Geum.ru

Учебно-методический комплекс по дисциплине «Введение в психоанализ» По специальности 030301 Психология

Вид материалаУчебно-методический комплекс

Содержание


Семиотика поведения
Подобный материал:
1   ...   21   22   23   24   25   26   27   28   ...   32

Психологическая беседа не может представлять собой глубинную психотерапию. Если она иногда приобретает аспект ургентной психотерапии и нарциссической поддержки, то лишь в качестве побочного эффекта и без долговременных последствий. Психологическая беседа чаще занимает место вступления, в той же степени для пациента, как и для терапевтической бригады, к размышлению и решениям, касающимся выбора лечения и, конечно, возможной психотерапии как изменений, вносимых в случае необходимости в жизнь пациента (смена профессии, образа жизни или даже госпитализация).

2. Семиотика.

Понятие семиотики (П. Дюбор)

Определение и общее представление

В соответствии с общим принципом изучения знаков клиническим проявлениям приписывается значение (semïano: я означаю).

Будучи подлинным дифференциальным выделением, вдохновителем смысла, порожденного опытом пациента, идет ли речь о внешне пережитом, поведенческом и объективном или же о его внутреннем опыте, его собственно субъективном переживании, семиотика изучает проявления психопатологической организации пациентов, воспринимаемые наблюдателем в своих визуальных, чувствительных и эмоциональных презентациях.

Она вводит выделение уже в самой предварительной попытке группировки, с первой означающей организации, сразу же подвергающей знак осмыслению в контексте более широкой совокупности, которую он лишь оформляет.

Дифференциальность она привносит как слово в предложении (и если мне будет позволено продолжить это лингвистическое сравнение, которое не появляется нечаянным образом), как парадигму, включенную в синтагматическую организацию, чтобы внести в намечаемое им структурирование собственные синификативные оттенки.

Именно в этой двойной перспективе знака, с одной стороны, воспринимаемого как элемент достоверной дифференциации семиотического, парадигматического значения, и, с другой стороны, как того же самого знака, синтагмированного из более обширной совокупности, в которой он появляется как часть целого, большего, чем совокупность присущих ему частей, и заключается так называемое семантическое измерение, вторая сторона этого означающего элемента.

Это две «основные» операции клинического восприятия знаков, которые следует выделить. Мы полагаем приступить сейчас к их изучению, уточнив вначале, что, по существу, речь идет о некотором способе трактовки проблемы, который нисколько не предусматривает какого бы то ни было отрицания других семиотических таксономий, на самом деле многочисленных и комплиментарных, как это ясно замечает в своем трактате А. Эй.

Как любая попытка понять варианты личностных связей в развитии, это исследование субъекта в ситуации отношения может быть лишь произвольно отделено от терапевтической деятельности, поскольку само по себе любое вступление в межличностный контакт влечет за собой динамические проявления на уровне личности пациента, которые способны модифицировать конституцию его я.

Из дидактических соображений мы будем продвигаться в данном случае извне вовнутрь, от объективного к субъективному, или точнее, от уровня максимальной объективации, приближаясь к его субъективности, никогда не забывая, что речь всегда идет об одном и том же опыте.

Начав с общего и внешнего описания, мы проследуем через пережитый опыт пациента к значению актуального состояния его организации, чтобы позднее достичь более фундаментального момента фиксации его объектных отношений и, так называемой, базовой структурной организации.

Следует отметить, что, хотя эта программа и не противоречит медицинскому понятию диагноза, ее следует, однако, более отчетливо дифференцировать от него ввиду значения, придаваемого этой проработке: я хочу здесь говорить преимущественно о прагматическом значении этого структурного определения, которое ни в коем случае не следует рассматривать как самозаконченное, заставляющее забыть о пациенте и его правде — именно он, в конце концов, является объектом любого действия в патопсихологии и ни в коем случае не может остаться простым наблюдением и простой классификацией.

Это диагностическая переработка, очищенная от любого таксономического и овеществленного наведения, может быть на самом деле реализована наблюдателем или терапевтом не иначе, как путем некоторой отсылки, представляющейся ему «пунктирным очерчиванием субъекта», организующим вычленением направления, а не нозографическим ошейником.

