Депрессия: Главные вмешательства в ведении депрессии в первичной и специализированной помощи
| Вид материала | Документы |
- Златоустовского городского округа постановление, 287.17kb.
- Приказ, 521.93kb.
- Приказ, 290.32kb.
- Приказ №340 г. Курск «29» сентября 2011г, 211.1kb.
- Реализация программы родовых сертификатов; направление: повышение доступности и качества, 303.07kb.
- При оказании специализированной помощи. Модель пациента Категория возрастная, 276.8kb.
- Административный регламент, 179.21kb.
- Стандарт специализированной медицинской помощи больным ревматоидным артритом (при оказании, 403.98kb.
- Ю. Л. Нуллер Депрессия и деперсонализация, 2528.03kb.
- Великая Американская Депрессия: к чему может привести крах фондового рынка?, 589.67kb.
4.12.1. Кризисные бригады и бригады лечения на дому
4.12.1.1. Кризисное бригады и команды домашнего лечения должны использоваться как средство кризисной помощи для пациентов с тяжелой депрессией и тех, кто оценено как представляющий значимый риск, а также как средство оказания высококачественной острой помощи. В этих условиях бригады должны обратить специфическое внимание на контроль за рисками в качестве высокоприоритетного вида повседневной деятельности. [C]
4.12.2. Стационарная помощь
4.12.2.1. Стационарное лечение нужно рассмотреть для людей с депрессией при значимом риске самоубийства или самовреда. [C]
4.12.2.2. Кризисные бригады нужно применять для пациентов с депрессией, которые могут получить пользу от ранней выписки из больницы после периода стационарной помощи. [C]
4.12.3. Рекомендации для фармакологического ведения психотической депрессии
4.12.3.1. Для пациентов с психотической депрессией нужно рассмотреть усиление текущего плана лечения нейролептическим лечением, хотя оптимальная доза и продолжительность лечения неизвестны. [C]
4.12.4. Электрошоковая терапия
4.12.4.1. Рекомендуется, чтобы электрошоковая терапия (электрошок) использовалась только для того, чтобы достигнуть быстрого и кратковременного улучшения тяжелых симптомов после того, как адекватные пробные назначения других вариантов лечения доказали свою неэффективность и/или когда состояние считается потенциально опасным для жизни у индивидуумов с тяжелой депрессивной болезнью. [NICE]
4.12.4.2. Решение относительно того, показано ли клинически лечение электрошоком, должно базироваться на задокументированной оценке рисков и потенциальных выгод индивидууму, включая: риски, связанные с приемом болеутоляющих средств; текущие коморбидности; ожидаемые неблагоприятные события, особенно когнитивное ухудшение; а также риски неполучения лечения. [NICE]
4.12.4.3. Риски, связанные с электрошоком, могут усиливаться в течение беременности, у пожилых и у детей и молодых людей, и поэтому клиницисты должны обеспечить особую осторожность при рассмотрении лечения электрошоком в этих группах. [NICE]
4.12.4.4. Должное согласие должно быть получено во всех случаях, когда индивидуум имеет способность дать согласие или отказаться. Решение использовать электрошок должно быть принято совместно индивидуумом и клиническим врачом (ами), ответственным за лечение, на основе информированного обсуждения. Это обсуждение нужно проводиться на основе предоставления полной и адекватной информации об общих рисках, связанных с электрошоком, и о рисках и потенциальных выгодах для конкретного индивидуума. Согласие должно быть получено без давления или принуждения, которое может встречаться в результате обстоятельств и клинических условий, и индивидууму нужно напомнить об их праве отказаться в любой момент. Следует строго соблюдать правила получения согласия, и поощряется участие защитников пациента и/или попечителей для того, чтобы облегчить информированное обсуждение. [NICE]
4.12.4.5. Во всех ситуациях, когда информированное обсуждение и согласие не возможны, заблаговременные указания, должны быть полностью учтены, и следует проконсультироваться с защитниками индивидуума, и/или с его попечителем. [NICE]
