Уважаемые коллеги!
| Вид материала | Документы |
- Федеральное собрание российской федерации, 2193.08kb.
- Уважаемые коллеги, 208.64kb.
- М. Н. Каурцева Анализ результатов работы оу за 2009 2010 учебный год Уважаемые коллеги,, 400.07kb.
- Федеральное собрание российской федерации, 175.95kb.
- Ковалева Галина Валентиновнв. Уважаемые коллеги! Хочу предложить вашему вниманию разработку, 133.06kb.
- Уважаемые коллеги, уважаемые гости, 171.59kb.
- Публичный доклад директора муниципального общеобразовательного учреждения Белояровской, 744.7kb.
- Саратов Уважаемые Игорь Николаевич! Уважаемые коллеги! Всвоем доклад, 253.46kb.
- С. М. Миронов Уважаемые коллеги, уважаемые приглашенные, уважаемые представители четырех, 496.65kb.
- Шумарина Сергея Геннадьевича за 2010-2011 учебный год Уважаемые родители, учащиеся,, 293.7kb.
4. Управление качеством и безопасностью медицинских услуг.
4.1. Организация и планирование
Стандарт 4.1.1. В медицинской организации разработана и утверждена программа по обеспечению и непрерывному повышению качества медицинской помощи.
Требования стандарта:
А) Деятельность медицинской организации по обеспечению качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с программой, разработанной совместно с руководителями структурными подразделениями.
Б) Определены приоритетные направления по совершенствованию системы обеспечения качества медицинской помощи.
В) Составлен план мероприятий по непрерывному повышению качества медицинской помощи с учетом потребностей пациентов.
Г) Поставленные цели должны быть конкретными и измеряемыми.
Источник информации:
- программа развития организации;
- изучение протоколов собраний;
- интервьюирование руководителей подразделений и персонала;
- задокументированные процедуры, процессы планирования, реализации и мониторинга.
Оценка выполнения стандарта
В организации имеется программа развития, определены приоритеты, план развития, поставлены измеримые цели. Имеются задокументированные процедуры реализации и мониторинга запланированных мероприятий. Персонал ознакомлен и имеет четкие инструкции по выполнению поставленных целей и задач.
Стандарт 4.1.2. В организации функционирует служба внутрибольничного управления качества медицинских услуг.
Требования стандарта:
А) В медицинской организации непрерывно функционирует служба по обеспечению и непрерывному повышению качества медицинской помощи.
Б) Вся информация по оценке и контролю качества медицинской помощи централизована, согласно утвержденному порядку.
Г) Основные положения организации и деятельности службы разработаны в соответствии с законодательными и нормативно-правовыми актами в области здравоохранения и контроля качества медицинской помощи.
Д) Все отчеты и/или протоколы заседаний, на которых обсуждались вопросы обеспечения качества, передаются и находятся в службе, где анализируются, с целью разработки и предложения решений.
Оценка выполнения стандарта
Организована и функционирует служба внутрибольничного управления качеством медицинских услуг. Имеются прописанные процедуры обмена информацией между службой аудита и подразделениями организации. Основные положения организации и деятельности службы соответствуют законодательным и нормативно-правовым актам в области здравоохранения и контроля качества медицинской помощи. Имеются протоколы заседаний, инструкции, приказы по устранению нарушений, выявленных внешним или внутренним контролем.
Стандарт 4.1.3. Участие руководителей структурных подразделений в процессе обеспечения качества медицинской помощи.
Требования стандарта:
А) В должностных инструкциях заведующих подразделениями предусмотрено персональное участие и ответственность в системе управления качеством организации.
Б) Заведующие структурными подразделениями несут ответственность за обеспечение, оценку и улучшение качества медицинской помощи, в рамках должностных инструкций.
Г) Заведующим отделением проводится регулярная оценка качества медицинской помощи, оказываемой персоналом отделения.
Д) Результаты оценки обсуждаются на производственных совещаниях отделения, где предлагаются конкретные действия для решения вопросов в оказании медицинской помощи.
Е) Проводится мониторинг эффективности проводимых мероприятий по улучшению качества медицинской помощи.
Источники информации:
- должностные инструкции заведующих подразделениями;
- план мероприятий подразделений;
- протоколы производственных совещаний;
- журнал оценки качества лечения;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта
Функция заведующего отделением по оценке и анализу качества медицинской помощи в отделении закреплена в должностных инструкциях. Данный вопрос отражен в планах мероприятий руководимых структурных подразделений. Оценка выполнения стандарта проводится на основании изучения протоколов производственных совещаний структурного подразделения, журнала оценки качества лечения, отчетов отделения, а также опроса персонала отделения.
