Риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• По показаниям согласно группе риска, 1705.16kb.
• О результатах введения новых систем оплаты труда и о выполнении показателей эффективности, 72.96kb.
• Департамент здравоохранения, 39kb.
• Я эффективности использования ресурсов здравоохранения области, в соответствии с Основами, 2532kb.
• С. Л. Гришаев Кафедра военно-морской и общей терапии, Военно-Медицинской Академии, 138.89kb.
• Аправленности здравоохранения, улучшению организации оказания медицинской помощи женщинам, 127.64kb.
• Порядок и условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской, 94.39kb.
• План работы XXII международной медицинской выставки «медсиб. Здравоохранение Сибири», 69.4kb.
• Медицинские и образовательные ресурсы, рекомендованные преподавателям, 118.43kb.
• Гической медицинской помощи (далее наркологической помощи) населению Российской Федерации, 907.9kb.

ПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

о системе контроля качества медицинской помощи в учреждении здравоохранения Омской области

1. Основные понятия экспертизы качества медицинской помощи
   

Дефекты и ошибки, допущенные при оказании медицинской помощи - объективно неправильное, предотвратимое действие (бездействие) медицинского персонала при выполнении лечебно-диагностического процесса, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

Качество медицинской помощи (далее КМП) - свойство процесса оказания медицинской помощи, определяемое состоянием его существенных признаков: правильностью выполнения медицинских технологий; риском прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса; оптимальностью использования ресурсов здравоохранения; удовлетворенностью потребителей медицинской помощи.

Компоненты КМП - выполнение медицинских технологий; риск для пациента; оптимальность использования ресурсов; удовлетворенность потребителей медицинской помощи.

Контроль КМП по стандартам - оценка соответствия индивидуальных элементов лечебно-диагностического процесса стандартам медицинской помощи.

Лечебно-диагностический (врачебный) процесс - взаимодействие врача, обладающего определенным уровнем квалификации, и пациента на этапах сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности, которое осуществляется на основе материально-технических ресурсов медицинского учреждения и направлено на достижение оптимальных результатов лечения пациента.

Медицинская помощь - деятельность, направленная на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию пациентов, и состоящая из совокупности медицинских услуг и лекарственного обеспечения.

Медицинская помощь надлежащего качества - процесс оказания медицинской помощи, в котором отсутствуют дефекты и ошибки, способствующие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

Медицинская помощь ненадлежащего качества - процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются дефекты и ошибки, допущенные при оказании медицинской помощи, которые способствуют нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности.

Негативные следствия дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи - группы непосредственных возможных последствий дефектов и ошибок для состояния основных компонентов КМП: правильности выполнения медицинских технологий (процесс и оценка процесса оказания помощи); риска для пациента (состояние пациента и социальные ресурсы); оптимальности использования ресурсов (ресурсы и оценка потребности в ресурсах).

Уполномоченный по качеству медицинской помощи - врач, имеющий высшую/первую квалификационную категорию, владеющий специальными знаниями и методическими приемами проведения экспертизе качества медицинской помощи и оформления ее результатов, обязанностями которого являются: организация и осуществление планомерных работ по непрерывному улучшению КМП путем систематического сбора, обобщения, анализа информации о КМП и предоставления лицам принимающим решения в учреждении здравоохранения (далее – УЗ) проектов управленческих решений по улучшению состояния КМП.

Управление качеством медицинской помощи - совокупность мер организационного, экономического, правового, научного, медицинского характера, направленных на обеспечение правильного выполнения медицинских технологий; снижение риска ухудшения состояния пациентов и неблагоприятного социального прогноза вследствие медицинской помощи; оптимизацию расходования ресурсов здравоохранения и медицинского страхования; обеспечение удовлетворенности потребителей медицинских услуг.

Управленческое решение по улучшению КМП - набор мероприятий, направленных на улучшение КМП, представленный в форме приказа, распоряжения, указаний и т.п. в устном или письменном виде.

Эксперт КМП в УЗ (далее эксперт)- врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности, высшую/первую квалификационную категорию, владеющий специальными знаниями и методическими приемами проведения ЭКМП и оформления ее результатов.

Экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) - исследование случая (случаев) оказания помощи, выполняемое экспертом КМП, в задачи которого входит выявление дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, описание их реальных и возможных последствий для компонентов КМП, выяснение причин возникновения дефектов и ошибок, составление мотивированного заключения и рекомендаций по предотвращению дефектов и ошибок.


2. Положение

о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи на территории Омской области


Целью осуществления ведомственного контроля КМП является обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий, а также обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на получение лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения.

Организация и порядок проведения ведомственного контроля КМП регламентируется настоящим положением, распоряжением Министерства здравоохранения Омской области от 18 июля 2008 года № 845-р «О совершенствовании ведомственного контроля в медицинских учреждениях Омской области», приказами Минздравсоцразвития РФ от 1 августа 2007 года № 514 «О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности», от 24 сентября 2008 года № 513н «Об утверждении положения о врачебной комиссии медицинской организации», Минздрава РФ и Фонда социального страхования РФ от 6 октября 1998 года № 291/167 «Об утверждении инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности».

В каждом УЗ разрабатывается Положение о КМП, назначается уполномоченный по КМП.

При проведении ведомственной ЭКМП врачи-эксперты руководствуются утвержденными стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями и алгоритмами проведения ведомственной экспертизы амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи и схемами экспертной оценки качества стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи.

