А. В. Карпов (отв ред.), Л. Ю. Субботина (зам отв ред.), А. Л. Журавлев, М. М. Кашапов, Н. В. Клюева, Ю. К. Корнилов, В. А. Мазилов, Ю. П. Поваренков, В. Д. Шадриков

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 50 51 52 53 54 55 56 57 58

ЛИТЕРАТУРА

Бернштейн А. Н. Задачи и средства психиатрической диагностики: введение в клинику душевных болезней // Современная клиника. Т. 10. СПб.: Изд. Газеты «Практический врач», 1903.
Бернштейн А. Н. Клинические приемы психологического исследования душевно-больных. М.: Гос. изд.,1921.
Бехтерев В. М., Владычко С. Д. Материалы к методике Объективного исследования душевно-больных. СПб., Тип. П. П. Сойкина, 1910.

Формирование трудовой мотивации персонала медицинских учреждений как один из этапов модернизации российского здравоохранения

Внезависимом экспертном докладе в рамках общественной дискуссии о модернизации страны руководители Института современного развития и депутаты ГД дали понятие «модернизации России» как построение нового государства [3]. Понимание модернизации как, прежде всего, смены поколений технологий (технологического прорыва) не вполне продуктивно, поскольку вопрос о технологическом развитии упирается в вопрос о существовании общественной среды, способной к воспроизводству, внедрению и использованию технологий. Техника и каждый наблюдаемый в истории технологический уклад есть, в своей основе, социальное явление. Поэтому, сколь бы ни была важна технологическая модернизация, главным предметом модернизационной концепции является само общество. Здравоохранение это та часть общества, которая требует на современном этапе кардинальной модернизации.

К сожалению, в регионах модернизацию здравоохранения понимают как процесс закупки нового оборудования, проведения ремонтов, автоматизацию информационных процессов [5]. Сама же система остается прежней.

В Концепции Государственного университета—Высшей школы экономики, предшествующей «Концепции развития здравоохранения до 2020 года», разрабатываемой с февраля 2008 года под эгидой Мин-здравсоцразвития России, определены пути модернизации системы здравоохранения через повышение технологического, организационного и профессионального уровня [4]. В ряду главных проблем: несбалансированность государственных гарантий медицинской помощи с их финансовым обеспечением и связанное с этим нарастание платности услуг и неравенства в доступности медицинской помощи; низкий уровень материально-технического оснащения учреждений и недостаточная квалификация значительной части медицинского персонала; низкая эффективность действующей системы обязательного медицинского страхования (ОМС); ограниченные возможности для рационального привлечения личных средств населения; серьезные структурные диспропорции (слабое развитие первичной помощи, доминирование в системе больниц и проч.); слабость экономической мотивации персонала и расширение практики неформальной оплаты услуг в медицинских учреждениях.

Реформы, давно назревшие в отраслях бюджетного сектора и в частности в здравоохранении, буксуют по ряду причин, среди которых прямое сопротивление или непонимание их смысла представителями профессиональных сообществ. Это означает, что предлагаемые варианты реформ неадекватно учитывают особенности трудовой мотивации медицинских работников. В основном, суть трудовой мотивации у большинства работников здравоохранения сводится к осознанию ими социальной значимости их труда. В то же время желание иметь гарантированную заработную плату, обеспечивающую достойный уровень жизни, не подкрепляется стремлением к высокой эффективности и качеству выполняемого труда. В связи с этим проблема мотивации профессиональной деятельности медицинских работников является крайне актуальным направлением в здравоохранении в период его модернизации.

Стремление руководства отрасли укомплектовать первичное звено путем значительного увеличения заработной платы понятно и объяснимо, однако желание работника занять должность с более высоким окладом и желание трудиться на ней производительно и качественно — далеко не одно и то же. Поэтому чрезвычайно актуально понять специфику данных мотиваций, институциональных условий их реализации и обусловленных этим возможностей и ограничений активного воздействия на рассматриваемые мотивы и институты.

Актуальность выбора медицинских работников, а именно врачей и средний медицинский персонал в качестве объекта детального исследования проблем обусловливается несколькими причинами.

Реализацией, начиная с 2006 г., Национального проекта «Здоровье», в числе мероприятий которого — повышение оплаты труда врачей и медсестер, оказывающих первичную медицинскую помощь. Необходимо изучить, как данное повышение сказывается на трудовой мотивации. Однако при этом оплата труда медицинских работников, оказывающих высокотехнологичную (назовем ее вторичной) медицинскую помощь осталась на прежнем уровне.

