Депрессия: Главные вмешательства в ведении депрессии в первичной и специализированной помощи
| Вид материала | Документы |
- Златоустовского городского округа постановление, 287.17kb.
- Приказ, 521.93kb.
- Приказ, 290.32kb.
- Приказ №340 г. Курск «29» сентября 2011г, 211.1kb.
- Реализация программы родовых сертификатов; направление: повышение доступности и качества, 303.07kb.
- При оказании специализированной помощи. Модель пациента Категория возрастная, 276.8kb.
- Административный регламент, 179.21kb.
- Стандарт специализированной медицинской помощи больным ревматоидным артритом (при оказании, 403.98kb.
- Ю. Л. Нуллер Депрессия и деперсонализация, 2528.03kb.
- Великая Американская Депрессия: к чему может привести крах фондового рынка?, 589.67kb.
Депрессия:
Главные вмешательства в ведении депрессии в первичной и специализированной помощи
(Перевод данного текста предназначен лишь для ознакомления, поэтому в нем могут встречаться неуклюжести, не затрудняющие понимание смысла)
Национальный Клинический Стандарт Практики ___
Национальный Центр Сотрудничества В Области Психического здоровья по заказу Национального Института Клинического Превосходства
Членство Группы Разработчиков Стандарта
Профессор сэр Дэвид Голдберг, Заслуженный Профессор Психиатрии, Institute of Psychiatry, King’s College, London Chair, Guideline Development Group
г. Стивен Пиллинг, со-директор, National Collaborating Centre for Mental Health; Director, Centre for Outcomes, Research and Effectiveness; and Consultant Clinical Psychologist, Camden and Islington Mental Health and Social Care Trust Facilitator, Guideline Development Group
Доктор Тим Кендал, содиректор, National Collaborative Centre for Mental Health; Deputy Director, Royal College of Psychiatrists Research Unit, and Medical Director and Consultant Psychiatrist, Community Health Sheffield NHS Trust Facilitator, Guideline Development Group
Профессор Никол Ферриер, руководитель Школы Невралгии, Нейробиологии и Психиатрии, University of Newcastle Lead, Topic Group on Pharmacology
Тэд Фостер, пациент и Член Консультативной группы - Mind Link
Джон Гэйтс, попечитель от пациентов National Mind, and Chair, Redcar & Cleveland
Профессор Пол Гильберт, Отдел исследований в области психического здоровья Kingsway Hospital University of Derby Lead, Topic Group on Psychology
Доктор Пол Харви, врач общей практики, Devonshire Green Medical Centre, Sheffield Ian Hughes Clinical Psychologist Cardiff and Vale NHS Trust
Госпожа Кэрол Патон, Главный ФармацевтOxleas NHS Trust
Саймон Райппон, Координатор Программы NIMHE Northwest Development Centre
Госпожа Кей Шелдон, Пациент
Доктор Дуглас Теркингтон, Старший Лектор в Психиатрии связи, University of Newcastle-Upon-Tyne, Royal Victoria Infirmary Consultant Psychiatrist, Newcastle, North Tyneside and Northumberland Mental Health NHS Trust
Профессор Андр Тайли, Профессор первичной помощи Mental Health Institute of Psychiatry Lead, Topic Group on Service Interventions
Персонал NCCMH
Ms Michelle Clark, Project Manager Ms Rachel Burbeck, Lead Systematic Reviewer Dr Cesar de Oliveira, Systematic Reviewer Dr Judit Simon, Health Economist, Health Economics Research Centre, University of Oxford Ms Heather Wilder, Information Scientist Ms Lisa Underwood, Research Assistant Ms Preethi Premkumar, Research Assistant Dr Craig Whittington, Senior Systematic Reviewer Dr Catherine Pettinari, Senior Project Manager
1. Введение
Этот стандарт был разработан для того, чтобы представить рекомендации относительно лечения и ведения депрессии и связанных с ней состояний. Рекомендации стандарта были разработаны мультидисциплинарной группой специалистов здравоохранения, пациентов и их представителей, и исследователей после тщательного рассмотрения лучших доступных свидетельств. Предполагается, что стандарт будет полезен для клиницистов, и заказчиков услуг в обеспечении и планировании услуг высокого качества для пациентов с депрессией, подчеркивая при этом важность практического опыта оказания помощи пациентам и попечителям.
1.1. Национальные стандарты
1.1.1. Что такое стандарты клинической практики?
Стандарты клинической практики - это ‘систематически разработанные утверждения, которые помогают клиницистам и пациентам в принятии решений о соответствующем лечении для определенных состояний (Department of Health, 1996). Они получены из лучших доступных научных свидетельств, используя предопределенные и систематические методы для идентификации и оценки всех свидетельств, касающихся определенного рассматриваемого состояния. Там, где свидетельств недостаточно, стандарт включает положения и рекомендации, основанные на единогласных утверждениях, выработанных группой разработчиков стандарта.
Клинические стандарты предназначены для того, чтобы улучшить процесс и результаты здравоохранения множеством различных способов. Клинические стандарты могут:
• обеспечить современные рекомендации на основе свидетельств для ведения состояний и расстройств специалистами здравоохранения
• использоваться как основание для определения стандартов для того, чтобы оценить практику работы специалистов здравоохранения
• создать основу для образования и обучения специалистов здравоохранения
• помочь пациентам и попечителям в принятии информированных решений о лечении и помощи
• улучшить связь между специалистами здравоохранения, пациентами и попечителями
• помочь определить приоритеты для дальнейшего исследования.
1.1.2. Применение и ограничения клинических стандартов
Стандарты - не замена профессионального знания и клинического суждения. Стандарты могут быть ограничены в их полезности и применимости множеством различных факторов: наличием высококачественных научных свидетельств, качеством методологии, используемой в разработке стандарта, генерализуемостью результатов и уникальностью индивидуальных пациентов.
Хотя качество исследований в области депрессии является переменным, методология, используемая здесь, отражает текущее международное понимание соответствующей практики разработки стандартов (AGREE: Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument; www.agreecollaboration.org), гарантируя сбор и выбор лучших доступных свидетельств и систематическую выработку лечебных рекомендаций, применимых к большинству пациентов и ситуаций. Однако, всегда будут некоторые пациенты и ситуации, для которых клинические рекомендации стандарта не будут полностью применимы. Этот стандарт, поэтому, не отвергает индивидуальную ответственность специалистов здравоохранения в принятии соответствующих решений в ситуации индивидуального пациента на основе консультации с пациентом и/или попечителем.
