О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае и внутреннего контроля (методические рекомендации)

Вид материала

Методические рекомендации

Содержание Врачи – специалисты, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества Требования к экспертам, их права и обязанности Реестр экспертов качества медицинской помощи

Подобный материал:

• Почасовая Учебная программа, учитывающая правила и процедуры медико-экономического, 2196.21kb.
• Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010, 901.73kb.
• О развитии программы по управлению качеством медицинской помощи в РФ анализ текущего, 82.84kb.
• Положение об Экспертном совете системы омс тюменской области в соответствии с Приложением, 94.85kb.
• Алгоритм расчета стоимости денежного эквивалента одного балла медицинской помощи, 24.12kb.
• Президенте Российской Федерации, в части, не противоречащей федеральным правилам (стандартам), 437.75kb.
• Приказ от 11 июня 2003 г. N 478 об улучшении контроля качества организации медицинской, 100.32kb.
• Я, внутреннего аудита в органах Федерального казначейства, считаю необходимым представить, 155.94kb.
• Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи, 803.21kb.
• Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Амурской области, 1959.26kb.

Врачи – специалисты, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества

Врачи-специалисты, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу КМП, определены Федеральным Законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».

1. Требования к экспертам, их права и обязанности

Медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по  вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС¹⁸.

Экспертизу качества медицинской помощи осуществляет¹⁹ эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом - специалистом, имеющим:

• высшее профессиональное образование,
  
• свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста,
  
• стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет,
  
• подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС,
  

включенный ТФОМС Красноярского края в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.


Эксперт КМП

Эксперт КМП проводит экспертизу КМП по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Основной задачей эксперта КМП является проведение экспертизы КМП с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

Эксперт оценивает качество оказания медицинской помощи по ее результату. Если в результате оказания медицинской помощи повышен риск прогрессирования существующего патологического процесса или риск возникновения нового патологического процесса, значит, пациента неправильно лечили. И не имеет значения, возник этот новый патологический процесс или нет. Именно такой подход может в целом улучшить качество медицинской помощи, т.е. иметь профилактическое значение.


Эксперт КМП обязан:

1. проводить экспертную работу в соответствии с настоящими Методическими рекомендациями;
   
2. отказаться от проведения экспертных работ в организациях, с которыми находится в трудовых и гражданско-правовых отношениях, при заключении Договора с ТФОМС Красноярского края, СМО на проведение экспертизы КМП;
   
3. отказаться от участия в разборе экспертных случаев, если пациентом является его родственник или больной, в лечении которого врач-эксперт принял участие;
   
4. соблюдать правила врачебной экспертной этики, сохранять врачебную и иную тайну в соответствии с действующим законодательством;
   
5. до начала проведения экспертизы ознакомиться с актами и экспертными заключениями предыдущего контроля КМП.
   
6. использовать для проведения экспертизы КМП медицинские документы, содержащие описание технологий лечебно-диагностического процесса (история болезни, амбулаторная карта больного и др.), при необходимости выполнять осмотр пациентов;
   
7. обеспечивать сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы качества медицинской помощи или в медицинскую организацию;
   
8. предоставлять сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и др.) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится ЭКМП;
   
9. обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты ЭКМП.
   
10. оформлять мотивированное экспертное заключение и давать ответы, на поставленные организатором экспертизы вопросы в части качества медицинской помощи;
    
11. представлять организатору ЭКМП результаты экспертной работы в установленные сроки;
    
12. не допускать в документах, представляемых организатору экспертизы, подчисток, дописок, неоговоренных исправлений;
    
13. постоянно повышать свой профессиональный уровень, использовать все формы обучения экспертов;
    
14. своевременно информировать ТФОМС Красноярского края об изменении профессиональных и личных сведений (например, получение ученой степени, изменение места работы, фамилии и т.д.), с приложением документов, подтверждающих эти изменения, для внесения данных в территориальный реестр.
    

