Уважаемые коллеги!
| Вид материала | Документы |
- Федеральное собрание российской федерации, 2193.08kb.
- Уважаемые коллеги, 208.64kb.
- М. Н. Каурцева Анализ результатов работы оу за 2009 2010 учебный год Уважаемые коллеги,, 400.07kb.
- Федеральное собрание российской федерации, 175.95kb.
- Ковалева Галина Валентиновнв. Уважаемые коллеги! Хочу предложить вашему вниманию разработку, 133.06kb.
- Уважаемые коллеги, уважаемые гости, 171.59kb.
- Публичный доклад директора муниципального общеобразовательного учреждения Белояровской, 744.7kb.
- Саратов Уважаемые Игорь Николаевич! Уважаемые коллеги! Всвоем доклад, 253.46kb.
- С. М. Миронов Уважаемые коллеги, уважаемые приглашенные, уважаемые представители четырех, 496.65kb.
- Шумарина Сергея Геннадьевича за 2010-2011 учебный год Уважаемые родители, учащиеся,, 293.7kb.
2007 г. 28 сентября № 582
Астана қаласы город Астана
Об утверждении стандартов аккредитации для
медицинских организаций, оказывающих
высокоспециализированную медицинскую помощь
В соответствии с подпунктом 9) статьи 7 и пунктом 2 статьи 13 Закона Республики Казахстан от 4 июня 2003 года «О системе здравоохранения», а также с целью совершенствования системы качества в области здравоохранения Республики Казахстан, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1) стандарты аккредитации для медицинских организаций, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь в Республике Казахстан, согласно приложению 1 к настоящему приказу;
2) инструкцию о проведении процедуры оценки организации здравоохранения на соответствие стандартам аккредитации, согласно приложению 2 к настоящему приказу.
2. Комитету по контролю в сфере оказания медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Мусин Е.М.) совместно с Республиканским государственным предприятием «Институт развития здравоохранения» Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Биртанов Е.А.) обеспечить пересмотр данных стандартов с периодичностью один раз в 2 года.
3. Отменить приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 28 сентября 2006 года № 448 «Об утверждении стандартов аккредитации медицинских организаций, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь».
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Омарова К.Т.
5. Настоящий приказ вступает в силу со дня подписания.
| Министр | А. Дерновой |
Приложение 1
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «28» сентября 2007 года № 582
Стандарты аккредитации для
медицинских организаций, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь в Республике Казахстан
Блоки стандартов:
- Организация и управление
1.1. Юридический статус
1.2. Планирование и отчетность
1.3. Информационное обеспечение
1.4. Делопроизводство
1.5. Организационно-хозяйственная деятельность
2. Лекарственное обеспечение
3. Управление кадрами/Кадровая политика
3.1. Обучение
3.2. Кадровая политика (должностные инструкции)
4. Управление качеством и безопасностью медицинских услуг
4.1. Организация и планирование
4.2. Документирование рабочих процедур
4.3. Оценка и повышение качества медицинской помощи
5. Клиническая деятельность
5.1. Организация и планирование
5.2. Документирование рабочих процедур
5.3. Оценка и повышение качества
- Безопасность окружающей среды
6.1. Организация и планирование
6.2. Документирование рабочих процедур
6.3. Организационно-хозяйственная часть
6.4. Служба питания.
7. Инфекционный контроль, безопасность пациентов и медицинского персонала
7.1. Клиническая безопасность пациента и персонала
7.2. Инфекционный контроль
7.3. Инструктаж по технике безопасности, периодические профилактические медицинские осмотры сотрудников
8. Права пациентов, изучение уровня удовлетворенности качеством медицинской помощи
8.1. Система обеспечения прав пациентов
8.2. Организация отдыха и ухода за пациентами.
- Организация и управление
- Юридический статус
Стандарт 1.1.1. Наличие правоустанавливающих документов в соответствие с требованиями законодательства Республики Казахстан.
Требования стандарта:
А) В медицинской организации имеется пакет правоустанавливающих документов:
1) Свидетельство о государственной регистрации (перерегистрации), выданное органом юстиции Республики Казахстан.
2) Устав (Положение), утвержденный в установленном порядке, имеющий отметку органа юстиции о государственной регистрации.
3) Свидетельство налогоплательщика.
4) Статистическая карточка.
5) Наличие регистрации объектов недвижимости.
Б) В Уставе организации определены тип, вид, организационно правовая форма организации здравоохранения. В разделах Устава отражены положения о структуре организации, порядке управления деятельностью; об органах управления, их компетенции, о порядке избрания, отзыва, а также ответственности должностных лиц.
Источники информации:
- пакет учредительных документов.
