О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае и внутреннего контроля (методические рекомендации)

Вид материала

Методические рекомендации

Содержание Порядок проведения внутреннего контроля Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае по ОМС Медико-экономическая экспертиза Виды экспертизы 8 % - при стационарной медицинской помощи; - 8 Экспертиза качества медицинской помощи Выбор темы экспертиз КМП осуществляется с учетом Контроль и оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным вне территории Красноярского края Задачами реэкспертизы являются Рассмотрение претензий МО

Подобный материал:

• Почасовая Учебная программа, учитывающая правила и процедуры медико-экономического, 2196.21kb.
• Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010, 901.73kb.
• О развитии программы по управлению качеством медицинской помощи в РФ анализ текущего, 82.84kb.
• Положение об Экспертном совете системы омс тюменской области в соответствии с Приложением, 94.85kb.
• Алгоритм расчета стоимости денежного эквивалента одного балла медицинской помощи, 24.12kb.
• Президенте Российской Федерации, в части, не противоречащей федеральным правилам (стандартам), 437.75kb.
• Приказ от 11 июня 2003 г. N 478 об улучшении контроля качества организации медицинской, 100.32kb.
• Я, внутреннего аудита в органах Федерального казначейства, считаю необходимым представить, 155.94kb.
• Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи, 803.21kb.
• Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Амурской области, 1959.26kb.

Порядок проведения внутреннего контроля

Порядок проведения внутреннего контроля качества медицинской помощи на территории Красноярского края определен приказом управления здравоохранения администрации Красноярского края от 09.02.2001 №99-орг «Об утверждении Временного положения о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края" (вместе с "Типовым положением о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края").

Контроль качества медицинской помощи в МО осуществляется и путем ежедневного оперативного управления на утренних конференциях, обходах заведующих подразделениями, а также в ходе проведения консультативной работы при ведении медицинской документации.

Внутренний контроль за оказанием медицинской помощи может осуществляться в виде:

• планового контроля (тематическая экспертиза) – с оценкой соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, выполнения требований санэпидрежима; контроля за фармпорядком и исполнением распоряжений администрации и т.д., контроля за проведением дополнительной диспансеризации.
  
• целевого контроля (по отдельным случаям), предусматривающего реализацию определенной цели, которая выявляет причину отклонения от стандарта качества: оценка состояния и использования кадровых и материально - технических ресурсов; анализ летальности на дому лиц трудоспособного возраста; анализ ятрогенных осложнений; анализ жалоб пациентов.
  
• предупредительного контроля, оценивающего уровень безопасности лечебно - диагностического процесса для пациента, степень удовлетворительности пациента качеством медицинской помощи: контроль за осуществлением профилактики ВБИ; контроль за рациональным использованием лекарственных средств; анализ анкетирования больных на удовлетворительность качеством оказания медицинской помощи.
  
• контроля результата с целью оценки качества выполненной услуги конкретному пациенту.
  

Эффективный контроль предусматривает следование определенным принципам: регулярности, целенаправленности, объективности, наличию нескольких уровней, гласности результатов проведенных контрольных мероприятий, использование реально достижимых в конкретных условиях контрольных показателей, ориентации на установление причин выявленных дефектов с целью их устранения и своевременного принятия по результатам контроля адекватных управленческих решений.


Экспертному контролю обязательно подлежат следующие случаи:

• летальных исходов;
  
• внутрибольничного инфицирования и осложнений, в т.ч. лекарственной терапии;
  
• закончившиеся выходом на инвалидность;
  
• повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации;
  
• превышающие длительность ориентировочных сроков временной утраты трудоспособности на 50% и более, а также короче этих сроков на 50% и более;
  
• несвоевременного представления больных на клинико - экспертную комиссию и в бюро медико - социальной экспертизы;
  
• с расхождением диагнозов;
  
• с запущенными формами онкологических заболеваний, туберкулеза;
  
• применение наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров;
  
• сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.
  

Все остальные случаи оказания медицинской помощи подбираются для экспертизы методом случайной выборки.


Уровни внутреннего контроля:

самоконтроль – лечащий врач;

первый уровень – заведующий отделением, в т.ч. "внутренние" эксперты, главная медицинская сестра. При отсутствии в штатном расписании должностей заведующих подразделениями, их функции выполняют заместители руководителя.

