Методика практико-ориентированного обучения врачей- курсантов фдппо

Вид материала

Реферат

Содержание Актуальность методики обучения. Терапевтическое обучение пациентов Индивидуальная работа врача Информационные модели ТО Групповое обучение Приверженность к лечению (комплаентность) Актуальность исследования Цель и актуальные задачи Предмет исследования Цель исследования Новизна методики обучения, авторский вклад в ее создание 2. Содержание методики обучения Основные методы работы с группой пациентов Дискуссии могут различаться 2. Игровые методы 3. Методы работы врача с прошлыми событиями Метод имитации 4. Методы работы со «случающимися» событиями 2. Метод групповой рефлексии 3. Метод построения диспозиций ... Полное содержание

Подобный материал:

• Swot-анализ Миссия ифэиУ : Стать лучшей экономической и управленческой школой в системе, 331.61kb.
• Программа-минимум кандидатского экзамена по специальности 13. 00. 08 «Теория и методика, 336.94kb.
• Методика преподавания русского языка Научный, 1005.77kb.
• Вот какой список качеств и требований к учителю получается: Высокий профессионализм, 109.38kb.
• Агрессия. Формы проявления и коррекции, 32.04kb.
• «Портфолио ученика», 130.91kb.
• Методика обучения гимнастическим упражнениям школьников младших классов. Анализ техники, 129.03kb.
• Методические рекомендации по подготовке и оформлению курсовой работы, тематика курсовых, 503.48kb.
• Методика личностно ориентированного обучения биологии на экскурсиях в 6-9 классах, 423.26kb.
• Теория и методика обучения и воспитания (литература), 47.67kb.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


МЕТОДИКА

ПРАКТИКО-ОРИЕНТИРОВАННОГО ОБУЧЕНИЯ

ВРАЧЕЙ- КУРСАНТОВ ФДППО

ВЫБОРУ ПЕДАГОГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

ФОРМИРОВАНИЯ

ЗДОРОВЬЕ СБЕРЕГАЮЩЕГО ПОВЕДЕНИЯ

ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ


по дисциплине ТЕРАПИЯ


Автор:

Ушакова Светлана Евгеньевна, д.м.н., доцент,

профессор кафедры терапии и амбулаторной медицины ФДППО


Иваново 2011


СОДЕРЖАНИЕ

1. 
   ВВЕДЕНИЕ.
   

Уровень развития современного общества предъявляет высокие требования к образованию в высшей медицинской школе, опираясь на модернизацию профессионального образования, его содержательное и структурное обновление в культуротворческом аспекте, осуществление которого связано и протекает в соответствии с новыми требованиями экономического развития.

Согласно действующему законодательству Российской Федерации каждый дипломированный врач имеет право на послевузовское обучение в соответствии с полученной специальностью для получения профессионального образования следующей ступени. В настоящее время высшее послевузовское профессиональное образование врачей переживает процесс интеграции в международное образовательное пространство на основе Болонской декларации. Обучение врачей рассматривается в соответствии с общими задачами эффективной подготовки врача-специалиста, обладающего высокой профессиональной компетентностью, потребностью в непрерывном пополнении и обновлении своих знаний на протяжении всего периода деятельности и способного к самостоятельному оказанию качественной квалифицированной помощи в соответствии с занимаемой должностью и местом работы.

С точки зрения системного подхода целостная образовательная система послевузовского образования представляется как:

- функциональная социальная система, то есть целостная совокупность путей, способов, средств и форм приобретения, углубления и расширения профессионального образования в сети учебных заведений;

- личностно организованная и поддерживаемая в течение определённого времени образовательная деятельность, основанная на осознанной необходимости врача в постоянном и разностороннем развитии навыков и знаний;

- одно из фундаментальных прав, гарантирующее устойчивое профессиональное развитие на основе соблюдения принципов равенства социальных возможностей врачей.

На сегодня непрерывность профессионального образования врачей подразумевает приобретение новых знаний сверх базового уровня на протяжении всей жизни. Важным условием служит то, что система непрерывного профессионального образования врачей формируется и развивается одновременно с развитием потребности практического здравоохранения в высокообразованном враче-специалисте.