Ведомственный контроль КМП в УЗ проводится в порядке, утвержденным распоряжением Министерства здравоохранения Омской области от 18 июля 2008 года № 845-р «О совершенствовании ведомственного контроля в медицинских учреждениях Омской области»:

- заведующие структурными подразделениями или врачи, назначенные руководителем УЗ (первая ступень экспертизы), осуществляют текущий контроль за КМП и ежемесячно проводят экспертизу законченных случаев лечения в отделениях круглосуточного и дневного стационара в поликлиниках;

- заместители руководителя УЗ по КЭР, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической службе (вторая ступень экспертизы);

- врачебные комиссии (далее - ВК) УЗ (третья ступень экспертизы) осуществляют ЭКМП постоянно при направлении пациентов на ВК и в случае предъявления жалоб пациентом или его родственниками.

Результаты проведенной экспертизы отражаются в учетной медицинской документации - журнале по ЭКМП согласно приложению указанного распоряжения.

Кроме того, обязательному экспертному контролю подлежат:

- все случаи летальных исходов среди детского населения, пациентов в стационарах, лиц трудоспособного возраста на дому;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений, приведших к летальным исходам и/или значительному удлинению сроков лечения;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации в течение одного года по поводу одного заболевания, если схема лечения не предполагает проведения повторных стационарных курсов;

- случаи заболевания с укороченными или удлиненными более, чем на треть, по сравнению со средними, сроками лечения;

- случаи, сопровождающиеся мотивированными жалобами пациентов или их родственников;

- случаи расхождения основного клинического и патолого-анатомического диагнозов;

- случаи летальных исходов от туберкулеза;

- случаи летальных исходов от онкологических заболеваний, наступивших в течение года после установления диагноза.

Каждый дефектный случай врач-эксперт обсуждает с лечащими врачами, заведующими профильными отделениями, заместителями главного врача по лечебной и КЭР. Случаи с расхождением диагнозов подлежат разбору на врачебных клинико-анатомических конференциях. Случаи с выявлением грубых ошибок и нарушений в ходе лечебно-диагностического процесса разбираются на заседаниях лечебно-контрольных комиссий. Случаи, сопровождающиеся обоснованными жалобами родственников больных и не подпадающие под вышеперечисленные категории, разбираются на заседаниях ВК.

Все дефектные случаи должны учитываться при подведении итогов работы подразделения за месяц, полугодие, год.

Экспертный контроль за обоснованностью назначения и выписки лекарственных препаратов гражданам, имеющим право на льготное обеспечение медикаментами (Приказ министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 февраля 2007 №110 «О Порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания»), проводится постоянно заведующими отделениями, заместителями главного врача по КЭР и ВК учреждения в случаях:

• назначения лекарственных препаратов, входящих в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, утвержденный постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации», и в составленные Постоянным комитетом по контролю наркотиков при Министерстве здравоохранения и социального развития списки №№ 1 и 2 «сильнодействующих» и «ядовитых» веществ;
  
• назначения одному больному пяти и более лекарственных препаратов одновременно или свыше десяти в месяц;
  

-назначения лекарственных препаратов, разрешенных к применению в установленном порядке, но не входящих в протоколы (стандарты) ведения больных или иные документы, разработанные на их основе.


3. Алгоритм проведения ведомственной экспертизы качества

стационарной медицинской помощи


ЭКМП проводится согласно действующим стандартам оказания медицинской помощи по схемам экспертной оценки качества стационарной медицинской помощи.

Эксперт во время проведения ЭКМП руководствуется схемой экспертной оценки качества стационарной помощи и оценивает:

- достаточность и своевременность назначения и проведения диагностических мероприятий;

-правильность и своевременность постановки диагноза,

- адекватность лечебных мероприятий поставленному диагнозу и/или имевшейся у больного симптоматике;

- соответствие оформления медицинской документации утвержденным нормам и правилам;

- правильность выполнения инструкции о порядке выдачи листка нетрудоспособности в случаях с временной утратой трудоспособности.

Эксперт выявляет дефекты, устанавливает их причины, устно или в письменном виде дает рекомендации лечащим врачам и/или руководителям структурных подразделений УЗ по устранению и предупреждению выявленных недостатков. Особое внимание эксперт должен уделять выявлению и профилактике возникновения систематических ошибок.

ЭКМП начинается с оценки полноты заполнения паспортной части истории болезни. Оцениваются собранные врачом, принимавшим больного, жалобы, данные анамнеза, объективного статуса, установленный предварительный диагноз, оказанная неотложная помощь и ее соответствие установленному диагнозу. Полученные данные оцениваются исходя из их влияния на последующую тактику ведения больного, установление правильного клинического диагноза, течение и исход заболевания, возникновение предотвратимых осложнений. Эксперт оценивает каждую диагностическую процедуру (лабораторное, инструментальное обследование, консультации специалистов) с точки зрения необходимости и своевременности проведения данной процедуры для установления диагноза, правильности интерпретации ее результатов, необходимости повторных исследований. При установлении неприемлемости сроков выполнения или неправильной интерпретации результатов любой диагностической процедуры эксперт оценивает, как это повлияло на установление диагноза, выбор тактики и сроки лечения, исход заболевания. Также оцениваются своевременность установления, обоснованность и соответствие принятым классификациям заключительного диагноза. В случае неправильно установленного диагноза экспертом должен быть сделан вывод о его влиянии на тактику, сроки лечения и исход заболевания. При этом эксперт должен учитывать наличие объективных возможностей для установления правильного диагноза. При оценке определяются его соответствие установленному диагнозу, правильность и своевременность назначения лекарственных препаратов, их дозировки (суточной и курсовой) и кратности применения. Для этого применяется метод сравнения с действующими стандартами (протоколами) ведения больных и принятыми правилами лечения отдельных нозологических форм. Недостаточность или избыточность лечебных мероприятий оцениваются экспертом с точки зрения их влияния на сроки, затратность лечения и исход заболевания.