Стандарт 4.1.4. Участие врачебного персонала в оказании качественной медицинской помощи.
Требования стандарта:
А) Должностные инструкции врача описывают участие и ответственность в работе по оказанию высококачественных медицинских услуг посредством их выполнения.
Б) Оценка деятельности врача проводится заведующим отделением, заместителем главного врача, службой внутреннего аудита.
В) Имеется разработанная и утвержденная система поощрения за качественную работу.
Источники информации:
- должностные инструкции врача;
- журналы оценки клинической деятельности врачей подразделения;
- акты экспертизы внутрибольничного аудита.
Оценка выполнения стандарта
Должностные инструкции соответствуют требованиям стандарта. Регулярно проводится оценка деятельности каждого врача, врачи не имеют нареканий за некачественное лечение или какие - либо другие нарушения. Имеется утвержденная система поощрения.
Стандарт 4.1.5. Внедрение новых технологий в лечебно-диагностический процесс.
Требования стандарта.
А) В организации здравоохранения проводится работа по внедрению новых, перспективных для практического здравоохранения методов диагностики, лечения, реабилитации и профилактики (насколько позволяет материально-техническая база и профессиональный уровень сотрудников организации), разработанных как в самой организации, так и в других организациях.
Б) Процесс внедрения новых технологий документирован (механизм работы по внедрению).
В) Работа по внедрению новых технологий включена в годовой план мероприятий медицинской организации и регулярно контролируется.
Г) Внедренные методы должны быть актуальны и оформлены актами, утверждены согласно установленному порядку и отражены в годовом отчете организации.
Примечание: Лекарственные препараты не считаются предметом внедрения.
Источники информации:
- анализ процедуры внедрения новых технологий за последние три года;
- годовой план работы;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта
Внедрения новых технологий проводятся согласно установленным требованиям нормативных актов. Внедренные технологии актуальны. Работы по внедрению новых технологий отражены в годовом плане и выполнены согласно плану.
Стандарт 4.1.6. Регулярно осуществляется проведение клинических аудитов (оценка соответствия лечебно-диагностического процесса клиническим протоколам).
Требования стандарта.
А) Определено лицо или группа специалистов, ответственных за проведение клинического аудита.
Б) Имеется план-график проведения клинических аудитов.
В) Клинические протоколы имеются у каждого врача.
Г) Результаты клинических аудитов обсуждаются на конференциях.
Д) Результаты клинических аудитов используются для улучшения работы.
Источники информации:
- изучение регламентирующей документации;
- опрос персонала;
- положение о службе функционирования внутрибольничного аудита;
- планы и графики, темы аудитов;
- отчеты, протоколы аудитов, решения и их исполнение.
Оценка выполнения стандарта
Функционирует комиссия внутрибольничного аудита. Лечение пациентов проводится согласно утвержденным клиническим протоколам, чему имеются свидетельства в виде актов аудита. В протоколах конференций имеются пункты обсуждения результатов аудитов.
Стандарт 4.1.7. Создана комиссия по изучению летальных исходов.
Требования стандарта.
А) Приказом первого руководителя организации создана и функционирует комиссия по изучению летальных исходов (КИЛИ).
Б) Членами КИЛИ постоянно проводится анализ и разбор всех случаев летальности (смертности) в медицинской организации с определением мер по предупреждению больничной летальности.
В) Анализ представляется руководителю медицинской организации.
В) Один раз в месяц и далее по мере необходимости проводится семинар с персоналом больницы по вопросам снижения больничной летальности.
Источники информации:
- изучение документов Комиссии (отчеты, анализы и т.д.);
- журналы и протоколы патологоанатомических конференций;
- учетные карты по сличению клинического и патологоанатомического диагнозов.
Оценка выполнения стандарта
Регулярно проводятся заседания комиссии, документация ведется согласно правилам установленным в организации, производится анализ случаев летальности, на семинарах проводится обсуждение результатов заседания КИЛИ.
Стандарт 4.1.8. Разбор случаев летальных исходов на патолого-анатомических конференциях, динамика и профилактика снижения летальности.
Требования стандарта:
А) Организован разбор на конференциях всех случаев летальности, в том числе детской, материнской летальности, летальности, связанной с дефектами профессиональной деятельности медицинских работников (ошибки, запущенные случаи, и пр.), случаи отсутствия патологоанатомического вскрытия, а также случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагноза.
Б) На конференции присутствуют все заинтересованные специалисты (лечащий врач, заведующая отделением, заместитель руководителя, руководитель медицинской организации, патологоанатом, представитель службы внутреннего аудита и т.д.).
