Депрессия: Главные вмешательства в ведении депрессии в первичной и специализированной помощи
| Вид материала | Документы |
- Златоустовского городского округа постановление, 287.17kb.
- Приказ, 521.93kb.
- Приказ, 290.32kb.
- Приказ №340 г. Курск «29» сентября 2011г, 211.1kb.
- Реализация программы родовых сертификатов; направление: повышение доступности и качества, 303.07kb.
- При оказании специализированной помощи. Модель пациента Категория возрастная, 276.8kb.
- Административный регламент, 179.21kb.
- Стандарт специализированной медицинской помощи больным ревматоидным артритом (при оказании, 403.98kb.
- Ю. Л. Нуллер Депрессия и деперсонализация, 2528.03kb.
- Великая Американская Депрессия: к чему может привести крах фондового рынка?, 589.67kb.
3.5. Стратегии медико-экономического обзора
Цель медико-экономического обзора состояла в том, чтобы внести вклад в процесс разработки стандарта данные по экономическому бремени депрессии, и были собраны и оценены сведения о рентабельности различных вариантов лечения депрессии для обеспечения процесса принятия решения. См. Главу 9, Медико-экономические свидетельства, где дается детальный обзор стратегий.
3.6. Вклады заинтересованных сторон
Специалисты, потребители услуг и компании внесли свой вклад и прокомментировали стандарт на ключевых стадиях его разработки. К заинтересованным ведомствам для этого стандарта относились:
• пользователи / опекуны: организации пользователей и опекунов, которые представляют людей, помощь которым описана в этом стандарте
• профессиональные заинтересованные ведомства: национальные организации, которые представляют специалистов здравоохранения, оказывающих услуги потребителям услуг
• коммерческие заинтересованные ведомства: компании, которые производят лекарства, используемые в лечении депрессии
• Тресты первичной помощи
• Министерство здравоохранения и Уэльсское правительство.
Заинтересованные ведомства были вовлечены в разработку стандарта в следующие моменты:
• рецензия начального объема стандарта и участие в брифинге, проведенном NICE
• внесение свидетельств в GDG
• рецензирование первого и второго проектов стандарта.
3.7. Утверждение стандарта
Этот стандарт был утвержден через два раунда консультаций. Первый проект был представлен Группе Консультативного Комитета по Стандартам NICE, и разослан заинтересованным ведомствам и другим рецензентам, выдвинутым членами GDG.
GDG рассмотрел комментарии от заинтересованных ведомств, Консультативного Комитета по Стандартам NICE, множества органов здравоохранения и представителей медицинских трестов и широкого диапазона национальных и международных экспертов, принявших участие в первом раунде консультаций. Затем GDG ответила на все комментарии и подготовила заключительный проект консультации, который был представлен NICE, разослан всем заинтересованным ведомствам для заключительных комментариев и выставлен на вебсайте NICE для общественной консультации. Заключительный проект был представлен Консультативного Комитета по Стандартам NICE для рецензии до его публикации.
4. Резюме рекомендаций
Ключевые Рекомендации
• Скрининг в первичной и специализированной непсихиатрической помощи должен быть предпринят для выявления депрессии среди групп высокого риска, включая людей со значимыми физическими болезнями и значимыми психосоциальными стрессорами такими как недавняя безработица или тяжелая утрата.
• пациентам с легкой депрессией, которые не хотят вмешательства или которые, по мнению медицинского специалиста, могут выздороветь без вмешательства, нужно предложить дальнейшее обследование (`осторожное ожидание’).
• Антидепрессанты не рекомендуются для начального лечения легкой депрессии.
• Когда антидепрессант должен быть предписан при обычной помощи, должен быть предписан SSRI, поскольку они столь же эффективны как и трициклические антидепрессанты и менее вероятно могут быть прекращены вследствие побочных эффектов.
• Для людей, которые имеют депрессию, особенно от легкой до умеренной, и которые, как полагают, подвержены опасности серьезного самовреда, множество различных подходов лечения могут быть одинаково эффективны. Предпочтение пациента и опыт и результат предыдущего лечения (й) нужно рассмотреть при выбора лечения.
• Для пациентов с депрессией от легкой до умеренной специалисты здравоохранения должны рассмотреть рекомендацию управляемой программы самопомощи.
