О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае и внутреннего контроля (методические рекомендации)
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Почасовая Учебная программа, учитывающая правила и процедуры медико-экономического, 2196.21kb.
- Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010, 901.73kb.
- О развитии программы по управлению качеством медицинской помощи в РФ анализ текущего, 82.84kb.
- Положение об Экспертном совете системы омс тюменской области в соответствии с Приложением, 94.85kb.
- Алгоритм расчета стоимости денежного эквивалента одного балла медицинской помощи, 24.12kb.
- Президенте Российской Федерации, в части, не противоречащей федеральным правилам (стандартам), 437.75kb.
- Приказ от 11 июня 2003 г. N 478 об улучшении контроля качества организации медицинской, 100.32kb.
- Я, внутреннего аудита в органах Федерального казначейства, считаю необходимым представить, 155.94kb.
- Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи, 803.21kb.
- Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Амурской области, 1959.26kb.
Технологии экспертного исследования КМП
Для проведения экспертизы КМП на территории Красноярского края используется два метода экспертного исследования КМП:
4.5.1. Технология экспертной оценки уровня качества медицинской помощи, утвержденной приказом управления здравоохранения администрации Красноярского края от 09.02.2001 №99-орг «Об утверждении временного положения о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края»;
4.5.2. Автоматизированная технология экспертизы (АТЭ КМП) – иформационно-аналитическая технология, включающая комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов, методических приемов, используемых вне зависимости от диагноза заболевания, вида оказания медицинской помощи, места оказания помощи (стационар, поликлиника), объединенных в методе автоматизированной технологии экспертизы КМП:26
- формализованный язык описания дефектов и их негативных следствий;
- классификация дефектов и случаев ненадлежащего КМП; (Приложение 24.1.)
- алгоритмы экспертного анализа дефектов и их причинно-следственных связей; (Приложение 24.2.)
- правила обоснования экспертных суждений о дефектах; (Приложение 24.3.)
- методические приемы организации экспертного исследования КМП в совокупности случаев; (Приложение 24.4.)
- методические приемы расчета количественных показателей КМП и построения обобщающих таблиц; (Приложение 24.5.)
- модифицированные методы статистического контроля качества процессов; (Приложение 24.6.)
- правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в отдельном случае и в совокупности случаев. (Приложение 24.7.)
Сбор, обобщение и статистический анализ данных о состоянии КМП могут осуществляться автоматизированным способом с использованием программных средств АТЭ КМП.
Перед началом работ врачами-специалистами (консультантами) Минздрава края, ТФОМС Красноярского края, главного управления здравоохранения администрации г. Красноярска, экспертами качества медицинской помощи МО, СМО, осуществляется согласование единых экспертных подходов при экспертизе КМП больным с определенным заболеванием на основе стандартов медицинской помощи, клинических протоколов, национальных рекомендаций, иных нормативных и методических документов, определяющих технологию лечебно-диагностического процесса, порядок организации медицинской помощи, Экспертиза КМП проводится с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.
При проведении экспертизы с использованием АТЭ КМП экспертом выявляются дефекты лечебно-диагностического процесса, излагается мнение об их негативных последствиях, что позволяет оценить риск возникновения нарушений КМП и их негативных следствий, риск ухудшения состояния пациента, риск неоптимального использования ресурсов, риск социально значимого ухудшения состояния пациента.
-
Технология экспертной оценки уровня качества лечения (УКЛ)
Качество деятельности в целом и ее основных разделов оценивается экспертом количественно. Оптимальный уровень качества принят за 1,0.
Для оценки качества медицинской помощи предполагается использовать среднюю величину, выраженную от 0 до 1 балла, так называемый коэффициент соответствия.
Методика определения уровня качества лечения (диспансеризации)
Определение уровня качества оказываемой пациентам медицинской помощи основывается на наборе определенных критериев, по которым проводится оценка, осуществляемая как отдельно для каждого медицинского работника, так и по подразделению в целом (Приложение №59, 60 приказа 99-орг).
Результаты контроля отражают качественные характеристики первичного осмотра, обоснованность предварительного диагноза, оценку объема исследований по основному заболеванию, целесообразность объема исследований по сопутствующей патологии, соответствие предварительного диагноза заключительному диагнозу.
Уровень качества оказания медицинской помощи пациенту - оценка выраженная в цифровых данных от 0 до 1.
Для оценки уровня качества оказания медицинской помощи пациенту используется следующая формула:
ОНМД + ОК ОНМД + ОК
УКЛ = ------------------- УКД = ---------------------
2 2
где:
УКЛ - уровень качества лечения,
УКД - уровень качества диспансеризации,
ОНДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий, лечебно - оздоровительных, реабилитационно - профилактических мероприятий и правильности постановки диагноза,
ОК - оценка качества лечения (диспансеризации) (состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации, диспансеризации).