Оценка выполнения стандарта
Изучается пакет правоустанавливающих документов (копии) для определения степени соответствия требованиям законодательства Республики Казахстан при предоставлении заявления установленного образца.
Стандарт 1.1.2. Лицензия и приложения по видам деятельности соответствуют объему предоставляемых услуг. (Закон РК «О лицензировании»).
Требования стандарта:
А) Имеются разрешительные акты контрольно-надзорных органов для осуществления видов деятельности.
Б) Лицензия и приложения к лицензии соответствуют осуществляемым видам деятельности на объекте здравоохранения в полном объеме.
Источники информации:
- предоставляемая объектом документация.
Оценка выполнения стандарта
Проверяется соответствие оказываемых видов деятельности медицинской организацией к разрешенным лицензией.
Стандарт 1.1.3. Организационная структура соответствует целям, задачам и функциям организации.
Требования стандарта.
А) Состав структурных подразделений организации, их мощность, имеющиеся должности управленческого персонала функционально необходимы и целесообразны.
Б) Имеется схема организационной структуры, демонстрирующая область полномочий и ответственность.
В) Составлены должностные инструкции управленческого персонала.
Г) Корпоративные связи способствуют эффективной реализации целей и выполнения задач.
Источники информации:
- предоставляемая объектом документация.
Оценка выполнения стандарта
Анализируются разделы Устава, в которых отражены положения о структуре организации, порядке управления деятельностью; об органах управления и надзора, их компетенции, порядке избрания, отзыва, а также ответственности должностных лиц.
Анализируются схема организационной структуры корпоративных связей в организации.
Положение о структурных подразделениях, должностные инструкции управленческого персонала должны соответствовать разделам Устава.
1.2. Планирование и отчетность
Стандарт 1.2.1. Планирование деятельности организации осуществляется с учетом краткосрочных и долгосрочных задач, определенных национальными, целевыми программами в области охраны здоровья граждан Республики Казахстан, а также проблем, определенных в результате анализа деятельности организации.
Требования стандарта.
А) Медицинская организация имеет утвержденную органом управления смету доходов и расходов, план финансово-хозяйственной деятельности с выделением государственного заказа, государственное учреждение – план финансирования, утвержденный администратором бюджетных программ.
Б) Медицинская организация имеет долгосрочную программу развития (бизнес-план), разработанную на основе приоритетных направлений реформирования и совершенствования системы здравоохранения Республики Казахстан.
В) Медицинская организация имеет комплексный годовой план деятельности, направленный на решение приоритетных задач на ближайшую перспективу.
Г) Деятельность структурных подразделений осуществляется на основе годового плана работы, составленного с учетом функциональных особенностей структурных подразделений.
Д) Программа развития организации, комплексный годовой план работы организации обсуждены и согласованы со всеми подразделениями, имеет атрибуты формализации.
Е) Медицинская организация имеет положительный результат финансово-хозяйственной деятельности, государственное учреждение – не имеет просроченной дебиторской и кредиторской задолженности.
Источники информации:
- пакет документов по планированию мероприятий;
- интервьюирование медицинского персонала;
- смета доходов и расходов, план финансово-хозяйственной деятельности, план финансирования;
- финансовая отчетность.
Оценка выполнения стандарта
Оценке подвергается соответствие долгосрочной программы развития требованиям нормативных актов в соответствие с правилами составления программ.
Комплексный годовой план работы организации и структурных подразделений оценивается на наличие определенных разделов с наименованием конкретных мероприятий, сроков их выполнения, ответственных лиц, отметку о выполнении.
Наличие протоколов по обсуждению перспективных планов развития организации, а также подписей согласования.
Оценке подвергается правильность составления сметы доходов и расходов, планов финансово-хозяйственной деятельности, планов финансирования, наличия дебиторской и кредиторской задолженности, результаты финансово-хозяйственной деятельности.
Стандарт 1.2.2. Обеспечивается мониторинг и оценка реализации запланированных мероприятий, проводится систематический анализ деятельности организации здравоохранения в целом, а также её структурных подразделений.
Требования стандарта.
А) Наличие анализа годовой деятельности организации здравоохранения, проведенного через измерение индикаторов на уровне:
- достижения цели и ожидаемых результатов;
- выполнения запланированных мероприятий;
- адекватности ресурсной поддержки;
- соблюдения запланированных сроков;
- не реализованные задачи и проблемы;
- планирование дальнейших шагов.
Б) Анализ и отчет о деятельности организации службой внутрибольничного аудита предоставляется руководству организации, для совместного принятия решений и устранения выявленных недостатков деятельности организации с менеджером больницы, руководителями подразделений.
В) Имеется план и определены мероприятия по устранению недостатков и улучшения качества медицинской помощи.
Источники информации:
- предоставляемая объектом документация.