В дополнение к клиническим свидетельствам, информация о рентабельности, где она доступна, принята во внимание в выработке утверждений и рекомендаций клинических стандартов. Национальные стандарты заинтересованы клинической и экономической эффективностью, но проблемы приемлемости и затрат на выполнение должны быть определены NHS.
В использовании стандартов важно помнить, что отсутствие эмпирических свидетельств эффективности специфического вмешательства не есть то же самое, что и наличие свидетельств неэффективности. Кроме того, что особенно уместно в психическом здоровье, лечения на основе свидетельств часто осуществляются в контексте комплексной программы лечения, включая диапазон действий, цель которых может состоять в том, чтобы помочь вовлечь пациента и обеспечить соответствующий контекст для выполнения определенных вмешательств. Важно поддержать и усиливать контекст обслуживания, в котором эти вмешательства выполняются, иначе определенные выгоды эффективных вмешательств будут потеряны. Действительно, важность организации помощи, направленной на поддержку и поощрение хороших терапевтических отношений, является иногда более важным, чем определенные предлагаемые лечения.
1.1.3. Зачем разрабатывать национальные стандарты?
Национальный Институт Клинического Превосходства (NICE) был установлен как Специальный Орган здравоохранения для Англии и Уэльса в 1999 г, с полномочием обеспечить единственный источник авторитетного и надежного стандарта для пациентов, специалистов и публики. Стандарт NICE стремится улучшать стандарты помощи, уменьшать недопустимые изменения в предоставлении и качестве помощи в NHS и гарантировать, что служба здравоохранения будет сосредоточена на пациенте. Весь стандарт разработан в прозрачной и совместной манере, используя лучшие доступные свидетельства и вовлекая все уместные заинтересованные ведомства.
NICE производит стандарты множеством различных способов, два из которых уместны здесь. Первое: национальный стандарт разрабатывается Комитетом по технологической оценке, чтобы дать обоснованные советы о специфическом лечении, вмешательстве, процедуре или другой технологии здоровья. Во вторых, NICE заказывает производство национальных стандартов клинической практики, сосредоточенных на полном лечении и ведении определенного состояния. Для целей второго пути NICE создал шесть национальных Сотрудничающих Центров в соединении с диапазоном профессиональных организаций, вовлеченных в здравоохранение.
1.1.4. Национальный Центр Сотрудничества в области психического здоровья
Этот стандарт был заказан NICE и разработан в пределах национального Центра Сотрудничества Психического здоровья (NCCMH). NCCMH - партнерство профессиональных организаций, вовлеченных в область психического здоровья, пользователей обслуживания и организаций опекунов, множества академических учреждений и NICE. NCCMH финансируется NICE и возглавляется партнерством между исследовательским отделом Королевского Колледжа Психиатров (Исследовательский отдел Колледжа - CRU) и эквивалентным отделом британского Психологического Общества (Центр Исследования Результатов и Эффективности - CORE). Члены экспертной группы NCCMH включены от следующих организаций:
• Royal College of Psychiatrists (RCPsych)
• British Psychological Society (BPS)
• Royal College of Nursing (RCN)
• National Institute for Social Work (NISW)
• College of Occupational Therapists (COT), now replaced by the Clinical Effectiveness Forum for the Allied Health Professions (CEFAHP)
• Royal College of General Practitioners (RCGP)
• Royal Pharmaceutical Society (RPS)
• Rethink Severe Mental Illness
• Manic Depression Fellowship (MDF)
• MIND
• Центр доказательной психиатрии (CEBMH)
• Centre for Economics in Mental Health (CEMH)
• Institute of Psychiatry (IoP).
Экспертная группа NCCMH обеспечивает советы относительно полного диапазона проблем, касающихся разработки стандартов, включая членство экспертов, специалистов, пациентов и попечителей в пределах групп разработчиков стандарта.
1.1.5. От национальных стандартов до местных протоколов
Как только национальный стандарт издан и распространен, местные группы здравоохранения должны произвести план и идентифицировать ресурсы для выполнения, наряду с соответствующим расписанием сроков. Впоследствии, мультидисциплинарная группа, вовлекающая специальных уполномоченных здравоохранения, первичной помощи и специалистов психического здоровья, пациентов и попечителей должна предпринять перевод плана выполнения в местные протоколы. Характер и темп реализации местного плана отразит местные потребности здравоохранения и характер существующих услуг; а полное выполнение плана может занять значительное время, особенно где есть существенные потребности в обучении.
1.1.6. Ревизия выполнения руководящих принципов
Этот стандарт определяет ключевые области клинической практики и обслуживания для местного и национального аудита. Хотя выработка контрольных стандартов - важный и необходимый шаг в выполнении этого стандарта, должна иметься более широко основанная стратегия выполнения. Однако, следует отметить, что Комиссия по здравоохранению, аудиту и усовершенствованиям (CHAI) будет контролировать степень, в которой тресты первичной помощи (PCTs), тресты, ответственное за психическое здоровье и социальную помощь и руководство службы здравоохранения выполняют этот стандарт.
1.2. Национальный стандарт по депрессии
1.2.1. Кто разработал этот стандарт?
'Группа разработчиков стандарта' (GDG) была созвана NCCMH на основе рекомендации представителей экспертной группы Центра при финансировании от NICE. GDG включала в себя членов от следующих профессиональных групп: психиатрия, клиническая психология, фармация, медсестринский уход, и общая практика. Кроме того, GDG включала трех пациентов.
Штат от NCCMH обеспечил лидерство и поддержку в течение процесса развития стандарта, предпринимая систематические исследования, информационный поиск, оценку и систематический обзор свидетельств.
Члены GDG получали обучение в процессе развития стандарта от Центра доказательной психиатрии (CEBMH), и национальных стандартов и Отдела по вовлечению пациентов в разработку стандартов и проведение аудита, который был создан NICE. Отдел поддержки и исследований для разработки национальных стандартов, также созданный NICE, обеспечивал консультации и помощь относительно всех аспектов процесса развития стандарта.
Все члены Группы сделали формальные декларации интереса в начале, обновляя их при каждой встрече GDG. Члены GDG встретились всего двадцати шести раз в течение процесса развития стандарта. Для простоты идентификации свидетельств и анализа, члены GDG сформировали подгруппы, или ‘Тематические группы ”, охватывающие определенные лечебные подходы. Тематические группы возглавлялись национальным экспертом в соответствующей области и поддерживались технической командой NCCMH при дополнительной поддержке специальных советников, где необходимо. Тематические группы наблюдали за производством и синтезом свидетельств перед их представлением в GDG. Все утверждения и рекомендации в этом стандарте были произведены и согласованы всей GDG.
