О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае и внутреннего контроля (методические рекомендации)

Вид материала

Методические рекомендации

Содержание Временный порядок организации работы по рассмотрению претензий при обжаловании МО заключения СМО по результатам контроля Претензия медицинской организации

Подобный материал:

• Почасовая Учебная программа, учитывающая правила и процедуры медико-экономического, 2196.21kb.
• Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010, 901.73kb.
• О развитии программы по управлению качеством медицинской помощи в РФ анализ текущего, 82.84kb.
• Положение об Экспертном совете системы омс тюменской области в соответствии с Приложением, 94.85kb.
• Алгоритм расчета стоимости денежного эквивалента одного балла медицинской помощи, 24.12kb.
• Президенте Российской Федерации, в части, не противоречащей федеральным правилам (стандартам), 437.75kb.
• Приказ от 11 июня 2003 г. N 478 об улучшении контроля качества организации медицинской, 100.32kb.
• Я, внутреннего аудита в органах Федерального казначейства, считаю необходимым представить, 155.94kb.
• Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи, 803.21kb.
• Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Амурской области, 1959.26kb.

Временный порядок организации работы по рассмотрению претензий при обжаловании МО заключения СМО по результатам контроля

1. При наличии разногласий по результатам контроля, МО в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО, вправе обжаловать заключение СМО путем направления претензии в ТФОМС Красноярского края (Приложение 1 к Порядку рассмотрения претензий).
   
2. Претензия оформляется в письменной форме с предоставлением необходимых материалов для проведения повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП (реэкспертизы). В том числе, медицинская организация обязана предоставить в ТФОМС Красноярского края:
   

а) материалы контроля, акты проверки;

б) обоснование претензии;

в) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

г) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в МО.

3. В день поступления в ТФОМС Красноярского края претензии на бумажном носителе она регистрируется.
   
4. ТФОМС Красноярского края в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие материалы и организует проведение повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП (реэкспертиза проводится в соответствии с Порядком проведения реэкспертизы).
   
5. На основании документов проведенных повторно МЭК, МЭЭ, ЭКМП (актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП, экспертного заключения по ЭКМП), выносится решение о правомерности/неправомерности претензии МО с последующим его направлением заинтересованным сторонам.
   
6. Решение ТФОМС Красноярского края, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и / или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и / или экспертизы качества медицинской помощи.
   
7. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с МО за отчетный период).
   
8. При несогласии МО с решением ТФОМС Красноярского края она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
   

Приложение 1

к Порядку рассмотрения претензий

Претензия медицинской организации

(на бланке медицинской организации)


В территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края.


Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную экспертом качества медицинской помощи, специалистом - экспертом страховой медицинской организации ________________________________________________________________________________

(наименование СМО)

согласно актам МЭК/МЭЭ/ЭКМП от ___________________ 20___ г. эксперта качества медицинской помощи (специалиста – эксперта) __________________________________________,

(Ф.И.О.)

по следующим причинам:

1. № полиса обязательного медицинского страхования___________________________________

Фамилия, имя, отчество застрахованного лица________________________________________

Акт экспертной оценки № _________________________________________________________

Сумма взаиморасчета _____________________________________________________________

Обоснование несогласия __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. № полиса обязательного медицинского страхования____________________________________

Фамилия, имя, отчество застрахованного лица_________________________________________

Акт экспертной оценки № _________________________________________________________

Сумма взаиморасчета _____________________________________________________________

Обоснование несогласия __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3. № полиса обязательного медицинского страхования___________________________________

Фамилия, имя, отчество застрахованного лица________________________________________

Акт экспертной оценки № _________________________________________________________

Сумма взаиморасчета _____________________________________________________________

Обоснование несогласия __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________


Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ______ застрахованным (-ому) лицам (-у) на общую сумму _____________ рублей.


Руководитель медицинской организации _______________________

"___" ________________ 20_____ г.


Приложение 23