второй уровень – заместитель руководителя по лечебной работе, заместитель руководителя по экспертизе временной нетрудоспособности, заместитель руководителя по хозяйственной части, заместитель главного врача по экономическим вопросам (клинико - экспертная комиссия МО, контрольно - экспертная подкомиссия, лечебно - контрольная подкомиссия и др.);

третий уровень – экспертный совет, в состав которого входят заместители главного врача, главная медсестра, экономист, главный бухгалтер. Руководит советом главный врач МО.


Примерное положение о системе контроля качества медицинской помощи в медицинской организации (внутренний контроль) (Приложение 19, 19.1. – 19.5.)


Администрации МО необходимо предусматривать развитие системы поощрений при оценке качества работы с учетом внедрения новых технологий.

4. Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае по ОМС

Целью контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае по ОМС (далее контроль КМП) является обеспечение прав застрахованных лиц на получение получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.²²

Контроль КМП осуществляется ТФОМС Красноярского края, СМО. Профессиональными медицинскими ассоциациями, иными организациями, осуществляющими защиту прав потребителей, ведущим деятельность по контролю КМП в соответствии с их учредительными документами.

Проведение контроля КМП осуществляется в соответствии с договорами, действующими в системе ОМС и включает в себя:

• МЭК счетов-реестров на оплату услуг медицинских организаций;
  
• МЭЭ страховых случаев в медицинских организациях;
  
• ЭКМП с учетом объема и сроков ее предоставления;
  
• контроль объемов и качества лекарственного обеспечения, осуществляемого через систему ОМС.
  
• проведение реэкспертизы.
  

1. Медико – экономический контроль
   

МЭК – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

МЭК счетов-реестров на оплату услуг медицинских организаций (реестровый контроль) проводится сплошным (100%) методом по данным предъявленных к оплате счетов-реестров.

МЭК подвергаются счета-реестры медицинских организаций с целью:

• проверки правильности и полноты оформления реестров счетов в соответствии с Порядком информационного обмена в сфере ОМС Красноярского края;
  
• идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);
  
• проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, действующей лицензии МО на осуществление медицинской деятельности;
  
• проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, правильности расчета их стоимости в соответствии со способами и порядком оплаты медицинских услуг и договором на оказание медицинской помощи по ОМС;
  
• соответствия объема медицинской помощи муниципальному (государственному) плану – заданию;
  

Счета-реестры, оформленные с нарушением установленных требований, автоматически исключаются из учетной системы, не попадая на последующие этапы обработки информации, и возвращаются в медицинскую организацию для устранения нарушений.

По результатам реестрового контроля для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в МО формируется программа (перечень оплаченных страховых случаев) из выявленных «отклоняющихся» случаев лечения к которым относятся:

• случаи повторного обращения по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
  
• случаи летальных исходов;
  
• случаи с внутренним показателем уровня качества лечения (далее - УКЛ) < 0,95;
  
• в случае превышения объема амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи, стоимость которой предъявлена к оплате по врачебным специальностям и пролеченным больным за месяц, над среднемесячной величиной размещенного в медицинской организации планового задания;
  

2. Медико-экономическая экспертиза
   

МЭЭ – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Проводится специалистом-экспертом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по  вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Виды экспертизы: целевая и плановая.

Целевая МЭЭ, проводится в случаях:

• повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации;
  
• заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более, чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт мед. помощи;
  
• получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность мед. помощи
  

Целевая МЭЭ осуществляется в течение года после предъявления счетов на оплату.


При плановой МЭЭ оцениваются:

• характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение мед. помощи по ОМС в установленных договором на оказание и оплату мед. помощи по ОМС объеме, сроках, качестве и условиях;
  
• объем оказанной мед. помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объему, подлежащему оплате за счет средств ОМС;
  
• частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов
  

Объем плановых МЭЭ от числа принятых к оплате счетов составляет не менее:

- 8 % - при стационарной медицинской помощи;

- 8 % - медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре;

- 0,8 % - при амбулаторно-поликлинической медицинской помощи*

Плановая МЭЭ осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по ОМС, методом случайной выборки

Плановая тематическая МЭЭ (сегмент плановой МЭЭ) проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в МО в соответствии с планом, согласованным с ТФОМС Красноярского края.