ОНДМ = ОДМ + ОД + ОЛМ, где:
ОДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий,
ОД - оценка диагноза,
ОЛМ - оценка выполнения набора лечебно - оздоровительных, реабилитационно - профилактических и других мероприятий.
Интегральная оценка уровня качества лечения (диспансеризации) должна проводиться с учетом значимости составляющих его компонентов с акцентом на конечный результат деятельности - состояние здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации.
Определены следующие весовые индексы для ОНМД - 1, в т.ч. ОДМ - 0,5, ОД - 0,1, ОЛМ - 0,4 и для ОК - 1.
Таким образом, формула для определения УКЛ (УКД) примет следующий вид:
0,5 ОДМ + 0,1 ОД + 0,4 ОЛМ + ОК
УКЛ (УКД) = --------------------------------------------------
2
Оценка полноты и значимости выполнения диагностических, лечебно - оздоровительных, реабилитационно - профилактических и других мероприятий проводится экспертным путем. Простое определение удельного веса выполненных мероприятий в данном случае неприемлемо.
Вопрос стандартов относится к ключевым факторам обеспечения качества медицинской помощи. Их наличие в системе здравоохранения является одним из основных условий безопасности пациентов. На территории Красноярского края, в соответствии с Программой модернизации здравоохранения Красноярского края27, разрабатываются и утверждаются Минздравом края28 стандарты медицинской помощи. В связи с их внедрением разработана система контроля качества медицинской помощи, оказываемой по стандартам.
Контроль КМП на соответствие исполнения стандартов проводится на основании «Индикаторов качества оказания медицинской помощи», разработанных для каждого стандарта. Индикаторы качества оказания медицинской помощи состоят из индикаторов, характеризующих выполнение диагностических, лечебных мероприятий и индикаторов достижения результатов лечения. Для оценки уровня качества оказания медицинской помощи в соответствии со стандартами лечения, используется вышеприведенная формула расчета уровня качества медицинской помощи (УКЛ). В случае неисполнения индикатора соответствующей группы, оценка этого показателя при расчете формулы равна нулю.
Экспертное заключение формируется с использованием шкал:
Шкала оценки набора диагностических мероприятий
- диагностическое обследование не проводилось 0;
- выполнены отдельные малоинформативные обследования 0,25;
- обследование проведено наполовину 0,50;
- обследование проведено почти полностью, имеются некоторые упущения 0,75;
- обследование проведено полностью 1.0.
Шкала оценки диагноза
- несоответствие поставленного диагноза клинико - диагностическим данным 0,0;
- отсутствие развернутого клинического диагноза с отражением стадии, фазы локализации нарушения функции, наличия осложнений 0,5;
- поставлен развернутый клинический диагноз с отражением стадии, фазы локализации нарушения функции, наличие осложнений по основному заболеванию без учета сопутствующей патологии 0,75;
- поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующему заболеваниям 1,0.
Шкала оценки и набора лечебно – оздоровительных мероприятий
- лечебно - диагностические мероприятия практически не проводились 0,0;
- выполнены отдельные малоэффективные процедуры, манипуляции, мероприятия 0,25;
- лечебно - оздоровительные мероприятия выполнены наполовину 0,5;
- лечебно - оздоровительные мероприятия выполнены почти полностью, имеются некоторые упущения 0,75;
- набор лечебно - оздоровительных мероприятий выполнен полностью 1,0.
Шкала оценки состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации
- ожидаемые результаты лечебно - диагностического процесса и реабилитации практически отсутствуют 0;
- незначительное улучшение состояния здоровья при выраженных отклонениях результатов практических исследований от нормативных значений 0,5;
- достигнуты ожидаемые результаты лечебно - профилактического процесса и реабилитации, однако имеются умеренные отклонения результатов параклинических исследований от нормативных показателей 0,75;
- полученные результаты лечения, профилактики и реабилитации полностью соответствуют ожидаемым 1,0.
Если ожидаемый результат лечения соответствует требованиям, то при использовании вышеприведенной формулы оценки качества выполнения набора лечебно - оздоровительных, реабилитационно - профилактических и др. мероприятий (НЛМ) можно не учитывать. В таком случае весовой индекс ОДМ необходимо взять равным 0,9; ОД - 0,1; ОК - 1.
