О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае и внутреннего контроля (методические рекомендации)

Вид материала

Методические рекомендации

Содержание Работа с медицинской документацией Организация и проведение контроля качества и безопасности медицинской деятельности Службы качества медицинской помощи Служба КМП в МО Служба КМП в СМО Функциями Службы КМП в СМО являются

Подобный материал:

• Почасовая Учебная программа, учитывающая правила и процедуры медико-экономического, 2196.21kb.
• Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010, 901.73kb.
• О развитии программы по управлению качеством медицинской помощи в РФ анализ текущего, 82.84kb.
• Положение об Экспертном совете системы омс тюменской области в соответствии с Приложением, 94.85kb.
• Алгоритм расчета стоимости денежного эквивалента одного балла медицинской помощи, 24.12kb.
• Президенте Российской Федерации, в части, не противоречащей федеральным правилам (стандартам), 437.75kb.
• Приказ от 11 июня 2003 г. N 478 об улучшении контроля качества организации медицинской, 100.32kb.
• Я, внутреннего аудита в органах Федерального казначейства, считаю необходимым представить, 155.94kb.
• Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи, 803.21kb.
• Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Амурской области, 1959.26kb.

Работа с медицинской документацией

Основным юридическим документом, отражающим состояние пациента является медицинская карта (ф. №№-003/у; 025/у-04; 112/у-80 и т.д.), которая, служит документальным доказательством проведенного лечебно - диагностического и реабилитационного процесса, отражает взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами, отражает динамику и исход заболевания.


Медицинская карта:

• хранится 25 лет;
  

• оформляется на каждого, кто осматривается или лечится как в стационарных условиях, так и амбулаторно;
  
• служит основой для планирования помощи больному, оценки состояния больного и его лечения;
  
• обеспечивает документальные доказательства проводимого курса диагностики, лечения и изменений в состоянии больного;
  
• содержит достаточную информацию о конкретном больном, обосновании диагноза, лечения и о выполненных медицинских вмешательствах и должна отражать результаты лечения;
  
• служит для защиты законных прав пациента;
  
• изымается из архива за пределы МО по официальному запросу правоохранительных органов, вышестоящей организации управления здравоохранения, ТФОМС Красноярского края и СМО. Выдача медицинских документов за пределы медицинской организации для проведения экспертизы КМП внештатными экспертами КМП производится в соответствии с правилами работы ведомственных архивов, установленными действующими нормативными документами¹⁶.
  

Для обеспечения максимально возможной информации о любом конкретном больном для профессионалов, оказывающих помощь, должна быть использована единая система записей.

• Записи должны быть читабельными, четкими;
  
• Все записи медицинского персонала должны быть ими подписаны и содержать отметку о дате осмотра пациента или медицинского вмешательства;
  
• Подписи врачей, принимающих участие в обеспечении лечебно - диагностического процесса должны быть оформлены полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются.
  

Содержимое медицинской карты должно быть достаточно детализировано и организовано для того, чтобы обеспечить:

1. лечащему врачу - возможность оказания эффективной помощи больному, возможность оценки состояния больного в определенный момент, оценки диагностических и терапевтических процедур, а также реакции больного на лечение;
   
2. консультанту - возможность ознакомиться с историей заболевания, изложить результат своего осмотра;
   
3. другому врачу - возможность ознакомиться с лечением больного в любое время;
   
4. всем допущенным и заинтересованным лицам (в том числе пациенту) – предоставление существенной информации, необходимой для оценки лечения и качества предоставленных услуг;
   
5. возможность извлечения информации для административных, статистических целей, для оценки качества медицинской помощи, поэтому возможно создавать стандартизованный формат записей, но это не исключает любых нововведений для улучшения ведения медицинских карт, которые бы упрощали время заполнения, знакомство или копирование информации без ущерба для ее содержания;
   
6. символы и аббревиатура в медицинских картах могут использоваться только общепринятые.
   

За несоблюдение требований, предъявляемых к ведению медицинских документов (Приложение 14), врач несет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.


Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации (Приложение 15), являются основанием для неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи или отказа в оплате медицинской помощи.

