Депрессия: Главные вмешательства в ведении депрессии в первичной и специализированной помощи
| Вид материала | Документы |
- Златоустовского городского округа постановление, 287.17kb.
- Приказ, 521.93kb.
- Приказ, 290.32kb.
- Приказ №340 г. Курск «29» сентября 2011г, 211.1kb.
- Реализация программы родовых сертификатов; направление: повышение доступности и качества, 303.07kb.
- При оказании специализированной помощи. Модель пациента Категория возрастная, 276.8kb.
- Административный регламент, 179.21kb.
- Стандарт специализированной медицинской помощи больным ревматоидным артритом (при оказании, 403.98kb.
- Ю. Л. Нуллер Депрессия и деперсонализация, 2528.03kb.
- Великая Американская Депрессия: к чему может привести крах фондового рынка?, 589.67kb.
5.8. Бригады кризисного вмешательства и лечения на дому
5.8.1. Введение
Традиционно депрессивный эпизод, отмеченный серьезным риском для себя (наиболее часто суицидальное мышление и намерение) или очень тяжелое ухудшение в уходе за собой лечится госпитализацией в остром стационаре. Однако в последние годы вырос интерес к попытке лечить такие эпизоды по месту жительства. Если это можно было бы сделать безопасно, можно было бы избежать стигмы и затрат, связанных с госпитализацией, таким образом обеспечивая выгоды как пациентам, так и медикам. Бригады кризисной помощи и лечения на дому (Crisis resolution and home treatment teams = CRHTTs) - это форма обслуживания, которое стремится избегать госпитализации остро больных людей в больницу, обеспечивая интенсивную домашнюю поддержку.
5.8.2. Определение
GDG приняла определение кризисного вмешательства, разработанное Кокрейновской группой для кризисного вмешательства в отношении людей с серьезными проблемами психического здоровья (Joy et al, 2002). Кризисное вмешательство и сравниваемое лечение были определены следующим образом:
• кризисное решение - это любой тип ориентированного на кризис лечения острого психиатрического эпизода персоналом с определенными полномочиями на то, чтобы иметь дело с такими ситуациями в рабочее и внерабочее время
• ‘стандартная помощь’ - это нормальная помощь, предоставляемая тем, кто страдают от острых психиатрических эпизодов в определенной области; в данном случае это было стационарное лечение для всех включенных исследований.
Для целей стандарта, фокус этой секции касается исследования эффекта работы CRHTT в деле оказания помощи людям с серьезной психической болезнью (где большая часть выборки была диагностирована как имеющая непсихотические расстройства) в стадии острого эпизода, по сравнению со стандартной помощью, которую они обычно получают. Исследования были исключены, если они касались пациентов младше 18 лет или старше 65 лет, или с первичным диагнозом наркомании или органического мозгового расстройства.
5.8.3. Рассмотренные исследования
GDG выбрала для использования Обзор Кокрейна по CRHTTs (Joy et al, 2002), который включил в себя пять RCTs (PASAMANICK1964, FENTON1979, HOULT1981, MUIJEN21992, STEIN1975) как отправную точку для данного раздела. Дальнейший поиск не выявил никаких новых RCTs, подходящих для включения. Из пяти RCTs, включенных в обзор Кокрейна, только STEIN1975 удовлетворил критериям включения, установленным GDG (все другие исследования имели очень значимый или исключительный акцент на шизофрении), обеспечивая данные по 130 участникам.
5.8.4. Бригады кризисной помощи и лечения на дому против стандартной помощи
5.8.4.1. Клинические свидетельства
Эффект лечения на смертность (самоубийство или смерть при подозрительных обстоятельствах)
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между CRHTT и ‘стандартной помощью’ в отношении смертей в течение исследования (N = 1; n = 130; RR = 1.00; 95 % CI, 0.06 до 15.65).
Эффект лечения на приемлемость
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между CRHTT и ‘стандартной помощью’ в отношении количества людей, вышедших из исследования досрочно к 6 или 12 месяцу (N = 1; n = 130; RR = 0.60; 95 % CI, 0.15 до 2.41) или к 20 месяцу (N = 1; n = 130; RR = 1.17; 95 % CI, 0.41 до 3.28).
