Депрессия: Главные вмешательства в ведении депрессии в первичной и специализированной помощи
| Вид материала | Документы |
- Златоустовского городского округа постановление, 287.17kb.
- Приказ, 521.93kb.
- Приказ, 290.32kb.
- Приказ №340 г. Курск «29» сентября 2011г, 211.1kb.
- Реализация программы родовых сертификатов; направление: повышение доступности и качества, 303.07kb.
- При оказании специализированной помощи. Модель пациента Категория возрастная, 276.8kb.
- Административный регламент, 179.21kb.
- Стандарт специализированной медицинской помощи больным ревматоидным артритом (при оказании, 403.98kb.
- Ю. Л. Нуллер Депрессия и деперсонализация, 2528.03kb.
- Великая Американская Депрессия: к чему может привести крах фондового рынка?, 589.67kb.
4.8.4. Психологические лечения
Для депрессии от умеренной до тяжелой эффективны множество структурированных психологических вмешательств более длинной (продолжительности - 16 20 сеансов). В дополнение к свидетельствам их эффективности выбор лечения отразит предпочтение пациента и прошлый опыт лечения. Большинство пациентов, получающих эти вмешательства, будут те, кто не получил выгод от других вмешательств. Здесь будут применимы те же самые принципы, которые лежать в основе применения психологических терапий, описанных для лечения депрессий от легкой до умеренной (см. 1.8 выше).
Когнитивная поведенческая терапия
4.8.4.1. людям с умеренной депрессией, кто не среагировали на другие эффективные вмешательства, нужно предложить индивидуальную КПТ 16 - 20 сеансов, в течение 6 - 9 месяцев . [B]
4.8.4.2. людям с повторяющейся умеренной депрессией, кто отклонили другие эффективные вмешательства, нужно предложить индивидуальную CBT из 16 - 20 сеансов в течение 6 - 9 месяцев, поскольку она имеет эквивалентную с антидепрессантами эффективность. [B]
4.8.4.3. для людей с рецидивирующей умеренной депрессией, кто не реагирует на другие эффективные вмешательства или кто рецидивировали после курса антидепрессантов, нужно рассмотреть комбинацию лечения антидепрессантами с индивидуальной КПТ из 16 - 20 сеансов, в течение 6 - 9 месяцев . [B]
4.8.4.4. для пациентов с тяжелой депрессией, которые предотвращение побочных эффектов часто связывают с антидепрессантами, что является клиническим приоритетом или личным предпочтением, следует предложить индивидуальную КПТ обычно из 16 - 20 сеансов в течение 6 - 9 месяцев. [B]
4.8.4.5. при тяжелой или очень тяжелой депрессии нужно рассмотреть комбинацию лечения антидепрессантами с индивидуальной КПТ из 16 - 20 сеансов в течение 6 - 9 месяцев для всех пациентов. [B]
4.8.4.6. для пациентов с серьезной и очень серьезной депрессии, которые плохо соблюдают режим или отказываются от лечения антидепрессантами можно рассмотреть применение только индивидуальной КПТ [C]
4.8.4.7. Если пациенты реагирует на курс индивидуальной КПТ, нужно рассмотреть применение закрепляющих сеансов. Закрепляющие сеансы должны типично состоять из двух - четырех сеансов в течение двенадцати месяцев [C]
Межличностная психотерапия (IPT)
4.8.4.8. для пациентов с тяжелой депрессией кто отказываются от КПТ и антидепрессантов, нужно рассмотреть возможность IPT. [C]
4.8.4.9. Если пациенты реагируют на курс индивидуальной IPT, нужно рассмотреть возможность закрепляющих сеансов - типично два - четыре сеанса в течение двенадцати месяцев. [C]
4.8.4.10. Для пациентов с тяжелой депрессией, которые проходят курс IPT, нужно рассмотреть параллельное использование антидепрессанта. [C]
Парная терапия
4.8.4.11. Для депрессивных индивидуумов с постоянным партнером, кто не получил пользу от краткого индивидуального вмешательства, после обсуждение между специалистом здравоохранения, пациентом и его партнером следует предложить парную терапию. [B]
4.8.4.12. Адекватный курс парной терапии должен быть 15 - 20 сеансов в течение пяти - шести месяцев. [C]
4.8.5. Фармакотерапия
Лечение антидепрессантами имеет больше свидетельств эффективности при умеренной и тяжелой депрессиям, чем легкой. Тщательный контроль симптомов, побочных эффектов и риска самоубийства, особенно при назначении антидепрессантов, следует предпринимать в качестве обычной процедуры. Предпочтения пациента и прошлый опыт лечения, и специфические характеристики пациента должны помочь в выборе препарата. Также важно контролировать пациентов на предмет рецидива и симптомов прекращения приема при снижении доз или прекращении приема. Пациенты должны быть предупреждены о рисках снижения или прекращения приема препарата.