Оценка оперативного лечения дается исходя из необходимости и своевременности выполненного оперативного вмешательства, наличия или отсутствия предотвратимых осложнений в ходе проведения операции или после нее. При несвоевременном проведении оперативного вмешательства или возникновении осложнений устанавливаются их причины, а также влияние, на сроки лечения и исход заболевания.

Экспертиза анестезиологического пособия включает оценку показаний, противопоказаний и адекватности выбранного метода анестезии. Неадекватность анестезиологического пособия оценивается с учетом его влияния на проведение оперативного вмешательства и развитие осложнений во время или после него.

Качество оформления медицинской документации оценивается экспертом с точки зрения ее соответствия установленным требованиям. Особое внимание уделяется качеству заполнения медицинской документации: соответствию периодичности и своевременности записей лечащего врача, заведующего отделением тяжести состояния больного, обоснованности клинического диагноза и выбранной тактике ведения больного. Одновременно дается оценка выполнению инструкции по экспертизе временной нетрудоспособности. Выявленные дефекты обобщаются экспертом в выводах.

Работа заведующего отделением оценивается исходя из влияния установленных в его работе дефектов на своевременную коррекцию лечебно-диагностического процесса, оптимизацию тактики ведения конкретного больного и влияния на исход заболевания.

В целом оценка госпитализации учитывает её обоснованность, своевременность, длительность стационарного лечения, причины ее увеличения или укорочения по сравнению со средними сроками при данном заболевании и их влияние на исход заболевания.

Эксперт оценивает обоснованность и своевременность выписки из стационара или перевода больного, наличие рекомендаций по дальнейшему ведению больного, влияние проведенных лечебно-диагностических мероприятий на исход заболевания, особенно при неблагоприятном исходе и отражает заключение в выводах.

Соблюдение прав пациента, предусмотренных «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ст. ст. 30-37, 43, 44, 48-53, 61), устанавливается по медицинской документации, где должно быть зафиксировано добровольное информированное согласие гражданина на медицинское вмешательство или отказ от него, эффективное обезболивание при медицинских вмешательствах, разрешение на передачу информации о факте обращения за медицинской помощью, диагнозе, прогнозе и т.д.

Выводы - комплексное заключение эксперта по качеству оказанной медицинской помощи, включающее анализ ведения медицинской документации, правильности и своевременности установления диагноза, назначения и проведения лечебных и диагностических мероприятий, проведения экспертизы временной нетрудоспособности, соблюдения прав пациента. Обобщаются выявленные недостатки и ошибки, которые повлияли на установление диагноза, тактику ведения больного, сроки лечения и исход заболевания. Указывается, со ссылкой на действующие стандарты (протоколы) ведения больных, а при их отсутствии на методические рекомендации, монографии и учебники, какие дополнительные методы диагностики должны были использоваться для установления диагноза, какое недостающее лечение должно было быть проведено.


4. Алгоритм проведения ведомственной экспертизы качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи


Эксперт руководствуется стандартами (протоколами) оказания медицинской помощи и схемой экспертной оценки качества амбулаторно-поликлинической помощи.

Эксперт оценивает:

- соответствие оформления медицинской документации утвержденным нормам и правилам;

- правильность и своевременность постановки диагноза;

- достаточность и своевременность назначения и проведения диагностических мероприятий;

- адекватность лечебных мероприятий поставленному диагнозу или имевшейся у больного симптоматике;

- правильность выполнения инструкции о порядке выдачи листка нетрудоспособности в случаях с временной утратой трудоспособности.

Эксперт выявляет дефекты, устанавливает их причины, дает рекомендации в устной или письменной форме лечащим врачам и/или руководителям структурных подразделений УЗ по устранению и предупреждению выявленных недостатков. Особое внимание эксперт должен уделять выявлению и профилактике возникновения систематических ошибок.

При экспертизе диагностических мероприятий при первичном обращении больного оценивается полнота собранных лечащим врачом жалоб, данных анамнеза, объективных данных, их влияние на своевременность и правильность установления клинического диагноза. Эксперт оценивает план обследования больного в соответствии с действующими стандартами (протоколами), каждую диагностическую процедуру (лабораторное, инструментальное обследование, консультации специалистов) с точки зрения необходимости и своевременности проведения, правильности интерпретации ее результатов, их значение для установления правильного диагноза, необходимости повторения данной процедуры, ее кратности. При установлении неприемлемости сроков выполнения или неправильной интерпретации результатов диагностической процедуры, эксперт оценивает, как это повлияло на установление диагноза, выбор тактики лечения, сроки лечения и исход заболевания. Должна быть дана оценка заключительного диагноза, своевременности его установления, обоснованности и соответствия принятым классификациям. В случае неправильно установленного диагноза экспертом должен быть сделан вывод о его влиянии на выбор тактики, сроки лечения и исход заболевания.

Оценка лечебных мероприятий начинается с оценки проведенного консервативного лечения, его соответствия установленному диагнозу, достаточности суточных и курсовых доз применяемых лекарств, кратности и сроков их назначения. Для этого применяется метод сравнения с действующими стандартами (протоколами) и рекомендациями ведения больных. Недостаточность или избыточность лечебных мероприятий оцениваются экспертом с точки зрения их влияния на сроки лечения и исход заболевания.