Эффект лечения на бремя для семьи
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между CRHTT и ‘стандартной помощью’ в отношении бремени для семьи с точки зрения разрушения распорядка дня (N = 1; n = 100; RR = 0.82; 95 % CI, 0.60 до 1.12).
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между CRHTT и ‘стандартной помощью в отношении бремени для семьи с точки зрения нарушения их социальной жизни (N = 1; n = 100; RR = 0.76; 95 % CI, 0.56 до 1.02).
Есть некоторые свидетельства, указывающие на клинически значимое различие в пользу CRHTTs по сравнению со ‘стандартной помощью’ в отношении бремени для семьи с точки зрения физической болезни вследствие болезни пациента через три месяца (N = 1; n = 100; RR = 0.78; 95 % CI, 0.65 до 0.95) и через шесть месяцев (N = 1; n = 100; RR = 0.71; 95 % CI, 0.55 до 0.92).
Эффект лечения на бремя для сообщества
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между CRHTT и ‘стандартной помощью’ в отношении бремени для сообщества с точки зрения арестов пациента (N = 1; n = 120; RR = 0.71; 95 % CI, 0.46 до 1.12).
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между CRHTT и ‘стандартной помощью’ в отношении бремени для сообщества с точки зрения обращения пациента к неотложным службам (N = 1; n = 120; RR = 0.81; 95 % CI, 0.43 до 1.54).
5.8.5. Клиническое резюме
Очень значительное большинство пациентов с депрессией никогда не госпитализируются (в отличие от шизофрении, где 60 % до 70 % госпитализируются при первом проявлении, McGorry et al, 2000). Поэтому не удивительно, что большая часть свидетельств взята из лечения шизофрении, что означает, что в настоящее время недостаточно свидетельств на уровне RCT, чтобы определить значение CRHTT для людей с депрессией. Однако, CRHTT могут иметь значение для той маленькой группы пациентов с депрессией, которые требуют более высокого уровня помощи, чем тот, который может обеспечить стандартная помощь по месту жительства.
5.8.6. Клинические практические рекомендации
5.8.6.1. Бригады кризисной помощи и лечения на дому должны использоваться как средство лечения кризисов у пациентов с тяжелой депрессией, которые оцениваются как представляющие значимый риск, и как средство поставки высококачественной скорой помощи. В этом контексте команды должны обратить специфическое внимание на мониторинг рисков в качестве высокого приоритета программы работы. (C)
5.8.6.2. Бригады кризисной помощи и лечения на дому нужно рассмотреть для пациентов с депрессией, которые могли бы получить пользу от ранней выписки из больницы после периода стационарной помощи. (C)
5.9. Дневные стационары
5.9.1. Острая помощь дневного стационара
5.9.1.1. Введение
Учитывая существенные затраты и высокий уровень использования стационарной помощи, возможность программ стационарного лечения в течения как альтернатива острой госпитализации получила доверие в начале 1960-х г, первоначально в США (Kris, 1965; Herz et al, 1971) и позже в Европе (Wiersma et al, 1989) и Великобритании (Dick et al, 1985; Creed et al, 1990).
5.9.1.2. Определение
Острые психиатрические дневные стационары были определены для целей стандарта как отделения, которые обеспечивают ‘диагностические и лечебные услуги для остро больных индивидуумов, которые иначе лечились бы в традиционных психиатрических стационарах'. Таким образом, исследования имели право на включение, если они сравнили госпитализацию в острый дневной стационар с госпитализацией в стационар. Участники были людьми с острыми психиатрическими расстройствами (где большая часть выборки была диагностирована как имеющие непсихотические расстройства), которые были бы госпитализированы в стационар, если бы не было дневного стационара. Исследования были исключены, если они были в значительной степени ограничены лицами младше 18 лет или старше 65 лет или с первичным диагнозом наркомании или органического мозгового расстройства.