1.2.2. Для кого этот стандарт предназначен?
Этот стандарт предназначен всем людям с диагнозом депрессии в возрасте от 17 лет и старше. Этот стандарт не обеспечивает директивное руководство по диагностике или лечению людей с депрессией в контексте отдельного физического или другого первичного психического расстройства. С ними можно будет иметь дело в будущем стандарте.
Хотя этот стандарт кратко касается проблемы диагностики, он не делает рекомендации на основе свидетельств или не отсылает к свидетельствам относительно диагноза, первичной профилактики или оценки. В целом, этот стандарт предназначен для того, чтобы его могли использовать:
• индивидуумы с диагнозом депрессии в возрасте 18 лет и их семейств/попечителей
• профессиональные группы, которые участвуют в лечении и оказании помощи людям с диагнозом депрессии, включая психиатров, клинических психологов, медсестер психического здоровья, общинных психиатрических медсестер, работников патронажа, медсестер практики, профессиональных врачей, фармацевтов, терапевтов и другие
• специалисты в других медицинских и немедицинских секторах, кто может иметь прямой контакт или участие в предоставлении медицинских и других коммунальных услуг для лиц диагностированных с депрессией. Они могут включить штат неотложной помощи, парамедицинский штат, тюремных докторов, полицию и специалистов, которые работают в правосудии и секторах образования
• лица с ответственностью за планирование услуг для людей с диагнозом депрессии, и их попечителей, включая директоров здравоохранения, менеджеров трестов NHS и менеджеров PCTs.
1.2.3. Конкретные задачи этого стандарта
Стандарт делает рекомендации и отмечает хорошие пункты практики в отношении фармакологических лечений и использования психологических и организационных вмешательств в комбинации с фармакологическими лечениями на трех стадиях помощи. В частности он имеет своими задачами
• оценить роль определенных фармакологических агентов в лечении и ведении расстройств приема пищи
• оценить роль определенных психологических вмешательств в лечении и ведении расстройств приема пищи
• оценить роль определенных систем обслуживания и вмешательств на уровне организации обслуживания в ведении расстройств приема пищи.
• объединить вышеупомянутое, чтобы обеспечить рекомендации на основе наилучшей практики относительно помощи индивидуумам с диагнозом депрессии на различных стадиях болезни, включая инициирование лечения, лечение острых эпизодов и продвижение выздоровления
• рассмотреть экономические аспекты различных стандартных лечений депрессии.
2. Депрессия
Этот стандарт заинтересован лечением и ведением людей с депрессией в первичной и специализированной помощи. Хотя терминология и диагностические критерии, используемые для этой гетерогенной группы связанных расстройств, изменились за эти годы, это руководство касается только идентифицированных десятым изданием международной Статистической Классификации Болезней и Связанных Проблем Здоровья (МКБ-10; WHO 1992), а именно, депрессивный эпизод (F32), текущий депрессивный эпизод (F33) и смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2). Следует отметить, что значительное количество исследований, формирующих основу свидетельств, из которой большая часть этого стандарта была взята, использовали похожую классификационную систему Диагностического и Статистического Руководства американской Психиатрической Ассоциации 4го пересмотра (DSM-IV; APA, 1994). Стандарт не обращается к ведению связанных эмоциональных расстройств типа Биполярного Расстройства или Дистимии, и не обеспечивает руководство для послеродовой депрессии.
2.1. Расстройство
2.1.1. Симптомы, проявление и ход болезни
Депрессия относится к широкому диапазону проблем психического здоровья, характеризованных отсутствием положительного аффекта (потеря интереса и удовольствия в отношении обычных вещей и опыта), низким настроением и рядом сопутствующих эмоциональных, когнитивных, физических и поведенческих симптомов. Различение между изменениями настроения при Серьезной Депрессии и изменениями, которые встречаются 'обычно', остается проблематичным: постоянство, серьезность, присутствие других симптомов и степени функционального и социального ухудшения формирует основание такого различения.
Обычно, настроение и аффект в серьезной депрессивной болезни являются нереактивными к обстоятельствам, оставаясь низкими по ходу каждого дня, хотя настроение некоторых людей изменяется в течение дня с постепенным улучшением в течение дня только для того, чтобы возвратиться к низкому настроению после пробуждения. Спорно, но возможно, что таким же обычным может быть и то, что настроение человека может быть реактивным и к положительным опытам и событиям, хотя эти возвышения в настроении не устойчивы, с повторением депрессивных чувств, часто скорым (Andrews & Jenkins, 1999).
Поведенческие и физические симптомы типично включают в себя слезливость, раздражительность, социальное изъятие, уменьшенный сон, понижение аппетита (иногда ведущее к существенной потере веса), недостаток либидо, усталость и снижение деятельности, хотя обычным делом является ажитация, и отмечается частое беспокойство. Наряду с потерей интереса и удовольствия в каждодневной жизни обычны чувства вины, бесполезности и заслуженного наказания, а также пониженное чувство собственного достоинства, потеря веры, чувство беспомощности, воображение самоубийства и попыток самовреда или самоубийства. Когнитивные изменения включают плохую концентрацию и уменьшенное внимание, пессимистические и повторяющиеся отрицательные мысли о себе, прошлом и будущем, замедление мышления и "пережевывание" мыслей (Cassano & Fava, 2002).
Депрессия часто сопровождается беспокойством, и в этих обстоятельствах один из трех диагнозов может быть поставлен: депрессия, тревожное состояние или смешанная депрессия и тревога в зависимости от того, какое сочетание симптомов доминирует в клинической картине. Кроме того, проявление депрессии изменяется с возрастом: молодой имеют больше поведенческих симптомов, а пожилые больше соматических симптомов при уменьшении жалоб на низкое настроение (Serby & Yu, 2003).
Серьезная депрессия вообще диагностируется, когда постоянное и нереактивное низкое настроение и отсутствие положительного аффекта сопровождаются диапазоном признаков, при этом их число и комбинация определяются практически (МКБ-10; WHO, 1992; DSM-IV, APA, 1994); хотя некоторые люди имеют нетипичное проявление с реактивным настроением, увеличенным аппетитом, увеличением веса и чрезмерной сонливостью (Quitkin et al., 1991). В любом случае, серьезность депрессии изменяется значительно и прагматически классифицируется как легкая, умеренная или тяжелая. Кроме того, лица с более серьезным и типичным представлением, включая выраженную физическую замедленность (или выраженную ажитацию) и диапазон соматических признаков, часто как квалифицируются как меланхоличная депрессия или депрессия с меланхолией.
