Депрессия: Главные вмешательства в ведении депрессии в первичной и специализированной помощи
| Вид материала | Документы |
- Златоустовского городского округа постановление, 287.17kb.
- Приказ, 521.93kb.
- Приказ, 290.32kb.
- Приказ №340 г. Курск «29» сентября 2011г, 211.1kb.
- Реализация программы родовых сертификатов; направление: повышение доступности и качества, 303.07kb.
- При оказании специализированной помощи. Модель пациента Категория возрастная, 276.8kb.
- Административный регламент, 179.21kb.
- Стандарт специализированной медицинской помощи больным ревматоидным артритом (при оказании, 403.98kb.
- Ю. Л. Нуллер Депрессия и деперсонализация, 2528.03kb.
- Великая Американская Депрессия: к чему может привести крах фондового рынка?, 589.67kb.
2.6.3. Неспецифические эффекты лечения и плацебо
Среди тех, кто ищут помощи при депрессии, находящиеся в списке ожидания на прием у врача действительно демонстрируют устойчивое улучшение со временем. Posternak и Miller (2001) изучали 221 пациента, включенных в список очередников в 19 лечебных испытаниях определенных вмешательств, и выявили, что у 20 % улучшение наступил между 4 и 8 неделями, и у 50 % улучшения наступили через 6 месяцев. По их оценкам 60 % тех, кто реагирует на плацебо, и 30 % тех, кто реагирует на антидепрессанты, могут испытать спонтанное улучшение симптомов (если они не лечатся). Более раннее исследование Coryell et al (1994) изучало 114 пациентов с нелеченной депрессией в течение 6 месяцев: средняя продолжительность эпизода была 6 месяцев при 50%-ой ремиссии через 25 недель.
Несмотря на большую серьезность и другие различия, Furukawa et al (2000) показал, что пациенты, которых лечили психиатры антидепрессантами, добивались большего успеха, чем этот: медианное время выздоровления было 3 месяца, при этом 26 %, выздоравливали в течение 1 месяц, 63 % в течение 6 месяцев; 85 % в течение 1 года и 88 % в течение 2 лет.
Хотя объема стандарта недостаточно для надлежащего обсуждения, эффект плацебо в испытаниях психиатрических лекарств часто настолько велик, что иногда трудно выделить специфические фармакологические эффекты, особенно когда оно назначается людям, которые попадают в одну из больших гетерогенных диагностических категорий. Лечение депрессии - ясный пример этого (Kirsch et al, 2002). Медикаментозное и некоторые другие виды лечения депрессии при сравнении группой контроля из списка очередников при лечении депрессии от легкой до умеренной все дали существенное и грубо равное снижение депрессивных симптомов. Но когда антидепрессанты сравниваются с плацебо для этой диагностической группы, клинические улучшения от приема антидепрессантов сверх плацебо клинически не существенны (Kirsch et al, 2002). Учитывая недавнее внимание к субъективности в публикациях, особенно в отношении испытаний препаратов, финансируемых компаниями, (Lexchin et al, 2003; Melander et al 2003), существует возможность того, что некоторые препараты (или другие виды лечения) для депрессии не дают никакого преимущества в среднем по сравнению с плацебо у людей с депрессией. Тем не менее, вполне вероятно, что при более точном определении подгрупп людей с депрессией выгоды по сравнению с плацебо могут вполне быть доказуемы. Дальнейшее обсуждение эффекта плацебо в лечении депрессии может быть найдено в главах о свидетельствах эффективности.
2.6.4. Фармакологические лечения
Оплотом фармакологического лечения депрессии в течение прошлых 40 или больше лет были антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты (TCAs) были введены в 1950-ых годах, и первым был имизин (Kuhn, 1958). Способ действия этого класса лекарств, которые, как считается, отвечают за подъем настроения - это их способность блокировать повторное синаптическое усвоение моноаминов, включая норадреналин (NA), 5-гидрокситриптимин (5HT) и допамин. Фактически TCA в основном затрагивают повторное поглощение NA и 5HT, а не DA (Mindham, 1982).
