Депрессия: Главные вмешательства в ведении депрессии в первичной и специализированной помощи
| Вид материала | Документы |
- Златоустовского городского округа постановление, 287.17kb.
- Приказ, 521.93kb.
- Приказ, 290.32kb.
- Приказ №340 г. Курск «29» сентября 2011г, 211.1kb.
- Реализация программы родовых сертификатов; направление: повышение доступности и качества, 303.07kb.
- При оказании специализированной помощи. Модель пациента Категория возрастная, 276.8kb.
- Административный регламент, 179.21kb.
- Стандарт специализированной медицинской помощи больным ревматоидным артритом (при оказании, 403.98kb.
- Ю. Л. Нуллер Депрессия и деперсонализация, 2528.03kb.
- Великая Американская Депрессия: к чему может привести крах фондового рынка?, 589.67kb.
5.6.5. Телефонная поддержка против обычной помощи
5.6.5.1. Клинические свидетельства
Эффект лечения на ремиссию
Есть некоторые свидетельства, указывающие, что есть клинически значимое различие в пользу получения телефонной поддержки пациентами с депрессией в первичном звене по сравнению с тем, кто получают обычную помощь, в отношении вероятности ремиссии (определяемое как не удовлетворяющее критерию DSM-III R для депрессии) при followup через 3 месяца (N = 1; n = 392; RR = 0.65; 95 % C.I., 0.42 до 1.00).
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между пациентами с депрессией, получающими телефонную поддержку в первичном эвене, и теми, кто получают обычную помощь, в отношении вероятности ремиссии (определяемое как не удовлетворяющее критерию DSM-III R критерии для депрессии) при followup через 6 месяцев (N = 1; n = 392; RR = 0.57; 95 % C.I., 0.32 до 1.02).
Есть некоторые свидетельства, указывающие, что есть клинически значимое различие в пользу пациентов с депрессией в первичном звене, получающих телефонную поддержку, по сравнению с теми, кто получают обычную помощь, в отношении вероятности ремиссии (определяемое как не удовлетворяющее критерию DSM-III R для депрессии) при followup через 12 месяцев (N = 1; n = 407; RR = 0.78; 95 % C.I., 0.68 до 0.90).
Эффект лечения на рецидив
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между пациентами с депрессией, получающими телефонную поддержку, и теми, кто получают обычную помощь, в отношении рецидива депрессии как измерено SCID или при помощи Лонгитюдной интервальной followup оценке (N = 1; n = 386; RR = 0.95; 95 % C.I., 0.55 до 1.64).
Реакция на лечение
Есть свидетельства, указывающие, что нет клинически значимого различия между пациентами с депрессией, получающими телефонную поддержку, и теми, кто получают обычную помощь в первичном звене в отношении достижения 50%-ого снижения симптомов депрессии как измерено HDRS при followup через 6 недель (N = 1; n = 302; RR = 1.00; 95 % C.I., 0.85 до 1.17).
Есть некоторые свидетельства, указывающие, что есть клинически значимое различие в пользу пациентов с депрессией, получающих телефонную поддержку, по сравнению с теми, кто получают обычную помощь, в отношении достижения 50%-ого снижения симптомов депрессии как измерено Контрольным списком симптомов Hopkins'а при followup через 3 месяца (N = 1; n = 392; RR = 0.83; 95 % C.I., 0.72 до 0.95).
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между пациентами с депрессией, получающими телефонную поддержку, и теми, кто получают обычную помощь, в отношении достижения 50%-ого сокращения симптомов депрессии как измерено HDRS или Контрольным списком симптомов Hopkins'а при followup через 6 месяцев (N = 2; n = 694; RR = 1.03; 95 % C.I., 0.51 до 2.10).
Есть некоторые свидетельства, указывающие, что есть клинически значимое различие в пользу пациентов с депрессией, получающих телефонную поддержку, по сравнению с теми, кто получают обычную помощь, в отношении достижения 50%-ого сокращения симптомов депрессии как измерено HDRS при followup через 12 месяцев (N = 1; n = 407; RR = 0.73; 95 % C.I., 0.62 до 0.86).
Эффект лечения на новые уровни диагностики депрессии после обучения врачей-терапевтов
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между пациентами с депрессией, получающими телефонную поддержку, и теми, кто получают обычную помощь после обучения врачей-терапевтов диагностике депрессии в отношении оценки депрессии и инициирования медикаментозного лечения (N = 1; n = 34169; RR = 1.14; 95 % C.I., 0.97 до 1.33).