Так же как в номинации слово стягивает к культурно предустановленному означающему, определенные зоны семантических репрезентаций, способных к обогащению в развитии или употреблении слова, диагностическая номинация, фундамент начала понимания субъекта, должна усиливаться уточнением ее границ, но, тем не менее, без ограничения ее расширения, и, в особенности, без создания помех ее возможному реструктурированию.

В этом относительно долгом вступлении мы хотели подчеркнуть глубокое значение семиотической работы, которое нам казалось важным уточнить. Способ, которым реализуется это семиотическое предприятие, непосредственным образом сказывается, как мы это видели, на пациенте и его личности, и поэтому мы хотели бы здесь его хорошо разъяснить.

Зато мы с намеренной краткостью, за которую бы хотели заранее извиниться перед читателем, изложим само содержание семиотического подхода. К тому же, это очень хорошо проделано во многих работах, на которые нам часто приходится ссылаться; я могу лишь напомнить уже цитированную работу А. Эя, являющуюся, на мой взгляд, наиболее полной и зрелой из того, что написано по этому важному вопросу. Наша позиция дополняет классическую описательную семиотику, нисколько не упраздняя ее.

СЕМИОТИКА ПОВЕДЕНИЯ

Она будет первым этапом, на котором мы ненадолго остановимся, подчеркивая лишь первые значащие элементы, отмечаемые в контакте с пациентом.

Прежде всего, общий облик, первое, вытекающее из него, субъективное впечатление, симпатия, непосредственная антипатия, болезненное или неприятное впечатление, вызываемое у нас первым контактом, представляющее реальные рамки будущих отношений. Отмечаемое впечатление силы или слабости, богатства или оскудненности, развивающееся в общую синтетическую оценку того, что мы можем заметить в манере пациента держаться, его жестикуляции, мимике, одежде, его возможностях вербального и невербального выражения.

В плане воспринимаемой аффективности: существуют экспансивные субъекты, это - те, кто много двигается, много говорит, возбужден, кричит, кто находится в эйфорическом состоянии, отвлекается, кто одевается фантастическим образом (неряшливо или «маскарадно»), адаптирован или неадаптирован, проявляя в своем поведении и манере одеваться свой консерватизм или трансгессию1...

Трансгессия (transgession (фр.) — нарушение) — поведение, характеризующееся грубым нарушением принятых норм.

Есть субъекты, которые смеются, поют, те, кто не может говорить, настолько сильно они кричат (как это бывает при мании), те, кто играет словами, которыми они иногда агрессивно или язвительно «изводят» окружающих, те, для кого любое событие есть повод для разговора или крика радости...

Встречаются благодушные, счастливые раз и навсегда, вроде тех, какие наблюдаются при некоторых органических деменциях, всегда довольные, по лицу которых блуждает вечная улыбка, не имеющая никакого отношения к реальности...

Бывают скованные, застывшие, чопорные, холодные, неподвижные, молчаливые, монотонные, безнадежно пустые, нейтральные и нейтрализующие, перед которыми сразу же испытываешь болезненное и омертвляющее ощущение, те, кто не испытывает желаний (или дискордантны), ограничивается внешними воздействиями или манипуляциями (не в смысле желания манипуляции), как это часто встречается у шизофреников или при так называемых неврозах характера. Очень часто они не разговаривают, а если говорят, то ледяным, застывшим тоном, механически «изрекая» банальности (как дела?., нормально...) или некоторые общие места (говоря в этом случае по-книжному), или же для того, чтобы высказать мнение других (например, голосом своего учителя). Любопытно констатировать у них значительную недостаточность функции фантазирования, которая в той мере, в какой она является структурой организации желаний, оказывается, как и в случае речи, относительно сниженной. Эти пациенты могут использовать аффективную разрядку в форме действия или галлюцинаторных, или бредовых проявлений, в которых они очевидным образом более не занимают позиции субъекта. Проблема действия и его значения особенно тщательно была исследована в докладе Руара и последующих выступлениях в прениях на Конгрессе романоязычных психоаналитиков в 1967 году.

Важно дифференцировать два крайних аспекта действий: действия как разрядка; имеющие почти исключительное экономическое значение, и действия, способствующие созреванию, - первый этап последующей ментализации (имеющие семантическое значение).