4.12.4.6. Клинический статус должен быть оценен, после каждого сеанса электрошока, и лечение должно быть остановлено, если реакция достигнута, или если есть свидетельства неблагоприятных эффектов. Когнитивная функция должна контролироваться постоянно и как минимум в конце каждого курса лечения. [NICE]
4.12.4.7. Рекомендуется рассмотреть повторный курс электрошока при обстоятельствах, указанных в 1.1, только для индивидуумов, которые имеют тяжелую депрессивную болезнь, и которые предварительно отреагировали хорошо на электрошок. Для больных, который испытывают острый эпизод, но предварительно не дали положительной реакции на лечение, следует назначить повторно электрошок только после рассмотрения всех других вариантов и после обсуждение рисков и выгод с индивидуумом и/или, где уместно, с попечителем/защитником. [NICE]
4.12.4.8. Поскольку долговременные выгоды и риски электрошока не были ясно поняты, он не рекомендуется в качестве поддерживающей терапии при депрессивной болезни. [NICE]
5. Организационные и другие вмешательства в лечении и ведении депрессии
5.1. Введение
Значительное большинство людей с депрессией лечится в первичной помощи, но многие случаи не выявляются (Del Piccolo et al, 1998; Raine et al, 2000). Если депрессия и выявляется, помощь часто не отвечает оптимальной рекомендованной практике (Donoghue и Tylee, 1996; Katon et al, 1992), и результаты соответственно получаются ниже того, что является возможным (et al Rost, 1994). Учитывая эти проблемы недостаточного выявления и субоптимального лечения наряду со значительным бременем, которое представляет собой депрессия в первичной и специализированной помощи, за последние приблизительно двадцать лет появилось множество разработок. Эти методы основаны на практике лечения депрессии в первичной и специализированной помощи, организационных и профессиональных структурах первичного и специализированного звеньев психического здоровья и разработке и адаптации моделей для ведения хронических медицинских состояний, например диабета (Von Korff et al, 1997; Von Korff & Goldberg, 2001). Основное внимание в данном разделе уделяется прежде всего тем мерам, которые были разработаны на первичном уровне помощи, хотя некоторая ссылка будет сделана и на другие подходы в специализированной помощи.
Широкий диапазон вмешательств, которые появились в последние годы, подпадают под ряд заголовков, включая следующие:
• определение ролей персонала в первичной помощи и разработка новых ролей
• введение представителей специализированной психиатрической помощи в первичное звено
• использование компьютерных технологий
• развитие форм самопомощи пациентов и образовательные инициативы
• использование добровольного сектора или неофициальных структур поддержки
• внедрение вмешательств, которые находятся вне обычных услуг в психическом здоровье.
Структура этапной помощи часто предлагается как метод, посредством которого они могут быть интегрированы. Этапная помощь стремится определить наименее ограничительное и наименее дорогостоящее вмешательство, которое будет эффективно для проблем, с которыми сталкивается индивидуум (Davison, 2000). При внедрении этапного подхода к помощи нужно рассмотреть не только степень ограничивания, связанного с лечением, и его затратами и эффективностью, но и вероятность его принятия пациентом и вероятным воздействием, которое неудачное вмешательство может оказать на вероятность обращения к другим вмешательствам.
Во многих вмешательствах с использованием специализированного персонала внимание уделяется усилению помощи. Например, улучшенные результаты были получены там, где дополнительный персонал контролирует прием антидепрессантов и соблюдение режима лечения (Katon et al, 1995; Simon et al, 2000), обеспечивает или облегчает направление на психологические терапии (Schulberg et al, 1996; Ward et al, 2000) или делает и то, и другое (Katon et al, 1996; Wells et al, 2000). В последнее время часто дополнительный сотрудник берет на себя роль координатора оказания помощи, обеспечивая связь с ВОП, предоставляя образовательные материалы пациенту и обеспечивая неофициальную поддержку, а также стимулируя пациента к принятию лечения и соблюдению режима (Katon et al, 1995; Katon et al, 1996; Simon et al, 2000; Wells et al, 2000).