Эффект лечения на новые уровни назначения антидепрессантов после обучения врачей-терапевтов
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между пациентами с депрессией, получающими телефонную поддержку, и теми, кто получают обычную помощь, после обучения врачей назначению антидепрессантов в отношении оценки депрессии и инициирования медикаментозного лечения (N = 1; n = 34169; RR = 1.07; 95 % C.I., 0.90 до 1.26).
Эффект лечения на приемлемость
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между пациентами с депрессией, получающими телефонную поддержку, и теми, кто получают обычную помощь в отношении досрочного выхода из исследования (N = 3; n = 1185; RR случайных эффектов = 0.97; 95 % C.I., 0.42 до 2.23).
5.6.6. Выполнение стандарта против обычной помощи
5.6.6.1. Клинические свидетельства
Эффект лечения на ремиссию
Есть свидетельства, указывающие, что нет клинически значимого различия между пациентами с депрессией, получающими помощь по стандарту, и теми, кто получают обычную помощь, в отношении вероятности ремиссии как измерено точкой отсечки 11 по BDI или 7 по HDRS (N = 2; n = 929; RR = 1.04; 95 % C.I., 0.93 до 1.17).
Эффект лечения на приемлемость
Есть свидетельства, указывающие, что нет клинически значимого различия между пациентами с депрессией, получающими помощь по стандарту, и теми, кто получают обычную помощь, в отношении досрочного выхода из исследования (N = 2; n = 929; RR = 1.01; 95 % C.I., 0.85 до 1.19).
5.6.7. Практическая медсестра против обычной помощи
5.6.7.1. Клинические свидетельства
Эффект лечения на ремиссию
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между пациентами с депрессией, получающими помощь медсестры, и теми, кто получают обычную помощь, в отношении вероятности ремиссии как измерено по соответствию диагнозу DSM для депрессии или точке отсечки 6 по Short-CARE через 3-4 месяца (N = 3; n = 673; RR = 1.03; 95 % C.I., 0.84 до 1.28).
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между пациентами с депрессией, получающими помощь медсестры, и теми, кто получают обычную помощь, в отношении вероятности ремиссии как измерено точкой отсечки 16 по Опроснику по депрессиям Центра Эпидемиологических Исследований через 24 месяца (N = 1; n = 211; RR = 0.81; 95 % C.I., 0.66 до 1.00).
Эффект лечения на симптомном уровне
Есть свидетельства, указывающие, что нет клинически значимого различия в пользу получения пациентами с депрессией помощи медсестры по сравнению с теми, кто получают обычную помощь, по показателям шкалы Short-CARE через 3 месяца после лечения (N = 1; n = 82; WMD =-1.27; 95 % C.I.,-2.56 до 0.02).
Есть некоторые свидетельства, указывающие, что есть клинически значимое различие в пользу пациентов, получающих помощь медсестры, по сравнению с теми, кто получают обычную помощь по Гериатрической шкале психического состояния через 3 месяца после лечения (N = 1; n = 54; WMD =-2.16; 95 % C.I.,-3.58 до-0.74).
Эффект лечения на приемлемость
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между пациентами с депрессией, получающими помощь медсестры, и теми, кто получают обычную помощь в отношении досрочного выхода из исследования (N = 4; n = 884; RR случайных эффектов = 1.05; 95 % C.I., 0.59 до 1.86).
Эффект лечения на ремиссию в пожилом
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между пациентами с депрессией, получающими помощь медсестры, и теми, кто получают обычную помощь, в отношении вероятности ремиссии, как измерено, по соответствию диагнозу DSM для депрессии или по точке отсечки 6 по Short-CARE через 3-4 месяца (N = 1; n = 96; RR = 0.78; 95 % C.I., 0.58 до 1.05).
5.6.8. Многоаспектная помощь против обычной помощи
5.6.8.1. Клинические свидетельства
Эффект лечения на смерти
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между пациентами с депрессией, получающими многоаспектную помощь, и теми, кто получают обычную помощь, в отношении количества смертных случаев (N = 2; n = 3267; RR = 0.65; 95 % C.I., 0.40 до 1.03).
