Депрессия: Главные вмешательства в ведении депрессии в первичной и специализированной помощи

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5.4.10. Рекомендации по будущим исследованиям

5.4.10.1. Установлена клиническая действенность, но не клиническая эффективность компьютерных программ Beating the Blues и "FearFighter". Следует провести дальнейшее исследование клинической эффективности других пакетов CCBT (NICE 2002)

5.4.10.2. Есть ряд вопросов, касающихся выполнения CCBT, которые требуют дальнейшего исследования, особенно генерализуемы ли результаты, полученные в RCTs, за пределы среды испытания. Так как исследование нацелено на проблемы эффективности пакетов CCBT, может быть уместным проведение высококачественного натуралистического исследования и использование нерандомизированных клинических исследовательских проектов. (NICE 2002)

5.4.10.3. Оптимальное местоположение для оказания CCBT нужно определить, например, должна ли такая услуга оказываться в первичном или специализированном звене, или более подходящими будут специальные центры. Особенно полезным будет ясное понимание того, как парадигма помощи даст максимальную пользу пациенту. (NICE 2002)

5.4.10.4. Должны быть разработаны критерии, которые позволят определить оптимальный пакет CBT (включая CCBT) для индивидуальных пациентов. Сюда следует включить исследование уместности конкретной выбранной методики CBT. (NICE 2002)

5.4.10.5. Необходимо исследование, чтобы выявить лиц, которые больше всего подходят для CCBT в предпочтение к другим методам оказания CBT. Кроме того, имела бы значение разработка критериев определения лиц, которым CCBT не будет адекватна. Такие проблемы как тяжесть болезни, коморбидности, мотивация, уровень грамотности и культуры следует принять во внимание в ходе разработки исследования. (NICE 2002)

5.4.10.6. Следует определить роль и место CCBT в рамках ‘этапной помощи’, и более полно оценить использование CCBT в соединении с TCBT. (NICE 2002)

5.4.10.7. Следует оценить уровень вовлечения помощника, чтобы получить оптимальные результаты CCBT. Требуется дальнейшее исследование, какой мед и соц персонал может лучше оказать помощь в предоставлении ССBT и какой уровень обучения и поддержки они потребуют. (NICE 2002)

5.4.10.8. Необходимо исследовать и сравнить экономическую эффективность CBT через компьютер с CBT через врача и с обычной помощью ВОП, а также с комбинацией этих подходов. Измерения экономической эффективности должны включать в себя воздействие любых потенциальных снижений числа консультаций в первичной помощи, увеличения производительности и улучшения качества жизни. Особенно поощряется накопление отдаленных результатов лечения (NICE 2002)

5.5. Физические упражнение

5.5.1. Введение

Эффект упражнений на психическое здоровье был предметом исследования в течение нескольких десятилетий. Есть растущее число литературы прежде всего из Северной Америки, исследующей эффекты упражнений в лечении депрессии. В прошлое десятилетие схемы “упражнений по рецепту” стали популярными в первичной помощи в Великобритании (Biddle et al., 1994), многие из которых включают депрессию как критерий направления.

Было предложено несколько вероятных механизмов того, как упражнение влияет на депрессию. В развитых странах регулярные упражнения считаются достоинством; депрессивный пациент, который регулярно упражняется, может, в результате, получить положительную обратную связь от других людей и повысить чувство самоуважения. Упражнения могут действовать как отвлечение от отрицательных мыслей, и овладение новым навыком может стать важным делом (Lepore, 1997; Mynors-Wallis et al., 2000). Социальный контакт может быть важным механизмом, и физическая активность может иметь физиологические эффекты, такие как изменения концентраций эндорфинов и моноаминов (Leith, 1994; Thornen et al., 1990).

Данное исследование подняло некоторые интересные моменты с точки зрения типов упражнений, частоты, интенсивности и продолжительности воздействия программ упражнений, влияние реакции "дозы" упражнений как средства лечения депрессии.

5.5.2. Определение

Для целей данного стандарта упражнение было определено как структурированная, достижимая физическая активность, характеризующаяся частотой, интенсивностью и продолжительностью и используемая для лечения депрессии. Оно может быть предпринято индивидуально или в группе.

Упражнения могут быть разделены на аэробные формы (тренировка сердечно-легочной способности) и анаэробных форм (тренировка мышечной прочности/выносливости и гибкости / координация / расслабление) (American College of Sports Medicine, 1980).