Так непрерывное профессиональное развитие врача-терапевта подразумевает приобретение новых междисциплинарных знаний в результате так называемого «образовательного манёвра» с углублённым экскурсом в смежную дисциплину, исходя из обстоятельств и возможностей личности. Примером может служить приобретение терапевтом знаний в области андрогогики. Знание и понимание того, как учатся взрослые, необходимо врачу для достижения успеха в выборе обучающих технологий и обучающих курсов для пациентов, для более эффективного воздействия на приверженность больного к лечению (комплаентность).

При таком подходе происходит объединение знаний для решения определённых задач, связанных с ведением пациентов на этапе амбулаторного звена.

Высшей медицинской школе, в рамках реализации национального проекта совершенствования системы здравоохранения Российской Федерации, предстоит повысить уровень образования при подготовке высококвалифицированных специалистов-медиков, а именно врачей терапевтов амбулаторного звена, которые работают в непосредственном контакте с населением страны.

1. АКТУАЛЬНОСТЬ МЕТОДИКИ ОБУЧЕНИЯ.
   

На сегодняшний день данные широко­масштабных эпидемиологических и клинических исследований наглядно показывают, что артериальная гипертония (АГ) является величайшей в ис­тории человечества неинфекционной пандемией, определя­ющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смерт­ности. В России ее распространенность особо высока, составляя среди мужчин - 39,2%, среди женщин - 41,1%. Вклад повышенного артериального давления (АД) в сердечно-сосудистую смертность составляет для ишемической болезни сердца 40%, для мозгового инсульта 80%. Особую тревогу вызывают ши­рокое распространение АГ среди трудоспособного населения, ранняя инвалидизация и снижение продолжительности жизни.

АГ лидирует не только по распространенности, но и по затратам на ее лечение, являясь причиной 20-40% всех амбулаторных визитов к врачам.

Современный подход к диагностике и лечению АГ требует учета факторов риска, что и определяет чаще всего необходимость проведения эффективной терапии и достижения целевого АД. Участковыми терапевтами вопросы коррекции АД традиционно рассматриваются исключительно сквозь призму назначения гипотензивных препаратов. Однако, значимость коррекции (в том числе с использованием немедикаментозных программ) потенциально устраняемых факторов риска развития АГ на сегодняшний день общепризнанна. Кроме того, ежедневное выполнение рекомендаций врача пациентом требует не только согласия с ними, но также определенных знаний и навыков, мотивации к применению этих знаний на практике. Многочисленные опросы, проведенные среди больных АГ, демонстрируют незнание пациентами нормальных цифр АД, плохое владение навыками самоконтроля, непонимание опасности повышенного АД и необходимости постоянной терапии заболевания. С учетом этих фактов в настоящее время назрела необходимость обучения больных АГ с целью повышения их информированности и активного вовлечения в процесс самоконтроля за состоянием здоровья. Показано, что информированность больных об имеющемся у них заболевании и обучение пациента основам самоконтроля приводят к улучшению компенсации, уменьшению осложнений, улучшению качества жизни пациентов. Только достижение взаимопонимания, партнерства, полного доверия между пациентом и врачом, нацеленности на достижение конкретного результата в ведении пациента позволяет приблизиться к решению сложной задачи предупреждения и лечения сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.


Терапевтическое обучение пациентов

В 1998 году был опубликован Отчет рабочей группы ВОЗ, посвященный терапевтическому обучению (ТО) больных как полноправному методу лечения пациентов хроническими заболеваниями. Значительные успехи у нас в стране и за рубежом достигнуты при включении ТО в лечение больных сахарным диабетом, бронхиальной астмой, суставной патологией. Артериальная гипертензия также входит в число этих патологических состояний.

ТО должно проводиться на различных этапах оказания медицинской помощи разными врачами, прошедшими соответствующую подготовку. По рекомендациям экспертов ВОЗ необходимо разрабатывать программы ТО в зависимости от конкретной ситуации и задач лечебно-профилактического учреждения.

Существует несколько методов ТО: индивидуальная работа врача, информационная модель образования, групповое обучение.