Оценка оперативного лечения в амбулаторных условиях дается исходя из обоснованности и своевременности проведенного оперативного вмешательства, наличия или отсутствия осложнений в ходе операции или после нее. При несвоевременном проведении оперативного вмешательства или возникновении осложнений устанавливаются их причины, а также влияние на сроки лечения и исход заболевания.

Оценка анестезиологического пособия предусматривает определение адекватности выбранного метода анестезии. Неадекватная анестезия или ее отсутствие при наличии показаний оценивается исходя из ее влияния на проведение оперативного вмешательства и развитие осложнений во время или после него.

Диспансерные мероприятия оцениваются с точки зрения своевременности, регулярности врачебных осмотров, проведенного лабораторного и инструментального обследования, назначения профилактического лечения. Несвоевременность и недостаточность диспансерных мероприятий оцениваются исходя из их влияния на состояние больного, частоту возникновения обострений заболевания, их тяжесть и длительность.

Профилактические и реабилитационные мероприятия оцениваются с учетом наличия показаний к их проведению, своевременности проведения, достаточности, влияния на исход заболевания.

Исход заболевания оценивается на основании изменений в состоянии здоровья больного в результате проведенного лечения. При неблагоприятном исходе устанавливается наличие причинно-следственной связи с проведенным обследованием и лечением, что и отражается в выводах.

Врачом-экспертом оценивается соответствие качества оформления медицинской документации установленным требованиям, его влияние на возможность оценки состояния больного, установление диагноза, выбранную тактику ведения больного, сроки лечения и исход заболевания. Одновременно дается оценка экспертизе временной нетрудоспособности. Выявленные дефекты обобщаются экспертом в выводах.

Работа заведующего отделением оценивается исходя из влияния установленных в его работе дефектов на своевременную коррекцию при обследовании и лечении больного, на исход заболевания, качество ведения медицинской документации.

Оценка госпитализации учитывает ее обоснованность и своевременность, их влияние на исход заболевания. Соблюдение прав пациента, предусмотренных «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан», устанавливается по медицинской документации, где должно быть зафиксировано добровольное информированное согласие гражданина на медицинское вмешательство или отказ от него, эффективное обезболивание при медицинских вмешательствах и др.

Выводы - комплексное заключение эксперта по КМП, ведению медицинской документации и соблюдению прав пациента. В выводах должны быть обобщены недостатки и ошибки, выявленные при обследовании и лечении, которые повлияли на правильное установление диагноза, тактику ведения больного, сроки лечения и исход заболевания. Со ссылкой на действующие стандарты (протоколы ведения больных), клинические рекомендации указывается, какие дополнительные методы диагностики были необходимы для установления диагноза, какое недостающее лечение должно было быть проведено.


5. Схема

экспертной оценки качества стационарной медицинской помощи

I. Паспортная часть

1. Наименование учреждения
   
2. Отделение
   
3. История болезни №
   
4. Даты госпитализации с по
   
5. Проведено койко-дней
   
6. Ф.И.О. больного
   

7. Пол (муж/жен.)
   
8. Дата рождения
   
9. Диагноз направившего учреждения
   
10. Клинический диагноз
    
11. Заключительный диагноз
    

II. Сбор информации о больном

1. Жалобы:

1.1. Собраны в достаточном объеме;

1.2. Собраны недостаточно;

1.3. Не указаны при наличии возможностей.

2. Анамнез заболевания:

1. Собран в достаточном объеме;
   
2. Собран недостаточно;
   
3. Не собран при наличии возможностей.
   

3. Анамнез жизни:

3.1. Собран в достаточном объеме;

3.2. Собран в недостаточном объеме;

3.3. Не собран при наличии показаний и возможностей.

4. Объективный статус:

1. Описан достаточно подробно;
   
2. Описан недостаточно;
   
3. Не описан.
   

III. Установление диагноза

1. Предварительный диагноз:

1. Установлен правильно;
   
2. Установлен неправильно при наличии возможностей;
   
3. Не установлен.
   

2. Клинический диагноз установлен:

2.1. Правильно и своевременно;

2.2. Отсутствует обоснование диагноза;

2.3. Неправильно или несвоевременно или не соответствует МКБ-10;

2. 4. Не установлен при наличии возможностей.

2. 5. Для умерших: расхождение клинического и патолого-анатомического диагнозов:

- Есть расхождение;

- Нет расхождения.

IV. Обследование

1. План обследования:

1. Составлен в полном объеме;
   
2. Составлен не в полном объеме;
   
3. Отсутствует.
   

2. Лабораторное обследование:

2.1. Проведено в полном объеме и своевременно;

2.2. Проведено не в полном объеме или несвоевременно;

2.3. Не проведено при наличии показаний.

3. Инструментальное обследование при наличии показаний:

1. Проведено в полном объеме и своевременно;
   
2. Проведено не в полном объеме или несвоевременно;
   
3. Не проведено при наличии показаний и возможностей.
   

4. Консультации специалистов при наличии показаний проведены:

4.1. Полностью и своевременно;

4.2. Частично или несвоевременно;

4.3. Не проведены при наличии показаний.

5. Соответствие проведенного обследования стандартам, или принятым технологиям обследования при данном заболевании:

1. Соответствует;
   
2. Не соответствует.
   

V. Лечебные мероприятия

А. Консервативное лечение

1. Неотложная помощь:

1. Оказана в полном объеме;
   
2. Оказана не в полном объеме;
   
3. Не оказана при наличии показаний.
   

2. Медикаментозное лечение:

1. Достаточное;
   
2. Недостаточное;
   
3. Излишнее.
   