Люди с тяжелыми депрессиями могут также иметь психотические симптомы (галлюцинации и/или бред), наиболее обычно тематически сочетающиеся с отрицательными самообвинительными когнициями и низким настроением, которые типично встречаются при серьезной депрессии, хотя другие могут иметь психотические симптомы, не связанные с настроением пациента (Andrews & Jenkins, 1999). В последнем случае, эти неконгруентные настроению психотические симптомы могут быть представлять трудность в отличении их от симптомов, которые наблюдаются в других психозах, таких как шизофрения.
2.1.2. Ход и прогноз
Средний возраст первого эпизода серьезной депрессии приходится на середину 20-ых годов жизни, и хотя первый эпизод может произойти в любое время от раннего детства до к старости, существенная пропорция людей имеет первую депрессию в детстве или юности (Fava & Kendler, 2000). И как начальное проявление и форма депрессивной болезни, так и продромальный период варьируют значительно. Некоторые индивидуумы испытывают диапазон симптомов за месяцы до полной болезни, включая тревогу, фобии, более мягкие депрессивные симптомы и приступы паники; другие могут получить тяжелую серьезную депрессивную болезнь очень быстро, нередко после серьезного стресса в жизни. Иногда соматические симптомы доминируют в клинической картине, толкая врача обследовать на наличие возможной серьезной физической болезни до тех пор, пока изменения настроения не станут более очевидными.
Хотя вообще считается, что депрессия - обычно ограниченное по времени расстройство, длящееся до 6 месяцев с полным выздоровлением, ВОЗовское исследование психических расстройств в 14 центрах мира показало, что 66 % из тех, кто страдал от депрессии, все еще удовлетворяли критериям для психического расстройства год спустя, и у 50 % диагноз был депрессией. В этом исследовании эпизоды депрессии, которые ВОП либо не лечил, либо пропустил совсем, имели ту же самую перспективу как и пролеченные эпизоды депрессии - однако, они были более мягкими заболеваниями при консультации индекса (Goldberg, Privett, Ustun et al., 1998). В мета-анализе 12 исследований депрессивных пожилых людей исход для людей с депрессией в сообществе был в среднем низок: после 2 лет 20 % умерли, и почти 40 % все еще имели депрессию (Cole et al., 1999).
Депрессивные болезни, как и многие другие проблемы психического здоровья типа шизофрении, имеют сильную тенденцию к повторению. По крайней мере 50 % людей после их первого эпизода серьезной депрессии будут иметь по крайней мере еще один эпизод (Kupfer, 1991), при этом ранняя депрессия (в возрасте 20 лет и ранее) особенно связана со значительно увеличенной уязвимостью к рецидиву (Giles, Jarrett, Biggs, et al, 1989).
После вторых и третьих эпизодов риск дальнейшего рецидива повышается до 70 % и 90 % соответственно (Kupfer, 1991). Таким образом, хотя перспектива для первого эпизода хороша, перспектива для повторных эпизодов в длительной перспективе оценивается осторожно, а у некоторых пациентов симптомы депрессии длятся многие годы (Akiskal). Иногда повторяющиеся эпизоды депрессии следую за сезонами, получая ярлык сезонного аффективного расстройства.
‘Стойкая к лечению депрессия’ является термином, который обыкновенно описывает людей, которые, несмотря на адекватные курсы лечения антидепрессантами не в состоянии выздороветь. Термин, возможно, не особенно полезен в том, что он не принимает во внимание подтипы депрессии, не делая никакого различия между резистентностью к лечению, хроничностью, рецидивом или повторением, и не принимая во внимание психосоциальные факторы, которые могут предотвращать выздоровление, или получил ли пациент действительно адекватный курс соответствующего психотерапевтического лечения (Andrews & Jenkins, 1999).
2.1.3. Ухудшение и инвалидность
Депрессия - самое общее психическое расстройство в условиях общинного проживания, и главная причина инвалидности в мире. В 1990 г она была 4ой самой общей причиной потери количества лет жизни с учетом инвалидности в мире, и предполагается, что к 2020 г она станет второй самой общей причиной (World Bank 1993). В 1994 г было оценено, что приблизительно 1.5 миллионов лет жизни с учетом инвалидности теряются каждый год на западе в результате депрессии (Murray, Lopez and Jamison, 1994). Она еще более обычна в развивающемся мире (см обзора в Institute of Medicine 2001).
Кроме субъективного страдания, испытываемого людьми с депрессией, существенными является воздействие на социальное и профессиональное функционирование, физическое здоровье и смертность. Воздействие на физическое здоровье поднимает депрессию на уровень серьезных хронических инвалидизирующих физических болезней типа диабета, артрита и гипертонии (Cassano & Fava, 2002). Депрессивные болезни существенно уменьшают способность человека работать эффективно, с потерями в персонале и доходе семей (и поэтому и доходов от налогов) и безработицей (с потерей квалификации). Более широкие социальные эффекты включают большую зависимость от соцобеспечения и пособий с неизбежным воздействием на самоуважение и веру в себя, социальные ухудшения, включая уменьшенную способность общаться в течение болезни, нарушенные личные отношения в течение эпизода и после него, и более длительные изменения в социальном функционировании, особенно у тех, кто имеет рецидивирующее расстройство. Стигма, связанная с проблемами психического здоровья вообще (Sartorius, 2002) и специфическое влияние общественного представления о том, что при депрессии человек становится неуравновешенным, невротическим и раздражительным (Priest et al., 1996), может обусловить нежелание людей с депрессией искать помощи (Bridges & Goldberg, 1987).
Психические расстройства составляют такую же большую часть в общей инвалидности среди населения как и физические расстройства (Ormel & Costa e Silva 1995), и есть ясная связь типа доза-реакция между серьезностью болезни и степенью инвалидности. (op cit p338-40). Депрессия и инвалидность демонстрируют синхронизм изменения (Ormel et al 1993), и начала депрессии связаны с началами инвалидности, с приблизительным удвоением и социальной, и профессиональной инвалидности (Ormel et al 1999).