4. Организация и проведение контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Контроль качества и безопасности медицинской деятельности¹⁷ осуществляется в формах:

1) государственного контроля;

2) ведомственного контроля;

3) внутреннего контроля.

путем:

1) соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации;

2) определения показателей качества деятельности медицинских организаций;

3) соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

4) создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг;

5) создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности.

1. Службы качества медицинской помощи

С целью формирования необходимых условий для проведения планомерных работ по непрерывному улучшению КМП в МО и СМО создаются службы КМП.

1. Служба КМП в МО

Организация работы развития служб КМП в МО проводится в соответствии с письмом министра здравоохранения Красноярского края от 29.07.2011 №02-12/11505.

Основными задачами службы КМП в медицинской организации являются:

• организация и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о КМП в медицинской организации;
  
• организация и осуществление деятельности по подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП;
  
• формирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации;
  
• ведение учета и формирование отчетности о деятельности медицинской организации по непрерывному улучшению КМП.
  

Функциями службы КМП в медицинской организации являются:

• внедрение в медицинской организации единой технологии экспертизы и управления КМП;
  
• организация обучения врачей и руководителей медицинской организации по вопросам экспертизы и управления КМП, формирование реестра экспертов КМП медицинской организации;
  
• разработка локальных нормативных актов, регламентов, инструктивно-методических документов, регулирующих деятельность по экспертизе и управлению КМП в медицинской организации;
  
• организация и осуществление деятельности по разработке и внедрению стандартов медицинской помощи, критериев и индикаторов КМП при разных заболеваниях, видах помощи;
  
• организация и проведение экспертизы КМП в отдельных случаях оказания медицинской помощи (целевой) и тематических экспертиз КМП в совокупности случаев;
  
• подготовка аналитических отчетов и экспертных заключений по результатам экспертизы КМП;
  
• подготовка рекомендаций, предложений, проектов управленческих решений по улучшению КМП;
  
• представление результатов экспертизы КМП на заседаниях ВК, КИЛИ;
  
• информирование врачей и руководителей медицинской организации о состоянии КМП и мерах, принимаемых для его улучшения;
  
• анализ и обобщение информации о состоянии КМП в клинических подразделениях медицинской организации, по разным профилям заболеваний, формирование банка данных о состоянии КМП;
  
• подготовка предложений по экономическому стимулированию отдельных врачей и клинических подразделений в зависимости от показателей деятельности по обеспечению КМП;
  
• организация и проведение промежуточного (оперативного) контроля КМП для оценки эффективности управленческих решений по его улучшению с использованием временных индикаторов КМП;
  
• анализ и обобщение результатов экспертизы КМП, проводимой СМО, ТФОМС Красноярского края при выполнении функции плательщика за медицинскую помощь;
  
• подготовка отчетных данных о деятельности подразделений медицинской организации по экспертизе и управлению КМП;
  
• организация совещаний, конференций по результатам проведения экспертиз КМП и реализации управленческих решений по улучшению КМП;
  
• взаимодействие по вопросам КМП с органами управления здравоохранением, ТФОМС Красноярского края, СМО, профессиональными медицинскими ассоциациями.
  

Рекомендуемый состав службы КМП:

• заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части - начальник службы КМП;
  
• заместитель руководителя медицинской организации по экспертизе временной нетрудоспособности;
  
• руководители структурных подразделений;
  
• отдел КМП;
  
• председатели и/или заместители председателей ВК, КИЛИ;
  
• врачи, включенные в реестр экспертов КМП медицинской организации.
  

Деятельность службы КМП регулируется положением о службе КМП медицинской организации. Учитывая, что служба КМП – это структурно-функциональное подразделение, для того чтобы регламентировать участие в ее деятельности ВК, КИЛИ, руководителей и врачей медицинской организации, необходимо внести дополнения в соответствующие положения о комиссиях, должностные инструкции работников медицинской организации.


Основной целью создания службы КМП в медицинской организации является непрерывное улучшение КМП, что достигается путем реализации обоснованных управленческих решений на основе фактических данных о состоянии КМП.