Во многих более ранних исследованиях специалисты психического здоровья обеспечили усиление штата и ввели роль координатора помощи (Katon et al, 1995; Katon et al, 1996; Unutzer et al, 2002). Однако в последнее время эту роль берут на себя другие, включая медсестер первичного звена (Hunkeler et al, 2000; Mann et al, 1998; Rost et al, 2001) или выпускников без специальной подготовки в области психического здоровья (Katzelnick et al, 2000; Simon et al, 2000)Большинство исследований было проведены в США. В Великобритании в одном опубликованном исследовании медсестры общей практики использовались в роли координатора помощи, но это не улучшало ни прием антидепрессантов пациентами, ни результаты по сравнению с обычной общеврачебной помощью (Mann et al, 1998).
В Великобритании нет достаточного количества специалистов психического здоровья, чтобы обеспечить усиление помощи и координацию помощи для всех пациентов с депрессией в первичном звене. Медсестры первичного звена также имеют многократные и растущие обязанности, требующие их времени, а многие кроме того не заинтересованы в работе с пациентами с психологическими проблемами (Nolan et al, 1999). Поэтому, маловероятно, что медсестры общей практики в целом будут брать на себя значимую роль в обычной координации помощи для пациентов с депрессией за исключением некоторых из них. Серьезной инициативой NHS является укомплектование первичного звена психического здоровья новыми дипломированными специалистами в области психического здоровья (Department of Health, 2000; Department of Health, 2003), которые могут потенциально и значительно повлиять на ситуацию. Появление этих должностей может также потребовать дальнейшего уточнения роли всех специалистов, работающих в первичном звене психического здоровья.
В NHS растет внимание к использованию информационных технологий для того, чтобы улучшить контроль за пациентом, и большая часть этой работы сосредоточилась на использовании такой технологии для ведения записей о пациентах. Однако, появилась маленькая, но потенциально ценная разработка в использовании информационной технологии для того, чтобы непосредственно воздействовать на контроль за пациентом. Самый известный пример - использование компьютерной технологии для оказания прямой помощи пациенту. Этот метод был недавно рассмотрен Комиссией по оценке технологий NICE (NICE 2002), которая рассмотрела использование компьютерной КПТ при тревоге и депрессии, но не дала никаких определенных рекомендаций.
Существует долгая традиция самопомощи в психиатрических услугах, и значительная часть публикаций посвящена рекомендациям в этой области. Недавно использование таких подходов было подвергнуто формальной оценке и взглядам, и были рассмотрены как простое использование рекомендаций по самопомощи пациентами непосредственно, так и использование ограниченной, но целевой поддержкой специалистов или других работников служб психического здоровья. Связанная с этим область работы касается предоставления образовательных материалов пациентам - но эта традиция, вероятно, лучше разработана в области шизофрении, чем депрессии.
Депрессия, как это видно во введении, имеет сильный социальный аспект в ее развитии и динамике, и поэтому не удивительно, что было множество попыток исследовать роль вмешательств, основанных именно на этом. Многие такие вмешательства, однако, не были подвергнуты строгому формальному рассмотрению (например, Cox et al, 1991), а если и рассматривались, то в намного более широких группах, чем предполагает текущий стандарт.
Новое вмешательство, которое привлекло значительный недавний интерес, состоит в занятиях физическими упражнениями (см Physic book), но это вмешательство имеет широкое применение и вне рамок депрессии.
Мы сконцентрировались на исследованиях, которые включили образовательные стратегии для пациентов, но не на исследованиях, где основное внимание был уделено образовательным стратегиям для специалистов первичной помощи. Хотя было несколько таких исследований, касающихся депрессии в рамках огромной литературы в этой образовательной области, данное решение было принято, потому что полномочия стандарта не включают в себя реализацию стандарта, которая охвачена в другом месте в общем смысле. Но все же стоит отметить, что большинство образовательных исследований получили отрицательный результат (например, Гэмпширское исследование, Бристольское исследование) в Европе, исключая маленькое Готландское исследование (Rutz et al., 1989), несмотря на успех таких исследований в Северной Америке (например, Wells).
Хотя многие вмешательства на уровне организации услуг часто трудно отделить от системы здравоохранения, в которой они разработаны, тем не менее было решено включить исследования, которые проводились в ряде условий и культур.
