Geum.ru

Учебно-методический комплекс по дисциплине «Введение в психоанализ» По специальности 030301 Психология

Вид материалаУчебно-методический комплекс

Содержание


1. Клиника детского возраста
2. Теория клиники детского возраста
Подобный материал:
1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   32

Другие авторы, напротив, полагают, что каждая эмоция может способствовать развитию любого органического расстройства. Проблема локализации, неудачно называемая «выбором органа», на самом деле неспецифическим образом зависит от местной уязвимости вследствие таких факторов, как генетическая предиспозиция, инфекция или предварительная обусловленность.

Итак, проблема специфичности остается противоречивой.

Психосоматическая организация. Психоанализ установил значение объектного отношения и позволил понять происхождение расстройств, основываясь на отношениях субъекта и его среды.

Применение этих понятий к психосоматическим больным выявило роль ранних фрустраций в виде аффективной недостаточности. Работы Шпица по госпитализму особенно ясно показали влияние ранней аффективной недостаточности на соматическое состояние грудных детей. Представляется, что психосоматические больные демонстрируют хрупкость подобного порядка в начале своего развития или, если точнее, на предобъектной стадии, на доречевом этапе, когда органика, психология, физиология и отношение неразличимы, когда субъект-объектная недифференцированность делает субъекта крайне зависимым от его матери.

Когда субъект фрустрирован либо вследствие болезни, либо ввиду отсутствия ухода или ласки на этой стадии обязательных пассивных нарциссических удовлетворений, он приходит через это крайне вредоносное состояние дистресса к своему гармоничному как соматическому, так и аффективному развитию, с возможностью последующей конфликтной реактивации.

У психосоматических больных можно обнаружить тенденцию использовать механизмы защиты, близкие к тем, что встречаются при психозах, например расщепление и проективная идентификация. Некоторые виды патологических ответов соответствуют желанию ускользнуть путем повторения отношения зависимости (например, туберкулез), либо отношения агрессивности и борьбы (артериальная гипертензия), либо противоречия между двумя этими отношениями (астма, язва желудка).

Считается, что психосоматические заболевания соответствуют более архаическому уровню организации личности, чем невротические симптомы. Психосоматические больные для того, чтобы бороться со своими влечениями, пытаются создать заведомо отсутствующее свойство гибкости и адаптированности. Социально явно хорошо адаптированные, они не перестают отфильтровывать любые аффективные проявления, и их холодность перечеркивает требования желаний и их репрезентаций. Глубинная потребность в зависимости и интенсивность агрессивности станут опасными, если они допустят вмешательство либидинальных и агрессивных влечений в их сознательную жизнь. Их психическая, интеллектуальная, сновидческая, фантазматическая жизнь редуцирована до единственно прагматической и инструментальной роли. Этот тип психического функционирования описан Марти, де М’Юзаном и Давидом под названием операционального мышления. Психосоматический человек, оторванный от своего бессознательного, характеризуется отсутствием свободы фантазирования, бедностью дневных мечтаний и ночных сновидений, омертвлением собственного языка, оторванного от любой эмоциональной нагрузки, и сухостью межличностных отношений. Он отрицает свое своеобразие, как и своеобразие других; он кажется усредненным, конформным в неприглядном мире без горизонта.

Операциональному мышлению, описанному Парижской школой, близка концепция алекситимии, подчеркивающая психолингвистические особенности дискурса, в котором доминирует прагматическое содержание мышления, тогда как чувства и эмоции не могут быть описаны и выражены в словах. Измерительные шкалы и различные теоретические гипотезы пытались уточнить это понятие, которое преимущественно, но не исключительно используется в области исихосоматики и определенное психотерапевтическое применение которого предполагается в когнитивистской перспективе.

В экономическом плане: психическая жизнь распоряжается либидинальной энергией, обеспечивая ей эффективный выход, в то время как «энергия ускользает от психической деятельности проработки и интеграции и нарушает те или иные функциональные соматические системы».

Истерия, ипохондрия и психосоматические заболевания. Можно отчетливо видеть различия, существующие между психосоматическими больными и иными больными с нарушениями телесного функционирования, такими, как истерики или ипохондрики.

