Т. Н. Макарова Вашингтон-Москва 1997

Вид материала

Документы

Содержание 3.2 Выработка критериев приоритезации Подход для определения критериев Формализация критериев Обновление и совершенствование критериев 3.3 Количественный анализ здоровья населения Избирательный подход к первичной медицинской помощи Подсчет потерь дней жизни на основе показателя HLD Подсчет потерь лет жизни на основе показателя DALY 3.4 Поведение населения, его предпочтения

Подобный материал:

• Размещение в отеле выбранной категории; экскурсии в сопровождении русскоговорящего, 24.92kb.
• Учебное пособие для студентов заочного обучения москва 1997, 905.75kb.
• 115054, г. Москва, ул. Б. Ордынка, д. 19, стр, 250.38kb.
• Университете Джорджа Вашингтона (г. Вашингтон, сша) с доклад, 17.54kb.
• Макарова Т. И, 446.02kb.
• Список литературы: Газета «История» №12 март 1997, А. Головатенко «Аграрный вопрос, 6.34kb.
• Программа тура : 1 день Перелет в Вашингтон. Встреча в аэропорту. Размещение в отеле., 97.09kb.
• Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
• Учебное пособие москва «маршрут» 2009 удк 656. 225. 073. 4: 656. 073. 436 Ббк 0284., 7932.2kb.
• Доклад первого заместителя председателя комитета по местному самоуправлению, межнациональным, 128.32kb.

ССЫЛКИ

1. Bobadilla, J.L., Cowley, P., Musgrove, P., and H. Saxenian. “Design, Content and Financing of an Essential Package of Health Services.” Bulletin of the World Health Organization. 72 (4): 653-662. 1994.
   

1. Bobadilla, Jose-Luis. “Searching for Essential Health Services in Low- and Middle-Income Countries: A review of Recent Studies on Health Priorities.” World Bank, unpublished preliminary draft, March 1996.
   

1. Escobar, M.L., Bitran, R., et al. “Bolivia: Informe del Sector Salud.” Inter-American Development Bank, Washington, D.C., 1997.
   

1. Harvard University School of Public Health. “Report on Colombia Health Reform and Proposed Master Implementation Plan.” Colombia Health Care Reform Project Team, August 1, 1996.
   

1. Jamison, Dean. “Disease Control Priorities in Developing Countries: An Overview,” in Jamison, Mosley, Measham, Bobadilla, (eds.). Disease Control Priorities in Developing Countries. Oxford University Press: New York, 1993.
   

1. Jha, P., Ranson, K., and Bobadilla, J-L. “Measuring the Burden of Disease and the Cost-Effectiveness of Health Interventions: A Case Study in Guinea.” World Bank Technical Paper #333, 1996.
   

1. Van de Ven, W.P.M.M. “Choices in Health Care: A Contribution from the Netherlands.” British Medical Bulletin 1995, Vol 51, No. 4, 781-790.
   

3.Методы приоритезации медицинских услуг

3.1 Введение

Два предыдущих раздела были посвящены обоснованию необходимости введения базового пакета и видам решений, которые необходимы для его принятия. Теперь перейдем непосредственно к процессу разработки базового пакета.

Начнем с рассмотрения различных подходов к приоритезации, преимуществ и недостатков каждого из них. После этого перейдем к изучению типов информации, необходимой для реализации каждого из методов приоритезации. Один из важных выводов будет состоять в том, что для адекватного определения пакета медицинских услуг требуется сочетание исходной информации различного типа. Другой важный вывод будет состоять в том, что хотя далеко не вся нужная нам информация может быть доступной, на практике нередко можно обойтись значительно упрощенным набором данных.

На Вставке 3.1 представлены некоторые из принципов, которыми следует руководствоваться при решении задачи приоритезации медицинских услуг. Естественно, они отражают субъективное мнение одного автора (врача) и не являются бесспорными, но могут послужить основой для плодотворной дискуссии.



Вставка 3.1 Принципы принятия сложных решений в трудное время.

1. Финансовые ресурсы, обеспечивающие предоставление медицинской помощи населению, ограничены.
   

1. По причине ограниченности ресурсов при принятии решений о видах медицинской помощи для предоставления не только можно, но и крайне важно учитывать финансовые затраты на различные виды лечения.
   

1. По причине ограниченности финансовых ресурсов необходимо устанавливать приоритеты.
   