5.9.1.3. Рассмотренные исследования
The GDG выбрала Оценку медицинской технологии (Marshall et al, 2001) как основание для данного раздела. Marshall et al (2001) рассмотрели девять исследований острого дневного стационара, изданных между 1966 и 2000 гг. Дальнейший поиск не выявил никаких новых RCT, подходящих для включения. Из девяти исследований, включенных в существующий обзор, только три (DICK1985, SCHENE1993, SLEDGE1996) удовлетворили критериям включения, установленным GDG, и обеспечили данные по 510 участникам.
5.9.1.4. Клинические свидетельства
Исследования, включенные в этот обзор исследовали использование острых дневных стационаров как альтернативы острой госпитализации в стационар. Индивидуумы, участвующие в исследовании, были диагностически смешанной группой, включая 50-62 % людей с диагнозом тревожного расстройства или расстройства настроения. Кроме того, острые дневные стационары не являются подходящими для людей, подвергнутых принудительному лечению, и некоторые исследования явно исключили людей с семьями, не способными обеспечить эффективную поддержку дома. Ясно, что результаты этого обзора и рекомендации на их основе не могут быть обобщены в отношении всех людей с депрессией, которые подвергаются острой госпитализации.
Эффект лечения на действенность
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между острыми дневными стационарами и стационарной помощью в отношении снижения вероятности повторной госпитализации в больницу после выписки из лечения (N = 2; n = 288; RR = 1.02; 95 % CI, 0.74 до 1.43).
Эффект лечения на количество стационарных дней в месяц
Есть некоторые свидетельства, указывающие, что есть клинически значимое различие в пользу острых дневных стационаров по сравнению со стационарной помощью в отношении количества стационарных дней в месяц (N = 1; n = 197; WMD =-2.11; 95 % CI,-3.46 до-0.76).
Эффект лечения на приемлемость
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между острыми дневными стационарами и стационарной помощью в отношении количества людей, выходящих из исследования досрочно по какой-либо причине (N = 2; n = 288; RR = 0.67; 95 % CI, 0.43 до 1.04).
5.9.2. Неострая помощь дневного стационара
5.9.2.1. Введение
Хотя самое раннее использование дневных стационаров в психическом здоровье должны была составить альтернативу стационарной помощи (Cameron, 1947), неострые дневные стационары также используются для людей с рефрактерными проблемами психического здоровья, резистентными к лечению в амбулаторных клиниках. Две широкие группы людей были направлены для получения неострой помощи дневного стационара: с тревогой и с депрессивными расстройствами, которые имели остаточные или устойчивые симптомы, и лица с более тяжелыми и длительными психическими расстройствами такими как шизофрения.
Учитывая потребность в услугах для людей с тяжелыми и длительными проблемами психического здоровья, которые являются невосприимчивыми к другим формам лечения, команда рецензентов предприняла обзор свидетельств, сравнивающих эффективность неострых дневных стационаров с традиционными амбулаторными программами лечения.
5.9.2.2. Определение
Для данного раздела GDG приняла следующее определение для неострых дневных стационаров, принимая, что они касаются лиц с серьезными проблемами психического здоровья:
• психиатрические дневные стационары, предлагающие помощь людям с тяжелыми психическими расстройствами.
Исследования были исключены, если участники были старше 65 лет или менее чем 18 лет возраста.
5.9.2.3. Рассмотренные исследования
GDG выбрала систематический обзор Кокрейна (Marshall et al, 2003), который сравнил программы дневного лечения с амбулаторной помощью больным с непсихотическими расстройствами, как отправную точку для данного раздела. Из четырех исследований, включенных в обзор Кокрейна (BATEMAN1999, DICK1991, PIPER1993TYRER1979), BATEMAN1999 был исключен, потому что выборка состояла из пациентов, диагностированных с пограничным расстройством личности.
Поэтому, три исследования (DICK1991, PIPER1993, TYRER1979) были включены, с участием 426 человек.
5.9.2.4. Клинические свидетельства
Эффект лечения на смертность (все причины)
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между неострыми дневными стационарами и амбулаторной помощью в отношении смерти в течение исследования (N = 1; n = 106; RR = 2.42; 95 % CI, 0.23 до 25.85).