Индивидуальная работа врача предполагает индивидуальное обучение пациента медицинским работником, чаще всего врачом. Эта форма обучения требует наибольших затрат времени, однако не является самой эффективной. Причины данной ситуации в том, что базовое образование большинства медработников принципиально нацелено на постановку диагноза и выбор терапевтической тактики, они недостаточно осведомлены и подготовлены к обучению пациентов управлению заболеванием, ограниченное количество времени на приеме не позволяет проводить ТО эффективно. Кроме того, больной при индивидуальном ТО лишается поддержки группы пациентов со сходными проблемами. Личностный подход – это персонализация педагогического взаимодействия, которая требует отказа от ролевых масок, адекватного включения в этот процесс личностного опыта (чувств, переживаний, эмоций, соответствующих им действий и поступков). В то же время развитие личности зависит от степени индивидуализации и творческой направленности образовательного процесса. Эта закономерность составляет основу принципа индивидуально-творческого подхода, состоит в создании условий для самореализации личности, выявления и развития ее творческих возможностей, что затруднительно на этапе амбулаторно-поликлинической помощи.

Информационные модели ТО предполагают самостоятельное изучение больными специальной печатной продукции, аудио- или видео- материалов, посвященных заболеванию. Эта форма обучения практически не требует затрат времени медицинских работников. В рамках этого подхода разрабатываются нормативные требования к усвоению и критерии оценки деятельности преподавателя и обучающегося. При этом под «усвоением» содержания учебных программ принято понимать запоминание знаний. Данная система не эффективна, поскольку обучение действиям подменено обучением знаниям, а сам процесс приобретения знаний удален от процесса их применения. Большая часть заблаговременно сообщаемых знаний не доносится до практики и в принципе донесена быть не может. Например, пациент не всегда может адекватно понять материал (больные с АГ при информационном обучении не всегда усваивают понятие «целевого» АД и продолжают считать целью своего лечения хорошее самочувствие), при изучении литературы пациент не может приобрести практических навыков контроля заболевания. При таком подходе к обучению сам процесс овладения знаниями не выявляется и не анализируется, кроме того, не учитывается индивидуальный опыт обучающегося его личностные особенности, что на практике приводит «отчуждению» от процесса познания и снижает мотивацию. В настоящее время некоторые недостатки информационного ТО преодолеваются с помощью создания компьютерных интерактивных программ, позволяющих пациенту проверить свои знания и получить некоторые навыки самоконтроля заболевания.

Групповое обучение проводится в специально организованных “Школах для пациентов” под руководством специально подготовленных медицинских работников. Групповое ТО имеет ряд преимуществ перед индивидуальным. Обучение и лечение в группе создает определенную атмосферу, больные имеют возможность обменяться опытом, получить поддержку не только обучающего, но и друг друга, обменяться полезным опытом решения проблем другими пациентами. Кроме того, групповое ТО возможно организовать в соответствии с достижениями современной педагогики и психологии по структурированным программам. Такие программы разделены на «учебные шаги», в которых необходимые материалы распределены с четкой регламентацией объема и последовательности изложения, постановкой учебных целей, использованием наглядного материала, контроля усвоения знаний. ТО под руководством медицинского работника позволяет «отрабатывать» практические навыки (например, больные АГ учатся правильно измерять АД, вести дневники самоконтроля, составлять рацион питания и т.д.).

Обучающему персоналу всегда нужно помнить следующее: когда на занятии врач что-то говорит, пациент не обязательно услышит сказанное. Если больной услышал, это не означает, что он наверняка понял. Если пациент понял, это не гарантирует, что он принял информацию и согласился с ней. Если пациент согласился с информацией, он не всегда может или хочет изменить свое поведение. В идеале конечной целью ТО должно стать не только повышение информированности пациента и приобретение им навыков самоконтроля заболевания, а формирование у больного мотивации к осознанному и активному отношению к лечению, изменению образа жизни. Поэтому для повышения эффективности группового ТО необходим индивидуальный подход к больному и его активное участие в обучении.

Одной из причин неадекватного контроля АГ является недостаточная приверженность пациентов рекомендациям, полученным от врача, в отношении приема препаратов и изменения образа жизни. В связи с этим чрезвычайно актуальной представляется проблема привлечения пациентов к ответственному самолечению и самоконтролю АГ.

Приверженность к лечению (комплаентность) - это степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача.

В реальной лечебной практике приверженность к терапии у больных АГ является недостаточной: ряд данных свидетельствует о том, что до 50% пациентов прекращают прием гипотензивных препаратов в течение года, по данным опроса больных АГ в Санкт-Петербурге только 30% пациентов выразили готовность проводить гипотензивную терапию в течение года.