1. Следствием выбора приоритетов будет являться невозможность предоставления за общественный счет всех без исключения видов медицинской помощи, в той или иной мере полезных для здоровья пациентов.
   

1. Объективная задача здравоохранения - максимально способствовать укреплению здоровья обслуживаемого населения в пределах имеющихся ресурсов.
   

1. Приоритетность того или иного вида лечения не может зависеть от того, будут ли лица, получающие его, лично нашими пациентами.
   

1. При определении приоритетности лечения необходимо исходить из анализа масштабов пользы, вреда и затрат.
   

1. Насколько возможно, оценка пользы, вреда и затрат должна строиться на эмпирических данных. Должно быть взято за правило, что при любых расхождениях между эмпирическими данными и субъективными суждениями, решение должно приниматься исходя из эмпирических данных.
   

1. Никакой вид медицинской помощи не может быть рекомендован к применению, если он не удовлетворяет трем нижеперечисленным критериям одновременно.
   

• Имеются веские доказательства, что вмешательство эффективно способствует улучшению состояния здоровья.
  

• Лечебный эффект значительно превышает возможные побочные эффекты, оказывающие вредное влияние на состояние здоровья.
  

• По сравнению с альтернативными вмешательствами, рассматриваемый метод лечения способствует оптимальному использованию ресурсов в соответствии с Принципом №5 в этом перечне.
  

1. Суждения о пользе, вреде и затратах на вмешательства должны максимально учитывать предпочтения тех, для кого, в конечном итоге, предназначено исследуемое вмешательство.
   

1. При определении соответствия вмешательства критериям, изложенным в Принципе №9, задача предоставления доказательств должна быть возложена на сторонников применения рассматриваемого метода лечения.
   

Источник: Eddy, David. Journal of the American Medical Association, June 8, 1994, Vol. 271, No. 22, 1792-1798.


3.2 Выработка критериев приоритезации

Как ясно из принципов принятия решения, перечисленных на Вставке 3.1, для определения приоритетных медицинских услуг необходим согласованный набор критериев. Наличие четких согласованных критериев делает задачу оценки различных видов медицинской помощи практически возможной. К сожалению, основной сложностью является достижение согласия относительно самих этих критериев. Когда же критерии согласованы, могут возникнуть трудности измерения соответствующих показателей.

На этапе выработки критериев приоритезации нужно решить следующие вопросы:

• Какие критерии использовать?
  
• Какой подход использовать для определения критериев?
  
• Должны ли критерии быть формализованы в модель?
  
• Как обновлять и улучшать критерии в дальнейшем?
  
• 
  

0. Выбор критериев. Примеры критериев, которые могут быть использованы для определения приоритетов, следующие: выявление потребностей и предпочтений жителей в целях определения перечня приоритетных медицинских услуг в штате Орегон, США (см. Раздел 12 этого модуля, посвященный изучению опыта штата Орегон); критерии результативности, эффективности и необходимости медицинских услуг, а также определения, может ли конкретная услуга быть предметом индивидуальной ответственности, как практикуется в Нидерландах; критерии наличия какой-либо проблемы у большого количества людей, доступности и результативности медицинских услуг, установки целей с количественными показателями, как предложено в Великобритании.
   

0. Подход для определения критериев. Возможен вариант широкого определения общих категорий медицинской помощи, при котором выбор конкретных вмешательств внутри каждой категории оставлен на усмотрение политиков и медиков. Такой подход использовался в Новой Зеландии до реформы здравоохранения начала девяностых годов. К преимуществам такого подхода следует отнести то, что он способствует большей гибкости и вызывает минимальное политическое противодействие, поскольку не содержит явных ограничений на получение медицинской помощи, которые могли бы стать объектом критики со стороны оппозиции. Однако такой подход отнюдь не гарантирует эффективного распределения ресурсов, поскольку при решении вопроса, какие услуги предоставлять населению, интересы политиков и медиков могут противоречить друг другу. Более того, они могут не совпадать и с интересами общества в целом. Если же отсутствуют жесткие бюджетные ограничения, то вполне прогнозируемым результатом может стать еще и безудержный рост расходов на здравоохранение.
   