В 2007 г. началось введение новой отраслевой системы оплаты труда в здравоохранении. Утверждены новые принципы оплаты труда в федеральных медицинских учреждениях, проводится апробация новых форм оплаты труда в ряде регионов в рамках пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения. На сегодняшний день можно сказать, что введенная система оплаты не привела к повышению качества услуг здравоохранения, но создала брешь в наборе медицинских работников среднего звена.

В сфере здравоохранения наиболее развита практика неформальной оплаты потребителями оказываемых им услуг, которая стала фактором, серьезно ограничивающим возможное стимулирование изменений в механизмах легальной оплаты труда. Среди специалистов растет понимание того, что главным условием повышения качества медицинской помощи в нашей стране является создание альтернативной неформальным платежам системы мотивации медицинских работников, включая не только повышение и новую организацию оплаты труда, но и воссоздание на новой основе системы профессиональной мотивации. Решение этой задачи требует понимания особенностей трудовой мотивации работников медицинской отрасли.

Степень квалификации медицинских работников определяется в первую очередь уровнем их профессиональной подготовки, образовательный ценз выступает главным критерием дифференциации заработной платы этой категории работников. Уровень образования как фактор, обусловливающий степень квалификации медицинского работника, в здравоохранении учитывается больше, чем в какой-либо другой отрасли народного хозяйства ввиду того, что объектом приложения труда медицинского персонала являются жизнь и здоровье граждан.

Степень разработанности проблемы. Изучение различных теорий мотивации и их влияние на стимулирование медицинского работника на более производительный труд, выявление методов мотивационного воздействия отражены в огромном количестве исследований. Наиболее достоверно сложившуюся на сегодняшний день ситуацию отражает исследование С.В.Шишкина, А.Л.Темницкой, А.Е.Чирикова [2].

Исследования по трудовой мотивации персонала медицинских учреждений проводилось с трех точек зрения: личные и профессиональные качества самого индивидуума (медицинского работника), его самомотивация; влияние коллектива на мотивацию индивидуума («общество и личность»); возможности мотивации индивидуума в бюджетной и коммерческой организации (администрация, условия труда, социальные гарантии и т. д.).

Исходные гипотезы данного исследования:

Состав современных российских медицинских работников существенно неоднороден по степени выраженности мотивов зарабатывания денег, ориентации на профессиональный рост, получения морального удовлетворения от своей работы и т. д. Среди врачей существуют группы с разными сочетаниями направленности их интересов, порождаемых различными типами мотивов. Кроме того, существенное влияние оказывает форма собственности медицинской организации: государственная или частная.
Размеры группы врачей, у которых доминирует ориентация на максимизацию своих доходов, достаточно велики, но эта группа неравномерно представлена среди врачей разных специальностей и в различных типах учреждений.
Повышение зарплаты врачей первичного звена, предусмотренное Национальным проектом, воспринимается большей частью из них как восстановление справедливого уровня оплаты их труда, а не как стимулирующий механизм увеличения объемов и повышения качества их работы.
Повышение легальной оплаты труда врачей, даже предусматривающее усиление связи ее размеров с результатами работы, окажет разное влияние на врачей с разными типами структур трудовых мотиваций.
Для группы врачей со слабовыраженными мотивами профессионального роста и зарабатывания денег эффект от реформирования условий оплаты труда для повышения качества их работы будет незначительным.

Нами проведено исследование, которое показало, что заработная плата и социальные гарантии не являются определяющими у группы медицинских работников возрастной группы 20—30 лет, в то же время наличие стабильной работы в государственном учреждении является основным мотивирующим фактором для возрастной группы старше 30 лет. Значительное большинство протестированных медицинских работников хотели бы иметь стабильную работу, и их выбор определен желанием оказывать помощь и милосердие, при этом основным мотивирующим фактором являются признание заслуг и уважение коллег и пациентов. В этой связи особо актуальной является проблема поиска комплекса стимулов к труду, формирования механизма трудовой мотивации, основанной на соответствии заработной платы трудовому вкладу работника.