• Пациентам всех возрастов с депрессией от легкой до умеренной нужно дать рекомендации относительно выгод соблюдения структурированной и контролируемой программы физических упражнений.
• Все пациенты, которым назначены антидепрессанты, должны быть проинформированы о том, что хотя лекарства не связаны с толерантностью и тягой, симптомы прекращения приема могут наступить после прекращения приема, пропуска доз или, иногда, при снижении дозы препарата.
• Для пациентов с тяжелой или резистентной депрессией нужно рассмотреть комбинацию лечения антидепрессантами с индивидуальной КПТ.
• Для людей с рекуррентной умеренной депрессией и тех, кто отклонил другие эффективные вмешательства, нужно предложить индивидуальную КПТ из 16 - 20 сеансов в течение 6 - 9 месяцев, поскольку она имеет эквивалентную эффективность с антидепрессантами.
• Пациентам, кто имели многократные эпизоды, и кто имели хорошую реакцию на лечение антидепрессантами, нужно советовать продолжить лечение в течение по крайней мере двух лет.
Стандарт
Данный стандарт основан на свидетельствах. Схема оценки, используемая для рекомендаций (A, B, C), Пункты Хорошей Практики (GPP) или NICE, описана в Приложении A; резюме свидетельств, на которых стандарт базируется, представлено в полном стандарте (см. Секцию 5).
Этот стандарт делает рекомендации для идентификации, лечения и ведения депрессии в первичной и специализированной помощи. Депрессия - широкая и гетерогенная диагностическая группировка, центральной для которой является угнетенное настроение или потеря удовольствия в большинстве действий. ICD-10 использует согласованный список 10 депрессивных симптомов, и делит общую форму серьезного депрессивного эпизода на четыре группы: отсутствие депрессии (<3 симптомов), легкая депрессия (4-6 симптомов), умеренная депрессия (7-9 симптомов), и тяжелая депрессия (> 9 симптомов без или с психотическими симптомами). Для целей этого стандарта, лечение и ведение депрессии были разделены на
• от легкой до умеренной
• от умеренный до тяжелой
• профилактика рецидива
• невосприимчивая депрессия
• хроническая депрессия
• психотическая депрессия.
Стандарт дает пункты хорошей практики и доказанные рекомендации для психологического, фармакологического, организационного вмешательства и самопомощи, адекватные каждой секции. Кроме того, первая часть стандарта выделяет пункты хорошей практики, уместные для оказания помощи людям с депрессией.
4.1. Скрининг
Депрессия обычно присутствует в первичной помощи, но часто оказывается необнаруженной и следовательно остается нелеченной. Нижеследующие рекомендации предназначены для специалистов здравоохранения, работающих в первичных и специализированных (непсихиатрических) службах помощи.
4.1.1. Скрининг в первичной и специализированной непсихиатрической помощи нужно рассмотреть для выявления депрессии среди групп высокого риска, включая лиц со значимыми физическими болезнями и значимыми психосоциальными стрессорами такими как недавняя безработица или тяжелая утрата. [B]
4.1.2. Скрининг на предмет депрессии должен включить использование по крайней мере два вопросов о настроении и интересах: “В течение последнего месяца часто ли Вы имели плохое настроение, чувствовали себя угнетенно или безнадежно? ” и “В течение последнего месяца часто вас беспокоило снижение интереса или удовольствия при совершении каких-то действий? ” [B]
4.1.3. Скрининг на предмет депрессии не следует предпринимать, если специалист здравоохранения не уверен, что адекватные вмешательства являются доступными. [C]
4.2. Оценка и координация помощи
Эффективная оценка пациента (включая оценку риска) и последующая координация помощи может внести значительный вклад в улучшение исхода. Это особенно важно, если индивидуум получает помощь и в первичной, и в специализированной помощи. Характер и ход депрессии значительно варьируют в соответствии с психологическими, социальными и физическими характеристиками пациента и их среды. Эти факторы могут иметь значимое воздействие и на начальный выбор вмешательства, и на вероятность получения пациентом выгод от вмешательства.
