А. В. Карпов (отв ред.), Л. Ю. Субботина (зам отв ред.), А. Л. Журавлев, М. М. Кашапов, Н. В. Клюева, Ю. К. Корнилов, В. А. Мазилов, Ю. П. Поваренков, В. Д. Шадриков

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 50 51 52 53 54 55 56 57 58

ЛИТЕРАТУРА

Айви Е. Айви, Мэри Б. Айви, Саймэн-Даунинг Л. Психологическое консультирование и психотерапия. М.: Академия, 2000.
Васильева Л. Н. Коммуникативная компетентность в профессионально-личностном становлении будущего врача: дис. ...канд. психол. наук. Кострома, 2010.
Дернер Клаус. Хороший врач. Учебник основной позиции врача / Пер. с нем. М.: Алетейа, 2006.
Дьяконов Г. В. Интерсубъектно-экзистенциальный подход к изучению диалога как процесса // Психология общения XXI век: 10 лет развития: Материалы Международной конференции 8—10 октября 2009 года: в 2-х томах. Том 1. М., Обнинск: ИГ-СОЦИН, 2009. С. 31—33.

5. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б. Д. Карвасарского.

СПб.: Питер, 1998.

Проблемы подготовки и деятельности клинических психологов

Работа психологов в системе здравоохранения связана с целым рядом проблем. Круг компетенций медицинского психолога не определен. Статус психолога не легитимен. Отсутствуют основания для востребованности и защищенности медицинского (клинического) психолога. В приказах и распоряжениях МЗ РФ его статус обозначен как «клинический психолог», а в лечебных учреждениях существует должность медицинского психолога. В приказе МЗ РФ № 438 от 16.09.2003 г. (данное положение является в настоящее время единственным нормативным документом, регламентирующим деятельность психолога в медицинском учреждении), имелась хотя бы фраза, что медицинский психолог «самостоятельно осуществляет прием пациентов в соответствии индивидуальной программой их ведения, утвержденной лечащим врачом», которая вольно трактуется. Ряд руководителей специализированных психотерапевтических центров требуют запрещать самостоятельную запись пациента к психологу, хотя пациент нередко считает, что его проблемы не требуют консультации психотерапевта. Далее: психолог «проводит необходимые психодиагностические, психокоррекционные, реабилитационные и психопрофилактические мероприятия, а также участвует в проведении психотерапии и мероприятиях по психологическому обеспечению лечебно-диагностического процесса». Психотерапевты, пришедшие из психиатрии, часто ограничивают деятельность психолога психодиагностическими функциями, тогда как в плане личностной психологической коррекции психологи более подготовлены в силу глубокого психологического образования. Еще один пункт: психолог «участвует в оформлении медицинской документации установленного образца» трудновыполним, т. к. в классических университетах психолога не обучают написанию психологических заключений в ключе медицинских требований. В ряде ЛПУ не требуют записей от психолога, в других просят сделать записи в амбулаторной карте или истории болезни пациента. Возникает вопрос о мере предоставления психологической информации, которая носит конфиденциальный характер. Наиболее грамотно иметь записи в отдельной карте, которая хранится только у психолога. Более подготовленными к выполнению заключений оказываются клинические психологи, работающие в учреждениях психиатрического профиля и участвующие в судебно-психологиче-ской экспертизе.

Но уже в квалификационном справочнике 2009 года в характеристике медицинского психолога отсутствует упоминание о том, что он имеет право на самостоятельную работу с пациентом, что делает его полностью зависимым от воли врача.