Актуальность исследования объясняется устойчивыми противоречиями:

- между развитием гуманистических основ построения медицинского взаимодействия специалистов и пациентов;

- между имеющимися возможностями медико-педагогической подготовки врачей и недостаточной разработанностью путей эффективного формирования и развития у пациентов приверженности следовать рекомендациям, полученным от врача, в отношении приема препаратов и изменения образа жизни.

Для разрешения этих противоречий необходимо разработать педагогическую технологию обучения пациентов по теме «Артериальная гипертония» на цикле «Терапия» для врачей- курсантов ФДППО.

2. ЦЕЛЬ И АКТУАЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ
   

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ

Содержание и технологии работы с пациентами по формированию здоровьесберегающего поведения у больных с артериальной гипертонией.


ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мотивация к обучению пациентов, методика самоконтроля состояния здоровья пациентов, средства формирования у пациентов приверженности к лечению, модификации образа жизни, и постоянному мониторингу уровня артериального давления


ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Создание целостной модели терапевтического обучения пациентов с артериальной гипертонией


ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследование состояния мотивации у пациентов к обучению.
   
2. Определение содержания обучения пациентов.
   
3. Выбор методов обучения пациентов в зависимости от характеристик целевой группы.
   
4. Разработка системы критериев эффективности применяемых методов.
   
5. Выявление объективных факторов, обеспечивающих успешность обучения.
   
6. Определение условий трансляции разработанной модели в практику.
   

3. НОВИЗНА МЕТОДИКИ ОБУЧЕНИЯ, АВТОРСКИЙ ВКЛАД В ЕЕ СОЗДАНИЕ
   

Впервые в практике медицинского образования делается попытка разработать методику обучения врачей - курсантов ФДППО выбору педагогических средств формирования навыков здоровьесберегающего поведения пациентов на примере дифференцированного применения различных методов ТО у больных артериальной гипертонией (самостоятельного изучения литературы пациентом, самостоятельного обучения пациента с помощью компьютерной программы, обучения пациента в Школе здоровья).

1. Авторский вклад описать подробно разбив на этапы:
   

C 1999 г. на кафедре терапии и амбулаторной медицины ФДППО проводится апробация различных методов терапевтического обучения больных артериальной гипертонией.

Ушаковой С.Е. дана комплексная оценка готовности больных артериальной гипертонией к контролю заболевания (по критериям информированности, сформированности навыков самоконтроля заболевания и мотивации больных к длительному лечению) и проанализирована динамикa этого показателя под воздействием различных форм терапевтического обучения.

Ушаковой С.Е. с соавторами проведена оценка эффективности информационного обучения, выявлены его недостатки и разработана компьютерная обучающая программа «Ваш путь к контролю гипертонии».

Усовершенствована методика проведения типовой «Школы здоровья для пациентов с артериальной гипертонией» и показана более высокая эффективность усовершенствованной «Школы здоровья» по сравнению с типовой.

Ушаковой С.Е. проведен сравнительный анализ эффективности различных методов ТО у больных АГ по педагогическим, клиническим и клинико-экономическим критериям и обоснована система ТО больных с артериальной гипертонией. В 2005 г. Ушаковой С.Е. защищена докторская диссертация на тему «Разработка и клинико-экономическое обоснование системы обучения больных артериальной гипертонией» (научный консультант профессор О.А.Назарова).

Разработана программа цикла тематического усовершенствования «Терапевтическое обучение больных» продолжительностью 72 часа для врачей-курсантов, занимающихся проведением Школ здоровья для пациентов. В рамках учебно-производственного плана ФДППО проведены циклы тематического усовершенствования в г.Иваново, г.Кострома и г.Владимир. Разработаны методические пособия для врачей-курсантов, которые проводят «Школы здоровья для пациентов с артериальной гипертонией»


2. СОДЕРЖАНИЕ МЕТОДИКИ ОБУЧЕНИЯ.


Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ терапевтическое обучение:

- должно предоставлять пациенту возможность овладеть умениями, позволяющими оптимально управлять своей жизнью с заболеванием;

- должно быть интегрировано в систему медицинской помощи;

- центрировано на пациенте;

- включает информацию, обучение «самопомощи» и психологическую поддержку, относящиеся к заболеванию и предписанному лечению;

- его целями является также помощь пациентам и их семьям в лучшей кооперации с медицинскими работниками и улучшение качества жизни.