В) По результатам обсуждения готовится протокол с принятием мер по предупреждению рисков возникновения предотвратимых летальных исходов.
Г) Ежегодно проводится анализ летальности медицинской организации и меры по её предотвращению.
Источники информации:
- протоколы клинико-анатомических конференций;
- медицинские карты стационарных больных (умерших больных);
- лист присутствующих на патологоанатомической конференции;
- ежегодный анализ о проведенных профилактических мероприятиях по снижению летальности.
Оценка выполнения стандарта
В динамике летальность в организации снижается. Разбираются все случаи, указанные в стандарте, принимаются адекватные меры администрацией организации.
На основании изучаемых документов оценивается деятельность по разбору летальных исходов, категория расхождения диагнозов, адекватность выводов администрации, в том числе выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, недостатков организационного характера, своевременной госпитализации, выявление недостатков в работе вспомогательных служб. Ежегодно проводится анализ работы по улучшению показателей летальности и мерах по её предотвращению.
Положение о медицинском совете (как совещательный орган для обсуждения основных организационных вопросов и направлений развития здравоохранения).
Положение и индикаторы комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ).
Положение и индикаторы клинико-патологоанатомической конференции (КПАК).
Положение и индикаторы утренних и еженедельных клинических конференций, клинических обходов и консилиумов.
4.2. Документирование рабочих процедур
Стандарт 4.2.1. Процесс оценки и анализа качества медицинской помощи документирован.
Требования стандарта:
Результаты проводимой оценки и анализа качества медицинской помощи документируются в виде актов медицинской экспертизы, справок, аналитических материалов, отчетов и т.д.
Источники информации:
- акты медицинской экспертизы;
- справки экспертов внутреннего аудита;
- аналитические материалы, статистические данные;
- отчеты за год по службе внутрибольничного аудита.
Оценка выполнения стандарта
Представляются документы, подтверждающие проведенные экспертные оценки.
Стандарт 4.2.2. Проводимые лечебно-профилактические процедуры, в т.ч. физиолечение задокументированы.
Требования стандарта:
А) В каждом профилирующем отделении все проводимые лечебно-профилактические процедуры должны иметь описание (инструкцию) их проведения.
Б) Каждый вид описания (инструкция) процедуры утвержден приказом первого руководителя медицинской организации.
В) Описания (инструкция) по каждой процедуре находятся на доступном месте для персонала.
Г) Проведение профилирующих семинаров по обучению персонала проведения каждой процедуры.
Д) Проведение аттестации сотрудников медицинской организации на знание соответствующих процедур не реже 1 раза в год.
Е) Назначение приказом первого руководителя медицинской организации ответственного лица за проведение каждой процедуры.
Источники информации:
- утвержденные описания (инструкции) процедур;
- протокола семинаров с подписями соответствующих сотрудников;
- приказ о назначении ответственных лиц за каждую процедуру;
- информация о проведенной аттестации сотрудников;
- анкетирование персонала.
Оценка выполнения стандарта
На основании представленных документов оценивается наличие утвержденных описаний каждой лечебно-профилактической процедуры и знание медицинских работников в проведении данных процедур.
Стандарт 4.2.3. Система управления рисками.
Требование стандарта:
А) Служба внутреннего аудита организации разработало инструкцию по управлению рисками (по предупреждению заражения пациентов и персонала больницы инфекциями: СПИД, ВИЧ, вирусные гепатиты и т.д.).
Б) В случаи регистрации нарушений или ошибок в процессе лечения проводится расследование и принятие мер по их устранению.
В) Персонал сообщает об инцидентах, не опасаясь наказания со стороны руководства.
Г) Регулярно проводятся семинары по предупреждению рисков.
Источники информации:
- утвержденные инструкции по предупреждению рисков;
- протокола семинаров с подписями соответствующих сотрудников;
- анкетирование персонала;
- результаты расследования (анализ) рисков и принятые меры по их устранению.
Оценка выполнения стандарта
Наличие инструкций по предупреждению рисков, проведение обучающих семинаров с персоналом больницы.
4.3. Оценка и повышение качества медицинской помощи
Стандарт 4.3.1. Оценка качества медицинской помощи проводится по единым методологическим подходам.
Требования стандарта:
Оценка качества медицинской помощи проводится на основании параметров оценки структуры, процесса и результата с соблюдением основных методических приемов и методологии оценки качества медицинской помощи. При оценке и анализе КМП используются утвержденные протоколы диагностики и лечения, а также внутрибольничные стандарты диагностики и лечения заболеваний.