0,9 ОДМ + 0,1 ОД + ОК
УКЛ = ------------------------------------
2
где:
УКЛ - уровень качества лечения,
ОДМ - оценка выполнения диагностических мероприятий,
ОД - оценка диагноза,
ОК - оценка качества лечения.
В случаях расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов 3 категории по Смолянникову уровень качества лечения оценивается в 0,5 балла.
В случаях применения не лицензированных лечебно - диагностических технологий уровень качества лечения оценивается в 0,5 балла.
В случаях выявления дефектов в оформлении первичной медицинской документации и преемственности от общего УКЛ отнимаются баллы от 0,01 - 0,05.
В случае для уточнения развернутого диагноза хронической патологии требуются сложные, самые современные, иногда повторные диагностические мероприятия в условиях стационара, так как клинические проявления хронической, часто прогрессирующей патологии, как правило, результат глубоких, значительных морфологических и функциональных необратимых нарушений в органах. Поэтому задачей врачей является уточнение диагноза, степени декомпенсации и предупреждение прогрессии заболевания. В то же время при этой ситуации последующее лечение может быть простым и даже не решающим, следовательно в оценке конечного результата ведущим и главным является ОДМ, а не ОЛМ. В таком случае весовой индекс ОДМ необходимо взять равным 1,0; ОД - 0,7; ОЛМ - 0,3.
ОДМ + 0,7 ОД + 0,3 ОЛМ
УКЛ = ------------------------------------
2
На основе ежедневного выборочного контроля лечебно - диагностического процесса и конечного результата определяется интегральный коэффициент качества каждого работника за месяц, за квартал, полугодие и т.д.
-
Метод автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи
Правила формализованного описания экспертных суждений о дефектах медицинской помощи и их негативных следствиях
Принцип формализованного описания29 экспертных суждений о дефектах медицинской помощи и их негативных следствиях состоит в формулировке экспертных суждений с применением терминов формализованного языка, содержание которых определено специальным словарем. Формализованное описание дефекта включает обозначение элемента врачебного процесса и соответствующего ему экспертного мнения. Формализованное описание негативного следствия дефекта включает обозначение группы негативных следствий и экспертного мнения. Формализованный язык включает постоянную часть - набор универсальных терминов, заранее включенных в программные средства АТЭ КМП, а также сменную часть - набор терминов уточняющего содержания, которые формулируются и включаются в списки формализованного языка АТЭ КМП экспертами или организаторами экспертизы КМП.
1. Формализованный язык описания дефектов медицинской помощи
1.1. Формализованное описание дефектов сбора информации о пациенте
Формализованное обозначение элементов сбора информации
| Сбор информации | |||
| Непосредственные исследования | |||
| | Расспрос | ||
| | Жалобы* | ||
| Анамнез болезни | |||
| | течение заболевания | ||
| | предшествующие исследования | ||
| | предшествующее лечение | ||
| анамнез жизни | |||
| | перенесенные заболевания | ||
| | вредные привычки | ||
| | аллергологический анамнез | ||
| | эпидемиологический анамнез | ||
| | половой анамнез | ||
| | характер работы пациента | ||
| | Физикальные исследования | ||
| | осмотр* | ||
| перкуссия* | |||
| пальпация* | |||
| аускультация* | |||
| отдельные специальные исследования* | |||
| Лабораторные исследования* | |||
| Инструментальные исследования* | |||
| Консультации специалистов* | |||
| Описание эффекта лечения* | |||
(*) - звездочкой здесь и далее в схемах формализованного языка обозначены термины, которые конкретизируются элементами его сменной части.
физикальные исследования/отдельные специальные исследования - смешанные приемы физикального исследования, функциональные пробы (напр., проба Генча).
сбор информации / описание эффектов лечения - характеристика качественных и количественных изменений симптомов заболевания, наступивших после проведения лечебных мероприятий (напр., контроль суточного диуреза).
Формулировки экспертных замечаний по расспросу
| Имеются замечания |
| Не собрано (описание отсутствует) |
| Собрано неверно |
|
|
Формулировки экспертных замечаний по физикальному, лабораторному и
инструментальному обследованию, консультациям специалистов
| Замечания по выбору |
|
|
| Замечания по проведению |
|
|
|
| Замечания по описанию |
|
|
|
| Замечания по времени проведения |
|
|
1.2. Формализованное описание дефектов постановки диагноза
Клинический диагноз – диагноз, который устанавливается на основании клинического обследования и является основанием для проведения лечебных мероприятий в случае медицинской помощи.
Заключительный диагноз – диагноз, который формулируется при завершении обследования больного, в связи с его убытием из лечебного учреждения (выписка, перевод) или смертью.
