Уважаемые коллеги!
| Вид материала | Документы |
- Федеральное собрание российской федерации, 2193.08kb.
- Уважаемые коллеги, 208.64kb.
- М. Н. Каурцева Анализ результатов работы оу за 2009 2010 учебный год Уважаемые коллеги,, 400.07kb.
- Федеральное собрание российской федерации, 175.95kb.
- Ковалева Галина Валентиновнв. Уважаемые коллеги! Хочу предложить вашему вниманию разработку, 133.06kb.
- Уважаемые коллеги, уважаемые гости, 171.59kb.
- Публичный доклад директора муниципального общеобразовательного учреждения Белояровской, 744.7kb.
- Саратов Уважаемые Игорь Николаевич! Уважаемые коллеги! Всвоем доклад, 253.46kb.
- С. М. Миронов Уважаемые коллеги, уважаемые приглашенные, уважаемые представители четырех, 496.65kb.
- Шумарина Сергея Геннадьевича за 2010-2011 учебный год Уважаемые родители, учащиеся,, 293.7kb.
5.2. Документирование рабочих процедур
Стандарт 5.2.1. Используются стандартные формы медицинских карт стационарного больного, утвержденные уполномоченным органом.
Требования стандарта.
А) Медицинские карты стационарных больных имеют стандартную форму. Имеются все необходимые, согласно профилю отделения, записи и отметки (группа крови, Rh-фактор, аллергические реакции, номер экстренного извещения, виды перенесенных оперативных вмешательств и пр.).
Б) В медицинской карте больных хирургического профиля имеется предоперационный эпикриз, план операции, который составлен за двое суток до операции. Записи по любой процедуре предоперационной подготовки вносятся в медицинскую карту до поступления пациента в операционную. Записи разборчивы, без сокращений, датированы, подробные и информативные.
Источники информации:
- изучение медицинских карт стационарных больных.
Оценка выполнения стандарта.
Проверяются медицинские карты стационарных больных на предмет соответствия стандартной форме, наличия необходимых правильно оформленных отметок и записей. Кроме того, оценивается качество ведения записей (разборчивость, отсутствие сокращений, информативность и прочие).
Стандарт 5.2.2. В медицинских картах стационарных больных имеется план обследования и лечения.
Требования стандарта.
А) Ведение температурного листа в соответствии с формой, утвержденной приказом уполномоченного органа (форма 004/у).
Б) Имеется лист врачебных назначений утвержденной формы (форма 004-1/у).
В) Имеется лист назначений на исследование утвержденной формы (форма 004-1/у).
Г) Имеется лист обследования, утвержденной формы (форма № 011-5/у).
Источники информации:
- изучение медицинских кар стационарных больных.
Оценка выполнения стандарта.
Проверяются выборочно медицинские карты стационарных больных на предмет наличия и правильности оформления вышеуказанных форм. План обследования и лечения подробный, четкий, конкретный, обоснованный с указанием расчетных доз и кратности введения назначенных лекарственных препаратов.
Стандарт 5.2.3. Ведение журнала записи оперативных вмешательств в стационаре (форма 008/у, утвержденная приказом уполномоченного органа), карты операционного больного (форма № 011-1/у, № 012/у утвержденная приказом уполномоченного органа), карты послеоперационного периода (формы № 011-2/у, № 012/у утвержденные приказом уполномоченного органа), листа лабораторных показателей (формы № 011-3/у, № 011-4/у, утвержденные приказом уполномоченного органа).
Требования стандарта.
А) Журнал записи оперативных вмешательств, журнал правильно оформлен и составлен сразу после операции.
Б) Карта операционного больного правильно оформлена.
В) Карта послеоперационного периода правильно оформлена.
Г) Лист лабораторных показателей правильно оформлен.
Источники информации:
изучение журнала записи операционных вмешательств.
