Методика практико-ориентированного обучения врачей- курсантов фдппо

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3 этап

Выбор пациентом интересующих разделов
Выход из программы	Отдельные разделы программы

Методы оценки (контроля) терапевтического обучения

Контроль знаний и навыков является обязательным компонентом педагогического процесса. Главной целью обучения в «Школе здоровья для пациентов АГ» является не столько усвоение медицинской информации по АГ, сколько формирование устойчивой положительной мотивации пациентов к долгосрочному и эффективному применению полученных знаний, умений и навыков по самоконтролю своего заболевания.

Организация занятий в «Школе» предполагает интеграцию и развитие трех основных компонентов:

«ХОЧУ» (мотивационный компонент) — желание пациентов успешно самостоятельно контролировать течение своего заболевания;
«ЗНАЮ»(информационный компонент) — владение оптимальным и необходимым объемом знаний о своем заболевании;
«УМЕЮ» (деятельностно-поведенческий компонент), проявляющийся во владении практичскими навыками и умении их применять в конкретных ситуациях.

В связи с этим педагогическая эффективность оценки терапевтического обучения в «Школе» проводится по трем компонентам – информационному, мотивационному и деятельно- поведенческому.

Для оценки успешности усвоения материала разработаны анкеты до и после обучения, включающие вопросы общего уровня знаний пациентов об АГ, приверженности лечению, имеющихся и приобретенных в процессе обучения навыков по самоконтролю своего заболевания, а также вопросы, определяющие мотивацию пациентов к обучению и самоконтролю АГ (приложение 1, 2). За образец формулирования наполненности показателей критериев были взяты характеристики уровней сформированности признаков готовности к деятельности, разработанные Т.А. Вороновой, применительно к деятельности по педагогическому самообразованию. Поскольку в анкеты включены параметры, отражающие реальное состояние самоконтроля АГ пациентом, анкету из Приложения 2 (после обучения) можно использовать во время плановых врачебных осмотров для быстрой и оперативной диагностики проблем в поведении и знаниях.

А. Знания пациентов об АГ (информационный компонент) оцениваются по следующим параметрам: понимание серьезности прогноза АГ, знание нормативов АД, факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, принципов гиполипидемической диеты. Уровень знаний определяется в баллах (0, 1, 2, 3) по вопросам анкеты до и после обучения № 1, 4, 9, 10, 12, 13:

0 баллов – знания пациентов по определенному вопросу отсутствуют или ошибочны;

1 балл – знания ориентированы правильно, но не полные;

2 балла – знания безошибочные и полные;

3 балла-знания безошибочные и полные, пациент умеет применить их на практике.

Суммарное количество баллов по этим вопросам анкеты соответствует следующим критериям: высокая степень знаний – 9-10 баллов; средняя – 6-8 баллов; низкая – 3-5 баллов; очень низкая – менее 2-х баллов.

Высокая степень выраженности критерия информированности.

Пациент имеет высокий уровень теоретических знаний по осложнениям АГ: точно знает цифры нормального и повышенного АД; хорошо ориентируется в понятиях о факторах риска и отмечает наибольшее количество предлагаемых в анкете факторов; указывает и оценивает значения своего роста, веса, сахара крови и общего холестерина крови; отмечает все продукты, ограниченные в употреблении при АГ.

Средняя степень выраженности критерия информированности.

Уровень знаний пациента в пределах среднего и выше: знает об опасности или осложнениях АГ; знает о цифрах нормального АД; разбирается в понятиях о факторах риска, но отмечает половину из предложенных; знает свой вес, рост, общий холестерин крови, но не знает значение сахара крови или не может оценить данные показатели; отмечает все вредные при АГ продукты или большинство.

Низкая степень выраженности критерия информированности.

Уровень знаний по АГ ниже среднего: пациент не информирован о возможных осложнениях АГ, но знает об опасности этого заболевания; не знает цифры нормального АД, считает, что уровень нормального АД зависит от возраста; затрудняется отметить какие - либо предложенные факторы риска или отмечает минимальное количество; знает свой вес, но не может оценить; не может выбрать вредные продукты.

Крайне низкая степень выраженности критерия информированности.

Знания по теоретическим вопросам отсутствуют, либо крайне ограничены: пациент не знает об опасности своего заболевания, цифрах нормального АД; факторах риска; знает свой вес, но не может оценить; не знает вредные при артериальной гипертонии продукты.