В случае, если в течение месяца количество нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 % от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена МЭЭ, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее, чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем

2. Экспертиза качества медицинской помощи
   

ЭКМП – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинских технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП осуществляет эксперт КМП, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.


Виды ЭКМП: целевая и плановая.


Целевая ЭКМП – углубленная экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по конкретному поводу.

Углубленная экспертиза, как правило, связана с реальным или предполагаемым ущербом, нанесенным пациенту ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

Основания для проведения целевой ЭКМП:

• письменное обращение пациента или его законного представителя по поводу ненадлежащего КМП;
  
• запросы органов государственной власти, правоохранительных органов, ТФОМС Красноярского края, СМО, иных организаций, полномочных обеспечивать контроль КМП и защиту законных интересов гражданина в получении медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема;
  
• летальный исход заболевания в период стационарного лечения;
  
• летальный исход заболевания лиц трудоспособного возраста и детей в период амбулаторного лечения;
  
• первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
  
• внутрибольничное инфицирование и развитие осложнений в период стационарного лечения;
  
• отклонение сроков лечения от установленных стандартами более чем на 50% или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденных стандарт медицинской помощи;
  
• повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации;
  

Порядок проведения и документирования целевой ЭКМП

На подготовительном этапе экспертизы КМП по отдельному случаю организатор экспертизы КМП:

• подбирает необходимую медицинскую документацию;
  
• подбирает эксперта(ов) КМП соответствующей клинической специальности;
  
• оформляет задание на экспертизу КМП, включая вопросы к эксперту КМП;
  
• обеспечивает оформление необходимых документов, если работа эксперта осуществляется на договорной основе;
  
• передает эксперту КМП медицинскую документацию во временное пользование в пределах или за пределами медицинской организации.
  

На этапе проведения ЭКМП эксперт КМП:

• анализирует правильность выполнения этапов врачебного процесса (сбора информации, диагноза, лечения, обеспечения преемственности), устанавливает дефекты и их причинно-следственные связи;
  
• устанавливает непосредственные негативные следствия дефектов (для состояния пациента и социальных ресурсов, для оптимальности использования ресурсов здравоохранения и планирования потребности в ресурсах, для процесса и оценки процесса оказания помощи);
  
• оформляет акт экспертизы КМП;
  
• составляет экспертное заключение, которое включает описание наиболее значимых дефектов, их причинно-следственных связей, негативных следствий; ответы эксперта на поставленные вопросы; при необходимости - рекомендации эксперта;
  
• передает акт экспертизы КМП и экспертное заключение организатору экспертизы КМП.
  

На этапе завершения работ по ЭКМП организатор экспертизы:

• осуществляет контроль качества работы эксперта КМП (проверка акта экспертизы на соответствие правилам выявления и обоснования дефектов, проверка экспертного заключения на соответствие акту экспертизы и сути поставленных вопросов); при необходимости назначает реэкспертизу;
  
• обеспечивает оформление необходимых документов (акт приема-сдачи работ) в случае выполнения экспертизы КМП по договору;
  
• возвращает медицинской организации медицинскую документацию, полученную во временное пользование;
  
• передает инициатору экспертизы КМП экспертное заключение.
  

Сфера применения результатов целевой экспертизы КМП

Результаты целевой экспертизы КМП в пределах МО:

• используются при принятии решений врачебной комиссией, комиссией по изучению летальных исходов (КИЛИ);
  
• представляются на клинических разборах, клинико-анатомических конференциях, совещаниях врачей.
  

Результаты целевой экспертизы КМП могут служить основанием для:

• организации дополнительной медицинской помощи пациенту;
  
• принятия мер административного характера в отношении врачей, руководителей подразделений медицинской организации;
  
• принятия мер по досудебному возмещению морального и материального ущерба, нанесенного пациенту;
  
• организации тематической экспертизы КМП для установления характера и причин ошибок, допускаемых при оказании медицинской помощи.
  

Результаты целевой экспертизы КМП предоставляются по соответствующему запросу:

• в Минздрав края;
  
• в СМО, ТФОМС Красноярского края;
  
• в управление Росздравнадзора по Красноярскому краю;
  
• в органы управления здравоохранением муниципальных образований (организаций, на которые официально возложено исполнение их функций).
  

