О развитии программы по управлению качеством медицинской помощи в РФ анализ текущего состояния качества медицинской помощи (кмп) в РФ
| Вид материала | Анализ |
- Темы рефератов (2010-2011 уч год) Методы исследования в здравоохранении, их характеристики, 22.74kb.
- Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Амурской области, 1959.26kb.
- Алгоритм расчета стоимости денежного эквивалента одного балла медицинской помощи, 24.12kb.
- Риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов, 353.23kb.
- Реализация программы родовых сертификатов; направление: повышение доступности и качества, 303.07kb.
- М. Н. Мищенко Изменить содержание п. 2: «2 доступность и качество медицинской помощи;», 256.42kb.
- Всоответствии с Федеральным законом от 06 октября 2003, 554.58kb.
- Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи, 803.21kb.
- I российский конгресс «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного, 39.64kb.
- Порядок и условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской, 94.39kb.
О РАЗВИТИИ ПРОГРАММЫ ПО УПРАВЛЕНИЮ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РФ
Анализ текущего состояния качества медицинской помощи (КМП) в РФ.
Имеющиеся данные указывают на неэффективность действующей в РФ системы управления КМП и требуют срочных организационных решений. Предлагаем Вам поручить специалистам нашего ЦНИИ разработать программу «Внедрение индустриальной модели управления качеством медицинской помощи в РФ».
Необходимость разработки программы продиктовано следующим.
- За последние 15 лет прогрессивно ухудшались показатели здоровья нации и сегодня демографическая ситуации близка к катастрофической (приложение 1). На показатели здоровья влияют множество факторов социального характера, однако рациональная организация медицинской помощи способна остановить рост смертности и заболеваемости в РФ и увеличить продолжительность жизни наших сограждан.
- Действующая законодательная база в области управления КМП недостаточна. Законодательством РФ не предусмотрен обязательный контроль качества клинической работы ЛПУ (приложение 2).
Деятельность по управлению КМП регламентируется как минимум 9 Законами РФ и Постановлениями Правительства РФ. Мы проанализировали 34 отчета об организации работы по управлению КМП, представленных по запросу ФС службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в 2004 г. руководителями здравоохранения в субъектах РФ (4 отчета - из Республик РФ, 2 – из краев, 27 – из областей и 1 – из Москвы).
По данным отчетов, в 25 (74%) из 34 субъектов РФ руководители здравоохранения вообще не используют федеральное законодательство для построения системы управления КМП (табл.2). Один или два федеральных закона (Основы законодательства об охране здоровья граждан и "О медицинском страховании граждан в РФ) упоминаются в 5(14%) отчетах руководителей и только в 3 регионах используется адекватная федеральная законодательная база (Ставропольский край, Иркутская и Самарская области). Это означает, что руководители либо не знакомы с содержанием этих документов, либо эти документы не оказывают достаточной легитимной поддержки при организации работы по управлению качеством медицинской помощи в регионах.
Таблица 1
Частота использования руководителями здравоохранения 34 субъектов РФ федеральных законов РФ при организации контроля качества медицинской помощи
| Число законов РФ и других правовых актов, используемых в работе по управлению КМП в субъектах РФ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Число субъектов РФ | 25 (74%) | 3 (9%) | 2(5%) | 1(3%) | 0 | 3 (9%) |
Ряд руководителей органов управления здравоохранением в субъектах РФ отметили, что «слабая законодательная база» затрудняет деятельность по управлению КМП населению.
Издаются местные законы о здравоохранении. Так, например, в Ставропольском крае действует Закон Ставропольского края от 11.08.1998 №25 «О здравоохранении в Ставропольском крае», такой же закон существует в Краснодарском крае. Кто проверял эти местные законы на соответствие государственным гарантиям медицинской помощи населению?
В приложении 2 представлен подробный анализ существующего федерального законодательства по проблемам качества медицинской помощи. Следует отметить, что законами РФ предусмотрены четкие требования к структурным компонентам КМП (требования к зданиям, оборудованию, медикаментам и пр., что поддерживается процедурами лицензирования, сертификации, деятельностью органов санитарно-эпидемиологического надзора и пр.). Однако требования, согласно которым лечебно-профилактические учреждения обязаны контролировать качество самого главного производственного процесса – лечебно-диагностического, и нести ответственность за его результаты, законами РФ не предусмотрены. Процедура аккредитации, как проверка соответствия ЛПУ профессиональным стандартам организации лечебной деятельности, продекларирована, но за 14 лет не внедрена в практику – нет регламента, стандартов аккредитации и пр.