Эксперт КМП имеет право:

1. получать всю информацию и медицинские документы, необходимые для проведения экспертных работ, во временное пользование в пределах и за пределами медицинской организации;
   
2. проводить обход подразделений медицинской организации (с уведомлением администрации медицинской организации) с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.
   
3. ходатайствовать о привлечении к экспертизе качества медицинской помощи экспертов другого профиля;
   
4. консультироваться в необходимых случаях со специалистами иных служб и организаций (Роспотребнадзор и т.п.) в установленном порядке;
   
5. при работе в группе экспертов изложить в экспертном заключении особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов;
   
6. вносить предложения по улучшению организации работы в экспертируемой организации и повышению качества медицинской помощи в соответствующие органы управления здравоохранения, ТФОМС Красноярского края;
   
7. представлять результаты проведенной экспертизы КМП на заседаниях врачебных комиссий, комиссий по изучению летальных исходов;
   
8. отказаться от проведения экспертных работ с уведомлением организатора экспертизы о причине отказа;
   
9. участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для проведения дополнительных экспертных работ;
   
10. участвовать в семинарах, конференциях и т.п., проводимых органами управления здравоохранением и иными организациями, по предварительному согласованию с ними;
    
11. регулярно повышать свой профессиональный уровень;
    
12. при проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности / конфиденциальности (по предварительному согласованию с организатором экспертизы качества медицинской помощи вместо фамилии, имени, отчества, эксперт может указывать свой идентификационный номер, присвоенный при включении в территориальный реестр).
    

Эксперт КМП несет ответственность за:

1. невыполнение или ненадлежащее выполнение своих обязанностей (в соответствии с действующим законодательством, Договором на выполнение экспертных работ);
   
2. дачу заведомо ложных показаний;
   
3. сохранность медицинских документов, полученных во временное пользование для проведения экспертизы качества медицинской помощи.
   

Организатор ЭКМП

Организатор внутренней ЭКМП в медицинской организации – врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности и/или организации здравоохранения, владеющий специальными знаниями и практическими навыками планирования, организации экспертизы КМП, обобщения и статистического анализа ее результатов, подготовки проектов управленческих решений по улучшению КМП.

Организаторами государственного контроля являются:

• уполномоченные органы в рамках лицензионного контроля;
  
• ТФОМС Красноярского края, СМО – в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
  

Профессиональные медицинские ассоциации, иные организации, осуществляющие защиту прав потребителей, ведут деятельность по контролю КМП в соответствии с их учредительными документами.


Организатор ЭКМП обязан:

1. Обеспечивать соблюдение порядка, сроков выполнения экспертизы КМП, правил оформления ее результатов.
   
2. Осуществлять документирование работ по экспертизе КМП.
   
3. Осуществлять подбор необходимой для проведения экспертизы КМП медицинской документации, ее передачу экспертам КМП во временное пользование.
   
4. Обеспечивать своевременную подготовку рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП.
   
5. Представлять результаты экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (организатор внутреннего контроля).
   
6. Соблюдать правила врачебной этики, сохранять врачебную тайну.
   

Организатор экспертизы КМП имеет право:

1. Давать предложения по составу экспертной группы для исследования КМП, а также по изменению состава экспертной группы.
   
2. Требовать от экспертов КМП соблюдения порядка и сроков выполнения работ, правил оформления итоговых документов экспертизы.
   
3. Получать и передавать во временное пользование экспертам КМП медицинские карты для проведения экспертизы КМП.
   
4. Осуществлять контроль качества работы экспертов КМП, назначать реэкспертизу КМП.
   
5. Ходатайствовать об отводе эксперта КМП.
   
6. Запрашивать информацию об использовании результатов экспертизы КМП в целях улучшения его состояния у руководителей структурных подразделений медицинской организации, председателей врачебной комиссии, КИЛИ.
   
7. Представлять результаты экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (организаторы государственного контроля).
   