3. Физиотерапевтическое лечение:

1. Достаточное или не показано;
   
2. Недостаточное или излишнее.
   

4. Инструментальное лечение:

4.1. Достаточное или не показано;

4.2. Недостаточное или излишнее.

5. Лечебная гимнастика, массаж:

1. Достаточно или не показано;
   
2. Недостаточное или излишнее.
   

6. Соответствие консервативного лечения диагнозу (соответствие стандартам или принятым технологиям лечения):

6. 1. Соответствует;

6.2. Не соответствует.

В. Оперативное лечение

1. Сроки предоперационного пребывания:

1. Соответствует стандарту или обосновано завышены;
   
2. Необоснованно завышены.
   

2. Сроки послеоперационного пребывания:

Соответствует стандарту или обосновано завышены (занижены); Необоснованно завышены (занижены).

3. Операция проведена:

1. По показаниям и своевременно;
   
2. Без показаний;
   
3. Несвоевременно;
   
4. Показана, но не проведена.
   

4. Несвоевременность хирургического вмешательства вызвана:

4.1. Наличием противопоказаний к оперативному лечению;

4.2. Врачебной ошибкой;

4.3. Технической причиной;

4.4. Отказом пациента от операции.

5. Предотвратимые осложнения в ходе операции, существенно удлинившие сроки и стоимость лечения:

5.1. Не было;

2. Обусловлены техническими трудностями;
   
3. Обусловлены ошибками медицинского персонала;
   
4. Обусловлены состоянием здоровья пациента.
   

6. Предотвратимые послеоперационные осложнения, существенно удлинившие сроки и стоимость лечения вызваны:

1. Не было или вызваны состоянием здоровья пациента;
   
2. Неправильно выполненной операцией;
   
3. Неправильно выбранной тактикой послеоперационного лечения;
   
4. Дефектами ухода за больным;
   
5. Преждевременной выпиской по инициативе врача.
   

С. Оценка анестезиологического пособия

1. Консультация анестезиолога перед операцией:

1. Проведена или не показана;
   
2. Показана, но не проведена.
   

2. Метод анестезии выбран адекватно:

1. Да;
   
2. Нет.
   

3. Описание операции:

3.1. Соответствует требованиям;

3.2. Не соответствует требованиям.

VI. Качество оформления медицинской документации

1. Проводился постоянный контроль состояния больного

1. Да;
   
2. Нет;
   
3. Частично.
   

2. Замечания по работе заведующего отделением:

2.1. Замечаний нет;

1. Несвоевременность первичного осмотра;
   
2. Не осмотрен заведующим отделением;
   
3. Не соблюдается кратность обходов зав отделением;
   
4. Отсутствуют коррективы на диагностическом и лечебном этапах;
   
5. Отсутствует контроль ведения медицинской документации.
   

3. Качество ведения медицинской документации:

3.1. Соответствует установленным требованиям;

3.2. Не соответствует установленным требованиям.

4. Оценка экспертизы временной нетрудоспособности:

4.1. Дефектов экспертизы временной нетрудоспособности нет;

4.2. Есть нарушения выполнения инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан.

VII. Исход заболевания

1. Выписка (перевод) больного:

1. Обоснована и своевременна;
   
2. Не обоснована или не своевременна.
   

2. Исход заболевания:

1. Выздоровление или улучшение;
   
2. Предотвратимое социально значимое ухудшение;
   
3. Предотвратимый летальный исход.
   

3. Срок пребывания в стационаре:

3.1. Соответствует диагнозу и тяжести состояния больного;

3.2. Необоснованно завышен или укорочен.

4. Причина увеличения или укорочения срока пребывания в стационаре:

1. Особенности течения заболевания у данного больного;
   
2. Наличие сопутствующей патологии;
   

4 3. Возникновение предотвратимых осложнений;

4. . Недостаточная оперативность в обследовании и лечении больного;
   
5. . Неадекватное обследование и лечение;
   
6. . Инициатива пациента.
   

VIII. Реабилитация, профилактика и диспансеризация

Объемы проведенных мероприятий соответствуют стандартам или принятым технологиям ведения больных;

Объемы проведенных мероприятий не соответствуют стандартам или принятым технологиям ведения больных;

Мероприятия проведены в полном объеме, но несвоевременно.

IX. Соблюдение прав пациента

1. Нарушение прав пациента:

1. Не имеется;
   
2. Имеется.
   

6. Схема

оценки качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи


I. Паспортная часть

1. Наименование учреждения
   
2. № участка
   
3. Лечащий врач (Ф.И.О.)
   
4. Специальность лечащего грача
   
5. Даты обращения за медицинской помощью с по всего
   

дней

6. Ф.И.О. больного
   
7. Пол (муж/жен.)
   
8. Дата рождения
   
9. Страховая медицинская организация
   

10. № полиса обязательного медицинского страхования

11. Место работы, должность

12. Сведения об инвалидности

13. Заключительный диагноз

II. Сбор информации о больном

1. Жалобы:

1. Собраны в достаточном объеме;
   
2. Собраны недостаточно при наличии возможностей;
   
3. Не указаны.
   

2. Анамнез заболевания:

2.1. Собран в достаточном объеме;

2.2. Собран в недостаточном объеме при наличии возможностей.

3. Анамнез жизни:

3.1. Имеется в амбулаторной карте;

3.2. Отсутствует в амбулаторной карте.

4. Объективный статус (локальный статус):

1. Описан полностью;
   
2. Описан недостаточно;
   
3. Не описан.
   