0. Формализация критериев. Возможен вариант применения формул или моделей, позволяющих оптимизировать состав и структуру пакета медицинских услуг. Такие модели могут основываться на изучении структуры заболеваемости и анализе эффективности затрат для определения структуры медицинской помощи, наилучшим образом отвечающей задачам здравоохранения. Модели предполагают определение затрат и выгод от медицинских вмешательств наряду с оценкой различных конечных результатов. Преимущество такого подхода состоит в том, что он в явной форме учитывает как экономическую эффективность мероприятий, так и социальные предпочтения через призму отдельных заболеваний и возможных результатов по их профилактике и лечению. Таким образом, этот подход позволяет успешно сочетать методы количественного анализа с качественной информацией о том, что требуется населению. Однако, реализация подобных моделей затруднительна по той причине, что она требует множества детальных данных (как статистических, так и социальных), которые далеко не всегда доступны. Примером такого подхода является применяемая Всемирным банком методология анализа потерь лет в связи с заболеваемостью и смертностью.
   

0. Обновление и совершенствование критериев. Еще одна задача состоит в том, чтобы сохранить за собой возможность для гибкого совершенствования критериев, а возможно и их пересмотра в свете появления новых технологий и изменения социальных предпочтений. В условиях стремительных изменений в практической медицине то, что представляется самым эффективным по затратам сегодня, может стать неэффективным завтра. Аналогично, по мере возникновения общественно-политических изменений может потребоваться пересмотр критериев, отражающих общественные приоритеты и ценности.
   

0. Вышеперечисленные проблемы высвечивают различные аспекты процесса выбора критериев приоритезации. Например, можно взять за основу общие критерии, определенные по результатам изучения общественного мнения, а затем детализировать их с применением методов анализа эффективности затрат. Вне зависимости от того, какой из подходов мы выберем за основу, следующий шаг состоит в том, чтобы определить, какие исходные данные нам потребуются для составления пакета медицинских услуг и каким образом различные типы информации будут дополнять друг друга в этом процессе.
   

0. 3.3 Количественный анализ здоровья населения
   

0. 3.3.1 Показатели смертности
   

0. При структурировании пакета медицинских услуг следует, так или иначе, учитывать информацию о состоянии здоровья населения. Это особенно важно при решении исходить из каких-либо социальных критериев, например, решении охватить максимальное число людей или свести к минимуму ущерб их здоровью. Первым шагом может стать изучение статистики смертности и (или) заболеваемости, поскольку эти показатели состояния здоровья населения наиболее распространены и нередко позволяют выявить ряд проблем, требующих нашего внимания. Однако не следует забывать о некоторых моментах, снижающих ценность этих двух показателей. Во-первых, смертность и заболеваемость не единственные показатели здоровья населения; оно измеряется и другими величинами, такими как долгосрочная инвалидность, физический и моральный ущерб. Во-вторых, статистика смертности обычно гораздо доступнее статистики заболеваемости. В результате мы рискуем практически остаться с единственным показателем, не учитывающим ни статистики инвалидности, ни статистики заболеваемости. В то же время, еще раз, проанализировав Рисунок 0 .1 из Раздела 1, можно убедиться, что потери, связанные с заболеваниями и измеренные в годах активной жизни, определяются одновременно по двум показателям: уровню нетрудоспособности и смертности. На деле основная масса страданий, проистекающих от плохого здоровья, чаще всего находит отражение как раз в статистике заболеваемости и нетрудоспособности, а вовсе не смертности. Более того, при ряде состояний медицина не способна не только предотвратить, но даже отсрочить летальный исход. Таким образом, проектировать пакет медицинских услуг, исходя из единственной задачи снижения смертности, значит, искать далеко не самое лучшее применение ресурсам здравоохранения.
   

0. 3.3.2 Комбинированные показатели заболеваемости и смертности
   

0. Одним из способов сравнительного анализа потерь, связанных с различными заболеваниями, состоит в изучении таких показателей, как потери человеко-дней в результате болезни. Это помогает определить, насколько серьезно то или иное заболевание. Однако не следует забывать и о таком показателе, как тяжесть протекания болезни, поскольку одно дело, когда человек утрачивает трудоспособность лишь частично, и совсем другое, когда он оказывается прикованным к больничной койке и не способен ни работать, ни заботиться о семье.
   

0. Существуют несколько подходов, позволяющих объединить информацию различного рода в единый показатель, в той или иной мере учитывающий данные о смертности, заболеваемости, тяжести заболевания и продолжительной нетрудоспособности (инвалидности).
   