Эффект лечения на ремиссию
Есть некоторые свидетельства, указывающие, что есть клинически значимое различие в пользу пациентов с депрессией, получающих многоаспектную помощь, по сравнению с теми, кто получают обычную помощь, в отношении вероятности ремиссии как определено по количеству выполненных критериев DSM или по точке отсечки 9 по Шкале гериатрической депрессии при followup через 3 месяца (N = 3; n = 2269; RR случайных эффектов = 0.79; 95 % C.I., 0.65 до 0.95).
Есть некоторые свидетельства, указывающие, что есть клинически значимое различие в пользу пациентов с депрессией, получающих многоаспектную помощь, по сравнению с теми, кто получают обычную помощь, в отношении вероятности ремиссии, как определено исследованием при followup через 6 месяцев (N = 3; n = 3385; RR = 0.86; 95 % C.I., 0.82 до 0.90) 6.
Есть некоторые свидетельства, указывающие, что есть клинически значимое различие в пользу пациентов с депрессией, получающих многоаспектную помощь, по сравнению с теми, кто получают обычную помощь, в отношении вероятности ремиссии, как определено точкой отсечки 0.5 на SCL-20 или 20 на Шкале депрессии Центра эпидемиологических исследований (N = 2; n = 3157; RR случайных эффектов = 0.87; 95 % C.I., 0.76 до 0.98).
Реакция на лечение
Есть сильные свидетельства, указывающие, что есть клинически значимое различие в пользу пациентов с депрессией, получающих многоаспектную помощь, по сравнению с теми, кто получают обычную помощь, в отношении достижения 50%-ого сокращения симптомов депрессии как измерено по HDRS или по Контрольному списку симптомов при followup через 3 или 4 месяца (N = 4; n = 2411; RR случайных эффектов = 0.73; 95 % C.I.,
0.62 до 0.85).
Есть некоторые свидетельства, указывающие, что есть клинически значимое различие в пользу пациентов с депрессией, получающих многоаспектную помощь, по сравнению с теми, кто получают обычную помощь, в отношении достижения 50%-ого сокращения симптомов депрессии как измерено по HDRS или Контрольному списку симптомов при followup через 6 месяцев (N = 2; n = 2041; RR = 0.59; 95 % C.I., 0.37 до 0.94).
Есть сильные свидетельства, указывающие, что есть клинически значимое различие в пользу пациентов с депрессией, получающих многоаспектную помощь, по сравнению с теми, кто получают обычную помощь, в отношении достижения 50%-ого сокращения симптомов депрессии как измерено по Контрольному списку симптомов при followup через 6 месяцев (N = 1; n = 1801; RR = 0.69; 95 % C.I., 0.65 до 0.74).
Эффект лечения на симптомном уровне
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между пациентами с депрессией, получающими многоаспектную помощь, и теми, кто получают обычную помощь, в отношении показателей депрессии по Контрольному списку симптомов Hopkins'а при followup через 1 месяц (N = 1; n = 228; WMD =-0.07; 95 % C.I.,-0.45 до 0.31).
Есть свидетельства, указывающие, что есть статистически значимое различие между пациентами с депрессией, получающими многоаспектную помощь, и теми, кто получают обычную помощь, но различие вряд ли будет клинически значимым по Контрольному списку симптомов Hopkins'а при followup через 3 месяца (N = 2; n = 2018; WMD =-0.28; 95 % C.I.,-0.34 до-0.22).
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между пациентами с депрессией, получающими многоаспектную помощь, и теми, кто получают обычную помощь, по показателям депрессии по Контрольному списку симптомов Hopkins'а при followup через 6 месяцев (N = 1; n = 228; WMD =-0.06; 95 % C.I.,-25.58 до 25.46).
Есть свидетельства, указывающие, что есть статистически значимое различие между пациентами с депрессией, получающими многоаспектную помощь, и теми, кто получают обычную помощь, но различие вряд ли будет клинически значимым на показателях депрессии по Контрольному списку симптомов Hopkins'а при followup через 12 месяцев (N = 1; n = 1759; WMD =-0.40; 95 % C.I.,-0.46 до-0.34).
Есть некоторые свидетельства, указывающие, что есть клинически значимое различие в пользу пациентов с незначительной депрессией, получающих многоаспектную помощь, по сравнению с теми, кто получают обычную помощь, по HDRS при followup через 3 месяца (N = 1; n = 211; WMD =-9.37; 95 % C.I.,-11.48 до-7.26).