4.2.1.. Оценка людей с депрессией должна быть всесторонней и включить медицинские, психологические и социальные потребности и всестороннюю оценку риска. [GPP]
4.2.2. При оценке человека с депрессией, специалисты здравоохранения должны рассмотреть качество межличностных отношений и воздействия этих отношений на депрессию и значение для выбора лечения. [GPP]
4.2.3. Психологические, социальные и физические характеристики пациента и их среды нужно рассмотреть как при идентификации возможных вмешательств, так и при контроле их результата. [GPP]
4.2.4. Специалисты здравоохранения должны всегда спрашивать пациентов с депрессией прямо о самоубийственном воображении и намерениях. [GPP]
4.2.5. Специалисты здравоохранения должны советовать пациентам и попечителям быть бдительными в отношении изменений в настроении, негативизма и безнадежности, и в отношении суицидальных намерений, особенно в течение периодов высокого риска. [GPP]
4.2.6. специалисты здравоохранения должны обеспечить поддержание уровня своей компетентности в деле оценки риска и ведении пациентов. [GPP]
4.2.7. специалисты здравоохранения должны оценить, имеют ли пациенты с суицидальным мышлением адекватную социальную поддержку и знают ли об адекватных источниках помощи. Они должны посоветовать им искать адекватную помощь, если ситуация ухудшается. [GPP]
4.2.8. Там, где ведение пациентов разделено между первичной и специализированной помощью, должно быть ясное соглашение между индивидуальными специалистами здравоохранения об ответственности за контроль и лечение пациентов с депрессией. Это соглашение должно быть в письменной форме и должно быть доведено до сведения пациентов и, где это уместно, семей и попечителей. [GPP]
4.3. Предоставление хорошей информации, получение согласие на основе полной информации и взаимная поддержка
Предоставление информации и поддержки важно в продвижении понимания и сотрудничества между пациентами, их семействами и попечителями и специалистами здравоохранения.
4.3.1. пациенты и попечители должны быть обеспечены адекватным просвещением и информацией о характере, ходе и лечении депрессии, включая информацию относительно использования препаратов и их побочных эффектов . [GPP]
4.3.2. специалисты здравоохранения должны предпринять все усилия, чтобы гарантировать, что пациент сможет дать значащее и должным образом полученное согласие на основе полной информации прежде, чем лечение будет начато. Это особенно важно, когда пациент имеет более тяжелую депрессию или лечится по Закону о психическом здоровье. [GPP]
4.3.3. в дополнение к предоставлению высококачественной информации, пациенты, семья и попечители могут быть информированы относительно групп самопомощи и групп поддержки и могут стимулироваться к тому, чтобы участвовать в таких программах, где это адекватно. [GPP]
4.4. Язык и этнические меньшинства
4.4.1. При разговоре с пациентами и попечителями, специалисты здравоохранения должны избегать использовать клинический язык или сводить это к минимуму. [GPP]
4.4.2. Все службы должны обеспечить письменный материал на языке пациента, и переводчики должны предоставляться людям которые имеют трудность в говорении по-английски. [GPP]
4.5. Заблаговременные указания
4.5.1. Хотя есть ограничения в отношении заблаговременных указаний относительно выбора лечения индивидуумами, которые имеют депрессию, рекомендуется, чтобы они были разработаны и зарегистрированы в планах помощи, особенно для людей который имеют рекуррентные тяжелые или психотические депрессии, и для тех, кого лечат согласно Закону о психическом здоровье. [GPP]
4.6. Предпочтение пациента
4.6.1. Для людей который имеют депрессию, особенно для лиц с депрессией от легкой до умеренной, которые, как полагают, не подвергаются опасности серьезного самовреда, множество различных подходов лечения могут быть одинаково эффективны. Предпочтение пациента и опыт и результат предыдущего лечения (й) нужно рассмотреть при выборе лечения. [GPP]
4.7. Депрессия от легкой до умеренной
Значительное большинство пациентов с депрессией (более чем 80 %) получают помощь исключительно в первичной помощи. Из пациентов, которые используют специализированную помощь, большинство, если не все, продолжают получать существенную помощь от команды первичной помощи.
Для значимого количества людей с депрессией от легкой до умеренной, краткие вмешательства, оказанные командой первичной помощи, эффективны; для других, особенно если они не среагировали на начальные краткие вмешательства, требуются более комплексные вмешательства, которые могут быть обеспечены в первичной или специализированной, помощи. Этот подход, часто упоминаемая как “этапная помощь”, лежит в основе рекомендаций в этом стандарте.