Аэробные формы упражнений, особенно оздоровительный бег или трусца, наиболее часто исследовались. В дополнение к типу упражнений следует описать частоту, продолжительность и интенсивность.

5.5.3. Включенные лечения

Следующие лечения были включены:

• Антидепрессанты

• Когнитивная терапия

• Упражнение (общие, смешанные, терапия бегом)

• групповая психотерапия

• Социальный контакт

• Медитация

• Ограниченная по времени психотерапия.

5.5.4. Рассмотренные исследования

Команда рецензентов провела новый систематический поиск RCTs различных типов физических упражнений, используемых в лечении и ведении депрессии. Девять RCTs (BOSSCHER1993, FREMONT1987, GREIST1979, HERMAN2002, KLEIN1985, MCCANN1984, MCNEIL1991, SINGH1997, VEALE1992) были включены, обеспечивая данные относительно 523 участников. Шесть исследований (BLAIR1998, DOYNE1987, KRITZ-SILVERSTEIN2001, LABBE1988, MARTINSEN1989, MARTINSEN1993) были исключены.

5.5.5. Упражнение против отсутствия упражнений

5.5.5.1. Клинические свидетельства

Эффект лечения на ремиссию

Есть некоторые свидетельства, указывающие, что есть клинически значимое различие в пользу упражнений по сравнению с отсутствием упражнений в отношении увеличения вероятности достижения ремиссии к концу лечения как измерено в соответствии с критериями DSM IV для депрессии или дистимии (N = 1; n = 32; RR = 0.29; 95 % C.I., 0.10 до 0.89).

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие в пользу упражнений по сравнению с отсутствием упражнений в отношении достижения ремиссии при followup через 20 недель как измерено BDI <9 (N = 1; n = 32; RR = 0.53; 95 % C.I., 0.25 до 1.11).

Эффект лечения на симптомном уровне

Есть сильные свидетельства, указывающие, что есть клинически значимое различие в пользу упражнений по сравнению с их отсутствием в отношении симптомов депрессии как измерено по опроснику Beck к концу лечения (N = 4; n = 146; SMD =-0.84; 95 % C.I.,-1.18 до-0.49).

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между упражнениями и отсутствием упражнений по показателям BDI при followup через 26 недель (N = 1; n = 29; SMD =-0.62; 95 % C.I.,-1.37 до 0.13).

Есть некоторые свидетельства, указывающие, что есть клинически значимое различие в пользу упражнений по сравнению с их отсутствием в отношении симптомов депрессии как измерено по HDRS к концу лечения (N = 1; n = 32; WMD =-3.6; 95 % C.I.,-4.50 до-2.70).

Реакция на лечение

Есть некоторые свидетельства, указывающие, что есть клинически значимое различие в пользу упражнений по сравнению с отсутствием упражнений в отношении достижения 50%-ого снижения симптомов депрессии к концу лечения как измерено гамильтоновой шкалой оценки депрессии (N = 1; n = 32; RR = 0.51; 95 % C.I., 0.28 до 0.96).

Эффект лечения на приемлемость

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между упражнением и никаким упражнением в отношении пациентов, выходящих из исследования досрочно по любой причине (N = 2; n = 115; RR = 1.24; 95 % C.I., 0.56 до 2.79).

5.5.6. Упражнение против ограниченной временем психотерапии

5.5.6.1. Клинические свидетельства

Эффект лечения на приемлемость

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между терапией бегом и смешанными упражнениями в отношении пациентов, выходящих из исследования досрочно (N = 1; n = 16; RR = 1.2; 95 % C.I., 0.14 до 10.58).

5.5.7. Терапия бегом против смешанных упражнений

5.5.7.1. Клинические свидетельства

Эффект лечения на симптомном уровне

Есть некоторые свидетельства, указывающие, что есть клинически значимое отличие в пользу беговой терапией по сравнению со смешанными упражнениями по Шкале самооценки депрессии в конце лечения (N = 1; n = 18; WMD =-11.9; 95 % C.I.,-20.48 до-3.32).

Есть некоторые свидетельства, указывающие, что есть клинически значимое отличие в пользу беговой терапией по сравнению со смешанными упражнениями по Контрольному списку симптомов Hopkins'а в конце лечения (N = 1; n = 18; WMD =-32.7; 95 % C.I.,-57.89 до-7.51).