Общие положения
4.8.5.1. При назначении пациентам антидепрессантов следует проинформировать их относительно потенциальных побочных эффектов и риска симптомов прекращения приема. Это особенно имеет место в отношении пароксетина и венлафаксина. [C]
4.8.5.2. Пациенты, начавшие прием антидепрессантов,, должны тщательно контролироваться на предмет побочных эффектов и эффективности [GPP]
Риск самоубийства и антидепрессанты
4.8.5.3. специалисты здравоохранения не должны предписывать антидепрессанты для лечения пациентов с суицидальными мыслями при отсутствии депрессивного расстройства [C]
4.8.5.4. Для пациентов, которые сохраняют высокий риск самоубийства, следует рассмотреть адекватную длительность предписания антидепрессантов и предоставления дополнительной поддержки при приеме препаратов. [GPP]
4.8.5.5. Токсичность при передозировке нужно учесть при выборе антидепрессанта для пациентов со значимым риском самоубийства. Специалисты здравоохранения должны знать, что избирательные ингибиторы поглощения серотонина, лофепрамин, миртазапин и ребоксетин более безопасны в отношении передозировки, чем другие трициклические антидепрессанты или венлафаксин. [GPP]
4.8.5.6. специалисты здравоохранения должны контролировать симптомы акатизии и повышенной тревожности, которые могут привести к увеличенной дисфории после лечения SSRI. [GPP]
Выбор антидепрессантов
4.8.5.7. Если должен быть назначен антидепрессант при обычной помощи, следует назначить SSRI, поскольку они столь же эффективны, как и трициклические антидепрессанты и менее вероятно могут быть прекращены из-за побочных эффектов
4.8.5.8. При предписании SSRI, разумным выбором будет флюоксетин, поскольку он доступен в общем виде и связан с меньшим количеством симптомов абстиненции, поскольку он имеет более длинный период полураспада чем другие избирательные ингибиторы поглощения серотонина. Однако, он связано с большей склонностью к взаимодействиям с другими препаратами [C]
4.8.5.9. Если у пациента с депрессией, которого лечат SSRI , развивается увеличенная ажитация на раннем этапе лечения, можно рассмотреть краткий период лечения бензодиазепинами . [C]
4.8.5.10. Венлафаксин не должен применяться рутинно в первичной помощи из-за его высокой стоимости, повышенных неблагоприятных эффектов по сравнению с трициклическими антидепрессантами и избирательными ингибиторами поглощения серотонина и высокой склонности вызвать симптомы прекращения приема. [B]
4.8.5.1.1. Ребоксетин должен назначаться с осторожностью в первичной помощи из-за отсутствия клинических научных свидетельств его приемлемость в первичной помощи. [C]
4.8.5.12. Несмотря на свидетельства лучшей толерабельности к дотиепину, эта выгода перевешивается повышенным кардиальным риском, и поэтому его не следует назначать рутинно. [C]
4.8.5.13.. Если назначен трициклический антидепрессант (за исключением лофепрамина), пациент должен быть информирован относительно большей вероятности прерывания лечения из-за сопутствующих увеличенных побочных эффектов, которые являются связаны с дозой. [C]
4.8.5.14. Пациенты, которые начали принимать трициклические антидепрессанты на низкой дозе и которые имеют ясную клиническую реакцию, могут поддерживаться на этой дозе с тщательным контролем [C]
4.8.5.15. Пациенты, начавшие принимать трициклические антидепрессанты в низкой дозе, должны тщательно контролироваться га предмет побочных эффектов и эффективности, и дозу следует увеличивать постепенно, если отсутствует эффект и нет серьезных побочных эффектов [GPP]
4.8.5.16. Если пациент отклонил множество предложений лечения при депрессии или выразил предпочтение зверобою, они должны быть проинформированы, что зверобой может принести пользу при легкой и умеренной депрессии. [B]
4.8.5.17.. Пациентов, которые принимают зверобой, следует проинформировать относительно различных концентраций доступных настоев и неопределенности, которая является результатом этого. Они должны также быть проинформированы относительно взаимодействия зверобоя с другими лекарствами [C]
Характеристики пациента
Пол