При этом можно выделить, четыре основные цели практичес­кой деятельности врача и, соответственно, четыре спо­соба их достижения, которые могут быть обозначены как метаметоды деятельности врача:

1. 
   информирование;
   
2. консультирование;
   
3. интервенция;
   
4. отработка практических навыков (тренинг).
   

Первые три метаметода работы врача являются спо­собами решения актуальных проблем пациента и (обычно) на боль­шее не претендуют. Что касается четвертого метаметода, тренинга, то его принципиальное отличие от остальных заключается в том, что он направлен не только на решение ныне существующих про­блем пациентов, но и на профилактику их возникновения в бу­дущем, в частности за счет предоставляемой им возможности на­учиться решать проблемы.

Основные методы работы с группой пациентов

В самом общем смысле метод — это способ достижения цели. Также можно сказать, что это система способов, с помощью ко­торых человек познает мир, осваивает и преобразует объекты действительности, включающая в себя общие принципы и конк­ретные приемы обращения с теми или иными предметами.

Начиная с классических работ зарубежных авторов и кончая последними публикациями отечественных специалистов, зани­мающихся проблемами групповой работы, к основным методам групповой работы относят групповую дискуссию и игру. В то же время каждый из специалистов, строя свою классификацию способов работы с группой пациентов, выделяет не только указанные спо­собы достижения результата.

Говоря о групповой дискуссии, следует обратить внимание на тот факт, что такой способ взаимодействия участников группы — это не просто разговоры, а особым образом организованное об­щение, в котором людей поощряют внимательно слушать друг друга и в процессе этого взаимного говорения и слушания по­нимать и принимать иное видение мира.

Такие диалоги дают участникам возможность самораскрытия, что благотворно влияет на их установки и понимание себя и дру­гих. Здесь, с помощью врача, они могут выявлять несоответ­ствия между ценностями людей и их поведением. Групповая дискуссия может помочь участникам изменить не только имеющиеся у каждого из них установки, но и характер отношения к другим людям. Подобные диалоги способствуют появлению новых активных социальных действий.

В этом процессе врач выступает в роли фасилитатора, т. е. человека, который направляет взаимодействие участников, по­могает им извлекать знания из собственного (личного) опыта, но он не обу­чает группу в формальном смысле этого слова.

Обсуждая проблему методов в контексте психологической практики, специалисты обращают внимание на то, что ни один психологический метод не в состоянии разрешить социальные проблемы. Также следует учесть, что, когда мы говорим о спосо­бах групповой работы, то речь идет о методах, направлен­ных не на объект действительности, а на субъекта. Точнее ска­зать, направленных на субъектов двух типов — индивидуального и группового. Из этого следует, что возможна классификация методов работы с группой на те, которые направлены на отдельных участников, и те, которые предполагают работу с группой как целым.

Однако в реальности тренинга индивидуальные и групповые процессы слиты в едином потоке, поэтому сам врач фактиче­ски осуществляет работу на трех уровнях:

1. в группе (с отдельным участником),
   
2. с группой (как единым целым);
   
3. через группу (с отдельными участниками средствами самой группы).
   

Основные методы, используемые в групповой работе с пациентами:

1. Групповая дискуссия
   

• структурированная
  
• неструктурированная
  

2. Игровые методы
   

• ситуационно-ролевые игры
  
• дидактические игры
  
• имитационные игры
  

3. Методы работы с прошлыми событиями
   

• метод обмена опытом
  
• метод имитации
  

4. Методы работы со случающимися событиями
   

• метод рефлексии
  

5. Методы работы с конструируемыми событиями
   
   • метод группового решения проблем
     

1. Групповая дискуссия в работе врача
   

Существует огромное количество разнообразных классифика­ций групповых дискуссий (по-видимому, это связано с тем фак­том, что подавляющее большинство специалистов относят дискус­сию к важнейшим методам групповой работы). Вот только несколько вариантов.

Дискуссии могут различаться:

• по цели: а) информационные (нацеленные на сбор информа­ции); б) конфронтационные (нацеленные на формулировку противоположных точек зрения); в) императивные (нацелен­ные на достижение общего согласия).
  