Необходимыми условиями для достижения указанной цели является планомерная работа службы КМП, которая обеспечивается наличием:

• мотивации у руководителей и врачей медицинской организации к непрерывному улучшению КМП;
  
• должного нормативного и инструктивно-методического регулирования деятельности по экспертизе и управлению КМП в медицинской организации;
  
• специальных знаний у руководителей, врачей, персонала службы КМП по вопросам экспертизы и управления КМП;
  
• современной информационно-аналитической технологии экспертизы и управления КМП;
  
• постоянных потребителей информации о КМП в пределах и за пределами медицинской организации.
  

Соответственно, эффективность работы службы КМП может оцениваться по наличию динамики показателей КМП, указывающей на:

• совершенствование выполнения медицинских технологий;
  
• снижение риска для пациента вследствие медицинской помощи;
  
• оптимизацию использования ресурсов здравоохранения и ОМС;
  
• создание условий для повышения удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью.
  

2. Служба КМП в СМО

Методическая помощь в формировании служб КМП в СМО определена письмом ТФОМС Красноярского края от 01.08.2011 №2186.

Основными задачами Службы КМП в СМО являются:

1. Организация и осуществление планомерной деятельности по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи застрахованным гражданам в медицинских организациях, с которыми у СМО заключены договора на оказание и оплату медицинской помощи (далее – договоры).
   
2. Организация и осуществление планомерной деятельности по подготовке рекомендаций, предложений, по мерам, направленным на реализацию прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема, оптимизацию расходования финансовых средств ОМС.
   
3. Осуществление взаимодействия по вопросам контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи с субъектами и участниками ОМС.
   
4. Ведение учета и формирование отчетности о деятельности СМО по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи.
   

Функциями Службы КМП в СМО являются:

5. Организация и проведение медико-экономической экспертизы страховых случаев оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным данной СМО, в медицинских организациях, с которыми у СМО заключены договоры.
   
6. Организация экспертизы КМП страховых случаев оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным данной СМО, в медицинских организациях, с которыми у СМО заключены договоры.
   
7. Организация и проведение контроля объемов и качества медицинской помощи на основе временных индикаторов, медико-эко­но­ми­ческих стандартов по случаям оказания помощи гражданам, заст­ра­хованным данной СМО, в медицинских организациях, с которыми у СМО заключены договоры.
   
8. Организация и проведение реэкспертизы для контроля объективности результатов внутренней экспертизы КМП случаев оказания медицинской помощи застрахованным гражданам.
   
9. Подготовка итоговых документов по результатам проведения медико-экономи­чес­кой экспертизы, экспертизы КМП, а также в случаях использования результатов внутренней экспертизы КМП для принятия решений об изменении размеров оплаты медицинской помощи (Акты регистрации результатов экспертизы, экспертные заключения, аналитические отчеты по результатам тематических экспертиз).
   
10. Анализ и обобщение информации о характере нарушений медицинскими организациями, с которыми у СМО заключены договоры, обязательств по предоставлению застрахованным гражданам медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема, размерах финансовых санкций.
    
11. Сравнительный анализ количественных показателей качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в медицинских организациях, с которыми у СМО заключены договоры, по разным профилям заболеваний, видам помощи, в разные периоды времени.
    
12. Подготовка на основе результатов медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП предложений по изменению размеров оплаты медицинской помощи (включая основания и размеры финансовых санкций); по реализации прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС Красноярского края объема.
    
13. Подготовка предложений по внесению изменений в договоры СМО и медицинских организациях в зависимости от показателей, характеризующих выполнение медицинской организацией обязательств по предоставлению застрахованным гражданам медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС объема.
    
14. Подготовка предложений, рекомендаций по предупреждению нарушений прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС Красноярского края объема, оптимизации расходования финансовых средств СМО на оплату медицинской помощи по ОМС.
    
15. Подготовка обоснованных предложений по организации плановых (тематических) медико-экономи­чес­ких экспертиз и экспертиз КМП, включая выбор медицинских организациях, профилей заболеваний, критериев отбора случаев на экспертизу, разработку временных индикаторов КМП.
    