Оценка выполнения стандарта
Проверяются операционный журнал, карты операционного больного и послеоперационного периода, лист лабораторных показателей, оцениваются своевременность составления протокола операции и его информативность. Протокол операции правильно оформлен, составлен сразу после операции и включает в себя информацию о дате проведения операции, поле/месте хирургического вмешательства, фамилии, имени, отчества оперировавших хирургов и ответственного консультанта, поставленном диагнозе и выполненных процедурах, использованных протезах с указанием серийных номеров, использованном материале, осложнениях во время операции, описание макропрепарата, срочных послеоперационных инструкциях, а также наличие заключения для проведения повторной операции при необходимости.
5.3. Оценка и повышение качества
Стандарт 5.3.1. Проводится своевременное и правильное обоснование клинического диагноза.
Требования стандарта.
А) Клинический диагноз обоснован своевременно, не позднее трех дней с момента выявления заболевания, выделен ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть течения заболевания, распознаны сопутствующие заболевания и осложнения.
Б) Предварительный диагноз, на основании которого определяется план обследования и лечения (с учетом информативности исследований, проведенных на догоспитальном этапе), устанавливается при первичном осмотре больного.
В) В течение трех суток должны быть проведены необходимые мероприятия для постановки клинического диагноза с учетом информативности исследований, проведенных на догоспитальном этапе.
Г) Ведение мониторинга и проведение анализа расхождений предварительного и клинического диагноза.
Источники информации:
- анализ медицинских карт стационарных больных.
Оценка выполнения стандарта
Проверяются медицинские карты стационарных больных, оценивается правильность и своевременность обоснования клинического диагноза (не позднее трех дней) с момента поступления пациента (исключая выходные дни недели), соответствие диагноза общепринятым классификациям заболеваний. Клинический диагноз своевременно оформлен и правильно обоснован. Диагноз полный, выделен ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть течения заболевания, распознаны сопутствующие заболевания и осложнения, отсутствуют расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов.
Стандарт 5.3.2. Проводятся своевременные комиссионные осмотры тяжелых больных, обеспечено своевременное консультирование специалистами по сопутствующей патологии.
Требования стандарта.
А) Консультации специалистов по сопутствующей патологии обоснованные, данные результатов осмотра подробно интерпретируются в медицинских картах стационарного больного.
Б) Проведение комиссионных осмотров больных при возникновении затруднений в лечебно-диагностических мероприятиях или по запросу пациента.
В) Своевременная консультация специалистов по сопутствующей патологии.
Источники информации:
- участие в комиссионных осмотрах, анализ документации.
Оценка выполнения стандарта
Проверяются медицинские карты и оцениваются записи врачей-консультантов, узких специалистов на предмет их своевременности, информативности и адекватности в зависимости от тяжести состояния больного, особенностей течения клинической картины заболевания, наличия осложнений, сопутствующих диагнозов и фоновых состояний.
Стандарт 5.3.3. Своевременность назначения и рациональность лечения.
Требования стандарта.
А) Лечебно-оздоровительные мероприятия, в т.ч. малые оперативные вмешательства и манипуляции, обоснованы, своевременны, адекватны тяжести состояния больного и клиническому диагнозу, проведены в соответствии с клиническими протоколами, утвержденными уполномоченным органом в области здравоохранения.
Б) Изменения тактики наблюдения и ведения пациента подробно интерпретируются в медицинских картах стационарных больных.
В) В организации определено лицо, ответственное за мониторинг соблюдения ведения лечения больных согласно клиническим протоколам.
Г) Проведение анализа по применению на практике клинических протоколов.
Источники информации:
- анализ медицинской документации, медицинских карт стационарных больных.
Оценка выполнения стандарта
Лечение назначается рационально с учетом потребности и временного интервала. Изменение тактики или видов лечения документируется в медицинской карте стационарных больных.
Стандарт 5.3.4. Обеспечивается своевременный мониторинг за состоянием пациента.
Требования стандарта.
А) В отделениях на регулярной основе проводится мониторинг за функциональным состоянием пациента в соответствии с тяжестью состояния и особенностями течения заболевания (в реанимационном отделении каждые 3 часа и по мере необходимости).