В 2002 году специальность была исключена из перечня лицензируемых видов медицинской деятельности. Деятельность медицинских психологов не лицензируется и не сертифицируется. Это и хорошо, и плохо. Их деятельность в системе ОМС не оплачивается, и медицинские психологи вынуждены существовать в ЛПУ за счет других специалистов, находясь в зависимости от благосклонности администрации. Если в психиатрических учреждениях их работа заложена в бюджет, то в общей сети они оказываются выброшенными из медицинской системы. Отсутствие лицензирования освобождает их от бюрократической волокиты, столь свойственной медицинской системе, но зачастую при лицензировании психотерапевтических служб, в которых работает психолог, оцениванием его деятельности занимается психотерапевт. Что касается сертификации, то само ее понятие выглядит довольно нелепым, ибо подвергает сомнению квалификацию любого медицинского специалиста, имеющего диплом. Вполне достаточно повышения квалификации и аттестации. И Минюст РФ уже ставил вопрос о нарушении правового поля.

Специализация по клинической психологии, получаемая в классических университетах, страдает отсутствием возможности получать полноценную практику на клинических базах и недостаточной базой в смежных медицинских науках. В медицинских вузах есть опасность, что подготовку клинических психологов берут на себя психиатры, не имеющие психологического образования и насаждающие свое профессиональное видение деятельности психолога, ограничивающее его рамками диагностической работы. Специальность медицинского психолога введена в 2004 году, и с этого момента психологи, занимающие эту должность в лечебных учреждениях, поставлены перед необходимостью прохождения последипломной переподготовки по клинической психологии. Сроки переподготовки обусловлены полученным образованием и специальностью (приказ № 438). 16.12.08 в МЗ РФ подписано распоряжение о том, что занимать должность «Медицинский психолог» без соблюдения требований о дополнительном образовании по специальности «Клиническая психология» и получать квалификационную категорию в ЛПУ могут лица, допущенные к работе в этой должности до 1997 года. Остальные обязаны пройти профессиональную подготовку по клинической психологии в объеме не менее 1080 часов в медицинских вузах.

Психолог, приходящий в достаточно агрессивную (в плане ситуаций, связанных с жизнью человека и его здоровьем) медицинскую среду, сталкивается с целым рядом проблем. Для того чтобы врачи приняли медицинского психолога, необходимы некоторые условия: во-первых, обе стороны должны выработать общий понятийный аппарат, во-вторых, понять, что их работа может строиться только в совместной деятельности в интересах больного, в-третьих, и те, и другие не должны претендовать на чужое «поле», они должны научиться слышать друг друга. Но есть и дополнительные требования, которые должна усвоить каждая сторона. Медицинские психологи, работающие, как правило, на территории медиков, должны помогать врачам в работе с личностью больного, в чем они, безусловно, более компетентны, но понимать, что всю ответственность за лечебные мероприятия на данный момент, согласно существующей нормативной базе, в том числе и психологическую помощь и коррекцию, несет врач. При этом сами врачи должны иметь хорошую психологическую подготовку, чтобы суметь поставить задачу медицинскому психологу и понимать сделанные им выводы и заключения. Там, где врачи это понимают, а медицинские психологи имеют высокий профессионализм и личностную харизму, деятельность психолога становится бесценной, нередко элитарной.

В последнее время, в связи с интервенцией клинической психологии в общемедицинскую практику, ситуация меняется. Во-первых, в медицину приходят врачи, которые получают в период обучения в медицинском вузе достаточно объемную подготовку в области психологии. Во-вторых, психология все больше проникает в жизнь человека с экранов телевизора, из популярной литературы, и пациенты начинают обращаться за консультацией к психологу, отличая его от психотерапевта и психиатра, тем самым, снимая собственные страхи быть осмеянными. В-третьих, врачи исследователи стали включать в свои научные разработки и в практику лечения психологические методы исследования, понимая, что психологический диагноз раскрывает глубину психологических причин заболеваний и обогащает научные выводы. Но статус психолога в здравоохранении остается невысоким. Особенно потому, что в условиях платной и страховой медицины пациент оказывается перед выбором, какие диагностические процедуры он имеет возможность оплатить в первую очередь. И нередко предпочтение отдается медицинской диагностике.