При конверсионной истерии патология затрагивает межличностные отношения, но не сопровождается органическими повреждениями. При этом неврозе бессознательный конфликт выражается через симптомы, имеющие символическое значение. Они соответствуют достаточно развитой организации, включающей язык и жесты. Регрессия затрагивает лишь репрезентации.

При ипохондрии, когда интересы больного концентрируются на его теле в ложной тревоге по поводу несуществующего повреждения, наблюдается парциальная регрессия влечения через объектную разгрузку за счет нарциссической сверхзагрузки с разделением влечения.

В случае психосоматических заболеваний происходит регрессия на очень архаический уровень, близкий психотическому, но без разрушения Я. Понятие ментализации, понимаемое в связи с количеством и качеством психических репрезентаций, позволяет в зависимости от индивида выявить клинические и эволюционные различия. Если у хорошо ментализированных субъектов можно увидеть соматические нарушения регрессивного типа, то у плохо ментализированных, система предсознательного которых утратила свое функциональное значение, наблюдается сначала психическая, а затем соматическая прогрессивная дезорганизация, могущая привести после разнообразных продромов, таких, как эссенциальная депрессия или разнообразные страхи, к тяжелому заболеванию. Патология поражает вегетативную нервную систему, а органный невроз является соматическим ответом, который не имеет целью выразить эмоцию и который в отличие от истерической конверсии лишен смысла. Можно сказать, что «психосоматический симптом глуп».

Начиная с конверсии и вплоть до соматизации, наблюдается прогрессивное вытеснение аффектов. М. Босс полагает, что «психосоматическое заболевание есть увязание в телесности». При переходе от истерика к психосоматическому больному нарастает прогрессивное сокрытие симптомов в глубине тела.

Тема 5. Клиника детского возраста.

План.


1. Клиника детского возраста

2. Теория клиники детского возраста

3. Психотерапия детей


1. КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Можно задаться вопросом: где оказалось своеобразие и специфика детской клиники после революции, произведенной 3. Фрейдом? Клиницисты, занимающиеся взрослыми, например, те, чьи исследования предшествовали моим в этом «Кратком курсе», без конца ссылаются на некого мифического ребенка, история которого, реконструированная задним числом, освещает настоящее и может предсказывать «прошлое» (С. Стейн). Психоанализ сегодня настолько популярен, что взрослые сами легко воскрешают, даже вне ситуации лечения, этого «воображаемого ребенка», которого они носят в себе и без конца реконструируют.

Какая же связь существует между этим воображаемым ребенком и тем, которым занимаются детские клиницисты, будь то терапевты (индивидуальные, семейные и институциональные), или наблюдатели естественной истории ребенка (более современные методы подхода, проиллюстрированные Боулби, Шпицем и др.)?

Об очевидной детской сексуальности никогда не догадывались, пока З. Фрейд не выявил у своих взрослых пациентов детскую амнезию и не заполнил это белое пятно, эту странную скотому у врачей и воспитателей. Куда позднее, прямые наблюдения (к которым мы выше обращались, и которые осуществлялись вне лечения) обнаружили у маленьких детей предсказанные или «реконструированные задним числом» элементы (Лебовичи). Но эти наблюдения могли бы также подтвердить и некоторые положения по поводу инстинктов, заимствованные у этологов (как, например, у Боулби по поводу привязанности, см. далее врожденное и приобретенное).

Генез или структура. Можно было бы попытаться свести споры к оппозиции между генетической и структуралистской (во французском понимании этого термина) концепциями и предположить, что в детской клинике изучается только генез. Однако ничего подобного, детские психиатры в такой же степени пытаются выявить некоторые значимые структуры, не являющиеся очевидными в диахронии развития (так же как клиницисты, занимающиеся взрослыми, часто обращаются к реконструированному генезу). Синхрония и диахрония остаются одновременно неделимыми и взаимодополнительными.