Б) Каждые 10 дней пишутся этапные эпикризы, с подробным описанием состояния больного, проведенных консультаций, результатов исследований и эффективность назначенного плана лечения. Проведение коррекции лечения и дальнейшего ведения больного.
Источники информации:
- изучение медицинских карт стационарных больных и другой медицинской документации.
Оценка выполнения стандарта
В медицинских карт стационарных больных проверяются ежедневные записи лечащего врача, их качество (описывается общее состояние больного, показатели гемодинамики (АД, пульс и т.д.)), состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем. Для хирургических стационаров - состояние послеоперационной раны, локальный статус.
Стандарт 5.3.5. Выписка пациента осуществляется согласно установленным правилам.
Требования стандарта.
А) Выписка из стационара согласовывается с пациентом.
Б) Имеется схема взаимодействия с другими лечебно-профилактическими организациями в случае выписки, в том числе по дальнейшему лечению и уходу за больным.
В) Выписные эпикризы информативные (указан полный клинический диагноз, кратко отражена динамика состояния пациента, проведенные лечебно-диагностические мероприятия с указанием даты проведения манипуляций, исследований, результаты лечения, имеются трудовые и лечебные рекомендации для ведения и наблюдения пациента на амбулаторном этапе в соответствии установленным диагнозом и примененными методами исследований и лечения).
Г) Выписные эпикризы своевременно оформлены и переданы пациенту в течение 1 часа, до выезда из стационара.
Д) В медицинских картах стационарных больных указаны дата, время выдачи выписного эпикриза, удостоверенная подписью пациента.
Е) В случае смерти больного информация направляется в территориальный департамент здравоохранения по месту жительства.
Источники информации:
- изучение медицинских карт стационарных больных;
- наличие плана взаимодействия с другими медицинскими организациями;
- опрос выписанных больных;
- журнал регистрации исходящей информации.
Оценка выполнения стандарта
проверяются медицинских карт стационарных больных, где оценивается информативность выписных эпикризов в соответствии с требованием стандарта.
Стандарт 5.3.6. Организация наблюдения за пациентами в стационаре.
Требования стандарта:
А) Медицинский персонал больницы должен быть доступен пациенту в любое время суток.
Б) Организованы посты медицинских сестер в удобном для наблюдения за больными месте.
В) Составлены графики дежурства медицинского персонала.
Г) Дежурный врач осматривает больных переданных лечащим врачом, нуждающихся в особом уходе, осмотры отмечает в медицинской карте стационарного больного.
Источники информации:
- графики дежурств;
- осмотр поста медицинской сестры, документация;
- изучаются записи в медицинских картах стационарных больных;
- интервьюирование пациентов.
Оценка выполнения стандарта
составлены и утверждены графики дежурств медицинского персонала. В дневниках зарегистрировано время осмотра больных дежурным врачом.
- Безопасность окружающей среды.
6.1. Организация и планирование.
Стандарт 6.1.1. Помещения соответствуют требованиям СНиП и СанПиН.
Требования стандарта.
А) Имеется достаточное количество необходимых помещений для осуществления основной деятельности организации здравоохранения.
Б) Все помещения соответствуют требованиям СНиП и СанПиН.
Источники информации:
- проводится осмотр и оценка соответствия помещений требованиям СНиП и СанПиН;
- акты проверок контрольно надзорных органов;
- документы по сдаче объекта в эксплуатацию.
Оценка выполнения стандарта
Помещения соответствуют требованиям, предъявляемым к медицинским организациям, имеется достаточное количество помещений для организации вспомогательных служб.
Стандарт 6.1.2. Здания и помещения обеспечены надежными мерами охраны.
Требования стандарта.
А) Все служебные помещения закрываются на ключ.
Б) Часть помещений организации, где это необходимо (касса; лечебно-диагностические кабинеты, оборудованные дорогостоящей аппаратурой; аптека; лаборатория; медико-информационный центр, оборудованный компьютерной и копировальной техникой; склады и др.), защищены решетками (окна и двери) и оборудованы охранной сигнализацией.