ЛИТЕРАТУРА

Егоржин А. П. Управление персоналом: Учебное пособие [Текст] / Егоржин А. П. НИМБ, 2003. 720 с.
Мотивация врачей и общественная доступность: Сборник аналитических докладов / Отв. ред. С. В. Шишкин. М.: Независимый институт социальной политики, 2008. 288 с.
Пономарев И., Ремизов М., Караев Р. Институт современного развития (ИНСОР). Модернизация России как построение нового государства // Независимый экспертный доклад. Москва, 2009.
Шевский В. И,. Шейман И. М,. Шишкин С. В Модернизация Российского здравоохранения: 2008—2020 // Концепция Государственного университета — Высшей школы экономики. Москва, 2008.
О проекте модернизации Ярославской области. ссылка скрыта. yarregion. ru/depts/zdrav/default.aspx.

Особенности отношения к болезни лиц с разным типом субъектной регуляции

Современная медицина характеризуется внедрением идей и методов психологии в клинику соматических заболеваний. Этот процесс во многом обусловлен развитием реабилитационного направления, одним из самых важных принципов которого является личностный подход. В концепции реабилитации больной наряду с врачом выступает в лечебном и реабилитационном процессе как субъект. Поэтому особенности личности больного, его позиция по отношению к своему заболеванию и лечению, а также к врачам и другому медицинскому персоналу становятся существенно важными факторами успешности его реабилитации [1].

Психотерапия больных с соматическими расстройствами направлена на изменение неадекватных реакций на болезнь, создание у больных реалистических установок на лечение, восстановление внутрисемейных и других социальных связей, что способствует не только улучшению состояния больных, но и профилактике рецидивов заболевания. Достижение этих психотерапевтических целей возможно только при изменении отношения к болезни.

В качестве теоретической основы психологических исследований, проводимых в связи с задачами психотерапии, нами использовалась концепция В. Н. Мясищева [3], согласно которой личность рассматривается как система отношений. Для медицинской психологии одним из важнейших отношений в личностной структуре больного является отношение к болезни, которое можно как установку с соответствующим выделением эмоционального, поведенческого и когнитивного компонента. В соответствии с этим эмоциональный компонент отношения к болезни отражает весь спектр чувств, обусловленных болезнью, а также те эмоциональные переживания, которые возникают в ситуациях, связанных с болезнью. Мотивационно-поведенческий компонент отражает выработку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие «роли» больного, активная борьба с болезнью, игнорирование заболевания, пессимистические установки и пр.), а также связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней. Когнитивный компонент отражает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на жизненное функционирование больного, предполагаемый прогноз. Таким образом, психологический анализ отношения к болезни, проводимый в этих смысловых ракурсах, позволяет описать все основные психические феномены в личности больного, связанные с его заболеванием.

Отношение к болезни, как всякое отношение, является индивидуальным, избирательным, сознательным, т. е. отражает индивидуальный или личностный уровень. Как всякое отношение, оно носит субъективно-объективный характер, является содержательным и не может рассматриваться вне объекта отношений, иными словами, определяется природой самого заболевания. В данном исследовании проблема отношения к болезни исследуется в русле личностно-типо-логических особенностей субъектной регуляции деятельности [4, 5].

Целью исследования было выявить особенности отношения к болезни лиц с разными типами субъектной регуляции.

Гипотеза исследования состояла в том, что личностно-типологи-ческие особенности субъектной регуляции деятельности должны характеризоваться различными типами специфического отношения к болезни, в частности, чем выше уровень автономности, тем более эйфорическое менее тревожное, ипохондрическое, апатическое, сенситивное и дисфорическое отношение к болезни.

Описание процедуры исследования. В исследовании приняли участие 60 человек в возрасте 30—40 лет, у которых с помощью опросника «автономности-зависимости» [5] была определена степень «автономности». Далее указанная выборка обследовалась с помощью методики «ТОБОЛ» [2], предназначенной для психодиагностики типов отношения к болезни. Методика позволяет диагностировать 12 типов отношения: сенситивный, тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, неврастенический, эгоцентрический, паранойяльный, ано-зогнозический, дисфорический, эргопатический и гармоничный, которые объединены в три блока. После обследования проводился корреляционный анализ между шкалой «автономности-зависимости» и типами отношения к болезни.