Итак, вернемся к проблеме специфичности детской клиники. Обречен ли клиницист, занимающийся детьми, на то, чтобы быть либо наблюдателем, располагающим сомнительными и неточными методами (искушаемым социогенетическими и эксперименталистскими ересями), либо клиницистом с расплывчатой диагностикой (и за неимением точной нозологии, рискованным прогнозом), либо терапевтом, которому не удается добиться подлинного аналитического процесса? В действительности же эта клиника постоянно движется в двух, отмеченных выше направлениях, определяя новые пределы:

— к генетическому уровню структурирования, т.е. к структуре в процессе ее прогрессивного становления через непрерывную дифференциацию или через скачки с провалами, обратимыми или необратимыми регрессами. Это структурирование осуществляется благодаря действию эндогенных и экзогенных, исторических и семантических (событие и смысл могут иметь одинаковый вес) факторов;

— к клиническому уровню патологической «организации», т.е. более или менее проработанной, часто специфической, но гибкой конфигурации. Эти организации могут перестраиваться и, как правило, находятся в связи с другими, очевидно удаленными организациями (см. далее о связи между психозами, перверсиями и психосоматическими болезнями). Весьма гетерогенные факторы (такие, как оснащенность, среда и пр.) определяют эти организации, предписывают их господство, регулируют их развитие.

Структура никогда не проявляется у ребенка как «кристалл», а скорее как ложно изотропная «плазма» или как переохлажденная жидкость (которую внешний кристалл может иногда отвердить), или как синситиум (т.е. малодифференцированная ткань, где проявляются только «ядра», а не мембраны).

Необходимость клинической теории. Перед тем как произвести опись этих разнообразных организаций, представляется необходимым подробно определить различные психопатологические концепции, которые позволят нам лучше изучить и понять феномены структурирования и наиболее внятным образом учесть разнообразные организации, исследованные у детей.

— В чисто генетическом плане мы обсудим отношение между ребенком и матерью: объект и объекты, идентичность и идентификация; оснащение, инструменты и функции; детский страх и защиты; фантазии. В конце мы попытаемся уточнить, что же такое регрессия.

— Некоторые из этих концептов являются, в сущности, биполярными и определяются их отношением к противоположному означающему (можно было бы даже сказать, что они определяются ввиду реципроктного исключения). В клинико-феноменологическом плане это приводит нас к концепции, являющейся уже не строго генетической, а «квазиструктуралистской». Например: Я, противопоставленное другому; идентичность и множественность; объект и Я; врожденное по отношению к приобретенному; фантазия—реальность; регрессирование—прогрессирование и пр.

Но так или иначе следует возвратиться к самой строгой метапсихологии. Сначала мы увидим, каким образом она применяется к ребенку, затем мы изучим некоторые понятия, не очень относящиеся к фрейдовской метапсихологии (особенно первой): нарциссизм и тело, действие и ментализация.

2. ТЕОРИЯ КЛИНИКИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

МАТЬ И РЕБЕНОК: «ТРАНСАКТНАЯ СПИРАЛЬ» В СЕМЬЕ

Начиная с самого рождения и даже ранее, история разыгрывается между двумя персонажами, но какой из них управляет действием? Две противоположные теории карикатурным образом сталкиваются по поводу патогенеза психоза-отсталости (М. Маннони) или раннего детского развития (М. Кляйн). Согласно первой, бессознательное и желание матери у ребенка всемогущественны, формируют его, дают ему (или нет) выход к «Я», к статусу субъекта, к ощущениям. Согласно второй, ребенок создает воображаемую мать, которой он манипулирует, которую расщепляет, удаляет, проецирует, интроецирует в соответствии со своими влечениями и своими первичными фантазиями. Каждая теория пытается определить место, занятое другим персонажем в фантазмах матери (М. Маннони) или ребенка (М. Кляйн), — что вполне законно, — затем полагает совершенно естественным, что другой реально занимает предназначенное ему место, играет предписанную роль и не может играть другую роль, иначе действовать.

Мы не согласны признать столь абсолютное и магическое могущество фантазма: действительно, он не может создавать и моделировать лишь для себя одного не только физическую реальность, но и самую ближайшую реальность: это не субстанция, не порождающая природа (nature naturanse в смысле Спинозы).

Постараемся изложить в свете этих двух теорий, являющихся по сути дополнительными, различные этапы отношения матери к своему ребенку. Каким образом со стороны матери осуществляется дифференциация в этой диаде (это история объектного отношения в «негативе»).

«Предыстория» ребенка в истории его родителей: фантазматический ребенок. Будущий ребенок долгое время существует в фантазматическом опыте маленькой девочки; ребенок даруется отцом (отличным от своего пениса) лишь в конце длительной эволюции, стадии которой представлены ниже.