В) Имеются запирающиеся на замок щиты и чехлы для специфических объектов (легковоспламеняющиеся баллоны, контейнеры с жидкостями, излучающие приборы и др.), представляющие потенциальную опасность для людей и окружающей среды.
Г) Организована круглосуточная охрана во избежание краж и проникновения в здание посторонних лиц.
Источники информации:
- опрос материально – ответственного персонала;
- осмотр помещений;
- журнал регистрации обхода охраны;
- штатное расписание охранников;
- планирование и организация охраны объекта.
Оценка выполнения стандарта
Проводится обход зданий и помещений, проверяется наличие мер охраны и оценивается их адекватность и эффективность в зависимости от объекта.
Стандарт 6.1.3. Имеется необходимый набор изделий медицинского назначения, медицинской техники и оборудования для организации вспомогательных служб.
Требования стандарта.
А) Имеется необходимый перечень и достаточное количество медицинской техники и изделий медицинского назначения в соответствии с минимальными нормативами оснащения организаций здравоохранения изделиями медицинского назначения и медицинской техникой, утверждаемыми уполномоченным органом в области здравоохранения.
Б) Медицинская техника находится в рабочем состоянии и используется в соответствии с инструкциями по их эксплуатации и соответствуют современным технологиям.
Источники информации:
- осмотр состояния медицинской техники и техники для вспомогательных служб;
- документация на медицинское оборудование (сертификаты, паспорта, инструкции, акты поверок)
Оценка выполнения стандарта
В организации все подразделения укомплектованы соответствующим, необходимым медицинским и вспомогательным оборудованием (лаборатория, пищеблок, автоклавная, стерилизационная, и пр.).
Стандарт 6.1.4. Соблюдаются санитарно-эпидемиологические требования к структуре, планировке, составу, площади зданий, сооружений и помещений медицинской организации.
Требования стандарта.
Санитарно-эпидемиологические требования к структуре, планировке, составу, площади зданий, сооружений, помещений соблюдаются и соответствуют требованиям СанПиН.
Источники информации:
- проводится обход и осмотр зданий, сооружений и помещений организации здравоохранения.
- оценивается соответствие структуры, планировки, состава, площади зданий, помещений и сооружений требованиям СанПиН;
- наличие заключение на соответствие СНиП.
Оценка выполнения стандарта
При необходимости (для уточнения) просматриваются технические паспорта на здания, помещения и сооружения.
Стандарт 6.1.5. Имеется необходимый набор твердого и мягкого инвентаря, соответствующих установленным требованиям.
Требования стандарта.
Имеется необходимое количество (в зависимости от количества коек в подразделении, количества персонала и пр.) твердого и мягкого инвентаря бытового и медицинского назначения, которые обеспечивают комфортные условия для пребывания пациентов и профессиональной деятельности персонала.
Источники информации:
- осмотр инвентаря, определение степени изношенности;
- осмотр условий хранения;
- журналы регистрации и обновления, обработки мягкого инвентаря;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта
В наличие имеется необходимое количество инвентаря и его состояние (степень изношенности), актуальности (соответствие современным технологиям) соответствует требованиям. Производится регистрация в установленном порядке.
Стандарт 6.1.6. Внутренняя отделка помещений соответствует установленным санитарно-эпидемиологическим требованиям.
Требования стандарта.
Состояние поверхности стен, полов и потолков, мест установки раковин и других санитарных приборов, эксплуатация которых связана с возможным увлажнением стен и перегородок помещений, соответствуют требованиям действующих СанПиН.
Источники информации:
- осмотр помещений;
- опрос персонала.
Оценка выполнения стандарта
Проводится обход и осмотр состояния внутренней отделки помещений. Оценивается соответствие ее требованиям СанПиН. Состояние помещений соответствует требованиям, не нуждается в ремонте, покрытия потолка, стен пола, санитарные узлы в хорошем состоянии, функционируют.
Стандарт 6.1.7. Имеется необходимое количество мыло-моющих и дезинфицирующих средств.
Требования стандарта.
А) Имеются мыло-моющие и дезинфицирующие средства, разрешенные к использованию.