В результате корреляционного исследования было установлено, что существуют значимые связи между степенью «автономности» субъекта и типами отношения к болезни. В частности выявлено, что чем выше уровень автономности, тем слабее «тревожное» отношение к болезни. Для понимания особенностей связи между этими шкалами необходимо сказать, что «тревожный» тип отношения к болезни характеризуется непрерывным беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений неэффективности и даже опасности лечения. Кроме того, этому типу отношений свойственен поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов», частая смена лечащего врача.

Такие особенности отношения к болезни в корне противоречат самому феномену «автономности», поскольку одним из главных личностных качеств «автономности» является уверенность в себе. Данное качество, по своей природе, предполагает спокойное и оптимистичное отношение к проблемным ситуациям, одним из которых и является болезнь. В этом смысле, «автономные» даже в ситуации какого-либо заболевания выбирают для себя определенную стратегию и способы лечения и последовательно ее реализуют. Им не свойственны панические метания, связанные с поисками «новых» методов лечения, врачей и т. п. Поскольку они привыкли доводить начатое дело до конца (до результата), что и выражается не в поиске «лучших» методов лечения, а в способности использовать доводить начатую деятельность до конца.

Также было установлено, что чем выше уровень «автономности», тем меньше человек испытывает меланхолическое (витально-тоскливое) отношение к болезни. Последнее характеризуется сверхудрученностью болезнью, неверием в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. «Автономным» же наоборот свойственна вера в успех начатого дела, активное стремление к решению проблемных ситуаций.

Интересна выявленная обратная связь между «автономностью» и «сенситивностью». Психологически эта связь означает, что чем выше уровень «автономности», тем слабее выражено «сенситивное» отношение к болезни.

Вообще, такое отношение к болезни характеризуется чрезмерной ранимостью и озабоченностью возможными неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут жалеть, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природе болезни и даже избегать общения с больным. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны, в связи с этим колебания настроения, связанные, главным образом, с межличностными контактами.

Исходя из вышеописанной характеристики «сенситивного» типа отношения к болезни, обратная связь с «автономностью» — закономерна. Поскольку «озабоченность» неблагоприятными впечатлениями, которые человек может произвести на окружающих собственной болезнью, показывает его сильную зависимость от мнения других людей. Но «автономность» как психологический феномен, наоборот, характеризуется независимостью от мнений и оценок, а не простому следованию мнению окружающих.

В этом смысле, «автономные» субъекты более жизнеспособны и устойчивы в борьбе с заболеваниями, поскольку уделяют больше активности способам решения проблемы (в данном случае, конкретному заболеванию), а не растрачивают понапрасну свои силы на «досужие» домыслы о том, «что подумают окружающие о его болезни?»

В то же время, прямая корреляция между «автономностью» и «анозогнозическим» типом отношения к болезни не случайна. Данный тип предполагает, активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, вплоть до отрицания очевидного. При признании болезни — отбрасывание мыслей о возможных ее последствиях. Отчетливые тенденции рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» заболеваний или случайных колебаний самочувствия.

Это выражается в том, что «автономные» в случае возникновения болезни будут проводить активный поиск информации по способам и методам лечения, необходимой для полного избавления от недуга.

Также это проявляется в их уверенности, что болезнь лишь временное явление и будет преодолена. Для достижения поставленной цели — «победить болезнь» — они способны к полной мобилизации сил и внутренних ресурсов. Благодаря этому, даже самые сложные болезни, могут быть вылечены.

В этом смысле, представляются крайне интересными и перспективными исследования людей с разными типами «субъектной регуляции» со сложными соматическими заболеваниями на предмет их отношения к болезни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вассерман Л. И. О психологической диагностике типов отношения
к болезни // Психологическая диагностика отношения к болезни. Л., 1990.

С. 8—16.

Ильин Е. П. Психология индивидуальных различий. СПб.: Питер, 2004. 701 с.
Мясищев В. Н. Психология отношений. М.: Воронеж, 1995.
Прыгин Г. С. Феноменология проявления «автономности-зависимости» в субъектной регуляции деятельности // Известия Самарского научного центра РАН. Специальный выпуск «Актуальные проблемы психологии». 2006. № 1. C. 21—35.
Прыгин Г. С. Личностно-типологические особенности субъектной регуляции деятельности: дис. ... доктора психол. наук. М., 2006. 410 с.