Наконец, субъекты, пребывающие в депрессии, грустные и подавленные, предъявляют нашему восприятию болезненный опыт страдания, такой, как у меланхоликов, всегда устремленных к смерти и утрате любви, в противоположность шизофреникам, которые «мертвы» или реально не существуют...

Можно отметить их грустную и скорбную мимику, скудность жестикуляции, их речь с подавленной тональностью, замедленным темпом, всегда мрачным содержанием, их, выраженным или нет, желанием смерти, вздохами или оханьем, являющимися иногда единственным языком выражения.

Встречаются пациенты, которые не могут ни подниматься, ни есть, что иногда приводит их к смерти от голода; не способные к минимальному жесту в направлении к жизни (говорить, идти и пр.). Те, что не одеваются, не умываются... Те, что называют себя разрушенными, обвиняющие себя во всем, когда речь идет о преступлении в юридическом смысле, о кражах или о каком-то недостойном поведении. Существуют пациенты, считающие себя проклятыми, те, у кого «больше нет ничего внутри, нет живота, желудка..., крыши дома, половых органов...».

Некоторые, в конце концов, кончают самоубийством, достигая в этом акте смертоносного осуществления своей жизни.

Что касается собственно актуального психиатрического статуса, то принято производить общую оценку интеллектуальных функций (либо с помощью тестов, либо иным образом).

Прежде всего оценивается больший или меньший уровень бодрствования, выявляется просоночность или сомналенция, включенность (презенс) или абсенс, ясность или спутанность, обнубиляция, устойчивая или нет (например, внезапный онирический делирий во время обнубиляции, как сновидение во время сна):

présence — присутствие (фр.), термин, используемый для оценки степени включенности пациента в актуальную ситуацию.

— хорошая или плохая ориентация во времени и пространстве;

— расстройства памяти (прошлые или на данный момент), ложные узнавания, компенсаторные конфабуляции при некоторых дементных амнезиях, как, например, при корсаковском синдроме;

— спонтанные и неспонтанные расстройства внимания;

— расстройства суждения и критичности;

—расстройства интеллектуальной деятельности, требующие уточнения, в частности, функции символизации и абстракции, недостаточность или отсутствие обобщений; в общем, все патологические проявления, которые могут оказывать сильное влияние на интеллектуальные способности пациента.

В особенности, важно правильно оценить соответствующие дополнительные возможности деятельности ментализации, ответственной за репрезентацию в первичных фантазматических и образных процессах различных сформированных желаний и совокупности означающих вторичных проработок символического порядка. Это - языковое оформление, дополнительный посредник которого — способность субъекта к образному воплощению действий обобщения и абстрагирования, являющихся двумя основными этапами феномена сознательной ментализации. Дополнительные, но не антиномные, эти две функции пересекаются, взаимно усиливаясь, в формировании функции ментализации, одновременно действенной в экономическом плане благодаря разрядке напряжения, к которой она приводит, и в семантическом плане через намерение, которое она обрисовывает... Их сочленение представляет точку «перегиба (флексии) силы и ее смысла», о которой говорит Рикёр.

Дальше будет видно, насколько эта проработка оказывается сложной при переводе деятельности выражения влечений субъекта, помещенного ценой необходимого дистанцирования в свой коммуникативный универсум, в язык для самого себя (при осознавании) и для других. Это дистанцирование оказывался иногда затруднительным и даже невозможным в силу аффективных причин, которые мы рассмотрим в следующей главе; весьма важно исследовать эти экспрессивные стили субъекта, которые неразрывно связаны патологической организацией мышления.

В дообъектных структурах невозможность дистанцирования препятствует осознанию и, естественно, дискурсу об осознании, который мог бы из него вытекать. В этом случае пациент вынужден иным образом выражать аффективные проявления; обычно это выражение через действия, в которые пациент «эвакуирует» свое влечение (экономическое значение разрядки), не осознавая его в речевой форме, это происходит без желания, без осознания нехватки, без травматизации крайне хрупкого нарциссического всемогущества субъекта.

В психозах период желания и фантазирования скрыт; опасный из-за следствий, которые он вызывает, этот период порой подменялся стерилизованными «интеллектуализациями» (в худшем смысле этого слова); тогда символический результат этой операции, благодаря своему бесплотному характеру, воспринимаемому с меньшим опасением, чем живое фантазматическое содержание, кажется совершенно безобидным.