Плановая ЭКМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Объем плановой ЭКМП:

• в стационаре – 5 % от числа законченных случаев лечения;
  
• в дневном стационаре – 3 % от числа законченных случаев лечения;
  
• при оказании амбулаторно-поликлинической помощи – 0,5 % от числа законченных случаев лечения по результатам МЭК
  

Плановая ЭКМП проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:

• Методом случайной выборки
  
• По тематически однородной совокупности случаев (плановая тематическая ЭКМП), которая проводится с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др.
  

Выбор темы экспертиз КМП осуществляется с учетом:

• результатов сравнительного анализа статистических показателей деятельности клинических подразделений, включая показатели неудовлетворительных результатов лечения (внутрибольничной летальности, частоты осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, др.), частоты повторных госпитализаций; средней продолжительности лечения и др.;
  
• результатов целевых экспертиз КМП;
  
• показателей удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи (данные социологических опросов, количество жалоб, судебных разбирательств) в клинических подразделениях;
  
• результатов экспертизы КМП и показателей частоты применения финансовых санкций со стороны СМО, ТФОМС в связи с ненадлежащим КМП;
  
• планируемых или произошедших нововведений в системах здравоохранения и ОМС в части организации медицинской помощи, реструктуризации отрасли, порядка организации и оплаты медицинской помощи (медицинских услуг);
  
• потребности руководителей медицинской организации в получении информации о показателях КМП и их динамике.
  

Порядок проведения и документирования тематической экспертизы КМП

На подготовительном этапе организатор экспертизы КМП осуществляет:

• формулировку и согласование с инициатором экспертизы цели и задач тематической экспертизы КМП, вопросов к экспертам КМП;
  
• сбор дополнительных данных о подразделениях медицинской организации, в которых планируется проведение экспертизы КМП (анализ материально-технического обеспечения, кадрового состава, структуры пациентов, статистических показателей работы отделения, в т.ч. результатов лечения);
  
• формирование экспертной группы и составление плана графика работ;
  
• подбор и получение медицинских документов;
  
• оформление заданий экспертам КМП;
  
• передачу экспертам КМП медицинской документации для проведения экспертизы КМП.
  

На этапе проведения тематической экспертизы КМП.

Организатор экспертной группы обеспечивает:

• согласование критериев КМП при анализируемых заболеваниях на основе клинических протоколов, стандартов медицинской помощи, методических и нормативных документов, регулирующих порядок и условия оказания медицинской помощи конкретным группам больных;
  
• координацию работы экспертов путем проведения заседаний экспертной группы (согласование мнений экспертов, обсуждение промежуточных результатов, результатов реэкспертизы).
  

Эксперты КМП выполняют исследование каждого случая оказания помощи в соответствии с установленным порядком и правилами проведения экспертизы КМП отдельного случая оказания помощи, составляют протоколы экспертизы и экспертные заключения.


На этапе статистического анализа экспертных данных организатор экспертизы КМП осуществляет:

• сводку, группировку экспертных данных о дефектах и их негативных следствиях;
  
• анализ результатов экспертизы КМП;
  
• подготовку совместно с руководителем экспертной группы отчета по результатам экспертизы КМП.
  

На этапе завершения работ по экспертизе КМП и оформления итоговых документов организатор экспертизы КМП:

• возвращает медицинской организации медицинскую документацию, полученную во временное пользование;
  
• составляет экспертное заключение по результатам экспертизы КМП, включая выводы и рекомендации по улучшению КМП;
  
• готовит проект управленческого решения по улучшению КМП на основе результатов экспертизы КМП;
  
• передает экспертное заключение и проект управленческого решения руководителю МО.
  

Сфера применения результатов тематической экспертизы КМП

Результаты тематической экспертизы КМП являются основанием для принятия управленческих решений по улучшению КМП, направленных на:

• разработку стандартов медицинских технологий лечебных учреждений;
  
• совершенствование материально-технической базы, реструктуризацию подразделений медицинской организации;
  
• совершенствование информационного обмена и взаимодействия подразделений медицинской организации;
  
• повышение квалификации врачей и руководителей с учетом приоритетных направлений и очередности мер по улучшению КМП, установленных по результатам экспертизы КМП;
  
• разработку временных индикаторов КМП для организации промежуточного (оперативного) контроля эффективности принимаемых управленческих решений по улучшению КМП;
  
• решение кадровых вопросов с учетом качества профессиональной деятельности врачей и руководителей структурных подразделений медицинской организации.
  