Хотя введение TCA было долгожданным с учетом отсутствия специфических лечений для людей с депрессией, побочные эффекты, следующие из их способности влиять на антихолинергические, гистаминэргические и другие рецепторные системы уменьшили их приемлемость. Кроме того, передозировка TCA влечет высокую смертность и заболеваемость, особенно проблематичную в лечении людей с самоубийственными намерениями.
В ответ на побочные эффекты и токсичность TCA при передозировке были разработаны новые классы антидепрессантов, включая: моноаминные ингибиторы оксидазы (MAOIs), типа феналзина; определенные ингибиторы повторного поглощения серотонина (SSRIs) типа флюоксетина; лекарств, химически родственных, но отличающихся TCA, типа тразодона; и ряд других химически неродственных антидепрессантов, включая миртазапин (BNF 4.3). Их лечебные и побочные эффекты варьируют значительно, хотя опять считается, что их способность поднимать настроение опять же обусловлено увеличением внутрисинаптических уровней моноаминов: некоторые прежде всего влияют на NA, другие на 5HT, третьи на оба в различной степени и различными способами.
Другие используемые лекарства самостоятельно или в комбинации с антидепрессантами включают в себя литиевые соли (BNF 4.2.3) и антипсихотики (BNF 4.2), хотя использование этих лекарств обычно ограничено людьми с серьезными, психотическими или хроническими депрессиями, или как средство профилактики. Полный обзор свидетельств в отношении различных типов антидепрессантов представлен в Главе 5.
2.6.5. Психологические лечения
В 1917 г Freud издал свою книгу "Траур и Меланхолия", вероятно первую должным образом современную психологическую теорию о причинах, значении и психологическом лечении депрессии. С того времени были разработаны и отстаивались многочисленные теории и методы психологического лечения психологических расстройств, хотя психологические лечения специфически для депрессии были разработаны только в прошлые 30 - 40 лет, а исследования их эффективности были проведена еще более недавно (Roth & Fonagy, 1996). Многие, но не все такие терапии получены из психоанализа, частично как реакция на трудности лечения людей с депрессией, используя психоанализ, и частично потому что психоаналитическое сообщество сопротивлялось модификациям методики, необходимым для преодоления таких трудностей (Fonagy, 2003). В любом случае, появление когнитивных и поведенческих подходов к лечению проблем психического здоровья привело к большему вниманию к доказательной базе и развитию психологических лечений, специфически приспособленных для лечения людей с депрессией (см. например, Beck 19).
Психологические лечения депрессии, которые в настоящее время заявляются как эффективные в лечении людей с депрессивными болезнями и рассмотренные в данном стандарте в главе 6 включают в себя: когнитивная поведенческая терапия; бихевиотерапия; межличностная терапия; проблемно-ориентированная терапия; психологическое консультирование; краткосрочная психодинамическая терапия; и парно-ориентированные терапии. Психологические лечения расширились быстро в последние годы и в целом более широко принимаются пациентами (Priest et al., 1996). За прошлые 15 лет в Великобритании произошло очень существенное расширение психологических лечений депрессии в первичной помощи, в частности психологическое консультирование в первичной помощи.
2.6.6. Вмешательства на уровне организации услуг и другие вмешательства
Учитывая сложность организации здравоохранения и вариации в оказании помощи (стационар, амбулаторный прием, дневной стационар, общинные команды и т.д), выбор правильной конфигурации обслуживания для оказания помощи определенным группам людей привлек растущий как в области политики (например, см. Department of Health, 1999), так и науки (например, оценивая лечения в дневном стационаре, Marshall et al., 2002). Исследования с применением методики RCT имеет множество трудностей, например использование таких компараторов как ‘стандартная помощь’ в США затрудняют обобщение результатов или применение в странах с весьма различными типами ‘стандартной помощи’.