Б. Навыки и умения пациентов, направленные на контроль АГ (деятельно – поведенческий компонент), аналогично оцениваются в баллах по вопросам анкеты до и после обучения № 5, 6, 11, 15, 16. В качестве параметров деятельно-поведенческого компонента используются ведение дневника больного АГ, ежедневный самоконтроль АГ, готовность преодолеть факторы риска, регулярно принимать гипотензивные препараты.

Высокая степень выраженности деятельно-поведенческого критерия.

Пациент проявляет высокую степень развития практических навыков: контролирует свое заболевание путем ежедневного измерения АД и пульса, ведет записи в дневнике самоконтроля; предпринимает активные действия по коррекции существующих у себя факторов риска; соблюдает диетические рекомендации; систематически принимает гипотензивные препараты.

Средняя степень выраженности деятельно-поведенческого критерия.

Умения и навыки пациента сохранены, но применяются не постоянно: ежедневно измеряет АД и пульс, но не ведет записи; удачно корректирует некоторые факторы риска, но не справляется с оставшимися; соблюдает диетические рекомендации не постоянно; регулярно принимает лекарственные средства, назначенные врачом.

Низкая степень выраженности деятельно-поведенческого критерия.

Пациент контролирует свое заболевание редко, измеряет АД 1 раз в неделю и реже или только при ухудшении самочувствия; не знает и не ведет записи; совершает попытки по изменению образа жизни; диету соблюдает редко; гипотензивные препараты принимает не регулярно.

Крайне низкая степень выраженности деятельно-поведенческого критерия.

Умения и навыки отсутствуют: самостоятельно АД не измеряет, об уровне АД судит по самочувствию; не предпринимает попыток по коррекции образа жизни; диетические рекомендации не соблюдает; гипотензивные препараты принимает редко, при ухудшении самочувствия.

На основании данных оценки вышеизложенных компонентов разработаны критерии «интегрального коэффициента» («ИК») самоконтроля заболевания:

Высокая степень выраженности критерия «ИК».

Высокая степень выраженности критерия информированности + высокая степень деятельно – поведенческого критерия.

Средняя степень выраженности критерия «ИК».

Высокая степень выраженности критерия информированности + средняя степень выраженности деятельно – поведенческого критерия или Средняя степень выраженности критерия информированности + средняя степень выраженности деятельно – поведенческого критерия.

Низкая степень выраженности критерия «ИК».

Средняя степень выраженности критерия информированности + низкая степень выраженности деятельно – поведенческого критерия или Низкая степень выраженности критерия информированности + низкая степень выраженности деятельно – поведенческого критерия.

Крайне низкая степень выраженности критерия «ИК».

Низкая степень выраженности критерия информированности + крайне низкая степень выраженности деятельно – поведенческого критерия или Крайне низкая степень выраженности критерия информированности + крайне низкая степень выраженности деятельно – поведенческого критерия.

В) Оценка мотивации к ответственному самолечению проводится по настрою пациента на применение полученных знаний и навыков, желания активно участвовать в лечебно-оздоровительном процессе. Для изучения мотивации больных в анкету включены соответствующие вопросы. Оценка уровня мотивации проводится в баллах по трем не связанных между собой вопросам, которые в анкете располагаются на различных страницах так, чтобы респондент не соотносил их между собой. Это позволяет выявить скрытую позицию больного, которую, возможно он и сам не осознает, по отношению к обучению и приобретению навыков самоконтроля своего заболевания. Данная методика названа в социологической литературе анализом латентной структуры Лазарсфельта в модификации Н.В. Кузьминой (Кузьмина Н.В., 1970г.).

Положительная мотивация больных к терапевтическому обучению по вопросам анкеты № 2, 8, 17 и самоконтролю своего заболевания по вопросам анкеты № 3, 7, 16 определяется положительными ответами «да» и «да, безусловно», «скорее да, чем нет». Отрицательная мотивация определяется ответами «нет» и «скорее нет, чем да», «не считаю». Противоречивая и неопределенная мотивация – «не знаю», «не задумывался», «не знаю, не могу сказать».