Нередко психологу легче находить контакт с врачами общемедицинской практики, чем с психотерапевтами и психиатрами. Врачи соматической клиники сами зачастую говорят о том, что профессиональная подготовка последних заставляет их смотреть на психически здорового человека через призму патологии, выставляя при этом диагноз и недооценивая роль психологических факторов в развитии заболевания. Так, например, врач-эндокринолог, обучавшийся психиатрии в вузе, работая с пациентами с нарушениями веса и привлекающий психолога для коррекции образа жизни, ценностей пациента, с удивлением принимает при лицензировании своего центра сомнения психотерапевта, вышедшего из недр психиатрии, что у пациентов имеет место быть булимия.

Особенно велика роль грамотного клинического психолога в психосоматической клинике. Психолог в силу своей глубинной подготовки в области психологии личности гораздо более осведомлен о мотивации, внутриличностных конфликтах, влиянии семейного воспитания на развитие личности, эмоциональных ресурсах, адаптационных механизмах защитного и совладающего поведения, внутренней картине здоровья и болезни, отношении пациента к болезни и лечению.

Одной из значимых задач для психолога, работающего в соматической и, в особенности, психосоматической клиниках, является подбор диагностического инструментария обследования, адекватного каждой нозологии.

Пути взаимодействия и взаимопонимания врачей и психологов следует искать в следующих направлениях. Психологов следует готовить по основам медицины, психиатрии и психотерапии. Данные дисциплины заложены в программу профессиональной переподготовки по клинической психологии на базе медицинских вузов. Обязательным условием является прохождение практики на клинических базах. Врачей общей практики важно подготовить в области психологии и психотерапии. Последнее выполняется в рамках ФГОС по направлениям медицинской деятельности. Второе направление взаимодействия — совместная научная деятельностью. Преподавание психологии клиницистам позволяет выполнять совместные исследования по медицинской психологии и отдельным клиникам. В Ярославской медицинской академии выполняются диссертации врачами по двум специальностям: медицинской психологии и хирургии, онкологии, терапии. Под руководством преподавателей студентами выполняются научные проекты в смежных областях. Еще одно направление — совместная практическая и профилактическая работа. Преподаватели кафедры психологии академии читают лекции для врачей на территориях ЛПУ, выступают на врачебных обществах, являются членами аттестационной коллегии Департамента здравоохранения, сочетают свою работу с практической деятельностью в клиниках, консультируют пациентов по просьбе врачей, участвуют в совместных конференциях, в судебных экспертизах. Такова реальность и перспективы развития клинической психологии.

Применение скрининговых диагностических

психологических тестов для оценки риска развития психосоматических и невротических заболеваний у лиц вербальных профессий

На сегодняшний день весьма актуальной остается проблема «профессионального выгорания» работников «социальных» профессий. Проведено множество исследований, акцентирующих внимание на предпосылках, причинах, механизмах «феномена выгорания». Главной темой становится профилактика развития психосоматических и невротических расстройств, а также возможность решения этого вопроса при подготовке специалистов на уровне высшего учебного заведения.

Целью исследования было изучение риска развития невротических и психосоматических заболеваний у работников вербальных профессий (врачей и юристов).

В исследовании приняли участие 80 человек студентов-медиков 5—6-го курсов, 40 человек студентов-юристов 5-го курса, 40 врачей со стажем более 5 лет. Для проведения скрининга были использованы психологические методики: опросник алекситимии, опросник Кел-лермана—Плутчека «Психологические защиты».