Хотя значительное большинство людей с депрессией лечатся в общеспециализированных службах помощи, значимое количество действительно требуют предоставления высокоспециализированной помощи. Стационары используются регулярно пациентами, с депрессией хотя об их эффекте известно мало, и в отношении стационарной помощи существует значительное беспокойство. Напротив, дневные стационары имеют неопределенную роль в лечении депрессии, и могут потенциально оказаться недостаточно загруженным ресурсом. Роль кризисных команды в лечении депрессии также привлекает внимание с учетом беспокойства о людях, которые представляют значительный риск.
GDG обсуждала приоритеты для обзора и остановилась на следующем: скрининг, управляемая самопомощь, компьютерная КПТ, физические упражнения, организационные формы в лечении депрессии (и их различные компоненты), негосударственная поддержка, а также ключевые элементы специализированного звена помощи, включая кризисные бригады и бригады домашнего лечения, дневные стационары и электрошоковую терапию. В достижении этого заключения группе разработчиков стандарта помог доступ к систематическим обзорам, проводимым John Cape и (неопубликованным) Andrew Brown.
5.2. Скрининг
5.2.1. Введение
Скрининг был выдвинут как средство выявления пациентов с депрессией и назначения адекватного лечения. Все же, рекомендации для обычного скрининга часто делаются независимо от эмпирических данных, демонстрирующих, что он будет действительно иметь желаемый эффект.
Аргументы в пользу регулярного скрининга депрессии среди общесоматических пациентов являются прямыми и кажутся неотразимыми, основанными на цифрах распространенности депрессии и связанных с ней личных и социальных издержек, а также том факте, что большое число людей с депрессией остаются нелеченными, несмотря на доступность эффективных лечений (Palmer and Coyne, 2003).
Много скрининговых анкетных опросов были разработаны для депрессии, типа Опросник по депрессии Beck (BDI; Beck and Steer, 1987), Общая анкета о состоянии здоровья (Goldberg and William, 1988), Шкала самооценки депрессии Zung'а (Zung, 1965), которые хорошо вошли в первичную помощь. Однако, в клинической ситуации они обычно не используются, потому что отнимают много времени на заполнение, часто их нужно покупать, и они требуют обучения в их интерпретации. Практически, специалисты первичной помощи обычно задают несколько вопросов при приеме пациента, которого они подозревают в депрессии, хотя это часто делается произвольно. Важно отличить временное состояние от более устойчивых состояний и чувств. Скрининг должен сопровождаться детальной оценкой психического состояния индивидуума и сопутствующих психосоциальных обстоятельств.
5.2.2. Определение
GDG приняла определение скрининга, использованного в первом отчете по критериям Национальным комитетом по скринингу, и оно приводится ниже.
Систематическое применение теста или опроса для того, чтобы выявить индивидуумов, подверженных достаточному риску возникновения определенного расстройства с тем, чтобы определить дальнейшие исследования или прямые профилактические действия среди лиц, которые не обращались за медицинской помощью по поводу симптомов этого расстройства.
Было предложено новое определение, чтобы принять во внимание важность информированного выбора и снижения риска, и оно изложено ниже.
‘услуга государственного здравоохранения, в которой членам определенной популяции, которые не обязательно чувствуют, что они подвержены риску или уже затронуты болезнью или ее осложнениями, задается вопрос или предлагается исследование для выявления тех лиц, которым более вероятно можно помочь, нежели причинить вред дальнейшими исследованиям или лечением, чтобы уменьшить риск болезни или ее осложнений. ’
5.2.3. Включенные вмешательства
Следующие вмешательства были включены:
• Скрининг для депрессии (с определенным вмешательством или без него)
• Отсутствие скрининга (с определенным вмешательством или без него)
5.2.4. Рассмотренные исследования3
GDG использовала существующий обзор (Pignone et al, 2002) как основание для данного раздела. Первоначальный обзор выявил 14 RCTs, проведенных в первичном звене помощи для оценки эффекта обычного скрининга взрослых пациентов на предмет депрессии по сравнению с обычной помощью. Семь исследований были исключены, потому что они были не в состоянии выполнить критерии включения, установленные GDG. Поэтому, семь исследований (CALLAHAN 1994, KATZELNICK 2000, LEWIS 1996, WELLS 2000, WHOOLEY 2000, WILLIAMS 1999, ZUNG 1983) были определены, которые дали данные относительно 5983 участников.