Практических врачей интересует клиническая эффективность вмешательства. Клиническая эффективность работы «Школы» определяется параметрами, которые можно оценить в ходе дальнейшего наблюдения за больными после обучения. Сроки наблюдения могут быть различными. Предлагаем проводить диспансерные врачебные осмотры через 1, 3, 6 и 12 месяцев после окончания цикла обучения. В данных сроках оцениваются следующие клинические эффекты:

Достижение целевого уровня АД.
Изменение поведения, направленного на коррекцию присутствующих факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.
Приверженность медикаментозному лечению (регулярность приема и выбор современных антигипертензивных препаратов).
Частота гипертонических кризов, вызовов скорой помощи, обращений в поликлинику.
Число случаев и дней временной нетрудоспособности, связанной с обострением и ухудшением течения АГ, число случаев госпитализаций в связи с возникновением осложнений АГ и продолжительность стационарного лечения.
Качество жизни пациентов АГ. Уровень качества жизни пациентов и его изменение после обучения можно оценить при помощи «Визуальной аналоговой шкалы» (сокращенно «ВАШ»), приведенной в приложении

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

(эффективность различных методов ТО)

Эффективность различных методов обучения оценена по результатам обучения 386 больных АГ, 107 (27,7%) мужчин и 279 (72,3%) женщин. Исследование было проведено на базе ГУЗ «Кардиологический диспансер» и геронтологического центра МУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Иваново. Сравнивались результаты информационного обучения, компьютерного обучения, ТО в типовой «Школе» (ШАГ) и усовершенствованной «Школе».

Педагогическая эффективность различных методов обучения

Исходно готовность пациентов к контролю АГ была недостаточной: высокий уровень информированности отмечен у 20,6% пациентов, средний и высокий уровень навыков самоконтроля - у 33,5%, положительная мотивация к лечению – у 57,5% (рис.4).

Рис.4. Готовность больных АГ к самоконтролю заболевания до начала обучения.

После ТО повысилась готовность к самоконтролю заболевания по всем компонентам ( рис.5).

Рис. 5.Динамика компонентов готовности после различных методов ТО.

Лучший результат по информированности достигнут в группе усовершенствованной Школы, где 75,9% пациентов достигли высокого уровня, а остальные - среднего.

После Школ у большинства пациентов сформирован средний уровень навыков, тогда как информационное и компьютерное обучение оказались менее эффективны.

После обучения уменьшилось число лиц с противоречивой мотивацией.

Клиническая эффективность различных методов обучения

Информационное ТО позволило достичь целевого АД у 14,5% пациентов, удовлетворительного контроля АД - у 57,9%. Сразу после обучения вдвое повысилась приверженность лечению, однако через год ее уровень вернулся к исходному (рис.5)

Рис. 5 Клиническая эффективность компьютерного и информационного ТО.

Разработанное нами компьютерное обучение оказалось более эффективно по частоте достижения целевого АД и по повышению приверженности лечению. Преимуществом компьютерного обучения является больший отклик мужчин на данную форму работы. Не выявлено значимого влияния обоих методов на коррекцию факторов риска. Лучший результат компьютерного обучения по сравнению с информационным связан с тем, что пациенты лучше усвоили программу .

Обучение в Школах оказалось более клинически эффективным по сравнению как с информационным, так и с компьютерным -улучшается контроля АГ практически у всех пациентов ( рис.6).

Рис. 5. Клиническая эффективность типовой и усовершенствованной ШАГ

Однако если в типовой Школе этот эффект обеспечивается как за счет достижения целевого уровня, так и за счет его удовлетворительного контроля, то в группе усовершенствованной Школы большинство пациентов достигает целевого АД. После цикла обучения в типовой Школе число пациентов с целевым АД постепенно уменьшалось, хотя и осталось достоверно выше, чем до начала обучения - 47,5%. В группе усовершенствованной Школы число пациентов с целевым АД увеличивалось в течение года наблюдения и достигло 74,7%.

Положительное влияние на состояние контроля АГ оказало повышение приверженности к медикаментозному лечению после обучения в Школах (рис.6.).

Рис. 6. Приверженность к медикаментозному лечению больных АГ

Сразу после цикла занятий практически все пациенты регулярно принимали подобранные врачами современные АГП. Однако через год после обучения в типовой Школе приверженность пациентов снизилась, тогда как за счет пролонгированного обучения в усовершенствованной Школе удалось сохранить высокий уровень приверженности к медикаментозной терапии, в течение всего периода наблюдения.

Обучение в типовой Школе позволило коррегировать избыточное употребление соли, атерогенный тип питания, снизить уровень стресса. У пациентов, обучавшихся в усовершенствованной Школе, удалось добиться наилучшей, по сравнению с другими группами, коррекции факторов риска. Так, в отличие от типовой Школы, удалось коррегировать гиперхолестеринемию, гиподинамию и ожирение (рис.7).

Рис.7. Модификация образа жизни после обучения в ШАГ

Применение любой формы обучения приводит к уменьшению обращаемости за медицинской помощью в связи с заболеванием.