16. Организация работ по изучению удовлетворенности застрахованных граждан условиями, объемом и качеством оказания медицинской помощи в медицинских организациях системы ОМС.
    
17. Ведение учета и подготовка отчетных данных о деятельности СМО по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи.
    
18. Осуществление взаимодействия по вопросам контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи с субъектами и участниками системы ОМС.
    
19. Участие в предоставлении ходатайства в ТФОМС Красноярского края по включению врачей-специалистов в реестр экспертов КМП на территории Красноярского края в сфере ОМС.
    
20. Разработка проектов локальных нормативных актов, регламентов деятельности СМО по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи.
    
21. Участие в организации и проведении рабочих совещаний, семинаров, конференций по вопросам контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи.
    

Структура и штатный состав Службы КМП в СМО утверждаются руководителем СМО с учетом численности застрахованных граждан, планируемых объемов выполнения работ по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи, условий договора ТФОМС Красноярского края и СМО.

Руководство Службой КМП осуществляет начальник Службы КМП, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем СМО.

Служба КМП может состоять из двух самостоятельных структурных подразделений (отделов или секторов), обеспечивающих деятельность СМО по медико-экономической экспертизе и по экспертизе КМП, либо из одного подразделения, обеспечивающего выполнение экспертной деятельности с разделением между работниками функций Службы КМП.

Деятельность Службы КМП в СМО регламентируется нормативными документами, утвержденными ТФОМС Красноярского края, а также локальными нормативными документами, утвержденными руководителем СМО, включая:

• положение о Службе КМП в СМО;
  
• положения о структурных подразделениях (отделах, секторах), обеспечивающих выполнение функций Службы КМП в СМО по организации и проведению медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП;
  
• должностные инструкции работников СМО, обеспечивающих выполнение задач и функций Службы КМП в СМО.
  

В соответствии с нормативными документами, определяющими сферу применения результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, Служба КМП в СМО осуществляет деятельность по подготовке предложений, рекомендаций, направленных на улучшение КМП застрахованным гражданам, реализацию их прав на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС объема, оптимизацию расходования финансовых средств ОМС.


Основными результатами проведения МЭЭ и экспертизы КМП по жалобам застрахованных граждан являются действия СМО по случаям, в которых жалобы застрахованных граждан признаны обоснованными, в том числе:

• организация качественной дополнительной медицинской помощи застрахованному гражданину;
  
• представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах;
  
• предъявление мер (неполная оплата, неоплата медицинской помощи, применение штрафов) к МО по установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан, возмещению ущерба, причиненного застрахованным;
  
• инициирование административных решений в отношении врачей и руководителей медицинских учреждений, где выявлены нарушения;
  
• др.
  

Основными результатами проведения тематических МЭЭ и экспертиз КМП являются обоснованные предложения, рекомендации, направленные на:

• улучшение КМП застрахованным гражданам;
  
• предупреждение нарушений прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС объема;
  
• совершенствование порядка организации и оплаты медицинской помощи в условиях ОМС;
  
• совершенствование договорных отношений СМО и медицинских учреждений по предоставлению лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) гарантированного в условиях ОМС объема и качества;
  
• внедрение способов экономического стимулирования деятельности медицинских учреждений по улучшению КМП застрахованным гражданам.
  

Документированным подтверждением использования результатов деятельности СМО по контролю объемов и экспертизы КМП в целях улучшения качества и организации медицинской помощи являются:

• документы, подтверждающие использование результатов экспертной деятельности Службы КМП внутри СМО (приказы, распоряжения, др.);
  
• документы, подтверждающие участие СМО в подготовке предложений, рекомендаций по улучшению качества и организации медицинской помощи (письма с аналитическими отчетами, рекомендациями, предложениями по улучшению качества и организации медицинской помощи, направленные в медицинские организации, в администрацию районов, органы управления здравоохранением, др.);
  
• документы, подтверждающие участие в принятии управленческих решений по улучшению качества и организации медицинской помощи на основе результатов тематических медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП (приказы, распоряжения, информационные письма руководителей учреждений здравоохранения, администрации районов, органов исполнительной власти, др.).