Эффект лечения на приемлемость

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между беговой терапией и смешанными упражнениями в отношении пациентов, выходящих из исследования досрочно (N = 1; n = 24; RR = 1.00; 95 % C.I., 0.25 до 4.00).

5.5.8. Упражнение против когнитивной терапии

5.5.8.1. Клинические свидетельства

Эффект лечения на симптомном уровне

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между упражнением и когнитивной терапией в индивидуумах, испытывающих проблемы с отрицательным настроением, в отношении ослабления симптомов депрессии (BDI) к концу лечения (N = 1; n = 31; WMD =-1.90; 95 % C.I.,-6.72 до 2.92) или при followup через 2 месяца (N = 1; n = 31; WMD =-0.60; 95 % C.I.,-5.40 до 4.20) или при followup через 4 месяца (N = 1; n = 26; WMD =-3.10; 95 % C.I.,-8.79 до 2.59).

Эффект лечения на приемлемость

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между упражнением и когнитивной терапией у индивидуумов, испытывающих приступы отрицательного настроения, при досрочном выходе из исследования (N = 1; n = 40; RR = 1.81; 95 % C.I., 0.52 до 6.25).

5.5.9. Упражнение против социального контакта

5.5.9.1. Клинические свидетельства

Эффект лечения на симптомном уровне

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между упражнением и социальным контактом среди проживающих в сообществе пожилых индивидуумов с депрессией в отношении ослабления симптомов депрессии к концу лечения как измерено по Опроснику Beck'а (N = 1; n = 20; WMD =-0.70; 95 % C.I.,-3.80 до 2.40).

5.5.10. Упражнение против медитации

5.5.10.1. Клинические свидетельства

Эффект лечения на симптомном уровне

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между бегом и медитацией в отношении ослабления симптомов депрессии к концу лечения как измерено по Контрольному списку симптомов депрессии (N = 1; n = 22; WMD = 0.20; 95 % C.I.,-0.41 до 0.81).

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между бегом и медитацией в отношении ослабления симптомов депрессии при followup через 9 месяцев как измерено по Контрольному списку симптомов депрессии (N = 1; n = 16; WMD = 0.04; 95 % C.I.,-0.72 до 0.80).

Эффект лечения на приемлемость

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между бегом и медитацией при досрочном выходе из исследования (N = 1; n = 50; RR = 0.85; 95 % C.I., 0.48 до 1.51).

5.5.11. Упражнение против групповой психотерапии

5.5.11.1. Клинические свидетельства

Эффект лечения на симптомном уровне

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между бегом и групповой психотерапией в отношении ослабления симптомов депрессии к концу лечения как измерено по Контрольному списку симптомов депрессии (N = 1; n = 28; WMD =-0.20; 95 % C.I.,-0.86 до 0.46).

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между бегом и групповой психотерапией в отношении ослабления симптомов депрессии при followup через 9 месяцев как измерено по Контрольному списку симптомов депрессии (N = 1; n = 18; WMD =-0.45; 95 % C.I.,-1.13 до 0.23).

Эффект лечения на приемлемость

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между бегом и групповой психотерапией при досрочном выходе из исследования (N = 1; n = 51; RR = 1.33; 95 % C.I., 0.66 до 2.70).

5.5.12. Упражнение против антидепрессантов

5.5.12.1. Клинические свидетельства

Эффект лечения на ремиссию

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между упражнением и антидепрессантами в отношении увеличения вероятности достижения ремиссии к концу лечения как измерено в соответствии с критериями DSM IV для депрессии и показателем меньше чем 6 по гамильтоновой шкале оценки депрессии (N = 1; n = 101; RR = 1.21; 95 % C.I., 0.80 до 1.82).

Эффект лечения на симптомном уровне

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между упражнением и антидепрессантами в отношении ослабления симптомов депрессии к концу лечения как измерено по Опроснику Beck'а (N = 1; n = 101; WMD = 1.06; 95 % C.I.,-1.55 до 3.67).

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между упражнением и антидепрессантами в отношении ослабления симптомов депрессии к концу лечения как измерено по гамильтоновой шкале оценки депрессии (N = 1; n = 101; WMD = 0.40; 95 % C.I.,-1.82 до 2.62).

Эффект лечения на приемлемость

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между упражнением и антидепрессантами при досрочном выходе из исследования (N = 1; n = 101; RR = 1.81; 95 % C.I., 0.80 до 4.11).