Таким образом, по сути, контроль за качеством лечения больных находится полностью в ведении самих ЛПУ (за отсутствие такого контроля никакие санкции не предусмотрены), либо, если ЛПУ работает с ТФОМС и по программам добровольного медицинского страхования, страховых компаний. Вневедомственный контроль КМП, осуществляемый страховыми компаниями, основан на оценке соответствия ведения больных достаточно примитивным стандартам минимально необходимых объемов диагностики и лечения и не имеет отношения к современным технологиям оценки качества медицинской помощи, действующим в развитых странах.
Правительство РФ и МЗиСР РФ уделяют большое внимание организации медицинской помощи и, прежде всего, ее качеству. Только по стандартизации в здравоохранении МЗ РФ с 1992 г. издано более 250 приказов, принята программа «Управление качеством в здравоохранении» на 2003 – 2007 гг. Однако смертность в РФ по-прежнему остается одной из самых высоких среди европейских стран, не смотря на все организационные усилия. Это свидетельствует о необходимости принципиального изменения подхода и внедрения индустриальной модели управления КМП в РФ.
3. В стране отсутствует единая технология организации управления КМП. Не определена организационно-штатная структура органов управления КПМ в субъектах РФ. Ряд руководителей отмечают, что «в управлении здравоохранения области отсутствуют структурные подразделения, выполняющие функции организации контроля КМП и надзора за деятельностью лечебных учреждений». Министерства здравоохранения функционируют не только республиках РФ, но и в краях и даже областях (!). Число специалистов, занятых контролем КМП в регионах, колеблется от 10 до 500 человек. Структура ведомственного и вневедомственного контроля КМП существенно различается в регионах (где-то введены должности зам. гл. врачей по экспертизе КМП, где-то функционируют ЛКК и КИЛИ, где-то только КЭК, где-то больничные советы и пр.)
4. В РФ отсутствует индустриальные методы управления КМП. Сложилось ошибочное представление, что сначала надо обеспечить условия для оказания медицинской помощи, а затем уже заняться ее качеством. Индустриальный подход к организации здравоохранения, прежде всего, предусматривает деятельность по управлению КМП и включает работу по обеспечению трех ее главных составляющих: структурных компонентов качества (здания, кадры, оборудование, медикаменты и пр.), управлению технологическими процессами (лечебно-диагностическими и инфраструктурными) и результатами медицинской помощи.
В РФ налажена система контроля структурные компонентов: условий оказания медицинской помощи, квалификации персонала, безопасности оборудования и медикаментов. Следует при этом отметить, что основные финансовые вложения в отрасль обеспечивают именно структурные элементы медицинской помощи, но не являются гарантом, что КМП, оказываемое даже в самых оснащенных ЛПУ, будет высоким. Одновременно явный недостаток финансирования отрасли (приложение), низкие зарплаты персонала не позволят добиться результатов лечения, соответствующих уровню развития медицинских знаний и достичь высокого КМП.
Управление медицинскими технологическими процессами – основная составляющая в обеспечении высокого уровня КМП. Ведение больного должно быть спланировано и проконтролировано. Выявленные дефекты должны оперативно устраняться и при необходимости служить основой для изменения организации лечебно-диагностических процессов ЛПУ. Руководство ЛПУ обязано организовать лечебно-диагностические и поддерживающие инфраструктуру технологические процессы по наиболее важным направлениям деятельности ЛПУ.
Основным инструментом, использующимся в развитых странах для обеспечения качества лечебно-диагностических процессов в ЛПУ, является аккредитация ЛПУ – это степень соответствия ЛПУ профессиональным стандартам, которые охватывает более 40 сфер организации лечебной работы – ведется ли контроль ВБИ, пользуются врачи клиническими рекомендациями, как организован прием пациентов и пр. В РФ с 1991 в соответствии с Законодательством аккредитация является государственной и обязательной, однако за 14 лет не разработаны ни процедура, ни правила, ни стандарты. Самый главный производственный процесс в ЛПУ РФ находится вне контроля государства и целиком во власти администрации ЛПУ или самих врачей.