Б) Их запас обеспечивает эффективное соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в структурных подразделениях.
В) Составлен график закупок и имеются акты списания.
Г) Правильность применения дезинфицирующих средств осуществляется в соответствии с инструкцией по применению.
Источники информации:
- осмотр помещений для хранения мыло-моющих и дезинфицирующих средств;
- акты списания и график закупок;
- опрос персонала и пациентов;
- инструкции по использованию и хранению.
Оценка выполнения стандарта
Имеются в достаточном количестве мыло-моющие и дезинфицирующие средства. Учетная документация оформлена должным образом, с указанием даты приобретения, сроков годности и расчеты потребности структурных подразделений в данных средствах.
Стандарт 6.1.8. Имеются договоры с подрядчиками на предоставление необходимых технических и других услуг.
Требования стандарта.
А) Имеются оформленные договора с подрядчиками по вопросам оказания коммунальных услуг, профилактического обслуживания медицинской техники и электрооборудования, приобретения продуктов питания, инвентаря, аппаратуры и оборудования бытового и медицинского назначения и удаления отходов с территории организации.
Б) В договорах четко определены обязанности сторон.
Источники информации:
- договора с субподрядчиками.
Оценка выполнения стандарта
В наличие есть заключенные договора на предоставление услуг.
Договора составлены должным образом, с указанием сроков поставок, расчетов, закупочная стоимость. Сроки поставок услуг проводятся согласно условиям оговоренных в договоре.
Стандарт 6.1.9. Организация и проведение дезинсекции, дератизации.
Требования стандарта.
А) Кратность истребительных мероприятий на объектах медицинских организаций, являющихся категорийными объектами, должна проводиться по показаниям, но не менее от 4 до 12 раз в год.
Б) Проводятся дезинсекционные мероприятия по уничтожению бытовых насекомых, синантропных мух и комаров.
В) Мероприятия эффективны (отсутствуют грызуны и насекомые).
Г) Проведение мероприятий документируются.
Источники информации:
- проверяется наличие договоров на проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий и актов, отражающих проведение мероприятий;
- проверяются планы и графики дератизационных и дезинсекционных мероприятий, назначены ответственные лица;
- проводится опрос пациентов и персонала организации.
Оценка выполнения стандарта
Оценивается регулярность и эффективность проведения дератизационных и дезинсекционных мероприятий.
Обработка помещений проводится в соответствии с заключенными договорами с центром санитарно-эпидемиологической службой или дезинфекционной станцией.
Стандарт 6.1.10. Имеются функционирующие лифты для подъема людей и грузов, а также приспособления (эстакады) для передвижения мало мобильных людей.
Требования стандарта.
А) В организации имеются пассажирские лифты в зданиях высотой три этажа и более и грузовые (больничные) лифты при расположении палатных отделений на втором и более этажах.
Б) Все лифты находятся в рабочем состоянии, доступны для пользования пациентов и посетителей.
В) Имеются эстакады для передвижения детских колясок и людей в инвалидных колясках.
Источники информации:
- осмотр помещений;
- опрос пациентов и персонала медицинской организации.
Оценка выполнения стандарта
Лифты функционируют, доступны для использования персоналом и пациентами, имеются эстакады, техническое состояние эстакад нормальное, удобны для использования.
Стандарт 6.1.11. Имеется программа профилактического техобслуживания установок и оборудования.
Требования стандарта.
А) Программа охватывает техническое обслуживание оборудования для диагностики и лечения пациентов, и обеспечивает должное функционирование электрических, санитарно-технических, тепловых и вентиляционных систем и их компонентов.
Б) Имеются инструкции, с указанием порядка и частоты проведения техосмотра всего оборудования, систем и всех их компонентов, отвечающим рекомендациям изготовителя.
Источники информации:
- изучение технической документации оборудования;
- изучение технических инструкций, имеющихся в организации.
Оценка выполнения стандарта
Изучаются программы профилактического тех. обслуживания оборудования, прилагаемой тех. документации и инструкций по техобслуживанию.