Опросник алекситимии использовался как общепринятый тест на предрасположенность к психосоматическим симптомам. Проявлением алекситимии является трудность в определении и вербализации собственных эмоций, а также эмоций других людей. Иными словами, если нет выхода наружу, то вектор эмоции будет направлен внутрь, в результате чего начнется формирование болезни, то есть соматиза-ция. Однако статистически достоверных различий в данной методике не было выявлено, поэтому приоритетным стало исследование психологических защит. Психологические защиты — это бессознательные психические процессы, направленные на минимизацию отрицательных эмоций. Это здоровые адаптивные способы переживания внешних и внутренних конфликтов с социумом. Их большое количество, некоторые авторы выделяют около 30 типов. Однако приемлемым для проведения скрининговых исследований является тест Келлерма-на—Плутчека, включающий 8 основных типов психологических защит: отрицание, вытеснение, регрессия, компенсация, проекция, смещение, интеллектуализация, реактивное образование. Психологические защиты отражают как структуру личности, так и являются методами реагирования в той или иной ситуации. Оптимумом является «владение» всеми защитами, в случае же, когда те или иные типы используются постоянно как более «удобные и привычные», неизбежно возникают трудности. Условно графическим отображением структуры личности является многоугольник, в идеале стремящийся к окружности. Иными словами, чем здоровее личность, тем она «круглее». И, напротив, чем однообразнее реагирование, тем личность более не-вротизирована. В структуре личности студента-медика преобладающей защитой стала проекция. Проекция — это один из самых примитивных первичных процессов, в результате которого внутреннее ошибочно воспринимается как приходящее извне. В благоприятной и зрелой форме она является базисом для эмпатии, которая в свою очередь служит основой для формирования диалога «врач-пациент». В своей пагубной форме она несет огромный ущерб межличностным отношениям. Если проекция является основным способом понимания мира и приспосабливания к жизни, то личность такого врача становится существенно более угрожаемой по развитию профессионального дискомфорта. У юристов доминирующим в структуре психологических защит стало реактивное образование, что само по себе является любопытным феноменом. Более точным описанием реактивного образования, помимо обращения эмоции в противоположную, может служить замечание, что его функция состоит в устранении амбивалентности. Последнее свойство, явно присущее и влияющее на работу, объясняется спецификой контингента, с которым работают юристы. Проанализировав полученные результаты, выдвинуты основные гипотезы: 1 — некоторые психологические защиты влияют на взаимодействие с клиентом у представителей вербальных профессий; 2 — достижение максимального копмлаенса состоит в уменьшении проекции, как психологической защиты. При частном сравнении студентов-медиков и юристов учитывались 3 основных параметра: 1 — доминирующая защита; 2 — «функция» данного типа защиты; 3 — оказываемое влияние на адекватное профессионально-компетентное поведение специалиста. У студентов-медиков преобладает проекция, коррелирующая с высокими энергетическими затратами на эм-патию, в результате чего возникают неуверенность, переживание ошибок. Существенно повышается риск профессионального выгорания. У юристов доминирующей защитой стало реактивное образование, повышающее эмоциональность публичных выступлений и обеспечивающее готовность к более успешному взаимодействию в диаде «юрист—клиент». Это в свою очередь дает основания предполагать, что преподавание в вузах такой дисциплины как «Юридическая риторика» существенно снижает порог конфликтности между юристом и клиентом. Говоря о студентах медицинского вуза, следует обратить внимание на то, что устоявшимся и приоритетным является ориентирование учащихся на формирование и развитие клинического мышления. Однако, наряду с этим немаловажным навыком, практически не уделяется внимание понятию «комплаенс» и вопросам психологического ведения пациента. В программе младших курсов предусмотрены циклы по медицинской психологии, которые дают вводную личностно-ориентированную секцию. Элективные модули на старших курсах дают более четкое понимание проблемы конфликтности в работе с пациентом. Но, к сожалению, они носят лишь дополнительный, прикладной характер, тогда как проблема формирования партнерских отношений между врачом и пациентом изначально актуальна для всех медицинских специальностей. При контрольном сравнении студентов и врачей со стажем не менее 5 лет во второй группе было выявлено сужение всего спектра психологических защит, где закономерным результатом «неотреагирования» нежелательных эмоций, таких как гнев, раздражение и обида, стало появление у обследованных невротических и психосоматических симптомов. В то же время у студентов неотреагированные чувства от взаимодействия с пациентами рождают тревогу и страх и приводят к разочарованию в выбранной профессии и профессиональной неуверенности.