Эффект лечения на действенность
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между неострыми дневными стационарами и амбулаторной помощью в отношении снижения вероятности госпитализации в больницу в течение исследования через 6-8 месяцев (N = 2; n = 202; RR = 1.48; 95 % CI, 0.38 до 5.76) и 24 месяца (N = 1; n = 106; RR = 1.81; 95 % CI, 0.54 до 6.05).
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между неострыми дневными стационарами и амбулаторной помощью в отношении психического состояния (изменение по сравнению с исходными данными на основе PSE) через четыре месяца (N = 1; n = 89; WMD =-3.72; 95 % CI,-8.69 до 1.25) и через восемь месяцев (N = 1; n = 88; WMD =-3.39; 95 % CI,-8.96 до 2.18).
Эффект лечения на социальное функционирование
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между неострыми дневными стационарами и амбулаторной помощью в отношении социального функционирования (изменение по сравнению с исходными данными на основе SFS) через четыре месяца (N = 1; n = 89; WMD =-3.24; 95 % CI,-8.07 до 1.59) и через восемь месяцев (N = 1; n = 89; WMD =-4.38; 95 % CI,-9.95 до 1.19).
Эффект лечения на приемлемость
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между неострыми дневными стационарами и амбулаторной помощью в отношении количества людей, сказавших, что они не были удовлетворены помощью (предполагая, что люди, которые вышли досрочно, были не удовлетворены; N = 2; n = 200; RR = 0.97; 95 % CI, 0.68 до 1.39).
Есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, есть ли клинически значимое различие между неострыми дневными стационарами и амбулаторной помощью в отношении количества людей, потерянных для повторного исследования через6-8 месяцев (N = 2; n = 202; RR = 1.08; 95 % CI, 0.49 до 2.38), через приблизительно 12 месяцев (N = 1; n = 226; RR = 1.35; 95 % CI, 0.94 до 1.94) и через 24 месяца (N = 1; n = 106; RR = 1.61; 95 % CI, 0.85 до 3.07).
5.9.3. Клиническое резюме
В настоящее время есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, отличается ли острая помощь дневного стационара от стационарной помощи с точки зрения повторной госпитализации в больницу после выписки. В отношении приемлемости лечения свидетельства являются не окончательными, хотя и есть тенденция в пользу дневных стационаров.
В настоящее время есть недостаточные свидетельства, чтобы определить, отличается ли неострая помощь дневного стационара от амбулаторной помощи с точки зрения госпитализации в стационар, психического состояния, смерти, социального функционирования или приемлемости лечения.
5.10. Электрошоковая терапия
5.10.1. Введение
Электрошоковая терапия (электрошок) как лечение для депрессии использовалась с 1930-ых годов. В ходе электрошока электрический ток передается кратко через мозг через электроды, приложенные к черепу, чтобы стимулировать общий приступ. Лицо, получающее лечение, помещается под общий наркоз, и релаксанты мышц даются, чтобы предотвратить спазмы. Электроды электрошока могут быть помещены с обеих сторон головы (двустороннее размещение) или с одной стороне головы (одностороннее размещение). Одностороннее размещение обычно делается на недоминирующей стороне мозга с целью ослабления когнитивных побочных эффектов. Количество сеансов курса электрошока обычно насчитывает от 6 до 12, хотя существенное меньшинство пациентов реагирует на меньше чем 6 сеансов. Электрошок обычно дается два раза в неделю; реже один раз в две недели или один раз в месяц как продолжение или поддерживающая терапия, чтобы предотвратить рецидив симптомов. Она делается в стационаре или на основе дневного стационара.
Электрошок может вызвать короткое или длительное ухудшение памяти в отношении прошлых событий (ретроградная амнезия) и на текущие события (антероградная амнезия), и на это указали как на главное беспокойство многие пациенты.
В соответствии с политикой NICE относительно отношений оценки медтехнологий к стандартам клинической практики клинические практические рекомендации в этом стандарте взяты непосредственно из Оценки медтехнологии (NICE, 2002), которая сама непосредственно привлекла другие недавние обзоры по электрошоку. Оценка охватила использование электрошока в лечении мании и шизофрении, а так же депрессии у детей и подростков. Здесь приводятся только рекомендации по использованию электрошока для взрослых с депрессией.