III. Оценка диагностических мероприятий

1. Первичный диагноз:

1.1. Установлен правильно;

1.2. Установлен неправильно при наличии возможностей;

1.3. Не установлен.

2. План обследования:

1. Дополнительное обследование не требовалось;
   
2. Составлен в полном объеме;
   
3. Составлен не в полном объеме;
   
4. Отсутствует.
   

3. Лабораторное обследование:

3.1. Проведено в полном объеме и своевременно или не требовалось;

3.2. Проведено не в полном объеме или несвоевременно при наличии возможностей;

3.3. Не проведено при наличии показаний.

4. Инструментальное обследование:

1. Проведено в полном объеме и своевременно или не требовалось;
   
2. Проведено не в полном объеме или несвоевременно при наличии возможностей;
   
3. Не проведено при наличии показаний и возможностей.
   

5. Необходимые консультации специалистов проведены:

1. Полностью и своевременно или не требовались;
   
2. Частично или несвоевременно при наличии возможностей;
   
3. Не проведены при наличии показаний.
   

6. Уточненный диагноз установлен:

1. Правильно и своевременно;
   
2. Неправильно;
   
3. Несвоевременно;
   

6.4. Не соответствует МКБ 10;

6.5. Не обоснован;

6.6. Не установлен при наличии возможностей.

IV. Лечебные мероприятия

1. Неотложная помощь при наличии показаний:

1. Оказана в полном объеме;
   
2. Оказана не в полном объеме;
   
3. Не оказана.
   

2. Медикаментозное лечение:

2.1. Достаточное или не показано;

2.2. Недостаточное или излишнее.

3. Физиотерапевтическое лечение:

1. Достаточное или не показано;
   
2. Недостаточное и излишнее.
   

4. Лечебная гимнастика, массаж:

4.1. Достаточные или не показаны;

4.2. Недостаточные.

5. Адекватность консервативного лечения диагнозу (соответствие стандартам или принятым технологиям лечения):

1. Адекватно;
   
2. Неадекватно.
   

А. Оперативное лечение в амбулаторных условиях.

1. Предоперационное обследование проведено:

1. В полном объеме;
   
2. Не в полном объеме;
   
3. Не проведено при наличии показаний.
   

2. Сроки послеоперационного наблюдения:

2.1. Соответствуют стандарту или обоснованно завышены (занижены);

2.2. Необоснованно завышены (занижены).

3. Проведение оперативного вмешательства:

1. Показано и своевременно;
   
2. Не показано, но проведено;
   
3. Показано, но не проведено;
   
4. Проведено несвоевременно.
   

4. Предотвратимые осложнения в ходе операции:

1. Были;
   
2. Не было.
   

5. Предотвратимые осложнения после операции, существенно удлинившие сроки и стоимость лечения:

5.1. Были;

5.2. Не было.

6. Осложнения после операции вызваны:

1. Неправильно выполненной операцией;
   
2. Неправильно выбранной тактикой послеоперационного лечения;
   
3. Нарушениями пациентом предписаний врача или состоянием здоровья пациента;
   
4. Преждевременной выпиской по инициативе врача.
   

В. Оценка анестезиологического пособия.

1. Метод анестезии выбран адекватно:

1.1.Да;

1.2. Нет.

2. Описание анестезии и операции:

2.1. Полное;

2.2. Неполное;

2.3. Отсутствует.

V. Исход заболевания

1. Исход заболевания:

1. Выздоровление, улучшение или направление в стационар по показаниям;
   
2. Предотвратимое ухудшение;
   
3. Предотвратимый летальный исход;
   
4. Отсутствуют рекомендации по дальнейшему ведению.
   

VI. Качество оформления медицинской документации

1. Проводились регулярные осмотры больного в течение заболевания:

1.1. Да;

1.2. Не в полном объеме;

1.3. Нет.

2. Качество ведения медицинской документации:

1. Соответствует установленным требованиям;
   
2. Не соответствует установленным требованиям.
   

3. Обнаруженные дефекты:

3.1. Отсутствует лист уточненных диагнозов;

3.2. Записи об амбулаторных посещениях мало информативны или отсутствуют;

3.3. Отсутствует запись о лечебных назначениях.

4. Нет этапных эпикризов при длительно текущих заболеванию: у диспансерных больных;
   
5. Отсутствуют выписки из истории болезни или их копии (в случае госпитализации);
   
6. Отсутствуют результаты лабораторных и инструментальных обследований
   

4. Оценка экспертизы временной нетрудоспособности:

4.1. Дефектов экспертизы временной нетрудоспособности нет;

4.2. Выдача и продление листка временной нетрудоспособности не обоснованны;

4.3. Имеется нарушение выполнения пунктов инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан.

VII. Оценка работы заведующего отделением

1. Замечания по работе заведующего отделением:

1. Нет;
   
2. Отсутствует контроль лечебного процесса со стороны заведующего отделением при наличии показаний (длительные сроки лечения, тяжесть состояния больного, неясный диагноз и др.);
   
3. Отсутствуют коррективы диагностики и лечения при наличии показаний;
   
4. Отсутствует контроль ведения медицинской документации.
   

VIII. Госпитализация

1. Госпитализация:

1.1. Показана и своевременна;

1.2. Не показана, но проведена;

1.3. Не своевременна.

IX. Соблюдение прав пациента

1. Нарушение прав пациента:

1. Имеется;
   

1.2 Не имеется.


7. Положение

о порядке организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи в организации здравоохранения

1. Общие положения
   

1. Настоящее Положение регулирует отношения, возникающие в процессе организации, проведения экспертизы качества медицинской помощи и использования ее результатов в целях непрерывного улучшения КМП в учреждении здравоохранения.
   