Лучшей профилактикой профессионального эмоционального выгорания и невротических расстройств у врачей является проведение психологических тренингов с целью отреагирования негативных эмоций. Поскольку эмпатия — это воспитываемое качество, то, очевидно, что коммуникативные тренинги и балинтовские группы будут способствовать формированию навыков эффективного взаимодействия в диаде «врач—пациент». Параллельно становлению клинического мышления студентам-медикам необходимо овладевать профессионально-ориентированной моделью комплаенса. В связи с этим уместно говорить о введении в программы учебных циклов медицинских вузов не только элективных курсов, но и обязательной базовой дисциплины, которая помогала бы студенту, а впоследствии будущему специалисту, выработать тактику психологического «ведения» пациента. Это в свою очередь обозначит собственную профессиональную успешность и обеспечит высокий стойкий уровень комплаент-ности. При этом максимально важным становится «личностная защищенность» специалиста, которая возможна лишь при правильно ориентированной модели сотрудничества и грамотно выдерживаемой эмпатийной дистанции.

Г. Ю. Самигуллина, А. И. Фукин

Роль профессионально значимых качеств личности в профессиональной деятельности врача

Впсихологической науке одной из важнейших задач является изучение свойств, сторон, качеств, помогающих человеку как личности добиваться высоких результатов в деятельности. Одним из теоретически и экспериментально прорабатываемых аспектов данной проблемы выступает профессиональное становление личности в специально организуемых условиях, в том числе — в системе высшего образования. Анализ психологических работ по проблеме становления личности как профессионала показал, что длительное время внимание ученых главным образом было сосредоточено на разработке теории профессиональной подготовки рабочих кадров. В связи с этим детально изучались процессы научения и формирования трудовых навыков, индивидуальный стиль деятельности, связь отдельных свойств нервной системы и эффективности деятельности и другие взаимосвязанные аспекты. Их познание, сформулированные положения, раскрытые условия, механизмы как самой профессиональной деятельности, так и процесса профессионально-ориентированной подготовки личности позволили разработать и внедрить в социальную практику весьма эффективные методы профессионального обучения людей разного возраста. Значительный вклад в разработку многих аспектов этой особой в своих теоретико-практических задачах сферы психологии принадлежит Б. Г. Ананьеву, В. С. Мерлину, В. Д. Небылицыну,Б.М.Теплову,В.Д.Шадрикову идругимвид-ным ученым.

В психологической науке под профессионально значимыми (профессиональными) качествами обычно понимают отдельные динамические черты личности, отдельные психические или психомоторные свойства. В их системном описании часто учитываются и физические качества, соответствующие требованиям какой-либо определенной профессии к человеку [1, 4].

В работе Г. В. Акопова представлена содержательная характеристика ПВК личности, включающая собственно профессиональные и общепсихологические качества. Общепсихологические качества, согласно Г. В. Акопову, включают интеллектуальные, эмоционально-волевые качества и те качества, которые раскрываются личностью в сфере отношений. При этом показано, что к качествам сферы отношений могут быть отнесены эмпатийность и агрессивность; эмоционально-волевым — вспыльчивость, раздражительность, терпимость, интерес. Подход Г. В. Акопова важен в организации подготовки высококвалифицированных специалистов в сфере здравоохранения, представляющих важную социально-экономическую, психологическую и педагогическую проблему для развитого общества.

Многие исследователи подчеркивают насыщенность деятельности врача психолого-педагогическими задачами, в решении которых необходимы педагогические способности. Деятельность врача заключается не только в том, что он лечит, спасает жизнь, укрепляет физическое здоровье, но и в том, что он, воздействуя на личность пациента, мобилизует его волю, управляет его эмоциями, стабилизирует, а иногда и помогает переосмыслить, систему ценностей, мотивов, снимает комплекс обреченности, оптимизирует общий жизненный тонус.