Источник информации:
- анализ используемых параметров оценки структуры, процесса и результата;
- используемые методы для оценки и анализа КМП;
- интервьюирование сотрудников службы внутрибольничного аудита.
Оценка выполнения стандарта:
Применяются общепринятые методические подходы оценки качества, допустимо дополнительно использовать адекватные критерии и способы оценки, разработанные самой организацией. Используются в анализе принятые стандарты и нормативные акты, а так же протоколы диагностики и лечения.
Стандарт 4.3.2. В медицинской организации определены случаи, подлежащие обязательной оценке качества медицинской помощи, проводится их мониторинг, анализ и разбор случаев летальности (смертности), а также экспертных случаев в данной медицинской организации (случаи послеоперационных осложнений, утяжеления состояния в стационаре и т.д.).
Требования стандарта:
А) Утвержден перечень случаев подлежащих обязательной оценке и анализу.
Б) Разработана и утверждена система мониторинга по избранным в перечне случаям.
Г) Разрабатываются и применяются адекватные меры по профилактике нарушений, выявляемых в ходе анализа случаев.
Д) Проводится разбор проанализированных случаев на комиссии по изучению летальных исходов (врачебных конференциях) и лечебно-контрольной комиссии.
Источники информации:
- перечень случаев подлежащих обязательному анализу;
- система мониторинга;
- протоколы, оценочные акты;
- справки по разбору случаев, приказы по принятию решений;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта
Качество проведенного анализа соответствует, выводы адекватны, принимаются соответствующие меры. Имеются устные и письменные свидетельства о том, что случаи обсуждались с коллективом.
Стандарт 4.3.3. Осуществляется преемственность между сменами и отделениями в организации здравоохранения.
Требование стандарта:
А) Передача тяжелых больных передается по смене от врача к врачу при осмотре больного, факт передачи пациента фиксируется в журнале передачи больных.
Б) При передаче смены средним медицинским персоналом все больные передаются по списку, ведется журнал назначений, в котором отмечены манипуляции и процедуры, расписанные на сутки.
В) При переводе больного из отделения в отделение, соблюдается процедура передачи, делаются обязательные отметки в медицинской карте стационарного больного.
Источник информации:
Процедурный журнал, журнал врачебных назначений, лист назначений процедурного кабинета, медицинская карта стационарного больного.
Оценка выполнения стандарта
Соблюдается преемственность при передаче и динамическом наблюдении больных в организации, имеются документальные подтверждения передачи и наблюдения больных.
5. Клиническая деятельность
5.1. Организация и планирование
Стандарт 5.1.1. Соблюдается принцип обоснованности направления на госпитализацию в медицинские организации, оказывающие ВСМП.
Требования стандарта.
А) Госпитализация граждан Республики Казахстан в медицинские организации, оказывающие ВСМП, должна быть обоснована в соответствии с перечнем и объемом, оказываемой высокоспециализированной помощи, утвержденным уполномоченным органом в области здравоохранения.
Б) Госпитализация проводится при наличии:
- направления на госпитализацию (при плановой госпитализации);
- документа, удостоверяющего личность, или документа, его заменяющего, при плановой госпитализации;
- медицинских показаний (необходимость круглосуточного медицинского наблюдения);
- необходимого объема обследований, требуемых при плановой госпитализации, в соответствии с протоколами диагностики и лечения с учетом их информативности.
В) Имеется договоренность с организацией направляющей больного на лечение по срокам госпитализации.
Г) В приемном покое имеется информация о правилах плановой и неплановой госпитализации, режима работы.
Источники информации:
Сводный реестр пролеченных больных, медицинские карты стационарного больного.
Оценка выполнения стандарта.
Госпитализация обоснована, все документы, с которыми поступает больной, соответствуют требованиям. Имеются договоренности с направляющей организацией, пациенты при поступлении в стационар госпитализируются своевременно.
Стандарт 5.1.2. Высокоспециализированная медицинская помощь оказана в соответствии с перечнем, утвержденным уполномоченным органом в области здравоохранения (далее - уполномоченный орган).
Требования стандарта.
Высокоспециализированная медицинская помощь оказывается в соответствии с перечнем ВСПМ, утвержденным уполномоченным органом.
Источники информации:
Медицинские карты стационарных больных пролеченных и находящихся на лечении.
Оценка выполнения стандарта.
Проверяются выборочно медицинские карты стационарных больных на предмет необоснованной госпитализации и несоответствия перечню оказываемой ВСМП.
Стандарт 5.1.3. Перечень ГОБМП, оказываемой в форме стационарной помощи, включает диагностические и лечебные услуги.
Требования стандарта.