Содержание диагноза - результат анализа информации о больном, выраженный в виде диагностической формулы, включая наименование заболевания, его стадию, степень тяжести.
Формулировка диагноза - терминологическое соответствие диагноза принятым классификациям.
Рубрификация диагноза - разделение на рубрики диагноза основного, сопутствующего заболевания и осложнений.
Время установления клинического диагноза – сроки, в которые установлен диагноз заболевания.
Формализованное обозначение элементов диагноза
| Диагноз | ||||
| Заключительный диагноз | | Компоненты диагноза основного заболевания * | | Содержание диагноза |
| Компоненты диагноза сопутствующего заболевания * | Формулировка диагноза | |||
| Клинический диагноз | Компоненты диагноза осложнений* | Рубрификация диагноза | ||
| Время установления клинического диагноза | ||||
Формулировки экспертных замечаний по постановке диагноза
| Диагноз | замечания |
| Содержание диагноза/ компоненты диагноза* | можно дополнить (уверено / предположительно) |
| можно исключить | |
| нельзя изменить (мало данных) | |
| Формулировка диагноза/компоненты диагноза* | не соответствуют классификации |
| Рубрификация диагноза/компоненты диагноза* | можно отнести к рубрике … заболевания |
| Время установления клинического диагноза * | установлено с опозданием |
1.3. Формализованное описание дефектов лечения
Формализованное обозначение элементов лечения
| | Лечение |
| | фармакотерапия* |
| | хирургические методы* |
| | лечебные манипуляции* |
| | физиотерапия* |
| | диетотерапия* |
| | психотерапия* |
| | рефлексотерапия* |
| | гемосорбция и плазмаферез |
| | лечебная физкультура* |
| | двигательный режим* |
Лечебные манипуляции – физические воздействия на больного с применением и без применения медицинской техники, включая их лекарственное обеспечение (искусственная вентиляция легких, плевральная пункция, др.).
Все виды лечения разделяются на отдельные лекарственные средства, хирургические методы и т.д. и их сочетания. Замечания по сочетанию методов лечения высказываются, когда их нежелательное взаимодействие не показано либо противопоказано.
Замечания по применению хирургических методов лечения включают указания на методику проведения и объем выполнения (в большем или в меньшем объеме).
Формулировки экспертных замечаний по лечению
-
Замечания по выбору
- не применено, но показано
- применено, но не показано
- применено, но противопоказано
Замечания по применению
- неверна доза
- неверен путь введения
- неверен режим применения
- неверны условия применения
Замечания по описанию
- не указана доза
- не указан путь введения
- не указан режим применения
- не указаны условия применения
Замечания по времени применения
- назначено (отменено) преждевременно
- назначено (отменено) с опозданием
- не применено, но показано
1.4. Формализованное описание дефектов обеспечения преемственности
| Преемственность | | имеются замечания |
| Место дальнейшей помощи* | | - определено, но не показано |
| - не определено, но показано | ||
| Время передачи пациента | | - осуществлено преждевременно |
| - осуществлено с опозданием | ||
| Режим транспортировки* | | - применено, но не показано |
| - не применено, но показано | ||
| Информационное обеспечение (эпикриз) | | |
| информация о проведенных исследованиях | | - описание отсутствует |
| выписной диагноз | | - описание неполное |
| проведенное лечение | | |
| рекомендации (по лечению, обследованию) | | |
2. Формализованный язык описания негативных следствий дефектов медицинской помощи
Для обоснования дефектов применяются 6 групп негативных следствий, позволяющих описать их негативное влияние на состояние основных компонентов КМП.
Группы негативных следствий дефектов
| Состояние пациента | Негативные последствия |
| Социальные ресурсы | |
| Процесс оказания помощи | |
| Оценка процесса оказания помощи | |
| Ресурсы здравоохранения | |
| Планирование потребности в ресурсах здравоохранения |
2.1. Группа негативных следствий «Процесс оказания помощи»
| Процесс оказания помощи | | негативные последствия |
| Сбор информации | | затруднено на данном этапе |
| Постановка диагноза | затруднено на следующем этапе | |
| Лечение | затруднено на других этапах | |
| Преемственность |
Данным этапом обозначается этап медицинской помощи (лечебное учреждение, подразделение), на котором осуществляется оцениваемый экспертом лечебно-диагностический процесс.
Следующим этапом обознается то медицинской учреждение (подразделение), которое непосредственно за данным этапом участвует (должно участвовать) в процессе медицинской помощи; все последующие этапы обозначаются другими.