2. ЭКМП осуществляется с целью получения объективной информации о дефектах и ошибках, допущенных при оказании медицинской помощи, и их негативных последствиях, в индивидуальных случаях и в совокупности случаев оказания медицинской помощи (целевая и тематическая ЭКМП, соответственно), установления причин дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, составления мотивированных рекомендаций и проектов управленческих решений по улучшению КМП.
   
3. Объектом ЭКМП является качество, как свойство процесса медицинской помощи, характеризующее состояние таких существенных признаков, как:
   

- выполнение медицинских технологий,

- риск для пациента вследствие неквалифицированной медицинской помощи,

- оптимальность использования ресурсов,

- удовлетворенность потребителей медицинской помощи.

1.4. Для проведения ЭКМП в УЗ используются унифицированные правила, процедуры, алгоритмы, методические приемы, способы обобщения и статистического анализа экспертных данных.

5. ЭКМП проводится на основе стандартов медицинской помощи, клинических протоколов, национальных рекомендаций, иных нормативных и методических документов, определяющих технологию лечебно-диагностического процесса, порядок организации медицинской помощи, а также общепринятых методик лечения с учетом особенностей пациента и условий оказания медицинской помощи.
   
6. Организацию ЭКМП, обобщение и статистический анализ их результатов, подготовку рекомендаций, предложений и проектов управленческих решений по улучшению КМП обеспечивает уполномоченный по КМП в соответствии с внутренним Положением об ЭКМП УЗ, и настоящим Положением.
   

8. ЭКМП по индивидуальным случаям (целевая экспертиза)


2.1. Целью проведения ЭКМП в отдельном случае оказания медицинской помощи является получение объективной информации о наличии/отсутствии дефектов и ошибок при оказании помощи конкретному пациенту и их негативных последствий для установления:

- объективных причин и условий для неудовлетворенности пациента качеством оказания помощи в конкретном случае;

- нарушений выполнения технологии лечебно-диагностического процесса;

- причинно-следственной связи дефектов и ошибок с неудовлетворительными результатами лечения пациента;

- причинно-следственной связи дефектов и ошибок с неоптимальным использованием ресурсов здравоохранения и финансовых средств ОМС.

2.2. Целевую ЭКМП отдельных случаев оказания медицинской помощи рекомендуется проводить в случаях:

- поступления письменных жалоб пациента, его законного представителя или страхователя на КМП в УЗ;

- запросов правоохранительных органов;

- необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле;

- внутрибольничного инфицирования и осложнения.

Поводами для проведения экспертизы качества по результатам медико-экономической экспертизы также могут служить случаи:

- случаи летальных исходов при оказании медицинской помощи;

- первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение месяца, квартала;

- заболеваний (или временной нетрудоспособности) с удлиненными или укороченными сроками лечения.

2.3. Инициаторами проведения целевой ЭКМП в УЗ могут быть:

- пациенты и их законные представители;

- органы управления здравоохранением;

- руководители УЗ;

- учреждения и организации, уполномоченные осуществлять вневедомственный контроль КМП (страховые медицинские организации, ТФ ОМС, Росздравнадзор, др.);

- правоохранительные органы.

2.4. Итоговыми документами целевой ЭКМП являются: экспертный протокол, содержащий формализованное описание дефектов и ошибок, их возможных последствий, и экспертное заключение установленной формы.

5. Результаты ЭКМП используются в работе ВК, представляются на клинических разборах, клинико-анатомических конференциях, совещаниях врачей.
   
6. Результаты целевой ЭКМП могут служить основанием для:
   

- организации дополнительной медицинской помощи пациенту;

- принятия мер административного характера в отношении врачей, руководителей подразделений УЗ;

- принятия мер по досудебному возмещению морального и материального ущерба, нанесенного пациенту;

- организации тематических ЭКМП в совокупности случаев для установления характера и причин допускаемых ошибок при оказании медицинской помощи.

2.7. Итоговые документы по целевой ЭКМП представляются по соответствующему запросу:

- в органы управления здравоохранением,

- руководителю УЗ;

- в страховые медицинские организации, ТФ ОМС (при выполнении последним функции плательщика за медицинскую помощь) в соответствии с условиями договора.

8. Количество целевых ЭКМП не лимитировано и определяется количеством случаев, требующим ее обязательного проведения.
   

2.9. Учет и отчетность, обобщение результатов целевых ЭКМП осуществляет уполномоченный по КМП.


9. Экспертиза КМП совокупности случаев оказания медицинской помощи (плановая, тематическая экспертиза)

1. Тематическая ЭКМП проводится в целях общей системной оценки качествам объема оказанной медицинской помощи отдельным группам пациентов.
   

3.2. Целью проведения тематических ЭКМП в совокупности случаев является получение объективной статистической информации, пригодной для принятия управленческих решений по улучшению КМП.

3.3. На основании результатов тематической ЭКМП решаются следующие задачи:

- установление характера и причин типичных (систематических) ошибок в выполнении технологии лечебно-диагностического процесса, их негативного влияния на состояние пациентов, результаты и сроки лечения, оптимальность использования ресурсов здравоохранения и ОМС, удовлетворенность потребителей медицинской помощи;

- оценка качества профессиональной деятельности, ранжирование по уровню КМП отдельных врачей и их групп (клинических отделений, служб по профилю);

- оценка качества оказания помощи разным группам больных (по диагнозу заболевания, по виду медицинской помощи и др.);

- разработка программ непрерывного улучшения КМП в УЗ, клинических подразделениях, службах (по профилю);

- контроль эффективности управленческих решений по улучшению КМП;

- оценка и прогнозирование влияния на состояние КМП в УЗ различных нововведений в системе здравоохранения и ОМС.