А) Диагностические услуги включают:
- осмотры, консультации специалистов;
- лабораторные и инструментальные исследования по медицинским показаниям всем категориям граждан, за исключением требуемых при плановой госпитализации, а также дорогостоящих;
- дорогостоящие исследования по медицинским показаниям социально-незащищенным группам населения и больным социально-значимыми заболеваниями.
Б) Лечебные услуги включают:
- лечебные манипуляции по медицинским показаниям;
- лекарственное обеспечение по медицинским показаниям в пределах списка основных (жизненно важных) лекарственных средств утверждаемого уполномоченным органом;
- обеспечение препаратами и компонентами крови по медицинским показаниям;
- лечебное питание.
Источники информации:
Изучение перечня ГОБМП, медицинские карты стационарных больных.
Оценка выполнения стандарта
Проверяются выборочно медицинские карты стационарных больных на предмет соответствия вышеуказанному перечню, утверждаемому уполномоченным органом.
Стандарт 5.1.4. При поступлении пациента в стационар персонал знакомит пациента и родственников с установленным распорядком и условиями пребывания в стационаре.
Требования стандарта:
А) Распорядок посещений, необходимость специальной одежды для посещения больного (сменная обувь, бахилы и т.д.).
Б) Больной имеет возможность выбрать одежду, в которой ему будет удобно находиться в стационаре, придерживаясь принципов соблюдения санитарно дезинфекционного режима (сменная обувь, ночная одежда, дневная одежда).
Г) В организации имеются возможности для соблюдения личной гигиены пациентов (туалеты, душевые кабинки, раковины), все доступно в любое время суток и находится в рабочем состоянии.
Д) Разработана и применяется «Памятка» для больного в которой описываются условия пребывания в стационаре, важные для пациента.
Источники информации:
Изучение памятки для пациента, интервьюирование пациентов.
Оценка исполнения стандарта
Составлен и находится в доступном для посетителей и пациентов месте распорядок посещений, наличие специальной одежды для посещения больного (сменная обувь, бахилы, халат).
Больной имеет возможность выбрать одежду, в которой ему будет удобно находиться в стационаре придерживаясь принципов соблюдения сан. дезинфекционного режима (сменная обувь, ночная одежда, дневная одежда).
В организации имеются возможности для соблюдения личной гигиены пациентов, все доступно в любое время суток, находится в рабочем состоянии.
Разработана и применяется «Памятка» для больного, в которой описываются условия пребывания в стационаре, важные для пациента.
Стандарт 5.1.5. Соблюдается своевременность осмотра больных в приемном отделении стационара.
Требования стандарта.
А) В приемном покое процедура оформления пациентов проводится медицинским персоналом (врач, медицинская сестра).
Б) Врач приемного покоя проводит осмотр пациента в момент поступления, но не позже 10 -15 минут.
В) В случае поступления больных нуждающихся в экстренной помощи осмотр больных проводится в момент поступления.
Г) Все поступившие пациенты регистрируются в журнале регистрации приемного покоя. При поступлении пациента заводится медицинская карта стационарного больного по установленной форме, где фиксируется время поступления и осмотра больного.
Д) При поступлении в стационар при необходимости больные проходят санитарную обработку в приемном отделении.
Е) Имеется отдельная комната для проведения санитарной обработки больного.
Ж) Проводится анкетирование больного на наличие аллергии на пищевые продукты, лекарства, на особенности в питании.
З) Проведение санитарной обработки проводится медицинским работником и при желании больного членом семьи или другим доверенным лицом.
Источники информации:
- изучение медицинских карт стационарных больных;
- интервьюирование больных, персонала;
- анкетные данные.
Оценка выполнения стандарта
По медицинской карте стационарных больных оценивается своевременность проведения врачебного осмотра в отделении, правильность мероприятий перенаправления больных по отделениям. Проводится опрос больных.
Стандарт 5.1.6. Соблюдается своевременность осмотра больных в профилирующем отделении стационара.
А) Пациент должен быть размещен на персонально выделенной койке в палате.
Б) Не менее чем через 1 час с момента поступления в отделение проводится осмотр профилирующим врачом.
В) Пациентов, нуждающихся в проведении экстренной помощи, осмотр профилирующим врачом проводится сразу с момента поступления больного в стационар.
Г) В медицинских картах стационарных больных фиксируется время поступления и осмотра больного.
Источники информации:
анкетирование и опрос пациентов;
изучение медицинских карт стационарных больных.
Оценка выполнения стандарта
По медицинским картам стационарных больных оценивается своевременность проведения врачебного осмотра в отделении, правильность проведения лечебных мероприятий.