Оценка выполнения стандарта
Проводится оценка конъектурного отчета о деятельности медицинской организации на основе выполнения запланированных мероприятий в соответствии с программой развития и комплексным планом работы медицинской организации в целом, а также структурных подразделений за год, предшествующий аккредитации.
Проводится оценка имеющейся документации (приказы, распоряжения, протоколы совещаний, другие), удостоверяющей реализацию запланированных мероприятий.
Стандарт 1.2.3. Обеспечивается обсуждение анализа деятельности на общем собрании персонала организации здравоохранения (структурного подразделения).
Требования стандарта:
А) Наличие протоколов и решений собраний персонала (других форумов), на которых обсуждались аналитические обзоры деятельности организации (структурного подразделения).
Б) Активность и компетентность участников обсуждения.
В) Адекватность принимаемых решений целям и стратегиям деятельности организации.
Г) Способность принимаемых решений влиять на процесс совершенствования деятельности.
Источники информации:
- интервьюирование медицинского персонала;
- исследование содержания предоставляемой информации.
Оценка выполнения стандарта
Оценивается наличие протоколов производственных совещаний (Больничных советов) с обсуждением анализа итогов деятельности коллектива, активность участия персонала в обсуждении производственных вопросов. Какие управленческие решения приняты в итоге работы коллегиального органа, оценивается их адекватность. Путем собеседования с работниками выясняется их осведомленность в обсужденных на собраниях вопросах и принятых решениях, оценивается возможность их участия в обсуждении общих производственных вопросов.
I.3. Информационное обеспечение
Стандарт 1.3.1. В медицинской организации для обеспечения оперативного управления функционирует единая автоматизированная информационная система.
Требования стандарта:
Наличие пакета прикладных информационных программ, обеспечивающих оперативное управление деятельностью организации и подразделений.
Источники информации:
- программное обеспечение (статистика, бухгалтерия, лечебно-диагностический процесс и прочие);
- интервьюирование медицинского персонала.
Оценка выполнения стандарта.
Анализируются входные и выходные данные программ, эффективность их использования в процессе управления.
Стандарт 1.3.2. Организацией используются современные телекоммуникационные и компьютерные системы для информационного обеспечения профессиональной деятельности персонала.
Требования стандарта:
- обеспечивается доступ персонала больницы к Интернет – ресурсам, телемедицинским технологиям.
Оценка выполнения стандарта
Интервьюирование медицинского персонала.
Стандарт 1.3.3. Персонал имеет возможность получения информации о современных достижениях в области здравоохранения.
Требования стандарта.
А) Организация осуществляет информационное обеспечение профессиональной деятельности персонала по основным разделам медицины путем обеспечения поступления актуальной медицинской печатной продукции, информационных и лекарственных бюллетеней, инструкций на медицинские препараты.
Б) Поступившая периодическая медицинская печать (информационные и лекарственные бюллетени) систематизирована - находится в специальном оборудованном (столами, стульями и другим инвентарем) и доступном для персонала (читальный зал, библиотека) месте.
Оценка выполнения стандарта
Проводится осмотр читального зала или библиотеки, проверяется наличие каталога, периодической медицинской печати, информационных и лекарственных бюллетеней, инструкций на медицинские препараты и другой медицинской литературы. Обращается внимание на достаточность, актуальность имеющейся в наличии печатной продукции.
Стандарт 1.3.4. В организации здравоохранения имеется система по развитию связей и партнерских отношений с ведущими научными центрами, клиниками республики и других стран.
Требования стандарта:
- проводится целенаправленная деятельность по развитию связей и партнерских отношений с ведущими научными центрами и клиниками.
Оценка выполнения стандарта.
Соглашения о взаимном сотрудничестве, наличие у сотрудников организации стажировок в ближнее и дальнее зарубежье по обмену опытом и обучению.
Протоколы о совместных мероприятиях, конференциях.
1.4. Делопроизводство
Стандарт 1.4.1. Имеется пакет нормативных правовых актов, регулирующих деятельность медицинской организации.
Требование стандарта.
А) В медицинской организации имеется перечень и пакет действующих нормативных правовых актов (законы, государственные программы по вопросам охраны здоровья, приказы, инструкции и пр.), регулирующих деятельность органов и организаций здравоохранения.
Б) Имеется механизм регулярной актуализации (изъятие из работы нормативных правовых актов, утративших силу, дополнение пакета из работы нормативных правовых актов, утративших силу, дополнение пакета вновь принятыми и утвержденными нормативными правовыми актами) пакета нормативных правовых актов.
В) Ведется постоянная работа по изучению вновь принятых нормативных актов, и доведения их до сведения сотрудников.