Т. В. Рогачева

Подходы к психокоррекции детейиподростков с психосоматическими заболеваниями в гештальт-психологии

Известно, что терапия психосоматических расстройств должна учитывать основные факторы патогенеза: эндогенные и экзогенные. Недооценка психогенных факторов в развитии любой болезни, имеющей психосоматические механизмы, обусловливает неадекватную терапию подобных состояний.

Стоит обратить внимание на факт, что несмотря на признание широкой научной общественностью значимости психокоррекционных и психотерапевтических воздействий при подобном диагнозе, практически отсутствуют обоснования психоконсультативной и психокор-рекционной работы с подобными пациентами. На данный момент анализ имеющихся подходов психокоррекции психосоматических нарушений в детском и подростковом возрасте позволяет выделить приоритеты:

Рациональное сочетание индивидуальных и групповых форм работы; для подросткового возраста рекомендуется акцентировать деятельность на групповых формах работы.
Наиболее эффективными и успешными подходами в психотерапии и психокоррекции психосоматических нарушений в подростковом возрасте являются ориентированная на клиента терапия (К. Роджерс) и Гештальт-терапия.
Включение в психотерапевтический процесс (нередко, как обязательное условие) семьи пациента.

Говоря об этапах лечения психосоматических заболеваний и расстройств, можно выделить три этапа: 1 этап — неотложный, 2 этап — кратковременный и опосредующий, и 3 этап — длительный. Предлагаемый подход предусматривает на первом этапе симптоматическую терапию по жизненным показаниям, на втором этапе, после устранения кризисной ситуации — применение психофармакотерапии и психотерапии, а на третьем — только психотерапевтическое воздействие. По существу, в отечественной медицине помощь детям и подросткам с психосоматическими расстройствами начинается и заканчивается на первом этапе в условиях стационара. Слабая эффективность при таком подходе практически запрограммирована, т. к. при этом проводится только симптоматическая и седативная терапия, не учитываются компенсаторные возможности и ресурсы детей и подростков, их личностный потенциал.

Терапия, центрированная на клиенте, предложенная К. Роджерсом, особенно актуальна для подростков, поскольку имеет целью создание благоприятных условий для роста личности, распознавания факторов, препятствующих этому, и поощрение спонтанности и творческой активности клиента. Для осуществления данных целей К. Роджерс предложил так называемые Т-группы, или группы тренинга. Основными целями такого тренинга выступают: определение стиля общения участников группы, внутригруппового эмоционального климата, принятие решений на уровне группы в целом. В ситуациях, когда группа сосредоточена на индивидуальных интересах участников, целями являются: развитие самосознания, изменение социальных установок, повышение уровня социальной компетентности. Можно сказать, что Т-группа — это своеобразная обучающая лаборатория, следовательно, главный упор при проведении тренинговых занятий делается на развитие и отработку новых, качественно иных навыков межличностного взаимодействия, на обеспечение возможности разрешения проблем, не всегда решаемых в реальной жизни. Участие детей и подростков в Т-группах способствует получению знаний о социальных структурах (в частности, о семье), особенностях развития и взаимодействия в них, поиску и организации собственной социальной «ниши», осознанию потребностей и возможностей общения, повышению уровня коммуникативной компетентности.

Целью Гештальт-подхода выступает помощь в обретении человеком нового, удовлетворяющего его равновесия с окружающим миром уникальным для данной личности способом. Для осуществления данной цели необходимо помочь человеку ясно осознавать как свои ощущения, эмоции, чувства, потребности, так и сигналы, воспринимаемые от других; понимать, кто именно может удовлетворить потребность и каким образом это можно осуществить. Поэтому Геш-тальт-подход занимается прежде всего ростом способности осознавать и формировать ответственность за свой выбор.

Базовыми принципами Гештальт-подхода выступают: ответственность, осознанность, актуальность.

Ответственность как основная категория Гештальт-подхода несет в себе выбор. С данной методологической позиции Я — это то, за что я несу ответственность. Другими словами, человек есть то, что он сам из себя создал. Он с точки зрения Гештальт-подхода является собственным замыслом и живет, самореализуясь.

Стоит обратить внимание на этимологию термина «ответственность». В русском языке традиционно под ответственностью понимается вклад человека в определенную ситуацию. Другое значение — как способность к ответу на сигналы окружающей среды — естественно для англоговорящих, поскольку словосочетание response + ability переводится дословно как способность отвечать. В русском языке такого соответствия нет. Поэтому русскоговорящие с большим трудом понимают, в чем ответственность человека при включенности в диалог со средой.