Эти две одинаково защитные тактики дают основания для существования различных экспрессивных стилей.

Первый легко приводит к использованию реальности для отрицания аспекта желания, присутствующего в каждой фантазии, он вызывает, как мы видели выше, действенное, разряжающее поведение (без или почти без инсайта).

Второй приводит скорее к омертвляющему интеллектуализму, в котором наблюдается псевдообсессивное преобладание интеллекта в ущерб истинному эмоциональному переживанию, знак заменяет объект, что, как очевидно, куда менее продуктивно (ср. «слово “собака” не умирает» у Аристотеля).

Наконец, уровень адаптации к реальности, т.е. реальная возможность дистанцирования между субъектом и внешним миром, граница между неврозом и психозом или, если говорить в терминах объектных отношений, между дообъектным и объектным уровнями адаптации, очевидным образом является фундаментальным этапом клинической оценки уровня персонализации пациента.

С этой же точки зрения тревога должна быть оценена соответственно по двум типам, которые мы, правда, весьма схематично, разделим на невротическую и психотическую.

Невротическая тревога возникает после формирования сепарированного Я как риск утраты обладания (без ущерба для самого существования пациента) — речь идет о тревоге утраты удовольствия, образцом которой является тревога Эдиповой кастрации.

Психотическая, экзистенциальная тревога возникает у субъектов с «дообъектным» объектным отношением, т.е. до автономизации Я, выражая утрату существования, причем собственное существование субъекта (описываемого, к сожалению, в терминах утраты объекта) оказывается сомнительным и ввиду самого факта этой утраты объекта (части его самого на этой стадии). Эта тревога характерна для психотических пациентов.

В рамках этой же проблематики мы будем рассматривать существование психопатологических проявлений, выражающих недифференцированность проекции, исходящей изнутри (еще не ставшей настоящим дифференцированным фантазмом), и внешней реальности, которые пока остаются спутанными у дообъектных личностей.

Мы встретим, таким образом, на уровне собственно мышления бредовые проявления, состоящие в принятии за реальность того, что на самом деле является недифференцированной проекцией вовне намерений пациента, намерений, которые он не опознает как собственные. Это классический бред: наличие, природа и уровень систематизации, сила бредовой убежденности, и, наконец, организующая тема... К этому равно можно добавить бредовые ложные восприятия, называемые восприятиями без объекта или галлюцинациями, последние могут быть либо классическими сенсорными галлюцинациями (слуховыми, зрительными, обонятельными или тактильными), либо психическими галлюцинациями (внутренний голос, передача мыслей, автоматическое содержание сознания, привнесенное другими) — расстройствами, особенно тщательное определение которых дал Клерамбо в своем описании психического автоматизма при психосенсорных галлюцинациях и форм его проявлений (моторного, идеаторного, идеаторно-вербального).

И, наконец, формирующиеся вместе с проективными феноменами, но развивающиеся, если можно так выразиться, в другом направлении интроективные проявления, в особенности на уровне депрессивного Я. Интроекция плохого объекта, с которой мы встретимся в клиническом разделе, характеризуется невозможностью проецирования во внешнюю среду плохой части субъекта или плохой связи, а также сохранением на уровне самого Я негативных свойств объекта, который сам по себе не обязательно плох (он может быть плохим из-за своего отсутствия). В этих случаях Я целиком поглощает в себя плохие качества этого отсутствующего объекта, что объясняет характерную депрессивную позицию. Субъект в этом случае поддерживает отношения с ослабленным объектом, но вследствие идентификации приобретает плохие качества своего объекта. Это объясняет фундаментальное «обесценивание» и падение самооценки, сопровождающее этот тип отношения.

Норма.

В соматической медицине часто обсуждалась проблема «нормы» и «патологии». Г. Кангилем посвятил исследование поиску отклонений в однородности и непрерывности на уровне этих двух понятий; он пришел к выводу о сужении в болезни зоны толерантности к среде. Для него «нормальный» человек — это тот, кто остается адаптированным к своей среде. Представляется, что эта концепция может быть использована и в психопатологии.