4.8.5.18. При определении того, какие антидепрессанты предписывать, следует учесть большую реакцию женщин на избирательные ингибиторы поглощения серотонина наряду с их более плохой переносимостью имизина. [B]
4.8.5.19. В отношении женщин-пациенток с атипичными характеристиками следует рассмотреть назначение MAOI тем, кто не реагирует или не переносит SSRI. [C]
Возраст
4.8.5.20. В отношении пожилых людей с депрессией не рекомендуются какие-либо определенные стратегии назначения антидепрессантов , но следует тщательно определять адекватную дозу. [C]
4.8.5.21. При использовании антидепрессантов для пожилых людей с депрессией должен быть предпринят тщательный контроль побочных эффектов [C]
4.8.5.22. В отношении пожилых людей с депрессией специалисты здравоохранения должны принять во внимание увеличенные риски, связанные с трициклическими антидепрессантами. [GPP]
Пациенты с сердечно-сосудистой болезнью
4.8.5.23. При начале лечения пациента с установленной сердечной болезнью, следует выбрать сертралин. [B]
4.8.5.24. Специалисты здравоохранения должны принять во внимание увеличенные риски, связанные с трициклическими антидепрессантами, для больных с сердечно-сосудистой болезнью. [GPP]
4.8.5.25. При рассмотрении предписания TCA для депрессивного пациента при значимом риске сердечно-сосудистой болезни нужно рассмотреть проведение ЭКГ. [GPP]
Атипичная депрессия
Депрессия может иметь атипичные особенности, обычно переедание и избыточный сон. Синдром также связан с реактивностью настроения и долговременным характером межличностной отверженности и повышенной чувствительности. По сравнению с серьезным депрессивным расстройством без атипичных особенностей пациенты с атипичными особенностями являются чаще женщинами, имеют младший возраст развития и более серьезную степень психомоторного замедления. Сосуществующие диагнозы панического расстройства, наркомании и соматических расстройств также обычны.
4.8.5.26. Для пациентов, депрессия которых имеет атипичные особенности (таких как, гиперфагия, гиперсомния, перевернутый цикл дня и ночи) нужно рассмотреть фенелзин (обратите внимание на те же самые замечания в отношении пола), [B]
4.8.5.27. Все пациенты, получающие фенелзин, требуют тщательного контроля и рекомендаций относительно взаимодействия с другими лекарствами и пищевыми продуктами, и следует обратить их внимание на информацию о продуктах. [C]
Прекращение или снижение приема антидепрессантов
4.8.5.28. Все пациенты, кому назначены антидепрессанты, должны быть проинформированы о том, что хотя лекарства не связаны с переносимостью и зависимостью, симптомы прекращения могут иметь место при прекращении приема, отсутствии дозы или, иногда, при снижении дозы препарата. [B]
4.8.5.29. Пациентам нужно посоветовать принимать лекарства регулярно в течение курса. Это особенно важно в отношении лекарств с короткими периодами полураспада, таких как пароксетин и венлафаксин. [C]
4.8.5.30. Специалисты здравоохранения должны обычно постепенно уменьшать дозы препарата за четырехнедельный период, кроме флюоксетина, который может быть прекращен резко. [C]
4.8.5.31. Если симптомы прекращения приема не тяжелы, врач должен внушить уверенность пациенту и принять меры контроля. Если испытываются тяжелые симптомы, следует рассмотреть возобновление приема первоначального антидепрессанта (или другого с более длинным периодом полураспада того же самого класса) и снижать дозу постепенно при контроле симптомов. [C]
4.8.5.32. Пациенты должны быть проинформированы HCPS, что если они испытывают значительные симптомы прекращения приема, они должны обратиться к своему врачу [GPP]
4.8.5.33. У пациентов, которые лечатся у специалистов из области психического здоровья, антидепрессантами с литиевым усилением, при прекращении приема одного из препаратов антидепрессанту следует предпочесть прекращение приема лития [C]
4.9. Профилактика рецидива
Антидепрессанты могут внести значительный вклад в сокращение рецидивов, когда назначаются в качестве поддерживающего средства. Структурированные психологические лечения могут также сделать значимый вклад в сокращение рецидивов.