Организатор экспертизы КМП несет дисциплинарную ответственность за:

1. Нарушения правил организации и порядка проведения экспертизы КМП, приводящие к получению недостоверных результатов.
   
2. Сохранность медицинских документов, полученных во временное пользование для проведения экспертизы КМП.
   

2. Реестр экспертов качества медицинской помощи

Порядок ведения реестра экспертов КМП в сфере ОМС²⁰ разработан ФОМС в целях реализации приказа от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».

Единый реестр – совокупность электронных баз территориальных реестров экспертов КМП, обязанность ведения которого возложена на ФОМС.

Территориальный реестр – является информационным ресурсом и представляет собой поименный список врачей-специалистов, к которым предъявляются определенные законодательством нижеперечисленные требования, для проведения ЭКМП на территории Красноярского края. Обязанность ведения территориального реестра экспертов КМП в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи возложена на ТФОМС Красноярского края, возложена на ТФОМС Красноярского края.


В территориальный реестр включаются врачи – специалисты на основании:

1. заявления врача-специалиста (Приложение 16) с письменным согласием на обработку персональных данных, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального Закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» с приложением копий:
   
   1. основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации;
      
   2. диплома о высшем медицинском образовании;
      
   3. действующих свидетельства об аккредитации специалиста или сертификата(ов) специалиста;
      
   4. свидетельств(а) о присвоении высшей/первой квалификационной категории и/или диплом о присвоении ученой степени кандидата или доктора медицинских наук;
      
   5. свидетельства о наличии подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;
      
   6. выписки из трудовой книжки.
      
2. ходатайства о включении врача-специалиста (Приложение 17) в реестр от:
   

• Управления Росздравнадзора Красноярского края;
  
• Миниздрава края;
  
• Органов управления здравоохранением муниципальных образований (организаций, на которые официально возложено исполнение их функций)
  
• МО
  
• СМО;
  
• Профессиональной медицинской ассоциации Красноярского края;
  
• Общественного объединения специалистов медицинского профиля,
  

при наличии заявления врача-специалиста, включающего согласие на использование персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации. Ответственность за достоверность предоставленных сведений несет инициатор включения эксперта КМП в территориальный реестр экспертов.


Доступ к реестрам (территориальному, единому)

По письменному обращению в ТФОМС Красноярского края сведения, включенные в базу данных территориального реестра, могут быть предоставлены:

• Миниздраву края;
  
• СМО;
  
• Управлению Росздравнадзора Красноярского края;
  
• Органам управления здравоохранением муниципальных образований (организаций, на которые официально возложено исполнение их функций);
  
• МО;
  
• Обществу защиты прав потребителей;
  
• Профессиональным медицинским ассоциациям Красноярского края;
  
• Правоохранительным органам;
  
• Общественным объединениям специалистов медицинского профиля;
  
• Независимым экспертным организациям.
  

Файлы для формирования и ведения единого реестра направляются ТФОМС Красноярского края в ФОМС по защищенному каналу связи VipNet. Доступ к единому реестру предоставляется ФОМС, ТФОМС Красноярского края и СМО, на основании запроса ТФОМС Красноярского края, поступившего в ФОМС в электронной форме, путем направления сведений из единого реестра с использованием защищенных каналов связи VipNet. На корпоративном сайте указанные сведения не размещаются.

При необходимости привлечения к проведению ЭКМП экспертов иных субъектов Российской Федерации, включенных в единой реестр (в случае отсутствия эксперта в реестре экспертов качества медицинской помощи Красноярского края по какой-либо специальности, либо необходимости проведения экспертизы КМП в специализированных медицинских организациях), СМО формируется и направляется в ТФОМС Красноярского края запрос по форме (Приложение 18).

ТФОМС Красноярского края запрашивает по заявке СМО сведения об экспертах из единого реестра, полученную информацию передает в СМО по защищенному каналу связи VipNet. ²¹