Депрессия может также неблагоприятно повлиять на исход при других болезнях типа инфаркта миокарда (ИМ), когда показатели смертности значительно больше среди тех, кто угнетен после МИ, не только в непосредственный период после инфаркта, но и в течение последующего года (Lesperance & Frasure-Smith, 2000). В одном общинном исследовании пациенты с сердечной болезнью и с депрессией имели увеличенный риск смерти от сердечных проблем по сравнению с лицами без депрессии, а лица без сердечной болезни, но с депрессией также имели значительно увеличенный риск сердечной смертности (Pennix et al., 2001). Подобные же результаты для ряда других физических болезней также указывают на увеличенный риск смерти, когда присутствует коморбидная депрессия (Cassano & Fava, 2002).
Самоубийства составляют лишь менее 1 % всех смертных случаев, из которых почти две трети происходят у депрессивных людей (Sartorius, 2001). Из всех людей, которые диагностированы с серьезным депрессивным расстройством, существенное меньшинство умирает в результате самоубийства. Иногда депрессия может также вести к действиям насилия по отношению к другим, включая убийство. Однако, более обычно, и более частой причиной недееспособности людей с депрессией является воздействие, которое депрессивные болезни имеют после социальной и профессиональной функции (Ormel et al., 1999). Брачный и отношения семейства часто отрицательно затрагиваются, и родительская депрессия может вести к пренебрежению детьми и существенными беспорядками в детях (Ramachandani & Stein, 2003). Профессионально-технические последствия обсуждены ниже.
2.2. Заболеваемость и распространенность
Оцененная одномоментная распространенность серьезной депрессии среди лиц в возрасте 16 - 65 лет в Великобритании составляет 21/1000 (мужчины 17, женщины 25), но если включается менее определенная и более широкая категория "смешанной депрессии и тревоги" (F41.2, МКБ-10; WHO 1992), эти цифры повышаются драматично до 98/1000 (мужчины 71, женщины 124). Можно видеть, что половое соотношение более смещено в сторону женщин при этой более широкой концепции (Meltzer et al 1995a & b; Gill et al 1996).
На уровни распространенности очень влияет пол, возраст и семейное положение. В том же самом исследовании, например, женское доминирование было отмечено в течение репродуктивных лет, но после возраста 55 лет сексуальное отношение фактически полностью изменяется. Распространенность наиболее высока среди расставшихся (56/1000 женщин, 111/1000 мужчин), затем наиболее высока среди овдовевших мужчин (70/1000) и разведенных женщин (46/1000), с самой низкой распространенностью среди состоящих в браке (17/1000 и 14/1000 соответственно). Среди женщин распространенность выше среди одиноких и сожительствующих, чем среди замужних, но среди мужчин все уровни низки. Одинокие родители имеют более высокие уровни, чем пары, и пары с детьми более высокие уровни, чем без детей (ibid).
Этнический статус и пол также взаимодействуют: уровни распространенности среди мужчин этнических меньшинств не сильно отличались от белых мужчин, но уровни среди женщин отличались значительно: самые высокие уровни были выявлены среди выходцев с ближнего и дальнего Востока (51/1000), следующий наиболее высокий уровень - среди белых (24/1000), а самый низкий уровень был среди коренных американцев или африканцев (6/1000) (Meltzer et al 1995). Однако, эти оценки базируются на относительно маленьких выборках этнических меньшинств.
Пол и ряд социально-экономических факторов также значительно затрагивают уровни распространенности дифференцированно: безработные женщины имеют почти в два раза боле высокую распространенность депрессии, чем безработные мужчины (56/1000 против 27/1000), тогда как уровни низки для обоих полов при полной занятости (11/1000 против 12/1000 соответственно), причем частично занятые женщины занимают промежуточное положение (22/1000). Социальные классы 3 и ниже имеют более высокие уровни, чем классы 1 и 2 для обоих полов, и те, кто живут в арендованном жилье имеют существенно более высокие уровни, чем те, кто живут в собственном доме. Есть ясные тенденции зависимости от числа лет полученного образования для мужчин, причем те, кто заканчивают образование позже имеют прогрессивно понижающиеся уровни депрессии; эти эффекты меньше для женщин. Не удивительно, что уровни выше в городе, чем в деревне, а "полусельское" население занимает промежуточное место (Meltzer, 1995a и b).
Уровни среди бездомных, живущих в арендованном жилье или общежитиях очень высоки, причем уровень распространенности составляет 130/1000 для депрессии по МКБ и 270/1000 для всех форм депрессии (Meltzer, 1995b). В другом исследовании среди бездомных без крыши над головой 60 % имели депрессию (Gill et al., 1996). Те, кто в депрессии, потребляют не больше алкоголя, чем лица без депрессии, но потребление сигарет выше (Meltzer et al 1995b). Следует подчеркнуть, что направленность причинной связи в этих ассоциациях не ясна.
Дальнейшее подтверждение социального происхождения депрессии было найдено в исследовании общих практик, в которых 7.2 % (в диапазоне от 2.4 % до 13.7 % в зависимости от практики) серии посетителей имели депрессивное расстройство. Социальная лишенность района обусловила 48.3 % разницы между практиками, при этом переменными, которые обусловили большинство этой разницы, были: доля населения, не имеющего или имеющего только один автомобиль и безработица (Ostler et al., 2001).
Рассмотренные уровни депрессии касались оценок депрессии в отдельный момент времени. Оценки распространенности на основе годового периода дают намного более высокие цифры, при этом уровни среди мужчин располагаются в диапазоне между 24 и 34/1000, а для женщин между 33 и 71/1000 в Пуэрто-Рико, Эдмонтоне и Крайстчерче (Нова я Зеландия) (Jenkins, Lewis, Bebbington et al, 2003). Еще более высокие уровни получены для годовой распространенности, используя Международную методику сложного интервью (International Composite Interview Schedule) в США - 77/1000 для мужчин и 129/1000 для женщин (Kessler et al 1994). Вероятно, что широко отличающиеся уровни между странами отражают истинные различия в распространенности, а не отличия в понимании депрессии между странами (Simon, Goldberg, Von Korff et al., 2002). В любом случае свидетельства кардинально поддерживают представление о том, что распространенность депрессии, как бы она ни определялась, варьирует значительно в соответствии с полом и широким рядом социальных, этнических и экономических факторов.