Оральный ребенок, ребенок от хорошей или плохой пищи, каким его представляют теории оплодотворения через рот (с символическим уравнением: молоко = сперма, и фантазмами инкорпорации отцовского пениса матерью). Позднее подростки, страдающие нервной анорексией, отказываются одновременно от пищи, сексуальности, материнства. Зато молодые женщины, у которых был счастливый оральный период, или идеал-Я которых приемлет оральные требования, переживают беременность как интенсивную и разрешенную регрессию, во время которой они могут полнеть и демонстрировать капризы в отношении еды. Других буквально неудержимым образом тошнит от их ребенка, особенно после 3-го месяца, до их опорожнения и удаления этого ребенка-от-плохой-пищи.

«Экскрементный ребенок», которого мать сохраняет в себе (М. Кляйн), фантазм, являющийся скорее произведением теорий родов через анус (более распространенный после получения сексуальной информации). Ребенок хочет видеть, атаковать, расчленить этого фекального ребенка, украсть его у своей матери (ребенка, являющегося одновременно парциальным объектом, пенисом отца). Беременность и иногда роды содержат в себе удовольствие удержания (объясняющего некоторые случаи динамической дистонии, гипертонии или инертности матки в момент выталкивания у страдающих хроническими запорами с сильной анальной фиксацией).

Ребенок-фаллос. Он позволяет возместить утрату фаллического объекта и восстановить нарциссизм. Этот ребенок-фаллос магическим образом отрицает нехватку, отсутствие. Он должен оставаться вечно привязанным к матери, чтобы ее рана зарубцевалась. На этом уровне он выполняет еще одну функцию — парциального объекта, а не субъекта, который может индивидуализироваться и вести личную жизнь. Существование жесткой фиксации на этой прегенитальной стадии объясняет энергию, с какой женщины трактуют своего ребенка как часть своего тела, витальную часть их самих, над которой они осуществляют свое всемогущество и которая в то же время является гарантом их всемогущества.

Ребенок — персонифицированный третий. Если мать счастливо постигает эдиповскую проблематику, воображаемый ребенок становится субъектом, включенным в первичную генитальную сцену, в которой фигурируют разделенные и сексуализированные родители, тогда как до этого он был лишь парциальным объектом, включенным в фантазм «сочлененных родителей».

Выявление прегенитальных фиксаций у матери позволяет раскрыть глубинный смысл, который имеет для нее ребенок, и объяснить определенные сложности беременности и первых лет развития ребенка. Но эти фиксации представляют собой лишь «условия», но не достаточные основания (условия, прогрессивно оспариваемые ребенком). Было бы методологической ошибкой выстраивать серию линейных уравнений типа: оральная мать—психотический ребенок. Этот ребенок-фантазм, место которого в истории маленькой девочки мы проанализировали, существует также для маленького мальчика, который тоже должен отречься от желания иметь ребенка от отца в своей инвертированной эдиповской позиции. Но его история куда короче, хотя многие авторы, например Беттельгейм, полагают, что у мужчины всегда существует зависть к вагине и желание родить. Но если не очень верится в реальность и устойчивость подобного фантазма желания у взрослого, то он весьма хорошо вписывается в рамки константной для каждого психической бисексуальности (бисексуальности, еще более отчетливой у ребенка).

«Реальный» ребенок и «трансактная» спираль (Лебовичи ). Что же на самом деле происходит с матерью в момент ее беременности, родов, первых моментов ухода, каким способом воздействия на своего ребенка она располагает? Прежде всего отметим, что невозможно говорить только о матери, скорее следует говорить о месте, которое занимает ожидающийся, а затем появившийся ребенок в родительской семье.

Желание иметь ребенка, известие о беременности вводит третьего в пару, способ взаимоотношения в которой может быть диффузным, демонстративным (взаимозаменяемые роли) или, напротив, генитальным. Но в любом случае введение этого третьего имеет двойной эффект:

— реактивация страхов эдиповской фазы у обоих родителей;

— «разрешенная» оральная регрессия у матери.

Беременность влечет за собой важную экономическую перестройку (усиление нарциссического либидо за счет объектного либидо).

С этого момента воображаемый ребенок, о котором мы говорили, обретает больший вес и присутствие.