5.5.13. Упражнение против упражнений плюс антидепрессанты

5.5.13.1. Клинические свидетельства

Эффект лечения на ремиссию

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между упражнением и упражнением + антидепрессанты в отношении увеличения вероятности достижения ремиссии к концу лечения как измерено в соответствии с критериями DSM IV для депрессии и при показателе меньше чем 6 по гамильтоновой шкале оценки депрессии (N = 1; n = 108; RR = 1; 95 % C.I., 0.70 до 1.43).

Эффект лечения на симптомном уровне

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между упражнением и упражнением + антидепрессанты в отношении ослабления симптомов депрессий к концу лечения как измерено по опроснику Beck'а (N = 1; n = 108; WMD =-1.4; 95 % C.I.,-3.98 до 1.18).

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между упражнениями и упражнениями + антидепрессанты в отношении ослабления симптомов депрессии к концу лечения как измерено гамильтоновой шкалой оценки депрессии (N = 1; n = 108; WMD =-1.15; 95 % C.I.,-3.44 до 1.14).

Эффект лечения на приемлемость

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между упражнением и упражнением + антидепрессанты при досрочном выходе из исследования (N = 1; n = 108; RR = 1.32; 95 % C.I., 0.66 до 2.64).

5.5.14. Упражнения плюс антидепрессанты против одних антидепрессантов

5.5.14.1. Клинические свидетельства

Эффект лечения на ремиссию

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между упражнениями и упражнениями + антидепрессанты в отношении увеличения вероятности достижения ремиссии к концу лечения как измерено в соответствии с критериями DSM IV для депрессии и показателем меньше чем 6 по гамильтоновой шкале оценки депрессии (N = 1; n = 103; RR = 1.21; 95 % C.I., 0.80 до 1.81).

Эффект лечения на симптомном уровне

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между упражнениями+антидепрессанты и только антидепрессантами в отношении ослабления симптомов депрессии к концу лечения как измерено по опроснику Beck'а (N = 1; n = 103; WMD = 2.40; 95 % C.I.,-0.09 до 4.89).

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между упражнением+антидепрессанты и антидепрессантами в отношении ослабления симптомов депрессии к концу лечения как измерено по гамильтоновой шкалой оценки депрессии (N = 1; n = 103; WMD = 1.60; 95 % C.I.,-0.48 до 3.68).

Эффект лечения на приемлемость

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между упражнением+антидепрессанты и только антидепрессантами в отношении досрочного выхода из исследования (N = 1; n = 103; RR = 1.37; 95 % C.I., 0.58 до 3.26).

Эффект лечения на толерабельности

Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между упражнением+антидепрессанты и только антидепрессантами в отношении досрочного выхода из исследования вследствие побочных эффектов (N = 1; n = 103; RR = 0.87; 95 % C.I., 0.27 до 2.83).

5.5.15. Клиническое резюме

Для пациентов с депрессией, в особенности с легким или умеренным депрессивным расстройством, структурированная и контролируемая физическая нагрузка в виде упражнений может быть эффективным вмешательством, которое имеет клинически значимое воздействие на депрессивные симптомы. Есть также свидетельства, указывающие, что индивидуумы с низким настроением могут также извлечь выгоду из структурированного и контролируемого упражнения. Нет никаких свидетельств в отношении каких-либо дифференциальных преимуществ каких-либо типов упражнений. Вообще, программы упражнений имеют относительно высокую частоту (до 3 раз в неделю) и умеренную продолжительность (от 45 минут до 1 час) и типично длятся 10 - 12 недель. Пожилые и те, которые страдают от физических проблем здоровья, могут извлечь выгоду из таких программ. Нет никаких свидетельств в отношении долгосрочных выгод упражнений в предотвращении рецидивов, и нет также никаких свидетельств по использованию программ 'поддерживающих' упражнений .

5.5.16. Клинические практические рекомендации

5.5.16.1. Пациентам всех возрастов с депрессией от легкой до умеренной нужно советовать относительно выгод структурированной и контролируемой программы упражнений. (B)

5.5.16.2. Программы упражнений должны обычно включать до трех сеансов в неделю умеренной продолжительности (45 минут до 1 часа) в течение 10 - 12 недель. (B)

5.5.17. Рекомендации по будущим исследованиям

5.5.17.1. Следует изучить эффективность физических в длительной перспективе, включая мероприятия по поддержанию и дозировке. Следует также провести исследования эффективности упражнений в комбинации с другими видами лечения при умеренной и тяжелой депрессии.