На уровне научных дискуссий это может звучать достаточно схоластически, но когда в реальной психокоррекционной работе возникает необходимость вернуть клиента к ответственности за его состояние и переживания, выясняется, что для него любая ответственность синонимична чувству вины. Диалог со средой, совершаемый клиентом в достаточно безопасной ситуации психокоррекционной сессии, позволяет рационализировать чувство вины. С другой стороны, Геш-тальт-подход с большим вниманием и сочувствием встречает попытки человека избежать чрезмерного для него бремени ответственности, взять необходимое время для выстраивания и осознавания новых отношений с окружением.

Осознанность в Гештальт-подходе есть постоянная внимательность к непрерывному потоку телесных и физических ощущений, чувств, мыслей, к смене «фигур», возникающих на переднем плане на «фоне», образованном множеством переживаемых человеком фактов его жизни одновременно на телесном, эмоциональном и рациональном уровнях, в его воображении и поведении.

Речь здесь идет не о понимании, анализе или интерпретации событий, поступков и чувств, а скорее об осознавании того, как функционирует человек, как протекают процессы его приспособления к окружающей среде, интегрирования актуального опыта, как проявляются механизмы избегания и механизмы защиты. Наша реальная практика говорит о том, что большинство людей не осознают свои ощущения, переживания, модели поведения, рассматривая их как «естественные». Процесс восстановления готовности к осознаванию может быть сравнен с поведением тяжело больного человека. Когда человек надолго прикован к постели и не может ходить, он, начиная выздоравливать и вставая с постели, будет более осмотрительным и постарается осознавать каждый свой шаг. Вернувшись к привычному образу жизни, он станет ходить как обычно, перестав обращать внимание на свои движения. То же происходит с человеком, который хотел бы восстановить свою способность к осознаванию.

Актуальность как третий принцип Гештальт-подхода означает «здесь и теперь» и подчеркивает специфическую направленность, опирающуюся на описание явлений, а не на их объяснение. В описании проявлений личности обращается внимание на важность непосредственного сиюминутного жизненного опыта вместе с сопутствующими ему телесными ощущениями, уникальными для каждого человека. Работа в режиме «теперь» никоим образом не мешает клиенту воскрешать в памяти события, тревоги, конфликты. Психолог не побуждает клиента к внимательному исследованию воспоминаний, а предлагает как бы восстановить проблему прошлого в реальном «здесь и теперь» состоянии.

При расстановке или конфигурации сил, которые действуют внутри психологических систем человека, а также в тех социальных системах, частью которых он является. Подросток чаще всего встречается с психологической травмой. Любая система, даже если на первый взгляд она кажется спокойной, на самом деле является внутренне напряженной. Стабильность любой системы поддерживается сложным балансом множества противоположно направленных сил, которые находятся в равновесии. Это равновесие достаточно устойчиво и может до определенного времени противостоять напору внешних воздействий. Но если его удается нарушить, то изменения приобретают лавинообразный характер, т. к. высвобождаются мощные силы, до этого уже существовавшие в системе и непосредственно связанные с прошлым травматичным опытом.

Известно, что одной из главных идей в Гештальт-подходе выступает прием усиления, другими словами, психолог старается распознать основную проблему клиента (вариант сопротивления) и доступными ему способами усиливать это сопротивление. Это и приводит к изменениям как клиента, так и самой ситуации, давая мощный стимул психокоррекционной работе и провоцируя эти изменения. Чтобы достичь стадии изменений, психолог работает над проживанием, осознаванием и расширением свободы выборов, а не над ситуативным облегчением «Здесь и теперь». Помочь сделать адекватный, но достаточно безопасный выбор клиенту — одна из главных задач психологического воздействия на ребенка или подростка.

Таким образом, используя основные принципы Гештальт-подхо-да, можно получить ясное представление о происходящем с клиентом, что позволяет развернуться контакту клиента с его переживаниями, тем самым, давая возможность продвинуться от ограничивающих представлений к ценному опыту существования «здесь и теперь», что наполняет его новым смыслом.