2.3. Диагноз
Диагностические критерии и методы классификации депрессивных болезней изменились существенно с годами, хотя появление рабочих диагностических критериев улучшило надежность диагноза. В ICD-10 используется согласованный список 10 депрессивных симптомов, а общая форма серьезного депрессивного эпизода на четыре группы: отсутствие депрессии (<3 симптомов), легкая (4-6 симптомов), умеренная (7-9 симптомов), и тяжелая (> 9 симптомов, плюс различные психотические симптомы). Симптомы должны присутствовать в течение по крайней мере 2 недель.
Хотя надежность диагностики улучшилась, не было никакого параллельного улучшения в достоверности диагнозов (Dohrenwend, B. P. (1990), частично в результате широты диагностической категории - серьезная депрессия - частично как результат недостатка физических тестов для подтверждения диагноза депрессии, и частично потому что наше понимание этиологии и основных механизмов депрессии остается предположительным и не имеет конкретности
Сосредоточенный на симптомах диагностический подход, принятый в большинстве современных исследований и лежащий в основе свидетельств этого стандарта, различает типы депрессии (например, униполярный против биполярного), степень тяжести (легкая, умеренная и серьезная), хроничность, рецидивы и резистентность лечению. Однако, люди с депрессией также различаются по их личностным характеристикам, преморбидными проблемам (например, сексуальное насилие), психологическому настрою и текущим личным и социальным проблемам - все из которых могут значительно повлиять на результаты. Также обычно при депрессии присутствует коморбидный диагноз, такой как тревожное состояние, социальная фобия, панические и различные расстройства личности (Brown, Campbell, Lehman, Grisham, & Mancill, 2001). Как отмечено выше, пол, этнические и социально-экономические факторы обусловливают значительные вариации в уровнях депрессии среди населения, и лишь небольшое число исследований изучают фармакологические, психологические или другие виды лечения для контроля депрессии или вариации. На самом деле растет озабоченность тем, что "депрессия" может быть слишком гетерогенной в биологических, психологических и социальных аспектах, чтобы получить ясность в отношении того, какие конкретные вмешательства, для какой проблемы, для кого и в каком контексте, будут эффективны.
2.4. Этиология
Не удивительно, что огромное разнообразие в проявлении, ходе и результатах депрессивных болезней отражается в широте теоретических объяснений их этиологии, включая генетические (Kendler & Prescott, 1999), биохимические и эндокринные (Goodwin, 2000), психологические (Freud, 1917) и социальные (Brown & Harris, 1978) процессы и/или факторы. Без сомнения акцент на физической и особенно эндокринный теории причинной обусловленности был обусловлен тем наблюдением, что некоторые физические болезни действительно увеличивают риск депрессии, включая диабет, сердечную болезнь, гипертиреоз, гипотиреоз, синдром Кушинга, болезнь Аддизона и гиперпролактинемическую аменорею (Cassano & Fava, 2002).
Какие бы теории причинной обусловленности ни получили доверие, ни одна не была убедительно принята. Большинство теперь полагают, что все эти факторы влияют на уязвимость индивидуума к депрессии, хотя вероятно, что для различных людей, живущих в различных обстоятельствах, степень уязвимости будет различной в зависимости от взаимодействия и влияния этих факторов (Harris, 2002). Тем не менее, факторы, которые, вероятно, могут увеличить уязвимость человека к депрессии включают в себя пол (см. выше), генетику и семейные факторы, неблагоприятные случаи детства, и факторы личности. В модели уязвимости к стрессу (Nuechterlein & Dawson, 1984) эта ‘факторы уязвимости' взаимодействуют с текущими социальными обстоятельствами, такими как бедность и социальная неблагоприятная ситуация, при этом стрессовые события жизни, действуют как спусковой механизм для депрессивного эпизода (Harris, 2002). Следует отметить, что физическая болезнь рассматривается на как важный стрессовый случай в жизни.
Семейная история депрессивной болезни составляет приблизительно 39 % разницы в депрессии у обоих полов (Kendler et al, 2001), и негативный опыт детства, такой как плохие отношения между родителями и детьми, брачные разногласия и развод, пренебрежение воспитанием, физическое насилие, сексуальное насилие почти наверняка увеличивают уязвимость людей к депрессии в более поздней жизни (Fava & Kendler, 2000). Черты личности такие как “невротичность” могут также увеличить риск депрессии при столкновении с напряженными событиями жизни, (Fava & Kendler, 2000). Однако, различные люди имеют различные уровни подверженности стрессовым событиям жизни, а некоторые лица имеют различные уровни зависимых событий жизни, которые непосредственно связаны с их индивидуальностью - типа разрыва личных отношений (Hammen, C. et al., 2000).
Роль текущих социальных обстоятельств в увеличении риска депрессии, типа бедности, бездомности, безработицы и хронической физической или психической болезни не может быть подвергнута сомнению даже при краткой оценке эпидемиологии депрессии (см. выше). Кроме того, женщины, имеющие 3 или больше детей моложе 14 лет, живущие дома, не имеющие доверительных отношений с другим человеком и не занятые вне дома - все это являют предикторами депрессии (Brown & Harris, 1978).
Точность этой модели, в которой уязвимости взаимодействуют с жизненными стрессами, типа разрыва отношений или потери любимого, вызывая депрессивный эпизод, не всегда поддерживается 'фактами': некоторые эпизоды депрессии происходят в отсутствии стрессового случая, и много таких событий не сопровождаются депрессивным расстройством. Но при этом присутствие некоторых факторов защищает против депрессии после стрессового случая жизни, типа наличия поддерживающих доверительных отношений с другим человеком (Brown & Harris, 1978) или наличия поддержки (Harris et al., 1999).
2.5. Использование ресурсов службы здравоохранения и другие затрат
Как самое общераспространенное психическое расстройство, которое к тому же имеет сильную тенденцию к рецидивам и хроничности, депрессия оцениваются как четвертая ведущая причина бремени среди всех болезней, и ожидается повышение этой тенденции в течение последующих 20 лет (WHO report, 2001). Один из четырех женщин и один из десяти мужчин в Великобритании вероятно перенесут период депрессии достаточно серьезной, чтобы потребовать лечения (National Depression Campaign 1999). Из-за высокой распространенности и затрат лечения, ее роли как, вероятно, самого важного фактора риска самоубийства (Knapp 2002) и издержек передозировоки антидепрессантов и большого воздействия на производительность людей депрессия представляет собой огромное экономическое бремя не только для системы здравоохранения, но также и для общества в целом. В среднем, депрессивные пациенты теряют 11 дней за 6-месячный период, по сравнению с 2 - 3 днями для индивидуумов без этого состояния (Lepine et al., 1997). Также интересен тот факт, что стоимость использования медицинских и социальных услуг почти с 1.5 раза выше для пожилых депрессивных пациентов по сравнению с их более младшими коллегами (Hughes et al. 1997).