Раскрывая вопросы воспитания и профессиональной подготовки медицинских специалистов, исследователи единодушно отмечают, что медицинская профессия — один из наиболее сложных видов профессиональной деятельности человека, предъявляющий особые требованиякличностиспециалиста [2,3,5,6,7]. Показательно,что сами требования анализируются применительно как к индивидным свойствам, так и личностным качествам человека, выбравшего профессию врача.

Особое направление в системно-структурном подходе образовали исследования, авторы которых подчеркивают значимость выявления и оценки свойств личности, которые прямо или опосредованно определяют успешность врачебной деятельности [3, 5, 8, 11, 12].

В специальных и психолого-педагогических исследованиях к числу личностных особенностей, определяющих эффективность профессиональной деятельности врача, относят общительность [5, 10, 11, 12]; проницательность, эмпатию, умение сопереживать и понимать эмоциональные состояния как больных, так и здоровых людей; умение свободно вступать в контакты, стремление к утверждению гуманистических общечеловеческих ценностей, самостоятельно контролировать социальные и профессиональные ситуации и брать на себя их решение, социальную смелость, этичность, честность, энергичность [3, 10, 11]. Эти параметры образуют в своей совокупности положительный фактор успешности.

К числу отрицательно влияющих на успешность медицинского труда личностных качеств многие авторы относят ситуативную и личностную тревожность, низкую эмоциональную устойчивость, нейро-

тизм [5, 9, 11].

Учитывая, что черта личности может рассматриваться как коррелятивное образование, важно отметить существенный вклад ряда исследователей, раскрывающих социально-психологический аспект специалиста. Так, исходя из представлений о возможности формирования определенных черт личности врача, И. И. Бенедиктов обращает внимание на то, что такими должны быть патриотизм, способность к самопожертвованию, сострадательность, доброжелательность, трудолюбие, самоотверженность, честность, терпеливость, вежливость, внимательность, оптимизм, мужество, решительность, принципиальность, чувство собственного достоинства. К необходимым для врача эстетическим чертам он относит аккуратность, опрятность; к интеллектуальным — эрудированность, наблюдательность, логичность, стремление проникать в суть явлений, способность к творческой деятельности.

И. А. Шамов, отмечая значение положительных личностных черт, выделяет трудолюбие, коммуникабельность, внимательность, чуткость, доброту, интуицию, серьезность, любовь к профессии и другие системообразующие характеристики.

По мнению некоторых авторов, высокие требования должны предъявляться к коммуникативной компетентности и направленности студентов медицинского вуза [7, 10]. Они являются необходимым условиями эффективной деятельности, во многом определяют успешность профессиональной адаптации молодого специалиста как на начальном этапе, так и на других этапах его реальной профессиональной деятельности.

Л. А. Цветкова, рассматривая коммуникативную компетентность врачей-педиатров, высказывает мнение о том, что данное качество является существенной составляющей их профессиональной компетенции. Профессиональная компетентность, как более общий показатель пригодности к деятельности врача, включает многие психологические характеристики — эмпатию и самооценку, отношение к другому человеку как к ценности и активному соучастнику взаимодействия. На поведенческом уровне компетентность проявляется в положительной направленности интеракций. Взаимосвязь показателей отношения личности врача и показателей его профессиональной успешности в немалой степени обеспечивает эффективность самого процесса, в то же время низкая коммуникативная компетентность влечет за собой и низкую профессиональную успешность.

Таким образом, в анализе теоретических подходов и экспериментальных данных выявляется важный момент — исследование профессионального выбора и становления будущего врача как специалиста должно опираться на логику системного подхода, а при углубленном изучении индивидуально-психологических особенностей личности будущего врача важно проследить структурные взаимосвязи с ценност-но-мотивационными компонентами будущего врача.

Blog

А. В. Карпов (отв ред.), Л. Ю. Субботина (зам отв ред.), А. Л. Журавлев, М. М. Кашапов, Н. В. Клюева, Ю. К. Корнилов, В. А. Мазилов, Ю. П. Поваренков, В. Д. Шадриков