3.4. Инициаторами проведения тематической ЭКМП в 03 могут быть:

- органы управления здравоохранением;

- руководители УЗ;

- руководители структурных подразделений, председатели ВК.

3.5. Выбор тематики плановых ЭКМП осуществляется с учетом:

- результатов сравнительного анализа статистических показателей деятельности клинических подразделений, служб (по профилю), включая показатели неудовлетворительных результатов лечения (внутрибольничной летальности, частоты осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, др.), частоты повторных госпитализаций; средней продолжительности лечения др.;

- показателей удовлетворенности пациентов медицинской помощью (социологические опросы, количество жалоб, судебных и досудебных разбирательств) в разных клинических подразделениях, службах (по профилю);

-результатов вневедомственной ЭКМП, включая показатели частоты применения финансовых санкций в связи с ненадлежащим КМП со стороны СМО, ТФ ОМС;

- планируемых или произошедших нововведений в системе здравоохранения и ОМС в части организации медицинской помощи, реструктуризации отрасли, порядка организации и оплаты медицинской помощи (медицинских услуг);

- потребности руководителей УЗ в получении информации о показателях КМП и их динамике.

6. Итоговыми документами тематической ЭКМП являются Аналитический отчет. По результатам тематической экспертизы в обязательном порядке составляются рекомендации, предложения, проекты управленческих решений по улучшению КМП.
   
7. Результаты тематических ЭКМП являются основанием для принятия управленческих решений по улучшению КМП, включая:
   

- разработку и утверждение внутриучрежденческих стандартов медицинской помощи, алгоритмов, инструкций, определяющих порядок и условия оказания медицинской помощи группам пациентов;

- совершенствование материально-технической базы, реструктуризацию подразделений УЗ;

- совершенствование информационного обмена и взаимодействия подразделений УЗ;

- повышение квалификации врачей и руководителей с учетом приоритетных направлений и очередности мер по улучшению КМП, установленных по результатам ЭКМП;

- прогнозирования и оценки влияния на состояние КМП нововведений в системе здравоохранения и ОМС, касающихся деятельности УЗ;

- оценки эффективности принятых управленческих решений по результатам повторных ЭКМП;

- разработки временных индикаторов КМП для организации промежуточного (оперативного) контроля эффективности принимаемых управленческих решений по улучшению КМП;

- решения кадровых вопросов с учетом качества профессиональной деятельности врачей и руководителей структурных подразделений УЗ;

- ранжирования врачей, клинических отделений, служб (по профилю) по уровню КМП с установлением характера и очередности мер, направленных на улучшение КМП в УЗ;

- внедрения механизмов экономического стимулирования деятельности врачей и руководителей клинических отделений с учетом результатов их ранжирования по уровню КМП.

3.8. Количество тематических ЭКМП не лимитировано и может определяется руководителем УЗ (годовым планом проведения тематических ЭКМП).


10. Положение

об эксперте качества медицинской помощи в организации здравоохранения


1. Общие положения

1. Настоящее Положение устанавливает права, обязанности и ответственность врачей, выполняющих функции экспертов КМП в ОЗ.
   
2. Эксперт КМП - врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности, владеющий специальными знаниями и методическими приемами проведения ЭКМП и оформления ее результатов.
   
3. Экспертами КМП являются заместители руководителя УЗ, руководители структурных подразделений.
   

1.4. Эксперты КМП осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о порядке организации и проведения ЭКМП в УЗ, методическими и инструктивными документами по порядку проведения ЭКМП и настоящим Положением.

Эксперт КМП может проводить экспертизу по одной или нескольким медицинским специальностям в соответствии с сертификатом (сертификатами) специалиста.

5. В функции эксперта КМП входит проведение экспертного анализа, выявление дефектов и ошибок, их причинно-следственных связей и возможных последствий для состояния компонентов КМП.
   
6. Эксперт КМП осуществляет экспертную деятельность в основное рабочее время.
   

2. Обязанности эксперта КМП в УЗ

Эксперт КМП обязан:

2.1. Осуществлять ЭКМП в УЗ в трехуровневой системе КМП, по отдельным случаям оказания помощи, а также участвовать в проведении тематической ЭКМП в соответствии с заданием руководителя УЗ.


11. Сведения

об управленческих решениях по улучшению качества медицинской помощи

№	Направленность мер, реализованных в целях улучшения КМП, по результатам ЭКМП	Перечень мер	Формат управленческого решения и реквизиты документа
1.	Стандартизация медицинской помощи (инструкции, протоколы, регламенты, др.)
2.	Совершенствование материально-технической базы (реорганизация, оснащение, др.)
3.	Совершенствование информационного обмена и взаимодействия подразделений УЗ (регламенты, правила, др.)
4.	Повышение квалификации врачей и руководителей (направление на обучение, обучение на рабочем месте, организация семинаров, др.)
5.	Предложения в органы управления здравоохранением, ТФ ОМС по совершенствованию порядка организации и оплаты медицинской помощи
6.	Разработка временных индикаторов КМП и организация оперативного контроля КМП
7.	Решение кадровых вопросов
8.	Внедрение механизмов стимулирования работы врачей и подразделений
9.	Меры по отношению к конкретным пациентам (организация дополнительной медицинской помощи, возмещение ущерба, др.)
10.	Другие меры