Недавний обзор идентифицировал три исследования, в которых изучалось экономическое бремя депрессии в Великобритании (Berto et al., 2000). Одно исследование (Jonsson & Bebbington, 1993) касалось только прямых издержек депрессии в Великобритании без детализации их результатов. Они оценили, что прямые издержки депрессии составили приблизительно 222 млн £ в 1990, но это, вероятно, является существенной недооценкой. Например, West (1992) оценил прямые издержки депрессии в Великобритании на уровне £333млн в ценах 1990 г, из которых 55 миллионов £ являются затратами на препараты, затраты на госпитализации составляют 250 миллионов £, а 28 миллионов £ - это затраты на консультации врача общей практики (данные по Англии и Уэльсу).
В третьем рассмотренном исследовании, Kind & Sorensen (1993), используя другую методологию, вычислили стоимость депрессии для Англии и Уэльса в 1990 г с более широкой социальной перспективы. Они оценили прямые затраты оказания помощи в 417 млн £, из которых 47 млн £ были затратами на медикаментозное лечение, 143 млн £ были основными затратами на медицинскую помощь, 40 млн £ на социальную помощь, 177 млн £ были затратами на стационарную помощь, а обслуживание амбулаторного больного составляет 9 млн £. В отношении госпитализаций они включали такие причины как депрессия, попытки самоубийства, отравления и психические расстройства. Эти авторы также пошли на шаг дальше, попытавшись измерить потери производительности из-за преждевременных смертных случаев и заболеваемости, возникающей вследствие депрессии. Они подсчитали, что 155 миллионов рабочих дней были потеряны в 1990 г на сумму 2.97 миллиардов £.
В исследовании, сравнившем лечение от депрессии по месту жительства и в больнице в Манчестере (Goldberg et al., 1996), потерянная производительность из-за заболеваемости составила в среднем 2 574 £ на пациента по сравнению с 424 £ полных затрат на медицинское обслуживание в течение 6 месяцев. Это исследование учло потери как внутреннего продукта, так и рыночной производительности. Интересно отметить, что косвенные затраты оказались в шесть раз выше прямых затрат NHS.
Эти исследования выдвигают на первый план важные факты того, что затраты на препараты составляют только приблизительно 11-19 % прямых затрат и что стоимость потерянной производительности из-за депрессии далеко превосходит затраты служб здравоохранения.
Хотя недавние экономические оценки бремени для Великобритании отсутствуют, вполне вероятно, что полное экономическое воздействие депрессии увеличилось существенно за прошлое десятилетие: статистические данные показывают, что стандартизированная по возрасту распространенность леченной депрессии в первичной помощи выросла с 19.9/1000 мужчин и 50.5/1000 женщин в 1994 г до 29.0/1000 мужчин и 70.1/1000 женщин в 1998 г (OHS: Key Health Statistics from General Practice 1998), и что число консультаций ВОП для депрессивных расстройств более чем удвоилось с 4 миллионов до 9 миллионов в течение этих лет (National Depression Campaign Survey 1999). Также число выписанных рецептов на антидепрессанты увеличилось на 11.2 % между 1998 и 1999 гг (Compufile Ltd. Doctors’ Independent Network database 1999). Это может отражать увеличивающиеся тенденции в распространенности и/или в выявлении и лечении главного депрессивного расстройства.
В 1993 г Henry сообщил, что большинство главных случаев депрессии было диагностированы ВОП, которые выписали 95 % всех рецептов на антидепрессанты (Henry, 1993). Freemantle et al. (1995, 1998) вычислили, что 76.5 % выписанных ВОП антидепрессантов пришелся на TCAs и сопутствующие препараты, которые составили 36.7 % общей стоимости назначений для депрессии в первичной помощи в Англии в 1993/94 гг. За тот же самый период, SSRIs составили 23.2 % всего объема назначений и 62.6 % общих затрат. Как продажи, так и доля стоимости MAOIs были менее 1 %. В 1996 г ВОП предписали антидепрессантов на 60 миллионов £ в год. Эта цифра далее увеличилась по мере роста доступности более новых и более дорогих антидепрессантов (Eccles 1999).
Без сомнения, депрессия возлагает серьезное прямое экономическое бремя на пациентов, попечителей и систему здравоохранения, и ее косвенные экономические последствия оказываются еще больше. Кроме того, такие затраты здравоохранения продолжают увеличиваться существенно. Эффективное предоставление помощи могло бы очень уменьшить это бремя и гарантировать оказание наилучшей помощи в условиях ограниченности бюджета.
2.6. Лечение и ведение депрессии в NHS
Лечению депрессивных болезней в NHS препятствует нежелание многих людей искать помощь при депрессии и неспособность выявить депрессию, особенно в первичной помощи. Улучшение выявления и лечения депрессии в первичной помощи являются центральными моментами стратегии WHO в области психического здоровья (WHO, 2001).
2.6.1. Выявление, распознание и направление в первичной помощи
Из 130 случаев депрессии (включая легкие случаи) на 1000 населения только 80 обратятся к своему ВОП. Наиболее общими причинами нежелания обратиться к семейному доктору были: я\не думал, что кто-нибудь мне может помочь (28 %); это проблема, с которой каждый должен справиться сам (28 %); я не думал, что нужно обратиться к врачу (17 %); душевная проблема уйдет сама (15 %); слишком неудобно обсуждать эту проблему с кем-либо (13 %); боязнь последствий (например, лечения, обследований, госпитализации, изоляции - 10 %). (Meltzer, et al 2000). Стигма, связанная с депрессией, не может игнорироваться в этом контексте (Priest et al., 1996).
Из 80 людей с депрессией на 1000 населения, которые действительно обращаются к своему ВОП, 49 не признаются в депрессии, главным образом потому что большинство таких пациентов консультируется в отношении соматических симптомов и не считают себя душевно нездоровыми, несмотря на присутствие симптомов депрессии (Kisley et al., 1995). Эта группа также имеет более легкую степень болезни (Goldberg et al 1998; et al Thompson., 2001). Из тех, у кого выявляется депрессия, больше всего лечатся в первичной помощи, и приблизительно 1 из 4 или 5 направляются в специализированные услуги психического здоровья. Наблюдается значительный разброс между индивидуальными ВОП в их уровнях направления в психиатрические службы, однако, те, ого принимают в психиатрических службах, являются в значительной мере отборной группой - они представлены теми, кто не реагирует на антидепрессанты, имеют более серьезные болезни, одинокие женщины и лица младше 35 лет (Goldberg 1994).