На основе результатов тематических экспертиз КМП могут осуществляться:

• прогнозирование и оценка влияния на состояние КМП нововведений в здравоохранении и ОМС;
  
• оценка эффективности принятых управленческих решений по результатам повторных экспертиз КМП.
  

Очная ЭКМП – экспертиза, проводимая в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и / или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

Примерный порядок проведения очной экспертизы организации медицинской помощи в медицинской организации («срез дня») (Приложение 20)

2. Контроль и оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным вне территории Красноярского края
   

Организация ТФОМС Красноярского края контроля²³ при осуществлении расчетов²⁴ за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным вне территории Красноярского края, осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

ТФОМС реализована возможность предварительной экспресс-проверки электронных реестров по оказанной медицинской помощи гражданам, застрахованным на других территориях, с использованием защищенного канала связи VIPNET. Для предварительной проверки реестра необходимо направить сформированный архивный файл по VIPNET на адрес ТФОМС Красноярского края (ЦОД).

При заполнении реестров с целью снижения количества отказов в оплате медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным вне территории Красноярского края и уменьшения количества реестров, подаваемых дополнительно с исправленными ошибками, медицинским организациям необходимо соблюдать следующие требования:

• поля в реестрах необходимо заполнять в точном соответствии с порядком информационного обмена в системе обязательного медицинского страхования Красноярского края (Приложением №5 к Тарифному соглашению системы ОМС на 2011 год), при этом данные в реестре должны соответствовать данным страхового полиса;
  
• дата оказания медицинской помощи в реестре счетов должна соответствовать отчетному периоду/ периоду оплаты;
  
• территория страхования должна соответствовать данным, указанным в страховом полисе;
  
• в реестр медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным на других территориях, не должны включаться граждане, предъявившие полис ОМС Красноярского края;
  
• в случае если пациент, застрахованный вне территории Красноярского края, имеет статус неработающего (пенсионер, ребенок, неработающий трудоспособного возраста) при заполнении полей с информацией об адресе регистрации, необходимо, чтобы адрес соответствовал территории страхования и данным страхового полиса ОМС;
  
• сроки лечения в стационаре не должны пересекаться с датами посещения амбулаторно-поликлинического учреждения;
  
• в реестры по оплате услуг за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным вне территории Красноярского края, не должны включаться заболевания по кодам МКБ 10 и специальностям («Фтизиатрия», «Психиатрия», «Психиатрия-наркология»), не входящим в базовую программу ОМС, так как стоимость медицинской помощи и тарифы на медицинские услуги, утвержденные на 2011 год, включают возмещение расходов на оказание медицинской помощи инокраевым гражданам сверх базовой программы ОМС;
  
• необходимо оформлять счет на оплату медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным за пределами Красноярского края. Применение счет-фактуры является необоснованным;
  
• данные (количество пролеченных человек, стоимость услуг, количество посещений, койко-дни), представленные на бумажном носителе, должны совпадать с электронной версией документа.
  

Коэффициент удорожания тарифов, учитывающий уровень нормативной обеспеченности МО, а также коэффициенты корректировки тарифов на медицинские услуги, оказываемые МО, участвующими в реализации пилотного проекта по поэтапному переходу на преимущественно одноканальное финансирование, применяются только при определении стоимости медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным Страховщиками Красноярского края, и не относятся к расчету услуг, оказанных инокраевым гражданам.

2. Реэкспертиза
   

Реэкспертиза проводится с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Реэкспертиза может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются:

а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов / экспертов качества медицинской помощи.

Временный порядок проведения реэкспертизы (Приложение 21)²⁵

2. Рассмотрение претензий МО

Обжалование МО заключения СМО по результатам контроля осуществляется в соответствии с главой XI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230, на основании временного порядка рассмотрения претензий (Приложение 22)¹³

МО в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО, при наличии разногласий по результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП, вправе обжаловать заключение СМО путем направления претензии (Приложение 1 к временному порядку рассмотрения претензий) в ТФОМС Красноярского края.


Согласование результатов контроля КМП

Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы КМП, что подчеркивает общую направленность мероприятий по контролю на улучшение качества оказываемой в сфере обязательного медицинского страхования медицинской помощи. Согласование результатов экспертизы не регламентировано и не требуется.

Дефекты медицинской помощи и / или нарушения при оказании медицинской помощи (Приложение 23)