5.6. Организационные меры в лечении депрессии

5.6.1. Введение

За прошедшие 15 лет вырос интерес к разработке, прежде всего в Северной Америке, систем помощи при лечении депрессии. На эту работу повлияли организационные меры в здравоохранении США, такие как управляемая помощь и Организации медицинского обеспечения, (Kaiser et al), новые разработки в лечении депрессии, разработка этапной помощи (Davison, 2000) и методики из области медицины физического здоровья, например, методики ведения хронических болезней. Значимым фактором в продвижении этих событий было признание того, что для многих людей депрессия является хроническим и инвалидизирующим расстройством.

Такие же процессы идут теперь в Великобритании, подпитываемые частично появлением Организаций первичной помощи. Ключевой проблемой при рассмотрении этой литературы является перенос результатов из за рубежа в условия Англии и Уэльсе.

Другие международные разработки, например разработка Кризисные бригады, также зародились за пределами Британии (например, в США (Stein и Test, 1980) и Австралии (Hoult et al, 1983), хотя их место в британской системе здравоохранения более хорошо отработано (см. о роли кризисных служб в National Service Framework, Department of Health, 1999), чем системы управляемой помощи в лечении депрессии.

5.6.2. Определение

Есть много терминов, используемых для описания вмешательств, охваченных в данном разделе, и они часто используются взаимозаменяемо в этой области. Для целей стандарта мы определили ряд вмешательств, которые мы рассматриваем как наиболее уместные для NHS. К ним относятся телефонная поддержка, реализация стандарта, развитие ролей специалистов психического здоровья и первичного звена и многоаспектной помощи (когда ряд различных моделей реализуются одновременно).

Эти подходы могут предоставляться или не предоставляться в рамках фиксированного бюджета (например, Организация медицинского обеспечения (HMO) в США). Тресты первичной помощи обязаны разрабатывать протоколы для лечения депрессии в первичной помощи в пределах Национальной системы обслуживания в психическом здоровье.

Другие термины, включенные в объем определения - это: совместная помощь, этапная помощь, усиленная помощь и интегрированная помощь.

5.6.3. Включенные вмешательства

Следующие лечения были включены в рассмотрение:

• телефонная поддержка - она была определена как усиление терапевтического вмешательства, предназначенного для того, чтобы улучшить эффективность этого вмешательства; она обычно состоит из ограниченного количества телефонных контактов, которые имеют содействующую и контрольную функцию.

• выполнение стандарта - определяется как любое вмешательство, предназначенное для того, чтобы поддержать выполнение рекомендаций стандарта

• развитие ролей медсестры общей практики и других специалистов и параспециалистов - это определяется как какое-либо вмешательство, при котором определенная роль или ответственность возлагается на специалиста здравоохранения для выполнения всего или части вмешательства

• многоаспектная помощь - определяется как любой систематический подход к лечению депрессии, который сочетает какой-либо стандартный подход к лечению с каким-либо из следующих подходов к ведению депрессии (телефонный контакт, оценка специалиста или консультация, расширение роли специалиста или параспециалиста и выполнение стандарта)

Психообразование было рассмотрено с целью включения этого вмешательства в данный раздел, но исследования не выявили никаких отдельных и адекватных исследований в этой области в отношении депрессии.

5.6.4. Рассмотренные исследования

Команда рецензентов провела новый систематический поиск RCTs различных типов управляемых вмешательств, используемых в лечении и ведении депрессии. Двадцать RCTS (ARAYA2003, ARTHUR2002, BAKER2001, BLANCHARD1995, HUNKELER2000, KATON1995, KATON1996, KATON1999, KATON2001, KATZELNICK2000, LIN2001, LLEWELLYNJONES1999, MANN1998STUDY1, MANN1998STUDY2, PEVELER1999, ROLLMAN2002, ROST2002, SIMON2000, UNUTZER2002, WELLS2000) были включены, обеспечивая данные относительно 133.172 участников. Одно исследование было исключено (COLEMAN1999).

⁶ ARAYA2003 был исключен из метаанализа вследствие гетерогенности результатов.

Blog

Депрессия: Главные вмешательства в ведении депрессии в первичной и специализированной помощи

Содержание