• по результативности: а) конструктивные; б) неконструк­тивные (В. П. Захаров, Н. Ю. Хрящева);
  
• по ведущей детерминанте: а) вызванные противоречивой природой изучаемого объекта; б) вызванные несовершен­ством старых и новых знаний (Б. М. Кедров);
  
• по уровню организации: а) структурированные (с заранее запланированной темой и отведенным временем и поряд­ком проведения); б) неструктурированные (развивающие­ся спонтанно и формально не ограниченные по времени). По последнему критерию еще выделяют:
  

• дискуссии с явным лидером;
  
• дискуссии без лидера;
  
• дискуссии с переменным лидерством.
  

В процессе дискуссии взаимопонимание участников является основополагающим условием ее продуктивности.


2. Игровые методы

Основная цель групповой профилактической работы врача – помочь участникам освоить какую либо деятельность. При этом участник тренинга должен : 1. хотеть этого; 2. знать как это делается; 3. уметь это делать.

Игра является наиболее естественной формой взаимодействия между людьми, именно в игре пациентам проще всего отрабатывать полученные навыки. С помощью игры можно решать многие психолого-педагогические проблемы, преодолеть трудности и барьеры, понять себя, выработать адекватные способы поведения.

Когда мы говорим о ролевой игре, то, как правило, имеем в виду моделирование человеческих отно­шений в следующих формах:

1. 
   собственно ситуационно-ролевые игры;
   
2. игры-проживания;
   
3. игры-драмы;
   
4. творческие игры;
   
5. спонтанно-импровизационные игры.
   

3. Методы работы врача с прошлыми событиями

Метод регрессии (активизация произошедшего события в психологическом пространстве). С помощью данного мето­да врач помогает пациенту заново погрузиться в ситуацию, требующую психологической проработки, и заново пере­жить событие во внутреннем плане.

Метод обмена опытом (активизация произошедшего собы­тия в пространстве дискурса). Реализуется через актуализацию биографии в форме груп­пового обсуждения, когда участники делятся друг с другом переживаниями тех или иных событий, которые имели для них (и имеют сейчас) особое значение.

Метод имитации (активизация произошедшего события в пространстве физической реальности). Этот метод реализуется в следующих условиях:

во-первых, подразумевается, что пациенты представляют свои проблемы в неком сценическом дей­ствии, а не рассказывают о них. Для конкретизации ис­пользуются вспомогательные лица (другие участники группы) и необходимые предметы, часто символические, а также моделируется фактор окружающей среды;

во-вторых, разыгрываемое поведение должно быть аутентичным, т. е. отражать психологическое состояние пациента в момент развертывания события;


i
в-третьих, метод имитации использует выборочное усиление (фокусировку), т. е. фиксацию на определен­ных, конкретных, наиболее важных аспектах события;

в- четвертых, в отличие от реальной ситуации, где разчичные факторы сдерживают проявление открытых эмоци­ональных реакций и новых форм поведения, имитируемое событие является защищенным и безопасным для челове­ка, что дает новый шанс психологической и социокультурной реинтеграции;

в-пятых, процесс имитационного моделирования (в форме психодраматических игр) включает последовательность вза­имосвязанных разыгрываемых эпизодов и возможность пе­реходов к другим прошлым событиям, которые каким-либо образом связаны с актуализированным вначале событием.


4. Методы работы со «случающимися» событиями

1. Метод концентрации присутствия (активизация происхо­дящего события в психологическом пространстве). В данном случае врач стремится заострить внимание участников на том, что с ними происходит в настоящую минуту. В частности, исполь­зует особого рода вопросы, которые можно назвать вопросами на осознавание: «Что ты сейчас чувствуешь? О чем ты сейчас дума­ешь? Какие ощущения возникли у тебя в теле? Где именно они сосредоточены?». Другим приемом является фиксация (констатация) врачем того, что он наблюдает: «Сейчас ты произнес, что Роман тебя раздражает... Ты опустил глаза... Твоя правая рука сжимает подлокотник кресла...» и т. п.

2. Метод групповой рефлексии (активизация происходящего события в пространстве дискурса). Этот метод является в полном смысле центральным не только в группе методов работы со «случающимися» событиями, но, во­обще среди методов групповой работы с пациентами. Обычно групповую рефлексию рассматривают как заключительный этап самых разнообразных тренинговых техник, но в действительности она выступает в ка­честве отдельного и исключительно важного метода.