4.9.1. Советы по препаратам
4.9.1.1. пациентам, кто имели многократные эпизоды и имели хорошую реакцию на лечение антидепрессантами, нужно советовать продолжить лечение в течение по крайней мере двух лет
4.9.1.2. доза антидепрессанта, используемая для профилактики реакции, должна поддерживаться на уровне, на котором было эффективно первоначальное лечение [C]
4.9.1.3. пациенты, которые имели многократные эпизоды и кто лечится у специалистов психического здоровья, и которые показали хорошую реакцию на лечение антидепрессантом при литиевой поддержке должны оставаться на этой комбинации в течение по крайней мере шести месяцев [B]
4.9.2. Психологические лечения
4.9.2.1. Если пациент имеет предыдущую историю рецидива и плохую или ограниченную реакцию на другие вмешательства, нужно рассмотреть назначение индивидуальной CBT 16 - 20 сеансов в течение более чем 6 - 9 месяцев, поскольку это связано с поддержанием эффекта лечения. [B]
4.9.2.2. Если пациенты с умеренной или тяжелой депрессией среагировали на другое вмешательство, но не способны или не склонны продолжить это вмешательство и их состояние оценивается как представляющее значимый риск рецидива, нужно рассмотреть назначение курса IPT [B]
4.9.2.3. Индивидуальную CBT нужно рассмотреть в качестве профилактического средства для пациентов, которые испытали ранее два эпизода умеренной или тяжелой депрессии [C]
4.10. Стойкая депрессия
Ряд людей с депрессией не реагируют на начальное лечение. Для целей этого стандарта стойкая депрессия была просто разделена на "тех, кто не реагирует на лечение в острой фазе" (кто был не отреагировал на отдельный антидепрессант в адекватной дозе при адекватной продолжительности) и на тех "кто резистентен к лечению" (кто был не в состоянии отреагировать на два или больше антидепрессанта в адекватной дозе при адекватной продолжительности, назначенных последовательно). Резистентные пациенты могут также извлечь выгоду из психологических вмешательств. Для хронических резистентных пациентов комбинация фармакологического и психологического лечения может быть особенно эффективна. Для некоторых пациентов, которые не отвечают на начальный антидепрессант или другие вмешательства, психологические вмешательства могут также быть полезными. Как и в лечении умеренной и тяжелой депрессии, на выбор лечения повлияют предпочтение пациента, уровень риска, социальные и личные обстоятельства и недостатки вмешательств.
4.10.1. Пациенты, не реагирующие в острой фазе
Фармакотерапии
4.10.1.1. Если реакция на стандартный курс антидепрессанта неадекватна, и нет никаких значимых побочных эффектов, нужно рассмотреть увеличение дозы в пределах указаний BNF по дозировке . [C]
4.10.1.2. Если увеличение дозы у больных, которые не ответили на стандартный курс антидепрессанта, не дает эффекта, рассмотрите переключение на другой антидепрессанту. [C]
4.10.1.3. Специалисты здравоохранения должны знать о необходимости постепенного и скромного увеличения дозы, о взаимодействии между антидепрессантами и риске синдрома серотонина, когда назначены комбинации серотонергических антидепрессантов [C]
4.10.1.4. При усилении лечения антидепрессантом другим антидепрессантом нужно рассмотреть использование антидепрессанта другого класса. Есть свидетельства в пользу подключения миансерина к SSRIs и миртазапина к SSRIs, венлафаксину или бупроприону. [B]
4.10.1.5. Если рассматриваются комбинации других антидепрессантов помимо миансерина с SSRIs и миртазапина с SSRIs, венлафаксином или бупроприоном, специалист здравоохранения должен тщательно повторно оценить адекватность предыдущих лечений перед переключением рассмотреть необходимость экспертного мнения другого специалиста, и содержание любого такого обсуждения следует задокументировать в истории болезни. [C]
4.10.1.6. Если пациента лечат одним антидепрессантами при его усилении другим, рекомендуется проводить тщательный контроль лечения, и важность этого нужно объяснить пациенту [GPP]
4.10.1.7. Если пациентов лечат двумя антидепрессантами, они должны быть проинформированы относительно вероятного увеличения побочных эффектов. [B]
4.10.1.8. У больных, которые были не отреагировали на отдельный антидепрессант, подключение лития может оказаться полезным, но это связано с высоким бременем побочных эффектов и риска токсичности и вероятного увеличения побочных эффектов. [C]