Источники информации:
- изучение соответствующих нормативных правовых актов;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта
Изучается имеющийся перечень НПА, определено ответственное лицо по актуализации и изучения вновь принятых НПА. Имеется документированное подтверждение изучения новых НПА с сотрудниками медицинской организации.
Стандарт 1.4.2. Составлена номенклатура дел. Формирование дел осуществляется согласно установленному порядку.
Требования стандарта.
А) Номенклатура дел (перечень наименования всех дел организации с указанием сроков их хранения) составляется в структурных подразделениях, а затем делопроизводителем сводится в единую (сводную) номенклатуру всей медицинской организации. Номенклатура утверждена первым руководителем медицинской организации.
Б) Имеются все дела, указанные в номенклатуре. Формирование дел осуществляется согласно утвержденных «Типовых правил документирования и управления документацией в государственных организациях Республики Казахстан».
Источники информации:
- изучение соответствующих документов;
- изучение процедуры делопроизводства;
- интервьюирование персонала;
- юридическая экспертиза.
Оценка выполнения стандарта
Изучается номенклатура дел, выборочный осмотр дел, указанных в номенклатуре.
Стандарт 1.4.3. Имеется четкий механизм и правильность регистрации и индексирования входящей и исходящей корреспонденции.
Требования стандарта.
А) Вся входящая и исходящая документация, требующая учета, исполнения и пользования, зарегистрирована (фиксация факта создания или поступления документа путем проставления на нем индекса с последующей записью необходимых сведений о документе в регистрационных формах - журналах регистрации входящей и исходящей корреспонденции).
Б) Осуществляется ведение регистрационных форм - журналов регистрации входящей и исходящей корреспонденции, а также правильное индексирование документов (присвоение документу условного обозначения и порядкового номера на основе номенклатуры дел).
В) Журналы регистрации входящей и исходящей корреспонденции должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью.
Источники информации:
- изучение соответствующих документов;
- изучение процедуры делопроизводства.
Оценка выполнения стандарта
Изучается журнал входящей и исходящей корреспонденции.
Стандарт 1.4.4. Локальные акты по организации повседневной деятельности имеют дату ввода в действие, сроки действия и подпись должностного лица.
Требования стандарта.
Внутренние приказы, распоряжения, указания, правила внутреннего распорядка организации здравоохранения и другие документы, регламентирующие повседневную деятельность организации, имеют дату ввода в действие, сроки действия и подписаны должностным лицом.
Источники информации:
- изучение соответствующих документов.
Оценка выполнения стандарта.
Изучаются локальные акты по организации повседневной деятельности организации.
Стандарт 1.4.5. Законченные дела и медицинские карты стационарных больных правильно оформлены и хранятся согласно установленному порядку.
Требования стандарта.
А) Законченные дела и медицинские карты выписанных (выбывших, умерших) стационарных больных хранятся в отведенном месте в течение пяти лет и используются для текущей справочной работы. После чего передаются на хранение в специально предназначенное для этого место (архив организации).
Б) Дела правильно оформлены и подготовлены для хранения в архиве. Имеется документированная процедура сдачи документации в архив и правила получения документов из архива. Помещение архива в хорошем техническом состоянии и оборудовано стеллажами (шкафами).
В) Документация, сданная в архив организации, систематизирована, легко доступна и защищена от повреждений.
Г) Назначено ответственное лицо, ответственное за организацию работы архива и за сохранность документов, находящихся в нем.
Д) Ведется журнал выдачи копии выписок из медицинских карт стационарных больных.
Е) Копия выписки выдается в течение одного рабочего дня и по представлению документа удостоверяющего личность или копии удостоверения личности.
Источники информации:
- изучение соответствующих документов, осмотр помещений для их хранения;
- интервьюирование ответственного лица;
- юридическая экспертиза;
- журнал выдачи копий выписок из медицинских карт стационарных больных.
Оценка выполнения стандарта
Изучаются законченные дела и медицинские карты стационарных больных, осматривается архив организации, оценивается процедура сдачи документов в архив.
Стандарт 1.4.6. Медицинские карты стационарных больных хранятся согласно установленному порядку.
Требования стандарта.
А) Медицинские карты стационарных больных во время пребывания в стационаре хранятся в специальном месте (в ординаторских, на посту медицинской сестры в шкафу или столе только для выписывания направлений на проведение процедур и наклеивание анализов и результатов исследований) и помещены в папку из прочного материала.
Б) Медицинские карты стационарных больных за пределы организации не выносятся (за исключением особых случаев, установленных нормативными правовыми актами).
Источники информации:
- осмотр места хранения медицинских карт стационарных больных;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта
Изучаются медицинские карты стационарных больных, осматриваются места их хранения, оцениваются методы ограничения доступа пациентов к медицинским картам.