Терапевты ВОП сильно различаются в умении распознать депрессивные болезни, при этом некоторые считают, что депрессия есть практически у всех пациентов, как показало независимое исследовательское интервьюирование, а другие признают ее наличие лишь у очень немногих (Goldberg & Bridges 1988; Ustun & Sartorius 1995). Коммуникативные навыки ВОП имеют критическое значение для распознания эмоциональной угнетенности, и те, кто обладают превосходными навыками в этой области позволяют пациентам продемонстрировать больше свидетельств стресса в течение интервью, облегчая, таким образом, распознание. Врачи с плохими коммуникативными навыками более вероятно будут находиться в молчаливом сговоре с пациентами, которые не хотят самостоятельно жаловаться на свою проблему, если их не спросить об этом прямо (Bridges & Goldberg, 1988; Goldberg et al., 1991).
Попытки улучшать уровень выявления депрессии врачами общей практики, используя рекомендации, лекции и дискуссионные группы, не улучшили выявляемость или результаты (Thompson et al., 2000), хотя подобные вмешательства, объединенные с обучением навыкам, могут улучшить выявляемость и результаты с точки зрения симптомов и уровня функционирования (Tiemens et al., 1999; Ostler et al., 2001). Вывод о том, что этот прирост здоровья является результатом улучшения выявляемости и доступности специфического лечения хотя и имеет очевидную достоверность, но он был оспорен. Например, Ormel et al (1990) утверждают, что выгоды от выявления общих психических расстройств не могут быть приписаны полностью специфическим видам психиатрического лечения. Было выдвинуто мнение, что и другие факторы такие как признание угнетенности, реинтерпретация симптомов, обеспечение надежды и социальной поддержки вносят свой вклад в улучшение результатов для пациентов.
Это представление получило подтверждение в голландском исследовании, в котором обучение ВОП не улучшило выявляемость, но улучшило результаты лечения. Кроме того, приблизительно половина наблюдаемого улучшения результатов для пациентов была обусловлена сочетанием улучшений процесса оказания помощи. Предполагается, что в сочетании со значительным сопутствующим эффектом сочувствия и психообразования другие, вероятно также неспецифические аспекты процессов помощи обеспечивают влияние обучения на симптомы и инвалидизацию (van Os и Ormel, 2002). Кроме того, коммуникативные навыки, необходимые ВОП, могут быть получены и включены в обычную практику при очевидном улучшении результатов для пациентов (Gask et al, 1988; Roter et al, 1995).
В итоге, более серьезные расстройства и расстройства, которые связаны с психологическими симптомами, с большей долей вероятности будут признаны как депрессивные, в то время как расстройства с соматическими беспричинными симптомами менее вероятно будут признаны таковыми. Свидетельства указывают, что такое очень нежелательное состояние дел, при котором большое число людей страдает от депрессию со всеми личными и социальными последствиями, может быть изменено. Если учесть, что 95 % лиц с депрессией никогда не обращаются в специализированные службы психического здоровья и почти 50 % из них никогда не обращаются к врачу и еще многие люди с депрессией страдают от невыявленной и нелеченной депрессии, становится ясно, что эта проблема является явно проблемой первичного звена медико-санитарной помощи..
2.6.2. Оценка и координация помощи
Учитывая низкую выявляемость и уровни распознавания, особенно с учетом того факта, что депрессия связана с высоким уровнем самоубийств, значительной тенденцией к рецидивам и высокими личными и социальными издержками депрессии, важно сделать так, чтобы первичная помощь и психиатры владели требуемыми навыками для оценки депрессивных пациентов, их социальных обстоятельств и отношения и риска, который они могут представить для себя и других. Эффективная оценка пациента, включая оценку рисков и последующую координацию помощи, весьма вероятно улучшит результаты, и должна быть поэтому всесторонней.
2.6.2.1. Оценка людей с депрессией должна быть всесторонней и включать медицинские, психологические и социальные потребности и всестороннюю оценку риска. (GPP)
2.6.2.2. Специалисты здравоохранения должны всегда спрашивать пациентов с депрессией прямо о воображении самоубийства и суицидальных намерениях. (GPP)
2.6.2.3. Специалисты здравоохранения должны советовать пациентам и попечителям быть бдительными в отношении изменений в настроении, негативизма и отсутствия надежды и суицидальных намерений, особенно в течение периодов высокого риска. (GPP)
2.6.2.4. Специалисты здравоохранения должны оценить, имеют ли пациенты с самоубийственными идеями адекватную социальную поддержку и знают ли о соответствующих источниках помощи. Они должны советовать им искать соответствующую помощь, если ситуация ухудшается. (GPP)
2.6.2.5. Если сам пациент или другие лица подвержены значительному непосредственному риску, следует рассмотреть срочное направление в психиатрическую службу [GPP]
2.6.2.6. Стационарное лечение нужно рассмотреть для людей с депрессией в случаях, когда пациент подвержен высокому риску самоубийства или самовреда. [C]
На характер и ход депрессии значительно влияют психологические, социальные и физические характеристики пациента и его обстоятельств.
Эти факторы имеют существенное воздействие как на начальный выбор лечения, так и на вероятность того, что пациент получит пользу от вмешательства.
2.6.2.7. Психологические, социальные и физические характеристики пациента и его окружающей среды должны быть учтены как при идентификации возможных вмешательств, таки при контроле за результатами. (GPP)
Необходимость в более эффективных оценках людей депрессией также требует, чтобы специалисты здравоохранения имели необходимый уровень навыков и поддерживали постоянный уровень компетентности в использовании этих навыков.
2.6.2.8. Специалисты здравоохранения должны поддерживать свою компетентность в оценке и управлении рисками. (GPP)
Это особенно важно, если индивидуум получает помощь и лечение как в первичной, так и в специализированной помощи.
2.6.2.9. Там, где ведение пациента разделено между первичной и специализированной помощью, должно быть ясное соглашение между индивидуальными специалистами здравоохранения об ответственности за контроль и лечение пациентов с депрессией. Это соглашение должно быть заключено в письменной форме и должно быть доведено до сведения пациента и, где это возможно, семьи и опекунов. (GPP)