4.10.1.9. Пиндололовое усиление следует использовать осторожно, поскольку его можно рассмотреть в качестве стратегии улучшать ранней реакции, но оптимальная доза и продолжительность лечения неизвестны. [C]
4.10.1.10. Нет достаточных свидетельства для того, чтобы рекомендовать использование бензодиазепинового усиления антидепрессантов. [C]
4.10.1.11. Усиление посредством T3 нужно рассмотреть там, где есть биохимические свидетельства субклинического гипотиреоза. [C]
4.10.1.12. Сердечно-сосудистый статус должен быть оценен до назначения T3, и функция щитовидной железы должна быть мониторирована в течение лечения. [C]
Психологические лечения
4.10.1.13. Для пациентов, которые не имели адекватную реакцию на курс психологического или фармакологического лечения при депрессии без CBT, нужно рассмотреть курс CBT 16 - 20 сеансов в течение более чем 6 - 9 месяцев [C]
4.10.1.14. Людям с умеренной депрессией, которые не ответили на другие эффективные вмешательства, нужно предложить индивидуальную CBT 16 - 20 сеансов в течение более чем 6 - 9 месяцев. [B]
4.10.1.15. Индивидуальную IPT нужно предложить пациентам с умеренной депрессией, которые, не ответили или которые отказались от альтернативных эффективных вмешательств. Индивидуальная IPT должна обычно включать 16 - 20 сеансов в течение более чем 6 - 9 месяцев [B]
Лечение резистентной депрессии
4.10.1.16. Для пациентов с тяжелой или резистентной депрессией нужно рассмотреть комбинацию лечения антидепрессантами с индивидуальной CBT стандартной длительности [B]
4.10.1.17. При рассмотрении вариантов лечения резистентных пациентов нужно рассмотреть усиление антидепрессанта другим антидепрессантом, если пациенты готовы вынести побочные эффекты. [B]
4.10.1.18. При рассмотрении альтернатив избирательным ингибиторам можно рассмотреть назначение венлафаксина у тех, кто не достигли успеха в двух адекватных пробных назначениях альтернативных антидепрессантов. [C]
4.10.1.19. Для больных, которые не отреагировали на несколько антидепрессантов, следует рассмотреть литиевое усиление, если они готовы вынести трудности, связанные с его использованием. [C]
4.10.1.20. В специализированном помощи следует рассмотреть назначение фенелзина тем пациентам, которые не дали реакции на альтернативные антидепрессанты, и которые готовы вынести трудности, связанные с его использованием [C]
4.10.1.21. Усиление антидепрессанта карбамазепином, ламотригином или буспироном не рекомендуется при обычном ведении резистентной депрессии. [B]
4.11. Хроническая депрессия
Хроническая депрессия диагностируется, когда человек удовлетворяет диагностическим критериям депрессии в течение по крайней мере двух лет. Такой пациент может потребовать комбинации лечений и внимания к социальным факторам и факторам поддержки, которые могут поддержать их или смягчить их трудности.
4.11.1. Психологическое консультирование не следует предлагать пациентам с хронической депрессией [C]
4.11.2. Пациентам с хронической депрессией нужно предложить комбинацию индивидуальной CBT и лечения антидепрессантами .
4.11.3. Для пациентов мужского пола с хронической депрессией, которые не ответили на SSRI, нужно рассмотреть назначение TCA, так как мужчины могут лучше ответить на трициклические антидепрессанты. [C]
4.11.4. Специалисты здравоохранения должны рассмотреть возможность подключения "друга" как дополнение к фармакологическим или психологическим лечениям пациентов с хронической депрессией, которые, по их мнению, извлекут выгоду из дополнительной социальной поддержки [C]
4.11.5. Типично адекватное вмешательство "друга" требует обученных добровольцев, которые могут обеспечить по крайней мере еженедельный контакт в течение двух - шести месяцев. [C]
4.12. Специализированные службы психического здоровья
Специалисты в области психического здоровья в сотрудничестве с коллегами в первичной помощи могут принять участие в лечении значимого количества пациентов с депрессией. Однако, некоторые специализированные службы, включая использование кризисных команд, стационары и специализированные виды лечения такие как электрошоковая терапия являются основными поставщиками помощи. Эти услуги предназначены для пациентов, которые оцениваются как подверженные высокому риску самовреда или самоубийства, или при наличии тяжелой и резистентной депрессии. Например специализированные службы возьму на себя ответственность за лечение психотической депрессии.