Рис.8. Медико-социальная эффективность обучения

Однако, если информационное и компьютерное обучение приводит к снижению потребности в госпитализации и уменьшению числа случаев ВН, то обучение в Школах уменьшает число обращений за всеми видами медицинской помощи. Самая высокая медико-социальная эффективность зафиксирована у усовершенствованной Школы ( рис.8).

Таким образом, любые методы ТО больных улучшают контроль заболевания, но наиболее эффективной по педагогическим и клиническим параметрам является обучение в «Школах здоровья».

ВЫВОДЫ

1. Изучены современные технологии преподавания данной проблемы в современной литературе и выявлено, что личностно-ориентированный подход в соединении с операционально-деятельностным в настоящее время наиболее приемлемый для подготовки врачей с целью терапевтического обучения пациентов.

2. Разработана технология обучения пациентов в группе по теме «Артериальная гипертония» дисциплины «Терапия» для врачей - курсантов ФДППО и выявлены наиболее оптимальные медико-педагогические условия для ее реализации.

3. Проведенное экспериментальное обучение показало, что обязательным условием успешности практических занятий в «Школе здоровья для пациентов АГ» является педагогическая подготовка врачей с использованием методического пособия, содержащего программу и методические приемы терапевтического обучения пациентов.

4. Эффективность предлагаемой технологии заключается в повышении компетентности врачей и курсантов ФДППО по андрогогике, а так же комплаентности пациентов с АГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время доказано, что информированность больных об имеющемся у них хроническом заболевании и обучение пациента основам самоконтроля приводят к улучшению компенсации, уменьшению осложнений, улучшению качества жизни пациентов. Это в полной мере относится к больным с наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием – АГ. Только достижение взаимопонимания, партнерства, полного доверия между пациентом и врачом, нацеленности на достижение конкретного результата в ведении пациента позволяет приблизиться к решению сложной задачи предупреждения и лечения сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Достижение комплайнса возможно при групповом терапевтическом обучении под руководством специально подготовленных медицинских работников. Именно обучение в группе позволяет: организовать процесс в соответствии с достижениями современной педагогики и психологии по структурированным программам; создать атмосферу обмена полезным опытом решения проблем между больными; получить поддержку не только обучающего, но и друг друга.

В процессе обучения мы применили современную педагогическую технологию, способствующую развитию творческих возможностей преподавателей, врачей курсантов ФДППО, в совместной деятельности которых проявляется подлинно гуманное, деонтологически грамотное отношение к пациенту – субъекту общения и деятельности. С использованием целостно-смысловой и операционально-деятельностной (цели, средства, методы, способности) составляющих у врачей интернов и курсантов ФДППО сформировались адекватные реальности представления о самостоятельной медико-педагогической работе с пациентами, страдающими АГ. Это помогло решить главную задачу в лечении этих больных, а именно комплаентность.

В процессе изложения материала использовались разнообразные дидактические материалы (схемы, набор лекарственных препаратов, муляжи, слайды, видеофильмы и т.д.)

В технологии эффективно использовались, созданные методические рекомендации для врачей-терапевтов, кардиологов, врачей, занимающихся терапевтическим обучением пациентов, разработанные на основании федеральных нормативных документов, регламентирующих функционирование «Школ здоровья для больных АГ».

Показана эффективность предлагаемой технологии заключающаяся в повышении приверженности пациентов к лечению и компетентности врачей-интернов и курсантов ФДППО по андрогогике. Все это может способствовать лучшей социальной адаптации пациентов с тяжелой хронической патологией, приведет к уменьшению прямых и косвенных затрат на лечение, по возможности предотвратит развитие осложнений и инвалидности.

Степень внедрения технологии

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в практическую работу ГУЗ «Кардиологический диспансер» г. Иваново и МУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Иваново, а также в учебный процесс на кафедре терапии и амбулаторной медицины ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Опубликован раздел «Проблема питания в профилактической работе врача» в монографии «Медицинская профилактика в работе врача общей практики с семьей» с грифом УМО МЗ РФ, учебное пособие «Профилактическая работа врача общей практики (участкового терапевта)» с грифом УМО МЗ РФ, методические рекомендации для врачей «Организация обучения пожилых больных артериальной гипертонией», утвержденные Межведомственным советом по геронтологии и гериатрии, методические рекомендации для врачей «Терапевтическое обучение больных: методика работы «Школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией». По проблеме ТО больных артериальной гипертонией опубликовано 44 работы.

Blog

Методика практико-ориентированного обучения врачей- курсантов фдппо

Содержание

Выбор пациентом интересующих разделов

Отдельные разделы программы