Есть некоторые свидетельства, указывающие, что есть клинически значимое различие, в пользу пациентов с незначительной депрессией, получающих многоаспектную помощь, по сравнению с теми, кто получают обычную помощь, по HDRS при followup через 6 месяцев (N = 1; n = 211; WMD =-9; 95 % C.I.,-10.58 до-7.42).
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между пациентами с незначительной депрессией, получающими многоаспектную помощь, и теми, кто получают обычную помощь, по Шкале гериатрической депрессии при followup через 10 месяцев (N = 1; n = 169; WMD =-0.76; 95 % C.I.,-2.09 до 0.57).
Эффект лечения на приемлемость
Есть свидетельства, указывающие, что нет клинически значимого различия между пациентами с депрессией, получающими многоаспектную помощь, и теми, кто получают обычную помощь, в отношении досрочного выхода из исследования (N = 4; n = 4863; RR = 1.02; 95 % C.I., 0.97 до 1.08).
5.6.9. Клиническое резюме
Телефонная поддержка, по-видимому, имеет некоторые выгоды для депрессивных пациентов как в конце лечения, так при последующем наблюдении в отношении ремиссии, но пациенты не рассматривают ее более благосклонно, чем обычную помощь. Поэтому, она потенциально представляет собой дешевые и эффективные методы для того, чтобы улучшить результаты у некоторых пациентов. Как и в исследованиях, она может иметь специфические выгоды по улучшению соблюдения режима вмешательства, в частности соблюдения режима лечения антидепрессантами.
Напротив, кажется, нет никаких свидетельств в пользу программ выполнения стандарта как отдельного вмешательства в отношении улучшения состояния людей с депрессией. Этот вывод согласуется с другим обзором (von Korff и Goldberg, 2001), который рекомендует мультимодельный (или многоаспектный) подход к выполнению стандарта.
Никакие свидетельств не было найдено в отношении выгод от усиления участия практических медсестер в оказании помощи при депрессии в рамках вмешательствах, которые были нацелены как раз на то, чтобы развить их роль, что контрастирует с телефонной поддержкой, которая могла бы быть взята на себя различными членами бригад первичного звена. На практическом уровне это может укрепить некоторых людей в их часто высказываемых сомнениях о возможности расширения роли медсестер общих практик в лечении депрессии с учетом множества возложенных на медсестер обязанностей в первичной помощи в NHS.
Многоаспектная помощь имеет множество значимых выгод в лечении и оказании помощи при депрессии. Это особенно имеет место для лечения хронических или устойчивых депрессий, когда выгоды от более высоких затрат могут быть более легко оправданы. Из исследований многоаспектной помощи вытекает множество стратегий (все из которых за одним исключением проводятся в США, а исключение - в Чили). В более недавних и эффективных подходах был встроен элемент этапной помощи, например, включение антидепрессантов в программу психообразования для женщин, которые были оценены как имеющие более серьезную депрессию (Araya et al, 2003). Многоаспектные подходы также дали важные свидетельства о роли и эффективности специалистов психического здоровья и среднего технического персонала, а также о месте координации случая в лечении устойчивой депрессии, показывающие, что роль клинического специалиста, работающего с хронически депрессивными пациентами, может быть расширена в первичной помощи (например, в отношении координации ведения случая).
Большая часть интереса в мире к проверке целостных комплексных моделей помощи в других системах приходится на оказание помощи при депрессии у пожилых, возможно потому что помощь пожилым уже имеет тенденцию быть мультидисциплинарной и мультинаправленной так или иначе. Однако, такие исследования пока вписались в первичную помощь и скорее сродни смещенным моделям амбулаторной помощи.
5.6.10. Клинические практические рекомендации
5.6.10.1 Предоставление обычной телефонной поддержки, в особенности для контроля режимов лечения антидепрессантами, нужно рассмотреть для всех пациентов, особенно там, где есть беспокойство о выполнении плана лечения. (C)
5.6.10.2 Для пациентов с устойчивой или резистентной депрессией нужно рассмотреть усиление помощи через обеспечение координации случая соответственно обученным персоналом, которая стремится учесть все аспекты помощи при депрессии. (C)
5.6.10.3 Для пациентов с устойчивой или резистентной депрессией нужно рассмотреть оказание помощи через обеспечение многоаспектного подхода в первичном звене, который интегрирует через этапный подход психологический, фармакологический, психообразовательный и оценочный подходы к оказанию помощи. (C)
5.7. Негосударственная поддержка
5.7.1. Введение
Имеется очень мало RCTs в области негосударственной социальной поддержки.