Методологические и общепсихологические концепты диалога в психотерапии

Впсихотерапии близкими являются понятия: психотерапевтический контакт, раппорт, терапевтический альянс, психотерапевтическая беседа. Под психотерапевтическим контактом понимается любое взаимодействие между психотерапевтом и клиентом, плодотворные отношения, раппорт. Механизм: выделение фигуры из фона, наделение ее некоторой значимостью, возможность обменяться информацией. Раппорт определяется как тип связи между людьми, характеризующимися наличием взаимных позитивных отношений и определенной мерой взаимопонимания. Под терапевтическим альянсом имеют в виду такое развитие взаимоотношений между психотерапевтом и клиентом, при котором клиент рассматривает психотерапевта как симпатизирующего ему союзника в преодолении проблем, а также общее качество отношений между психотерапевтом и клиентом. Психотерапевтической беседой называют метод получения информации, источник и способ познания и осознания психологических явлений на основе вербального общения между психотерапевтом и клиентом [5].

Какую позицию в общении проявляет психотерапевт: открытую или закрытую — зависит от его собственных индивидуальных особенностей и психотерапевтического направления. Очевидно, что психотерапевтическое направление диктует свои условия взаимодействия психотерапевта и пациента. В терапии Роджерса, центрированной на клиенте, существует безусловное позитивное отношение (одобрительное отношение к клиенту независимо от его поведения). Обязательны такие качества психотерапевта как подлинность — способность проявлять свои истинные отношения к клиенту, не скрывая их от него, фокусировка — способность сфокусироваться на чувствах и переживаниях клиента, отзеркаливание — реакция, отражающая чувства пациента, децентрирование — способ выхода за пределы собственных представлений с помощью воображения или логики. Существует понятие триады: психотерапевт: 1) конгруэнтен в отношениях с пациентом; должен быть самим собой, со всеми присущими переживаниями данного момента; 2) переживает безусловную положительную оценку по отношению к пациенту; 3) эмпатически воспринимает пациента («как если бы», ибо, если это условие утрачивается, то данное состояние конгруэнтности, принятия и эмпатии становится состоянием идентификации) [5].

По нашему мнению, от личности психотерапевта зависит, способен ли он к диалогу с пациентом. Это определяется его ценностями, духовностью: способен ли он увидеть в пациенте личность, является ли эта личность интересной для него. Важен как вербальный, так и невербальный диалог.

По мнению Г. В. Дьяконова [4], «важнейшими психологическими механизмами, регулирующими процессуальность диалога являются отношения и процессы идентификации (отождествления) и индиви-дуации (обособления)». Эти процессы реализуются посредством проекции и интроекции, которые можно рассматривать как их внутренние механизмы.

Идентификация не приветствуется в психотерапии, даже в кли-ент-центрированной. Можно предположить, что в психотерапии нет места диалогу. В то же время утверждается, что открытая позиция предполагает самораскрытие психотерапевта, но оно противопоказано, если «Я» пациента является незрелым или у него наблюдается негативное отношение к психотерапевту.

На наш взгляд, процесс идентификации неотделим от процесса индивидуации. Поэтому философское и психологическое понимание диалога может расширить границы психотерапевтической практики. Возможно, идентификация должна происходить на мыслительном уровне, а обособление — на эмоциональном. Известны исследования процесса эмпатии у врачей, в которых выявлено, что преобладающими являются интуитивный (способность действовать в условиях дефицита информации) и рациональный (непредвзятость выявления сущности партнера) каналы эмпатии. Для врача важно владение «когнитивной», «действенной» эмпатией [2]. Эмоциональный канал имеет самую низкую выраженность, потому что врач не должен «умирать» с каждым пациентом. Психотерапевт должен соблюдать границы перехода идентификации и индивидуации с учетом своего энергоинформационного потенциала и уровня духовного развития. Показатель эм-патийности не может быть слишком высоким для достижения эффективности коммуникации, иначе решение других задач врачебной деятельности (в частности, постановка диагноза, оказание лечебной помощи и др.) будет затруднено.

Просматривается аналогия 7 уровня эмпатии по Айви (когда психотерапевт не теряет своей индивидуальности и не растворяется как личность) [1] и взаимосвязи идентификации и индивидуации. Но задача психотерапевта работать на таком уровне не всем по силам. Профессиональная деформация, которую сопровождает эмоциональное выгорание, в сфере профессий «человек-человек», имеет экзистенциальную природу. Если есть духовная составляющая в работе врача, то нет и эмоционального выгорания.