Вмешательства на уровне организации обслуживания, которые рассматриваются в этом стандарте, включают в себя: Управляемая помощь, кризисные команды, помощь дневного стационара и негосударственная поддержка и другие виды социальной поддержки. К другим видам вмешательств, также рассмотренных в этом стандарте, включают: физические упражнения, управляемая самопомощь, компьютерная когнитивно-поведенческая терапия (CCBT) и скрининг..
2.6.7. Этапность помощи
В нижеследующем документе разработана модель "этапной помощи" (Рисунок 1), которая направляет внимание к различным потребностям людей с депрессией и меры, которые требуются от служб в зависимости от характеристик депрессии людей и их личных и социальных обстоятельств. Этапная помощь обеспечивает структуру для организации оказания услуг пациентам и опекунам и для помощи специалистам здравоохранения в идентификации и обращении к самым эффективным вмешательствам.
Рисунок 1. Модель этапной помощи
Из тех случаев депрессий, которые выявляют специалисты первичного звена здравоохранения, некоторые предпочитают избегать медицинских вмешательств, а другие улучшатся в любом случае без них. Таким образом, при депрессиях только легкой степени многие ВОП предпочитают "осторожное ожидание" - подход, который может сопровождаться общими рекомендациями по таким вопросам как восстановление естественных ритмов сна и соблюдения режима дня. Однако, другие предпочитают получать или даже требовать медицинских, психологических или социальных вмешательств, и этим пациентам поэтому предлагаются более сложные вмешательства. Эффективны различные вмешательства, предоставляемые диапазоном работников в первичной помощи.
Лечению депрессии в первичной помощи, однако, часто недостает оптимальных стандартов рекомендованный практики (Donoghue & Tylee, 1996), и результаты - соответственно ниже того, что является возможным (Rost et al, 1995). Как мы видели, только приблизительно 1 из 5 пациентов на этом уровне будет нуждаться в направлении к специалисту психического здоровья, при этом главными показаниями к направлению будут отсутствие реакции на лечение, предлагаемое в первичной помощи, неполная реакция или частые рецидивы депрессии. Те, кто активно настроен на убийство или кто имеет психотические особенности, могут также извлечь выгоду из направления к специалистам.
Наконец, наверху находятся те немного пациенты, которые будут нуждаться в госпитализации в психиатрический стационар. Здесь они могут получить круглосуточную медсестринскую помощь и различные специальные вмешательства.
2.7. Опыт депрессии
Чтобы стандарт по лечению депрессии пользовался доверием, он на каждом этапе его разработки должен опираться на взгляд пациентов. Интенсивный вклад пациентов привел к развитию ярусного и многоаспектного организационного каскада, описанного в этом стандарте. Пациенты хотят иметь намного больше в плане объяснения и информации о депрессии и иметь диапазон возможных выборов лечения. По мнению пациентов мы ранее слишком полагались на назначение антидепрессантов, часто без адекватной психологической поддержки. (Smith, 1995, Singh, 1995). Типичный рассказ пациента описан ниже
2.7.1. Перспектива пережившего депрессию
“К счастью, мой опыт приема антидепрессантов не был слишком неприятен. Я страдал от периодических припадков депрессии в течение действительно долгого времени, не понимая этого. Мне назначались различные препараты на короткое время, которые облегчили состояние на некоторое время, хотя я был, и все еще являюсь противником привыкания к ним. Иногда побочные эффекты были чрезвычайно неприятны, время от времени я чувствовал себя почти самоубийственно и чувствовал, что лечение фактически делало мне хуже. Я начал сомневаться в компетентности моего доктора, чувствуя, что он не понимал, или ему было все равно.
Действительно эффективное лечение началось только тогда, когда я проконсультировался у ВОП, который знал меня и мою семейную историю, а не только мою историю болезни. Он посвятил время тому, чтобы объяснить, что происходило, описал возможные побочные эффекты, взаимодействие с алкоголем и другими лечениями, но, что наиболее важно, уверил меня, что депрессия не обязательно должна была быть 'приговором к пожизненному заключению'.