0. Избирательный подход к первичной медицинской помощи. Раньше других возникла так называемая “избирательная стратегия первичной медицинской помощи”, разработанная Уолшем и Уорреном. Суть метода состоит в том, что очередность приоритетных заболеваний определяется исходя из оценки их общественной значимости и результативности имеющихся методов их контроля на основании предположения, что результативная медицинская помощь должна быть направлена, прежде всего, на повышение вероятной продолжительности жизни за счет снижения детской смертности. При такой формулировке вопроса неудивительно, что первоочередными задачами здравоохранения признавались борьба с диареей и заболеваниями, поддающимися иммунной профилактике, и, соответственно, основной упор делался на оказание таких услуг, как оральная регидрация (восстановление водного баланса), и кампаниям по массовой иммунизации. Хотя такой подход и способствовал решению некоторых приоритетных задач в рамках более широкой (но не всегда выполнимой по финансовым причинам) стратегии первичной медико-санитарной помощи, он подвергался справедливой критике по причине игнорирования целого ряда серьезных проблем и вмешательств, не носящих клинического характера¹⁶.
   

0. Подсчет потерь дней жизни на основе показателя HLD¹⁷. Этот подход был разработан в начале восьмидесятых годов проектной группой по оценке здоровья населения Ганы. Подсчитывается число дней жизни (HLD), потерянных в результате болезней или смерти. Например, для человека, умершего от болезни 1 января, показатель HLD до конца года составит 364 дня, а для пациента, утратившего на период болезни 50% своих функциональных возможностей, каждый день болезни будет считаться за пол дня жизни без болезни. При таком подходе можно подсчитать совокупное число дней жизни, потерянных в результате всех болезней, по всему населению, и тем самым оценить потери в целом по стране¹⁸. Явное преимущество этого метода перед предыдущим состоит в том, что он не опирается на отдельно взятый показатель, не дающий полного представления о состоянии здоровья населения. Недостаток же состоит в том, что различные показатели сводятся воедино без разбора: день жизни, потерянный в результате смерти, фактически приравнивается ко дню жизни, потерянному в результате болезни или инвалидности. Тем самым в значительной степени недооценивается стремление людей к продолжению жизнедеятельности, невзирая на проблемы со здоровьем.
   

0. Подсчет потерь лет жизни на основе показателя DALY¹⁹. Этот подход является усовершенствованным вариантом того, что было предложено Ганским проектом. В 1993 году Всемирный банк и ВОЗ разработали методологию расчета глобального бремени болезни (ГББ)²⁰, в основе которой лежит определение состояния здоровья населения через подсчет потерь лет жизни в результате смерти или нетрудоспособности на основе показателя DALY по каждому заболеванию в разрезе пола и возраста. Подробно этот метод будет описан несколько позже, пока же остановимся на его основных отличиях от метода подсчета потерянных дней жизни.
   

0. Первое важное отличие состоит в том, что при подсчете показателя DALY учитывается дисконтная ставка, т.е. день (или год), потерянный в будущем, оценивается ниже, чем потерянный сегодня. Кроме того, применяемая Всемирным банком методология подсчета ГББ предусматривает поправку на возраст, то есть данные о потерянных годах по каждой возрастной группе учитываются с определенным весом, что отражает неравноценность жизни в зависимости от возраста и позволяет дополнительно учесть большую, с точки зрения общества, значимость определенных возрастных групп. При таком подходе экономически продуктивный период жизни (15-59 лет) оценивается выше, чем детство и старость, хотя это может и не совпадать с общественным мнением²¹. Внутри экономически продуктивного отрезка жизни потери DALY по различным возрастным группам также учитываются с определенными весовыми коэффициентами. Учитывая сказанное, при нулевой дисконтной ставке и учете данных по всем возрастным группам с единым весом показатели DALY и HLD совпадут.
   

0. При всей его полезности, метод подсчета потерь DALY также не идеален (как, впрочем, и любой метод оценки состояния здоровья населения). Одним из его основных недостатков является потребность в колоссальном объеме исходных данных. Особенно остро эта проблема будет ощущаться в странах с экономикой переходного периода, для которых характерны недостаток (неполнота) и низкое качество информации. Другие уязвимые места этого подхода перечислены на Вставке 3.2.
   

0. Выше мы дали краткий обзор некоторых из возможных подходов к оценке состояния здоровья населения в целях определения состава базового пакета медицинских услуг. У каждого из этих подходов есть свои плюсы и минусы, но самое главное не забывать, что любой из них даст нам лишь часть необходимой информации. И теперь мы переходим к следующей важной части задачи - изучению поведения и предпочтений населения.
   

0. 
   

0. 3.4 Поведение населения, его предпочтения