До работ З. Фрейда психиатры предполагали, что существуют, с одной стороны, так называемые «нормальные» люди, с другой — «психические больные», где среди других менее четких дефиниций обобщенно объединялись, несмотря на все допустимые различия, невротики и психотики.

Публикации З. Фрейда и его школы были в основном направлены на исследование комплекса Эдипа и неврозов. Они продемонстрировали, что в том, что касается основных контуров глубинных структур, не существует никакой фундаментальной пропасти между индивидом, считающимся нормальным, и невротиком. Впоследствии сформировалась тенденция разделения, с одной стороны, «здоровых» людей и невротиков (т.е. субъектов, личность которых организована вокруг Эдипова комплекса и под приматом генитальности) и, с другой, — тех, у кого Эдипов комплекс не занимает организующей позиции, и для кого генитальная экономия несущественна.

Но современные исследования мало-помалу расширили область применения фрейдовских открытий в зону психозов, и стало все более и более очевидно, что существует столько же переходных зон между психозом и определенной формой «нормальности», сколько между неврозом и другой формой «нормальности».

В каждодневных, достаточно многочисленных наблюдениях показано, что личность, которая считается «нормальной», может в любой момент существования вступить в область психической патологии, включая психоз, и, напротив, психический, даже психотический больной, хорошо и своевременно леченный, сохраняет все шансы вернуться в состояние «нормы». Так что сегодня более не рискуют слишком упрощенным образом противопоставлять «нормальных» людей «психически больным», когда рассматривают их глубинную структуру, предпочитая останавливаться на соответствующих статусу (наличному или на протяжении определенного времени) внешних проявлениях, в которых присутствует их структура, а не на изменениях структуры самой по себе.

Психопатологи проявят себя более осторожными и утонченными в своей дифференциальной диагностике, если будут определять концепцию «нормальности» независимо от понятия структуры. Таким образом они приблизятся к весьма мудрому мнению простого обывателя, полагающего, что любой человек находится в «нормальном состоянии», какими бы не были его глубинные проблемы, пока он справляется с ними и приспосабливается как к себе самому, так и к другим, не будучи ни внутренне парализованным этими принудительными конфликтами, ни изолированным другими (больница, приют, тюрьма), несмотря на неизбежные разногласия, возникающие при общении с ними.

Определенный таким образом здоровый человек — это не больной, игнорирующий свое состояние, а субъект, который хотя и чувствует в себе столько же конфликтных установок, чтобы быть достаточно больным, как иные люди, но не встречает на своем пути внешних и внутренних трудностей, превосходящих его унаследованные и приобретенные аффективные возможности, его личностные защитные и адаптивные способности, и который позволяет себе, верно учитывая реальность, достаточно гибкую как в личностном, так и в социальном плане, игру своих потребностных влечений, вторичных и первичных процессов.

Однако чтобы не пребывать в слишком теоретическом, если не идиллическом плане, следует различать «нормальные» и «псевдонормальные» личности.

Первые соответствуют невротическим или даже психотическим, недекомпенсированным (и, возможно, никогда не декомпенсирующимся) глубинным структурам, устойчивым и внутренне определенным, защищающимся от декомпенсации присущей им адаптацией, той, что расцвечивает их разнообразные типы межличностного поведения «чертами характера».

«Псевдонормальные личности», напротив, не четко соответствуют стабильным и определенным глубинным структурам, например личности невротического или психотического типа. В том или ином смысле они не столь структурированы, они сформированы порой достаточно жестким, но всегда непрочным образом вследствие различных, не очень оригинальных приспособительных реакций, принуждающих их, с тем, чтобы не впасть в депрессию, «играть нормальных людей», иногда даже избыточно «гипернормальных». Это в некотором роде защитная потребность в перманентной гипомании. Мы еще поговорим об этом при обсуждении пограничных состояний, и в особенности неврозов характера. Но хорошее чутье легко определяет в самых разнообразных социальных обстоятельствах этих «исключительных лидеров» (за которых цепляется столько других разочарованных нарциссов), которые просто-напросто неистово борются лишь со своей структурной незрелостью и фрустрациями, стараясь любой ценой избежать депрессии, от внезапной опасности подвергнуться которой, тем не менее, никогда невозможно ускользнуть. И сколько же «маленьких гениев» ведет себя подобным образом в своей семье, своем квартале, жизненном окружении, на работе!