После короткого периода на антидепрессантах мы исследовали альтернативные терапии и идентифицировали практические шаги, которые я мог предпринять, чтобы разработать стратегию противодействия без обращения к антидепрессантам. Это было сделано в духе равного товарищества между мной и ВОП, когда я мог делать информированный выбор.
Намного худшей вещью в моей депрессии было незнание того, что происходило со мной, чувство, что жизнь не могла ничего предложить мне, недостаток интереса и потеря побуждений, короче говоря, чувство беспомощности и безнадежности.
Я все еще испытываю моменты депрессии, но теперь понимаю, что происходит, и знаю, как справиться и где искать помощь, поскольку я знаю что могут и выйду из этого состояния.
Очень важное значение имеет предоставление альтернативных терапий вместо того, чтобы полагаться на лекарственную терапию как первую линию защиты. Чрезвычайно важно, чтобы пациенты чувствовали, что они смогут быть здоровыми, и чувствовать, что они смогут внести вклад в экономику вместо того, чтобы чувствовать, что они являются бременем для нее.
Таким образом, главными приоритетами должно быть обеспечение понимания, времени, выбора и прежде всего, надежды. Они не так затратны, как некоторые из альтернатив. ”
Пациенты через свое участие в подготовке этого стандарта сделали осязаемые изменения в предложенном варианте ведения депрессии, особенно в первичном звене.
2.8. Предпочтения пациента, информация, согласие и взаимная поддержка
При наличии широкого диапазона различных возможных лечений, каждое из которых имеют свою комбинацию общих и специфических эффектов, побочных действий и механизмов воздействия, и с учетом разнообразия услуг в системе NHS, где могут получить медицинскую помощь люди с депрессией и их опекуны, возрастает роль предоставления всесторонней информации, используя ясный и понятный язык. Для того, чтобы люди могли выразить свои предпочтения, особенно люди с депрессией от легкой до умеренной, когда в наличии имеются примерно эквивалентные виды лечений, важно иметь доступный письменный материал на языке пациента и доступ переводчикам для тех, чей первый язык не является английским. Пациенты и попечители нуждаются в хорошем понимании вариантов лечения и сопутствующих рисков прежде, чем начнется лечение.
Необходимо соблюдать принцип информированного согласия даже в случае тяжелой депрессии или когда человека лечат в соответствии с законом о психическом здоровье. Если человек с депрессивной болезнью не способен дать согласие, нужно рассмотреть вопрос выработки и регистрации заблаговременных указаний.
Кроме того, учитывая эмоциональное, социально-экономическое бремя, которое депрессия обычно влечет за собой, пациенты и их семейства, возможно, нуждаются в помощи в контакте с группами поддержкой и самопомощи. Также важно продвигать понимание и сотрудничество между пациентами, их попечителями и медиками на всех уровнях первичной и специализированной помощи.