2.2. Группа негативных следствий «Оценка процесса оказания помощи»
| Оценка процесса оказания помощи | | Негативные последствия |
| Оценка сбора информации | затруднена | |
| Оценка постановки диагноза | ||
| Оценка лечения | невозможна | |
| Оценка преемственности |
2.3. Группа негативных следствий «Состояние пациента»
Исходное патологическое состояние – заболевания, которые имели место до момента оказания медицинской помощи.
Новое патологическое состояние – заболевания, которые развились или могли развиться в процессе оказания медицинской помощи (осложнения заболевания или проводимого лечения).
Реальное развитие состояния - вследствие допущенного дефекта не улучшается или ухудшается течение имеющегося у пациента заболевания, возникает новое патологическое состояние.
Возможное развитие состояния - дефект может негативным образом сказаться на состоянии пациента, но в конкретной ситуации этого не происходит, либо эксперт не располагает информацией о дальнейшем течении заболевания.
Формализованное описание негативных следствий дефектов для состояния пациента
| Состояние пациента | | Негативные последствия |
| Исходное патологическое состояние* | | реальное развитие |
| ||
| ||
| ||
| возможное развитие | ||
| ||
| ||
| ||
| Новое патологическое состояние* | | реальное развитие |
| ||
| ||
| ||
| возможное развитие | ||
| ||
|
Исходное патологическое состояние – реальное развитие
не обеспечено замедление - вследствие дефекта лечение имеющегося у пациента заболевания (состояния) является недостаточно эффективным;
затруднено замедление - дефект препятствует эффективному лечению имеющегося у пациента заболевания (состояния);
ускорено развитие - дефект способствует прогрессированию имеющегося у пациента заболевания (состояния):
Исходное патологическое состояние – возможное развитие
не созданы условия для замедления - вследствие дефекта лечение имеющегося у пациента заболевания (состояния) может быть недостаточно эффективным;
созданы условия, затрудняющие замедление - дефект может препятствовать эффективному лечению имеющегося у пациента заболевания (состояния);
созданы условия, ускоряющие развитие - дефект может способствовать прогрессированию имеющегося у пациента заболевания (состояния).
Новое патологическое состояние – реальное/возможное развитие
не снижена вероятность возникновения - вследствие дефекта не созданы препятствия реальному или возможному развитию нового патологического состояния;
повышена вероятность возникновения - дефект способствует (реальное развитие) или может способствовать (возможное развитие) возникновению нового патологического процесса;
спровоцировано - дефект явился непосредственной причиной реального развития нового патологического состояния.
2.4. Группа негативных следствий «Социальные ресурсы»
Преждевременная смерть пациента – летальный исход заболевания, обусловленный прогрессированием исходного или возникновением нового патологического состояния, наступление которого на данном этапе развития болезни не является неизбежным.
Инвалидность пациента - полная или частичная утрата способности к профессиональному труду и/или самообслуживанию вследствие прогрессирования исходного или возникновения нового патологического состояния.
| Социальные ресурсы | | негативные последствия |
| | реальное развитие |
| | |
|
| |
|
не снижена вероятность - вследствие дефекта не были созданы условия для предотвращения неблагоприятных социальных последствий (реальных или возможных);
повышена вероятность - дефект способствовал или мог способствовать преждевременной смерти, инвалидности пациента;
спровоцировано - дефект послужил непосредственной причиной наступивших неблагоприятных социальных последствий.
2.5. Группа негативных следствий «Ресурсы здравоохранения»
| Ресурсы здравоохранения | | Негативные последствия | ||
| Ресурсы диагностики | последствия для данного этапа | | имеется перерасход | |
| ||||
| ||||
| Ресурсы лечения | ||||
| последствия для следующего этапа | неполно использовано | ||
| ||||
| Врачебные ресурсы | ||||
| последствия для других этапов | возможен перерасход | ||
| ||||
| Общие финансовые ресурсы | ||||
Ресурсы диагностики - лабораторные и инструментальные методы исследования, включая время специалистов, обеспечивающих их проведение (врачей- лаборантов, др.).
Ресурсы лечения - методы проведения лечебных мероприятий.
Врачебные ресурсы - время, затраченное лечащим врачом и/или консультантом на оказание медицинской помощи.
Общие финансовые ресурсы – денежные средства, которые затрачиваются учреждениями здравоохранения на пребывание пациента в медицинской организации (гостиничные услуги).
2.6. Группа негативных следствий «Планирование потребности в ресурсах здравоохранения»
Планирование потребности в ресурсах здравоохранения - затруднено – последствия дефектов заключительного диагноза для планирования различных видов ресурсов (диагностики, лечения, врачебных, финансовых).