Мать вместе со всеми своими воспоминаниями и фантазмами желания создает для этого ребенка воображаемое, галлюцинаторное тело: она заранее приписывает ему те или иные физические свойства (определенное лицо, волосы и пр.), которые она будет пытаться обнаружить после рождения.

Травма рождения. Этой травме и ее роли предвестника страха придавалось большое значение.

На самом деле, мать также переживает резкую перестройку загрузок, сепарацию и утрату части себя самой. Это чувство смягчается зависимостью («Hilflosigkeit») ребенка, которого она может пока воображать частью собственного тела.

При рождении маленький человек незрел (З. Фрейд). Это значит, что фантазмы материнского всемогущества имеют почву. Винникот говорит о необходимости поддержки (holding) ребенка матерью для того, чтобы он жил и нормально развивался, что является клинической реальностью. Мы также увидим, в какой степени первичный нарциссизм формируется благодаря матери. Если «первичная материнская забота» очень перегружена страхом (Винникот), или если наблюдается «чрезмерная материнская озабоченность» (Шпиц), у младенца появляются проблемы питания (рвоты, колики 3-его месяца) или сна. На деле речь идет о передаче (в двух направлениях) сообщений, аффектов, содержания. Эта циркулярная и прогрессирующая реакция формируется реципроктным и смещенным по отношению к желаниям, ожиданиям, отсутствию, опозданиям и встречам обменом интроекциями. Здесь уже остается чисто воображаемое и зеркальное отношение, итог которого может быть позитивным и негативным (но причиной является не только мать).

С самого начала развития младенец все-таки не является просто вещью: у него есть собственная активность (на которой настаивает Беттельгейм ), он посылает сигналы (крик), по-своему отвечает на сигналы матери. Эти сигналы прогрессивно нагружаются значением для одного и другого (Шпиц). Существует прогрессивное взаимодействие, коммуникация совершается в одном направлении и прорабатывается синтетическим образом. Вот почему Лебовичи вслед за Т. Бенедеком употребляет весьма удачный термин «трансактная спираль». Неравенство в диаде постепенно уменьшается, и «реальное» всемогущество матери сообщается с фантазматическим всемогуществом ребенка (таким, каким его описала М. Кляйн).

Постепенно в эту «спираль» включается отец, хотя точно датировать его появление невозможно, равно как и предписать ему единственную роль (физически отсутствующий или избыточно присутствующий, отец, берущий на себя материнские функции за счет своей жены). Если вначале он представляет собой лишь парциальный объект (пенис, инкорпорированный матерью) или элемент «сочлененного родителя», то по мере развития он индивидуализируется.

Реальная или воображаемая реконструкция родительской эротической пары является для М. Фэйна основным этапом индивидуализации младенца. Связанная с этим разгрузка ребенка матерью («цензура любовницы») позволяет открыть аутоэротизм (благополучный и недеструктивный, если он следует после первичной нарциссической фазы, в которой мать оказывается в достаточной мере удовлетворяющей) и может послужить введением к любой фантазматической жизни.

Обмен нарциссическими вознаграждениями между родителями и ребенком, их принятие, отказы, взаимное предвосхищающее ожидание, разочарования ткут «взаимное и продолжающееся творение» (Лебовичи). Именно поэтому Т. Бенедек считает, что Я ребенка, видимо, хуже развивается в тех секторах, которые соответствуют неразрешенным родительским конфликтам. Но можно также утверждать, что конфликты (и дефекты) ребенка отражаются на собственной родительской структуре (так, сейчас, после совершенно противоположных утверждений но поводу психотического ребенка обнаружено, что он грубо нарушает уравновешенную и благополучную до его появления экономику родителей).

Можно было бы перевести всю детскую психопатологию в термины провалов функционирования этой спирали.

— Блокада коммуникации в двух направлениях: ребенок, возводящий в аутизме барьер абсолютного противовозбуждения; родители, не могущие ни понять страха их ребенка, ни увидеть его регрессию и галлюцинаторно видящие его счастливым.

— Компульсия повторения, трансформирующая спираль в чисто зеркальную и омертвляющую игру (в связи с отсутствием необходимого разрыва, либидинального напряжения, позволяющего спирали быть прогредиентной).