При более легких депрессиях много пациентов реагируют на простые вмешательства, такие как физические упражнения или управляемая самопомощь, хотя многие улучшают свое состояние при контроле без дополнительной помощи. Более структурированные терапии, такие как проблемный подход или психологическое консультирование могут быть полезны. Лечение антидепрессантами и формальные психологические терапии, такие как КПТ или IPT, не рекомендуются как начальное лечение; их можно предложить, когда более простые методы не в состоянии произвести адекватную реакцию.
4.7.1. Предпочтение пациента
4.7.1.1. Для пациентов с депрессией от легкой до умеренной, которые, как полагают, не подвержены опасности серьезного самовреда, множество подходов могут быть адекватны. Предпочтение пациента и опыт и результат предыдущего лечения (й) нужно рассмотреть при выборе лечения. [GPP]
4.7.2. Осторожное ожидание
4.7.2.1. Пациентам с легкой депрессией, которые не хотят вмешательств или которые, по мнению медицинского специалиста, могут выздороветь без вмешательства, нужно предложить дальнейшую оценку (“осторожное ожидание”). [C]
4.7.3. Антидепрессанты
4.7.3.1. Антидепрессанты не рекомендуются для начального лечения легкой депрессии. [C]
4.7.3.2 специалисты здравоохранения не должны предписывать антидепрессанты, включая SSRIs, для подпороговой депрессии, поскольку соотношение риск-выгоды является весьма низким. [C]
4.7.4. Физические упражнения
4.7.4.1. пациентам всех возрастов с депрессией от легкой до умеренной нужно советовать относительно выгод соблюдения структурированной и контролируемой программы упражнений. [B]
4.7.4.2. программы упражнений должны обычно включать до трех сеансов в неделю умеренной продолжительности (45 минут до 1 часа) в течение 10-12 недель. [B]
4.7.5. Управляемая самопомощь
4.7.5.1. для пациентов с депрессией от легкой до умеренной специалисты здравоохранения должны рассмотреть рекомендацию управляемой программы самопомощи
4.7.5.2. адекватная программа управляемой самопомощи должна состоять из предоставления адекватных письменных материалов, объединенных с ограниченной поддержкой специалиста здравоохранения, который вводит в программу самопомощи и контролирует продвижение. Такое вмешательство должно обычно длиться более чем 6 - 8 недель. [B]
4.7.5.3. всем индивидуумам, получающим управляемую самопомощь, нужно предложить последующее назначение на прием/контакт с соответствующим членом команды первичной психиатрической помощи, чтобы проконтролировать воздействие вмешательства. [C]
4.7.6. Компьютерная когнитивно-поведенческая терапия
4.7.6.1. Текущие исследования указывают, что проведение когнитивной поведенческой терапии через компьютер (CCBT) может оказаться полезной в лечении тревожных и депрессивных расстройств. Такие свидетельства, однако, не дают достаточно оснований, чтобы рекомендовать общее введение этой технологии в NHS. [NICE]
4.7.6.2. программы CCBT могут принести определенные выгоды для пациентов с легкой и умеренной депрессией, и нужно рассмотреть ее как часть этапной помощи. [C]
4.7.7. Прямые психологические вмешательства
Принципы лечения
Для депрессии от легкой до умеренной эффективны множество кратких психологических вмешательств. Выбор лечения отразит предпочтение пациента, прошлый опыт лечения и тот факт, что пациент, возможно, не извлек выгоду из других более простых вмешательств. Для всех лечений прочность терапевтического союза важна в обеспечении хорошего результата. Лучшие свидетельства получены для проблемного подхода и психологического консультирования, хотя пользу могут принести другие краткие структурированные терапии.
Там где депрессия коморбидна с другим значимым расстройством, например изменением личности, продолжительность, возможно, должна быть увеличена, или характер лечения изменен. Все психологические вмешательства должны быть обеспечены специалистами здравоохранения, которые компетентны делать это.