2.8.1.1. Для людей с депрессией, особенно от легкой до умеренной, которые не считаются подверженными риску серьезного самовреда, целый ряд различных подходов лечения могут быть одинаково эффективными. Предпочтение пациента и опыт и результат предыдущего лечения (й) нужно рассмотреть при выборе лечения. (GPP)
2.8.1.2. Пациенты и попечители должны быть обеспечены соответствующим просвещением и информацией по характеру, ходу и лечению депрессии, включая информацию относительно использования и побочных эффектов препаратов. (GPP)
2.8.1.3. При беседе с пациентами и попечителями специалисты здоровья должны избегать использовать клинический язык или сводить это к минимуму. (GPP)
2.8.1.4. Все службы должны обеспечить письменный материал на языке пациента, и переводчики должны предоставляться людям, которые имеют трудность в говорении по-английски. (GPP)
2.8.1.5. Медработники должны предпринять все усилия, чтобы гарантировать, что пациент может дать значащее и должным образом полученное согласие на основе полной информации прежде, чем лечение будет начато. Это особенно важно, когда пациент имеет более серьезную депрессию или подвергается лечению по закону о психическом здоровье. (GPP)
2.8.1.6. Хотя есть ограничения в отношении заблаговременных указаний относительно выбора лечения для лиц с депрессией, рекомендуется разработать их и зарегистрировать в планах оказания помощи таким лицам, особенно тем, кто имеют повторяющуюся тяжелую или психотическую депрессию, и тем, кого лечат согласно Закону о психическом здоровье. (GPP)
2.8.1.7. Специалисты здравоохранения должны предпринять все усилия, чтобы гарантировать, что пользователь может дать значащее и должным образом проинформированное согласие прежде, чем лечение будет начато. Это особенно важно, когда пользователь имеет более серьезную депрессию или лечится по Закону о психическом здоровье. (GPP)
2.8.1.8. Помимо предоставления высококачественной информации, пациенты, семья и попечители могут быть проинформированы о группах самопомощи и группах поддержки, и им можно рекомендовать участвовать в таких программах, где это уместно. (GPP)
3. Методы, использованные при разработке данного стандарта
3.1. Краткий обзор
Разработка этого стандарта опиралась на методы, выделенные NICE (NICE, 2002; Eccles & Mason, 2001). Команда экспертов, специалистов и потребителей услуг, известных как Группа Разработчиков Стандарта (GDG) с поддержкой персонала NCCMH предприняла разработку пациенто-центрированного стандарта на основе свидетельств. Есть шесть основных шагов в процессе развития стандарта:
• Определение объема, который устанавливает параметры стандарта и обеспечивает концентрацию и руководство при разработке
• Определение клинических вопросов, которые считаются важными для практиков и пользователей
• Разработка критериев поиска свидетельств и проведение поиска свидетельств
• Разработка обоснованных протоколов для систематического обзора и применения в отношении свидетельств, полученных в ходе поиска
• Синтез и метаанализ полученных данных по клиническими вопросам и производство доказанных выводов
• Получение ответов на клинические вопросы с рекомендациями на основе свидетельств для клинической практики.
Таким образом, клинические практические рекомендации, сделанные GDG, получены из самой современной и здравой доказательной базы клинической эффективности и экономической оценки стоимости лечения и услуг, используемых в отношении депрессии. Кроме того, для того чтобы учесть интересы пользователей и опекунов, выделены моменты, вызывающие озабоченность у пользователей и опекунов относительно клинической практики, которые обеспечиваются выводами из передовой практики и рекомендациями, принятыми всей GDG. Рекомендации на основе доказательств и пункты хорошей практики - это ядро данного стандарта.
3.2. Группа разработчиков стандарта
GDG состояла из потребителей услуг, специалистов и академических экспертов из области психиатрии, клинической психологии и общей практики. Персонал NCCMH предпринял поиск литературы в области клиники и экономики здравоохранения, рассматривал и представлял свидетельства в GDG, управлял процессом и внес вклад в составление стандарта.
3.2.1. Встречи Группы разработчиков стандарта
Двадцать шесть встреч GDG были проведены между ноябрем 2001 г и октябрем 2003 г. В течение каждого продолжавшегося весь день совещания GDG производилось рассмотрение и оценка клинических свидетельств с целью выработки положений и рекомендации. На каждой встрече все члены GDG объявляли о любом потенциальном конфликте интересов. Вопросы пользователей и попечителей обычно обсуждались как часть постоянной повестки дня.
3.2.2. Тематические группы
GDG разделила свою рабочую нагрузку на клинически связанные области, чтобы эффективно работать с большим объемом свидетельств. Члены GDG сформировали три тематических группы: тематическая группа Обслуживания охватила вопросы, касающиеся представления услуг пользователям, включая скрининг, физические упражнения осуществление и самопомощь; тематическая группа Фармакологии охватила фармакологические лечения для депрессии; а тематическая группа Психологии охватила психотерапии. Каждая тематическая группа была под председательством члена GDG с опытом и знаниями в области темы. Тематические группы уточнили клинические определения лечебных вмешательств, рассмотрела и подготовила свидетельства с командой рецензентов NCCMH. Лидеры тематической группы сообщали о статусе работы их группы как часть постоянной повестки дня GDG. Они также помогали в составлении разделов стандарта, связанных с работой каждой тематической группы.