В психотерапевтической практике известны феномены переноса и контрпереноса как проекции испытываемых ранее чувств и отношений, помогающих или мешающих терапевтическому процессу. В обоих случаях используется механизм отреагирования.

Возникающие реакции переноса и контрпереноса служат терапевтическим инструментом для настройки на внутренний мир пациента. В этой модели механизм отреагирования может служить мостиком для возникновения диалога. Если учесть, что данные феномены являются внутренними откликами чувств, интериоризированных мыслительных форм пациента и психотерапевта, закономерен вопрос: можем ли мы говорить о присутствии внутреннего диалога во время психотерапевтического процесса общения. На наш взгляд, отреагиро-вание эмоций невозможно без мыслительного и речевого сопровождения внутреннего диалога, сторонами которого является переживание чувств прошлого в человеке (объектно), вызванного значимыми другими при помощи психотерапевта (субъектно).

Г. В. Дьяконов отмечает, что проекцию можно рассматривать как перенос некоторого психического содержания в направлении от субъекта к объекту, а интроекцию — как перенос содержания от объекта к субъекту [4]. Данное толкование проекции и интроекции как механизмов прямой и обратной связи субъекта и объекта (в нашем случае врача и клиента) как двуединства процессов «отношения» (от субъекта к объекту) и «приношения» (от объекта к субъекту) существенным образом обогащает общепсихологическое понимание психотерапевтического процесса, рассматриваемого традиционно однозначно феноменологически.

Следующим непременным условием диалога в общении психотерапевта и пациента является личностный и духовный взаимный интерес. Такое общение может стать онтологическим механизмом развития личности как пациента, так и психотерапевта. Подобное общение можно назвать общением душами, когда проблемы пациента психотерапевт воспринимает душой, сердцем. Это не означает принятие боли пациента на себя, но подразумевает проявление человечности, понимания человека, принятие его таким, какой он есть.

Г. В. Дьяконов утверждает, что механизм проекций-интроекций имеет более глубокий характер, чем механизм анализа-синтеза [4]. На наш взгляд, последний механизм является механизмом детерминации взаимодействия врача и больного в болезнецентрической парадигме, поскольку его содержанием является сам материал — больной, его болезнь, диагноз, лечебный процесс. Личность пациента остается в стороне. Не случайно в парадигме «врач-больной» важен только процесс клинического и диагностического мышления. Во второй парадигме — здравоцентрической: «терапевт-клиент» — присутствует механизм проекций-интроекций, который может стать механизмом полноценного диалогического общения.

Подтверждение нашим рассуждениям мы нашли в великолепной работе Клауса Дернера «Хороший врач» [3], «учебнике основной позиции врача», немецкого врача-психиатра, социолога и философа. Он выделяет три модели отношений врача-пациента: субъект-объект (паттерналистическая позиция), объект-субъект позиция (обусловленная требованиями Другого, а именно: врача), субъект-субъект (позиция партнерства или противостояния). В третьей модели врач-субъект признает пациента также субъектом и делает возможной встречу на равном для обоих уровне. Дернер отмечает, что последняя приводит к возникновению этики диалога с общей целью победить болезнь. Недостаток этой модели заключается в том, что стороны не готовы довериться системе, пытаются превзойти друг друга, особенно в ситуации противников.

Таким образом, заключаем следующее: диалог возможен в здра-воцентрической парадигме, в которой главной мишенью оказывается не болезнь, а личность пациента. Механизм проекций-интроекций является механизмом диалога. Диалог возможен, когда феномены переноса и контрпереноса оказываются терапевтическим инструментом настройки на внутренний мир пациента. Духовно-ценностное общение врача и пациента является непременным условием развития их диалогического общения, способствующего личностному росту участников этого процесса. Диалогическое общение может стать онтологическим механизмом развития личности, как пациента, так и психотерапевта. Идентификация в психотерапевтической практике должна происходить на мыслительном уровне, а индивидуация (обособление) на эмоциональном. Врач, работая с пациентом, должен соблюдать границы перехода идентификации и индивидуации с учетом своего энергоинформационного потенциала и уровня духовного развития.

Blog

А. В. Карпов (отв ред.), Л. Ю. Субботина (зам отв ред.), А. Л. Журавлев, М. М. Кашапов, Н. В. Клюева, Ю. К. Корнилов, В. А. Мазилов, Ю. П. Поваренков, В. Д. Шадриков