4.7.7.1 предпочтение пациента должно быть значимым фактором в определении выбора психологического лечения для легкой и умеренной депрессии
[GPP]
4.7.7.2. Специалисты здравоохранения, обеспечивающие психологическое лечение, должны иметь опыт в лечении расстройства и быть компетентны в предоставляемом лечении. [GPP]
4.7.7.3. Для больных с депрессией, которые имеют значимую коморбидность (например, с изменением личности), нужно рассмотреть вопрос дополнения лечения депрессии специфическими видами лечения или предложить лечения, которые нацелены на проблемы личности. [C]
Терапевтический союз
4.7.7.4. При всех психологических вмешательствах специалисты здравоохранения должны создать и поддерживать адекватный терапевтический союз, поскольку это связано с положительным исходом вне зависимости от типа терапии. [C]
Терапия на основе проблемного подхода
4.7.7.5. При легкой депрессии следует рассмотреть возможность применения проблемного подхода из пяти - шести сеансов в течение десяти-двенадцати недель.
Психологическое консультирование
4.7.7.6. Для пациентов с легкой или умеренной депрессией недавнего начала нужно рассмотреть возможность психологического консультирования из шести - восьми сеансов в течение десяти недель. [B]
Когнитивная поведенческая терапия и межличностная терапия
4.7.7.7. Людям с умеренной депрессией, которые не реагируют на другие эффективные вмешательства, следует предложить индивидуальную КПТ из 16 - 20 сеансов в течение 6 - 9 месяцев. [B]
4.7.7.8. Индивидуальную IPT нужно предложить пациентам с умеренной депрессией которые не реагируют или которые отклонили альтернативные эффективные вмешательства. Индивидуальная IPT должна обычно включать 16 - 20 сеансов в течение 6 - 9 месяцев. [B]
4.7.8. Антидепрессанты
Имеется мало клинически важных отличий на основе свидетельств из RCT между антидепрессантами и плацебо при легкой депрессии, и именно при легкой депрессии реакция плацебо является наибольшей. Хотя антидепрессанты оказывают влияние на настроение, они также имеют эффект транквилизатора и могут иметь положительное воздействие на сон, что может быть ценным для индивидуумов с легкой депрессией.
4.7.8.1. Для пациентов с легкой депрессией, которая персистирует, и пациентов с персистентной депрессией, связанной с психосоциальными и медицинскими проблемами, можно рассмотреть использование антидепрессантов . [C]
4.7.8.2. Если используется препарат-антидепрессант при лечении легкой депрессии, при выборе следует принять во внимание предпочтение пациента и профиль побочного эффекта. [C]
4.8. Депрессии от умеренной до тяжелой
Депрессию от умеренный до тяжелой можно лечить и в первичной, и в специализированной помощи и, как и при депрессии от легкой до умеренной, выбор лечения отразит предпочтение пациента, прошлый опыт лечения и тот факт, что пациент, возможно, не извлек выгоду из других более простых вмешательств. При более тяжелых депрессиях нужно всегда рассматривать риск самоубийства, и направление к врачу специалисту должно быть основано на такой оценке.
4.8.1. Риск
4.8.1.1. Если пациент представляет значительный непосредственный риск себе или другим, требуется срочное направление к врачу специалисту психического здоровья [GPP]
4.8.2. Предпочтение пациента
4.8.2.1. Предпочтение пациента должно быть значимым фактором в определении выбора лечения при психологическом лечении умеренной и серьезной депрессии ввиду широкой эквивалентности результатов видов психологического лечения, предназначенных специфически для лечения депрессии (CBT и IPT) [GPP]
4.8.3. Усиленная помощь в первичном звене
Для некоторых пациентов в первичной помощи, особенно с тяжелой, хронической или резистентной депрессией, следующие стратегии усиления могут улучшить эффективность предлагаемых лечений. [C]
4.8.3.1. предоставление обычной телефонной поддержки, в особенности для контроля режимов лечения антидепрессантами, нужно рассмотреть для всех пациентов, особенно если есть беспокойство о соблюдении режима лечения [C]
4.8.3.2. в отношении пациентов с персистентной или резистентной депрессией нужно рассмотреть вопрос усиления помощи через подход с координацией помощи специально обученным штатом, который стремится учесть все аспекты помощи при депрессии. [C]
4.8.3.3. в отношении пациентов с персистентной или резистентной депрессией следует рассмотреть усиление помощи через предоставление многоаспектного подхода в первичной помощи, которая интегрирует в рамках этапного подхода к оказанию помощи, психологический, фармакологический, психообразовательный подходы и оценку [C]