Основной действующий инструмент контроля КМП в ЛПУ РФ – это сравнение законченных случаев оказания медицинской помощи со стандартами, включающими примитивный набор обязательных диагностических и лечебных мероприятий и рекомендуемую продолжительность лечения. Такой практики нет в развитых странах. Устанавливать стандарты качества медицинской помощи в соответствии с Законодательством РФ имеют право только федеральные органы власти РФ. В большинстве субъектах РФ используются разработанные на местах стандарты КМП и на их основании ТФ ОМС накладывают финансовые санкции на ЛПУ, отказываются в ряде случаев оплачивать затраты ЛПУ.
6. В стране отсутствует система оценки результатов лечения. Не используются международные индикаторы качества даже по таким важным для нации болезням, как инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, злокачественные новообразования, сахарный диабет и пр. Это не позволяет получить информацию о правильности лечения заболеваний, являющихся основными в структуре смертности населения, и принять необходимые меры организационного, финансового и пр. характера.
7. Качество медицинской помощи в ЛПУ субъектов РФ объективно трудно оценить в силу отсутствия принятых в развитых странах методических инструментов контроля и измерения, однако полученные из регионов данные свидетельствуют о неблагополучии.
Результаты оценки КМП имеются только в 2 отчетах, представленных из регионов. Число случаев оказания медицинской помощи, признанными дефектными по данным вневедомственной экспертизы в Республике Коми, колеблется от 40% до 60%, в Пензенской области – 25%. В структуре дефектов медицинская помощь ненадлежащего качества составляет 32,5%, превышение объемов помощи – 26%, отсутствие медицинской документации – 26% (Нижегородская область). В Республике Бурятии анализ жалоб пациентов показал, что 47% из них касаются неквалифицированных действий врачей, длительного ожидания плановой госпитализации, длительного дооперационного периода, пребывания в стационаре в течение 2-3 суток без какого-либо лечения.
Однако при такой степени неорганизованности системы контроля КМП на местах, выявлении значительного числа недостатков в оказании медицинской помощи, ряд регионов региона указывают, что по мнению самих пациентов у отрасли проблем нет: в Астраханской области 98% населения удовлетворены КПМ, в Дагестане – 90%, в Ставропольском крае – 96%. Замечательно сформулировал состояние данной проблемы директор департамента здравоохранения Брянской области г. С.Н.Фетисов: «Граждане с пониманием относились к ситуации, сложившейся в здравоохранении. Это подтверждает стабильный уровень ежегодного поступления жалоб».
Следует особо подчеркнуть, что в результате проведенного в 1998 г. комплексного изучения общественного мнения о существующих системах здравоохранения в США, Австралии, Канаде, Новой Зеландии и Великобритании, удовлетворения пациентами (опрошены по 1000 в каждой стране) системой здравоохранения не было выявлено ни в одной стране. Остается только догадываться, по какой методике изучались мнения российских граждан о степени их удовлетворенности КМП и какова достоверность полученных данных.
8. Руководители здравоохранения субъектов РФ имеют объективное представление о недостаточном уровне КМП и готовы к практическому внедрению индустриальной модели управления КМП в РФ, как технологии, способной остановить катастрофическое ухудшение здоровья населения.
Министр здравоохранения Республики Дагестан г. Мамаев И.А. приводит следующие причины трудностей в управлении КМП: «Негативное восприятие контроля, нет методов контроля, нет схем в организации ведомственного контроля, нет обобщенного опыта, который можно перенять, слабая законодательная база, применяемые экономические санкции к медицинским работникам за необеспечение качества медицинской помощи не имеют правовой базы». Трудно не согласиться с таким заключением, которое может служить кратким резюме по итогам анализа отчетов регионов об организации работы по управлению качеством медицинской помощи.
В настоящий момент профессиональные медицинские общества, как разработчики клинических рекомендаций, должны играть ключевую роль в создании системы управления качеством медицинской помощи.