Все детали стратегии поиска этого и других обзоров в стандарте можно получить по запросу у NCCMH. Детали стандартных рядов поиска, использованных во всех поисках, находятся в Приложении 7. Информация о каждом исследовании наряду с оценкой методологического качества находится в Приложении 18, которое также содержит список исключенных исследований с причинами для исключений.
3 Здесь и в других местах в стандарте каждое исследование, рассмотренное на предмет включения в обзор, указано под номером исследования (первый автор и дата публикации исследования, кроме того, если исследование находится в печати или только планируется для публикации, дата не используется).
5.2.5. Скрининг против отсутствия скрининга
5.2.5.1. Клинические свидетельства4
4 полный список всех свидетельств, полученных из метаанализа (и связанные с ним графики) будут доступны на CD-ROM, который сопровождает стандарт. Если метаанализ был невозможен (или не адекватен), резюме результатов каждого исследования, использованных для выработки положения, можно найти в Приложении **.
Количество людей с устойчивой депрессией
Есть некоторые свидетельства, указывающие, что есть клинически значимое различие, указывающее в пользу скрининга пациентов в первичной помощи на предмет депрессии и определенного вмешательства по сравнению с непроведением скрининга и вмешательства в отношении к устойчивости депрессии как это определено исследованием (N = 7; n = 2504; RR = 0.86; 95 % C.I., 0.78 до 0.95).
Есть недостаточно свидетельств, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между пациентами первичного звена помощи, получающими только скрининг для депрессии, и теми, кто не получают скрининг в отношении устойчивости депрессии как это определено исследованием (N = 3; n = 587; RR = 0.80; 95 % C.I., 0.61 до 1.05).
5.2.6. Клиническое резюме
Обычный скрининг на предмет депрессии эффективен для большего выявления случаев, но один только скрининг не может иметь никакого полезного эффекта на депрессивную семиологию. Чтобы иметь эффект на депрессивные симптомы, скрининг должен, вероятно, быть интегрирован в доступную программу лечения, в которой ряд адекватных вмешательств является доступным для определенного пациента. Ряд методов, включая формальные шкалы оценки, формальные психические экспертизы и краткие клинические вопросы, были разработано для целей скрининга. Два кратких сфокусированных вопроса о настроении и интересах, вероятно, будут столь же эффективными, как и более сложные методы, и будут более уместны для рутинного применения в условиях первичного звена (Whooley et al, 1997). Специфические группы, включая индивидуумов с хроническими физическими проблемами здоровья (например., сердечная болезнь, цереброваскулярная болезнь, подагрические состояния, хроническая боль, рак), женщины в периода деторождения, события жизни и хроническая наркомания и алкоголизм, подвержены риску депрессии, и могут также стать объектом скрининговых вмешательств.
5.2.7. Клинические практические рекомендации
5.2.7.1. обычный скрининг в первичной и специализированной помощи непсихиатрические назначения нужно рассмотреть для групп высокого риска, включая лиц с хроническими серьезными физическими болезнями, недавней безработицей, тяжелой утратой и другими значимыми психосоциальными стрессами. (B)
5.2.7.2. скрининг на предмет депрессии должен включить использование по крайней мере двух вопросов о настроении и интересах: “В течение прошлого месяца Вас часто беспокоили чувства угнетенности или безнадежности? ” и “В течение прошлого месяца Вас часто беспокоило отсутствие интереса или удовольствия при выполнении дел? ”. (B)
5.2.7.3. скрининг не следует предпринимать, если специалист здравоохранения не уверен, что адекватные вмешательства являются доступными для определенного пациента. (C)
5.2.7.4. пациентам с легкой депрессией, которые не хотят вмешательство, или которые, по мнению медицинского специалиста, могут выздороветь без вмешательства, нужно предложить дальнейшую оценку (“осторожное ожидание”). [C]
5.2.8. Рекомендации по будущим исследованиям
5.2.8.1. Необходим поиск более рентабельных средств предсказания возникновения депрессии и определения источников стресса, которые непосредственно не связаны с проблемами психического здоровья.
5.2.8.2. Необходимо исследование с целью оценки роли обычного скрининга в улучшении функционального статуса и психического или физического здоровья.