3.2.3. Потребители услуг и попечители
Индивидуумы с прямым опытом получения услуг внесли единую перспективу пользователей обслуживания в GDG и стандарт. GDG включала трех потребителей. Они участвовали как полные члены GDG в написании клинических вопросов, обеспечивая учет в свидетельствах их взглядов и предпочтений, выдвигая на первый план чувствительные проблемы и терминологию, связанную с депрессией, и обращая внимание GDG на исследования пользователей. В составлении проекта стандарта они внесли вклад в редактирование первого проекта стандарта и определили пункты хорошей практики с точки зрения пользователей и попечителей; и их предложения включались перед рассылкой проекта членам GDG для дальнейшего обзора.
3.2.4. Специальные советники
Специальные советники, которые имели определенный опыт по одному или нескольким аспектам технологии лечения и ведения, уместные для стандарта, помогали GDG своими комментариями в отношении определенных аспектов стандарта и выступлениями перед GDG. Приложение 2 включает список тех, кто согласилось действовать как специальные советники.
3.2.5. Национальные и международные эксперты
Национальные и международные эксперты в рассмотренной области были определены через литературный поиск и через членов GDG. С этими экспертами входили в контакт, чтобы они могли порекомендовать неопубликованные или перспективные для публикации исследования, чтобы гарантировать включение самых новейших свидетельств в доказательную базу стандарта. В приложении 5 приводится список исследователей, с которыми был установлен контакт.
3.3. Клинические вопросы
Клинические вопросы использовались для идентификации и оценки доказательной базы. Вопросы были разработаны, используя модифицированную методику номинальной группы. Процесс начинался с того, что каждого члена GDG просили представить как можно больше вопросов. Вопросы затем были сопоставлены и уточнены командой рецензентов. На последующей встрече председатель группы стандарта вел обсуждение, чтобы далее уточнить вопросы. На этом этапе членов GDG просили оценить каждый вопрос по важности. Результаты этого процесса затем были обсуждены и достигалось согласие о том, какие вопросы имели первичное значение, а какие - вторичное. GDG ставила целью осветить все первичные вопросы, а вторичные вопросы решались только при наличии времени. Приложение 6 содержит список клинических вопросов.
3.4. Систематический клинический литературный обзор
Цель клинического литературного обзора состояла в том, чтобы определить и синтезировать систематически все связанные с лечением свидетельства, чтобы ответить на клинические вопросы, выработанные GDG. Таким образом, клинические практические рекомендации базируются на доказательствах в максимально возможной степени.
В случаях, когда существующая Технологическая оценка NICE, уже обращалась к одному из клинических вопросов, GDG были обязаны принять существующие рекомендации. Если свидетельств не было, то использовались неофициальные методы достижения консенсуса (см. секцию 3.4.4), и определялась потребность в будущем исследовании.
Пошаговый, иерархический подход был принят для выявления и представления свидетельств в GDG. NCCMH разработали методологию этого процесса на основе рекомендаций Отдела поддержки и исследований по национальным стандартам (NICE) и ряда других источников. Среди них были:
• Центр Клинической Политики и Практики Управления здравоохранения Нового Южного Уэльса (Австралия)
• Clinical Evidence Online
• Cochrane Collaboration
• Новозеландская Группа по стандартам
• Центр рецензирования и распространения NHS
• Оксфордский Центр доказательной медицины
• Шотландская Межуниверситетская Сеть по стандартам (SIGN)
• Агентство США по медицинским исследованиям и качеству
• Оксфордская Программа разработки процесса систематического рецензирования.