Групповую рефлексию можно определить как совместное обсужде­ние и анализ событий, происходящих в группе, с целью стимуляции групповых и индивидуальных процессов. При этом групповая реф­лексия может происходить по поводу событий, случившихся как в психологическом пространстве участников, так и в простран­стве физической реальности. В то же время в результате приме­нения этого метода происходят события в пространстве дискур­са, в котором этот метод и осуществляется, и эти события также становятся предметом обсуждения. Анализ индивидуальных пе­реживаний усиливает сплоченность группы и одновременно об­легчает самораскрытие участников.

Групповая рефлексия может проходить в форме дискуссий разного типа, например в форме неструктурированной (нерегламентированной) дискуссии, в которой врач пассивен, темы вы­бираются самими участниками, время дискуссии формально не ограничивается.

С точки зрения содержания групповой рефлексии этот метод может быть представлен в виде, например, дискуссии интеракционного типа, материалом которой служат структура и содержа­ние взаимоотношений между участниками группы.

В ходе групповой рефлексии участники группы развивают уме­ния воспринимать, понимать и оценивать других людей, самих себя, свою группу. Они получают вербальную и невербальную информацию о том, как их воспринимают другие люди, насколь­ко точно их собственное самовосприятие. Они приобретают уме­ние глубокого самоанализа, а также смысловой и безоценочной интерпретации себя и других людей. Важнейшее значение при этом приобретает реализуемая в про­цессе групповой рефлексии многосторонняя обратная связь.

3. Метод построения диспозиций (активизация происходяще­го события в пространстве физической реальности).

В число техник, относящихся к этому методу, входит значитель­ная часть ролевых игр, а также упражнения, в которых моделиру­ется система отношений, сложившихся между участниками груп­пы, такие, например, как «Скульптура группы» или различные социометрические процедуры, реализуемые в активной двигатель­ной форме.

Все эти техники позволяют организовать разворачивание тре­нинговых событий в ситуации «здесь и теперь» в пространствефизической реальности того помещения (или помещений), где проводится групповая работа.

В группе участники могут идентифицировать себя с другими, сыграть роль другого для лучшего понимания его и себя и для знакомства с новыми эффективными способами поведения. В ре­зультате идентификации, т. е. отождествления себя с другим чело­веком, сознательного уподобления себя ему, возникают эмоцио­нальная связь, сопереживание, эмпатия. Не вызывает сомнения важность этих переживаний в плане содействия личностному росту и развитию самосознания.

Идентификация, являющаяся, как известно, одним из механиз­мов стихийного развития личности, становится в группе надеж­ной опорой происходящих с людьми изменений.

6. Методы работы с конструируемыми событиями
   

Метод группового решения проблем (активизация конструируемого события в пространстве дискурса). Как правило, этот метод реализуется в форме групповой дискуссии, где перед участ­никами ставится задача прийти к общему мнению по какому-то вопросу. В результате такой работы «проясняются» (и как возможный результат — изменяются) мнения, позиции и установки участников. В групповой работе врача с пациентами метод группового решения проблем может быть ис­пользован как в целях предоставления участникам возможности увидеть поставленную проблему с разных сторон (это уточняет взаимные позиции, что уменьшает сопротивление восприятию новой информации от тренера и других членов группы) и опре­делить возможные варианты ее решения, так и для овладения новыми умениями, необходимыми в дальнейшем. Это умения эффективно воздействовать на людей и использовать законы ри­торики в ситуации публичного выступления, находить компро­миссы в ситуации переговоров, быть убедительным и аргументи­ровать свое мнение в ситуации спора и многие другие.

Таким образом, рассматриваемый метод позволяет работать с конструируемыми событиями двояким образом: во-первых, по­средством нахождения решения некоторой сложной проблемы, подразумевающего реализацию этого решения в дальнейшем, а во-вторых, посредством нахождения возможных стратегий пове­дения как вариативных путей разрешения тех проблем, которые могут возникнуть в будущем.

Поскольку декларируемая цель этого метода — нахождение общего решения и достижение согласия между участниками, то большинство конкретных вариантов этого метода тяготеет к типу императивных дискуссий. С другой стороны, организация про­дуктивного решения проблем участниками тренинга чаще всего связана с более или менее жесткой регламентацией процесса, что предполагает наличие алгоритма действий, этапности, функцио­нальной структурированности группы и достаточно четких вре­менных рамок.