Следующие ключевые моменты были выведены из обзора, которые заключают, что электрошок - эффективное лечение:
• реальный электрошок имел большую пользу, чем симулирующий электрошок
• электрошок имел большую пользу, чем использование некоторых антидепрессантов
• двусторонний электрошок, как сообщали, был более эффективным, чем односторонний электрошок
• комбинация электрошока с медикаментозным лечением не превосходит один электрошок
• когнитивное ухудшение действительно встречается, но может вполне быть только коротким
• по сравнению с плацебо медикаментозное лечение трициклическими антидепрессантами и/или литием уменьшило уровень рецидивов у людей, которые ответили на лечение электрошоком
• предварительные исследования указывают, что электрошок более эффективен, чем повторное транскраниальное магнитное возбуждение.
5.10.2. Клинические практические рекомендации
5.10.2.1. Рекомендуется использовать электрошоковую терапию (электрошок) только чтобы достигнуть быстрого и краткого улучшения тяжелых симптомов после того, как адекватное применение других вариантов лечения оказалось неэффективным и/или когда состояние считается потенциально опасным для жизни у лиц с тяжелой депрессивной болезнью. (NICE 2003)
5.10.2.2. Решение относительно того, показан ли электрошок клинически, должно базироваться на задокументированной оценке рисков и потенциальных выгод индивидууму, включая: риски, связанные с применением анестезии; текущие коморбидности; ожидаемые неблагоприятные события, особенно когнитивное ухудшение; и риски нелечения. (NICE 2003)
5.10.2.3. Риски, связанные с электрошоком, повыситься в течение беременности, у старых, у детей и молодых, и поэтому клинические врачи должны обеспечить особую осторожность при рассмотрении лечения электрошоком в этих группах. (NICE 2003)
5.10.2.4. Должное согласие должно быть получено во всех случаях, где индивидуум имеет способность предоставить его или отказаться от согласия. Решение использовать электрошок должно быть сделано совместно индивидуумом и клиническим врачом (ами), ответственным за лечение, на основе информированного обсуждения. Это обсуждение нужно обеспечить с предоставлением полной и адекватной информации об общих рисках, связанных с электрошоком, и о рисках и потенциальных выгодах для индивидуума. Согласие должно быть получено без давления или принуждения, которое может встречаться в результате обстоятельств и клинических условий, и индивидууму нужно напомнить об их праве отозвать согласие в любой момент. Должно быть строгое соблюдение принципа согласия, и поощряется участие защитников пациента и/или попечителей, чтобы облегчить информированное обсуждение. (NICE 2003)
5.10.2.5. Во всех ситуациях, где информированное обсуждение и согласие невозможны, следует полностью учесть заблаговременные указания, и следует проконсультироваться с защитниками индивидуума и/или с попечителями.(NICE 2003)
5.10.2.6. Клинический статус должен быть оценен после каждого сеанса электрошока, и лечение должно быть остановлено, когда реакция достигнута, или если есть свидетельства неблагоприятных эффектов. Когнитивная функция должна контролироваться постоянно, и как минимум в конце каждого курса лечения. (NICE 2003)
5.10.2.7. Рекомендуется, чтобы повторный курс электрошока нужно рассматривался при обстоятельствах, указанных в 1.1, только для индивидуумов, которые имеют тяжелую депрессивную болезнь, и которые предварительно отреагировали хорошо на электрошок. У больных, которые испытывают острый эпизод, но предварительно не дали хорошей реакции, повторный курс электрошока должен быть предпринят только если другие варианты были рассмотрены и после обсуждения рисков и выгод с индивидуумом и/или, где нужно, с их попечителями/защитниками. (NICE 2003)
5.10.2.8. Поскольку долговременные выгоды и риски электрошока не установлены ясно, он не рекомендует как поддерживающая терапия при депрессивной болезни. (NICE 2003)
[Глава 6 - 10 и приложения 1 - 19 находятся в отдельных документах]