Есть свидетельства ряда исследований о том, что предоставление социальной поддержки в смысле "бифрендинга" (женщинам с депрессией) дает свои выгоды. Есть также свидетельства, указывающие на пользу поддерживающих отношений с рядом негосударственных служб, но это исследование не было ограничено пациентами с депрессией и поэтому было исключено из обзора. (X et al 2001). Учитывая, что социальная изоляция связана с плохим результатом и хроничностью в депрессии, все это прискорбно. Несколько описательных сообщений говорят о том, что предоставление социальной поддержки (например, Newpin, группы самопомощи) в ряде немедицинских условий может принести некоторую пользу, и следует надеяться, что такие проекты станут объектом более формальной оценки.
5.7.2. Определение
Диапазон коммунальных вмешательств, часто обеспеченный не специалистами здравоохранения, которые обеспечивают поддержку, активность и социальный контакт, чтобы улучшить исход депрессии.
5.7.3. Включенное лечение
Следующие лечения были включены в обзор:
• Бифрендинг.
5.7.4. Рассмотренные исследования
Команда рецензентов нашла одно RCT (HARRIS1999) по бифрендингу по сравнению с контрольной группой их списка ожидания лечения среди людей с депрессией.
5.7.5. Бифрендинг против контроля из списка очередников
5.7.5.1. Клинические свидетельства
Поскольку есть только одно RCT по бифрендингу (HARRIS, 1999), здесь приводится описательный обзор данных. В данном исследовании бифрендинг был определен как ‘встреча и разговор с депрессивной женщиной в течение как минимум одного часа каждую неделю, когда один выступает как друг, слушая и “бывая там для нее”’. Обученные женщины-добровольцы - "бифрендеры" также стимулируются к тому, чтобы сопровождать своих подопечных в поездках, расширять их диапазон действий, предлагать практическую поддержку в преодолении текущих трудностей и помогать создавать опыт 'начала с нуля', часто предшествующий ремиссии в предыдущих исследованиях. Подопечными были женщины с хронической депрессией из центрального Лондона, которые были заинтересованы в получении такого "друга". Это было RCT с контрольной группой из список очередников, и первичным результатом была полная или частичная ремиссия через один год на основе оценки текущего состояния (Present State Examination = PSE). Женщинам разрешали проходить другие виды лечения, например антидепрессантами, контакты с другими специалистами. Анализ с учетом намерения лечиться показал статистически значимый эффект на ремиссию через один год с зависимостью от начального балла PSE. Другие лечения, мониторированные натуралистически, не касались ремиссии, равно как начальная продолжительность хронического эпизода или коморбидности. Хотя ремиссия имела тенденцию быть более высокой среди тех, кто использовал все полные двенадцать месяцев "бифрендинга" по сравнению с двумя - шестью месяцами, она не достигала статистически значимого значения. Это указывает на то, что выгоды от бифрендинга могут быть получены при более коротком вмешательстве.
Дополнительные исследования с менее ограничивающими условиями и в более натуралистических ситуациях могли бы подтвердить использование добровольного бифрендинга как полезного дополнения к текущим лечениям.
5.7.6. Клиническое резюме
Есть некоторые свидетельства, что бифрендинг для женщин с хронической депрессией как дополнение к лекарственному или психологическому лечению может уменьшить вероятность рецидива.
5.7.7. Клинические практические рекомендации
5.7.7.1. Специалисты здравоохранения должны рассмотреть использование бифрендинга как дополнение к фармакологическим или психологическим лечениям для женщин с хронической депрессией, которые по их мнению, могли бы извлечь выгоду из дополнительной социальной поддержки. (C)
5.7.7.2. Как правило, адекватный бифрендинг требует обученных добровольцев, обеспечивающих по крайней мере еженедельный контакт в течение двух - шести месяцев. (C)
5.7.8 Рекомендации по будущим исследованиям
5.7.8.1. Следует предпринять дальнейшие исследования эффективности ряда социальных вмешательств по поддержке социально изолированных и уязвимых групп людей с депрессией.