3. ФОРМЫ И МЕТОДЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ


3.1.Формы и методы проведения занятий в усовершенствованной «Школе здоровья для пациентов с артериальной гипертонией»

Основная цель курса: к концу прохождения семинара, обучающиеся врачи должны приобрести знания и практические навыки по организации и методике обучения пациентов основным элементам курса «Школа здоровья для больных АГ»

Для более эффективного восприятия информации пациентами важна не только правильная организация общей обстановки обучения с точки зрения психологического комфорта, но и необходимость построения структуры занятий по определенному плану. Необходимо планировать не только содержание занятия, но и технологию обучения. Каждое занятие должно включать следующие этапы:

1. Определение актуальности и значимости для каждого пациента изучаемой темы с целью установления мотивации на обучение и применение полученных знаний (Актуализация);
   
2. Донесение информации в приемлемой для пациентов форме (информационный раздел);
   
3. Выработка и закрепление практических навыков (активная часть занятия);
   
4. Анализ принятой пациентами информации пациентами с целью построение индивидуального образовательного маршрута, повторного обсуждения недостаточно усвоенного материала (рефлексивные установки).
   

ЗАНЯТИЕ № 1.

ТЕМА: Понятие об артериальной гипертонии.

В начале занятия нужно установить доверительные партнерские отношения между врачом-преподавателем и членами группы. Для этого врач должен представиться сам и дать возможность познакомиться пациентам.

I. Актуализация

Для повышения интереса пациентов к занятию возможно проведение вводной беседы о том, какие причины привели пациентов на занятия «Школы». Итогом беседы должен стать вывод, что АГ является серьезным заболеванием, однако совместные усилия врача и пациента помогут достичь контроля заболевания.

II. Структура занятия №1

ТЕМА	СОДЕРЖАНИЕ	МЕТОДЫ и приемы	Результаты
1. Строение сердечно-сосудистой системы.	Основы строения сердечно-сосудистой системы в доступной форме.	Обьяснение с использо-ванием наглядных посо-бий (таблицы, макеты).	Представлять функции сердца и сосудов.
2.Понятие об АД.	Сущность понятия АД. Систолическое и диастолическое АД.	Наглядная демонстрация модели АД на примере тонометра.	Понимать сущность АД.
3. Нормальное и повышенное АД.	Границы нормального АД. Классификация повышенного АД	Упражнение «Опреде-ление степени повы-шения АД по таблице».	Знать границы нормального и повышенного АД.
4.Клиническая картина АГ.	Основные симптомы при повышении АД	«Мозговая атака» -основные проявления АГ и ситуации, когда возможен подьем АД	Уметь выявить признаки АГ. Усвоить необходимость измерения АД при наличии и даже при отсутствии симптомов АГ
4. Влияние АГ на внутренние органы.	Основные механизмы воздействия повышенного АД на сердце, почки, сосуды, головной мозг. Осложнения АГ.	Мини-лекция с применением наглядных пособий (рисунки, схемы).	Сформулировать убежденность в том, что отсутствие контроля АГ всегда опасно для здоровья даже при бессимптомном течении заболевания.

III.Описание приемов и методов преподавания занятия №1

Наглядная демонстрация модели АД на примере тонометра

Моделью, позволяющей понять механизм АД, является механический тонометр. Груша тонометра-модель сердца, которое при сокращении выбрасывает кровь в сосуды-трубки аппарата. В момент нагнетания воздуха стрелка манометра поднимается -это аналог систолического АД. Давление остаточного воздуха в манжете не дает стрелке манометра упасть до нуля- это аналог диастолического АД.(Примечание: чтобы получить быстро показания на манометре, нужно зафиксировать определенный обьем манжеты -сдавить ее рукой).

Тонометр позволяет продемонстрировать механизмы повышения АД.

1. При усилении работы сердца (частые и сильные сокращения груши) мы фиксируем повышенное АД.

2. При сужении или спазме сосудов (сжать манжету рукой) возрастает нагрузка на сердце-насос и повышается АД

Упражнение «Определению степени повышения АД по таблице».

После объяснения классификации уровней повышения АД по таблице, каждому пациенту предлагается самостоятельно определить у себя степень повышения АД по таблице 2.

Таблица 2.

Классификация повышенного АД,

принятая Всемирной Организацией Здравоохранения:

Категория АД	Систолическое (мм рт.ст.)	Диастолическое мм рт.ст.)
1 степень	140 - 159	90 - 99
2 степень	160 - 179	100 - 109
3 степень	Более 180	Более 110