Geum.ru

Учебно-методический комплекс по дисциплине «Введение в психоанализ» По специальности 030301 Психология

Вид материалаУчебно-методический комплекс
Подобный материал:
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   32

Параноидные люди видят источник своих страданий вне самих себя. Сущность параноидной организации личности состоит в привычке обра­щаться со своими качествами, которые воспринимаются как негативные, путем их проекции. Отчужденные характеристики впоследствии воспринимаются как внешняя угроза, а процесс проекции нередко сопровождается сознанием собственного величия. Потребность параноидной личности овладевать расстраивающими чувствами путем проекции влечет за собой использование таких защит как отрицание и реактивное образование. В основе формирования параноидного человека лежит критицизм, наказание, зависящее от каприза взрослых, которых никак нельзя удовлетворить, а также крайняя степень унижения. Кроме этого вкладом в параноидную организацию личности является неподдающаяся контролю тревога у человека, осуществляющего заботу о ребенке. Чувство собственного «Я» у параноидной личности попеременно беспомощно уязвимое и всемогуще разрушительное, с постоянной озабоченностью, происходящей из глубинной хрупкости идентичности и самоуважения. Параноидные личности страдают от подавляющего страха. Они уязвимы к стыду, зависти и обременены чувством вины, которые не осознаются и проецируются. Несмотря на это, параноидные личности способны к любви, к глубокой привязанности и продолжительной верности. При этом они могут мучиться подозрениями относительно мотивов и стремлений тех, о ком они осуществляют заботу.

Наиболее сильной и организующей защитой, которую обычно используют депрессивные люди, является интроекция, а в частности – бессознательная интернализация наиболее ненавистных качеств прежних объектов любви. Их позитивные качества вспоминаются с благодарностью, а негативные переживаются как часть самого себя. Другой защитный механизм депрессивных людей – обращение против себя, которым достигается снижение тревоги, особенно тревоги сепарации и сохраняется ощущение силы. Еще одну защиту представляет идеализация: так как самооценка депрессивного индивида снижается вследствие болезненных переживаний, связанных с объектом, то восхищение, с которым они воспринимают других, повышает ее. Депрессивная динамика связана с ранней потерей (которая может быть внутренней), а ее обстоятельства могут затруднять для ребенка реалистическое понимание произошедшего и нормальное переживание горя. У депрессивных личностей преобладают чувства сознательной печали и глубокой бессознательной вины. Через опыт неоплаканных потерь депрессивные люди приходят к убеждению, что что-то в них самих привело к потере объекта. Факт, что они были отвергнуты, трансформируются в бессознательное убеждение, что они заслуживают отвержения, именно их недостатки вызвали его и в будущем отвержение будет неизбежным, как только их партнер узнает их поближе.

 Люди, наделенные гипоманиакальной личностью, обладают депрессивной организацией, которая нейтрализуется посредством защитного механизма отрицания, проявляющееся в их тенденции игнорировать события, которые тревожат и расстраивают большинство других людей. Отреагирование – другой защитный механизм, который часто проявляется в форме избегания болезненных чувств. Также гипоманиакальные люди обычно склонны к обесцениванию, особенно если они обдумывают возможные любовные привязанности, которые приносят с собой риск разочарования. Таким образом, для маниакальной личности предпочтительно все, что отвлекает от эмоциональных страданий. Самоуважение людей с маниакальной структурой может поддерживаться посредством комбинации успешного избегания боли, приподнятого настроения и очарования окружающих. Некоторые маниакальные люди искусны в эмоциональном привязывании других к себе без ответного вовлечения такой же степени.

Способ достижения морального триумфа через навязанное себе страдание может стать таким привычным для человека, что его стоит рассматривать как личность, имеющего мазохистический характер. Эмоциональные компоненты мазохизма включают в себя главным образом депрессивные аффекты, и, кроме этого, гнев и негодование. В основном используются депрессивные защиты – интроекция, обращение против себя и идеализация, а также отреагирование, морализация и отрицание. Отличительный признак мазохистической личности от депрессивной заключается в защитном отреагировании вовне образом, в котором заложен риск нанесения ущерба самому себе].

Обсессивные и компульсивные люди озабочены проблемами контроля и жестких нравственных принципов. Базовый аффективный конфликт у обсессивных и компульсивных людей – это контролируемый гнев, борющийся со страхом быть осужденным или наказанным. Они уязвимы для чувства стыда (вследствие ощущения несоответствия собственным стандартам), которое часто осознается в форме легкой грусти и может быть выражено вербально. Но, в основном, обсессивно-компульсивные личности используют слова, чтобы скрывать чувства, а не выражать их. Также им свойственно бессознательное чувство вины, так как многие обсессивные индивиды сознательно или бессознательно верят, что желание означает совершение, а подумать о чем-то значит сделать это. В семейных историях людей данной группы отмечается либо наличие чрезмерного контроля, либо его явный недостаток. Несмотря на базовую способность обсессивно-компульсивных людей к привязанности, их объектные отношения часто формальны. Ведущей защитой у обсессивных людей является изоляция, у компульсивных – аннулирование. При сочетании обсессивных и компульсивных личностных особенностей используются обе защиты. Также обсессивные личности используют рационализацию, морализацию, раздельное мышление и интеллектуализацию. Кроме этого активно используется реактивное образование .

Истерический тип организации характера чаще наблюдается у женщин. На формирование истерического характера могут влиять эдиповы конфликты. Люди с подобной структурой характера театрально демонстративны, кокетливы, лабильны в настроениях, склонны к отыгрыванию эдиповых фантазий, но при этом боятся собственной сексуальности и сдержаны в действиях. В целом, люди с истерической структурой личности характеризуются высоким уровнем тревоги, напряженности и реактивности, особенно в межличностном плане. Они склонны попадать в ситуации, связанные с личными драмами и риском. Центральный защитный механизм истерических личностей – вытеснение. Также они используют сексуализацию, регрессию и контрфобическое отреагирование вовне, которое обычно связанно с озабоченностью вымышленной властью и опасностью, исходящими от противоположного пола.

В целом, оценка структуры характера индивида, даже при отсутствии личностных нарушений, может дать психотерапевту понимание того обстоятельства, какой вид вмешательства будет подходящим для индивида, и какой стиль отношений сделает его более восприимчивым к попыткам помочь ему.

Раздел 6. Психоаналитическая патопсихология.

Тема 1. Общие понятия.

План.

1. Клиническая беседа с пациентом

2. Семиотика.


1. Клиническая беседа с пациентом

(по Ж. Бержере )

Мы не будем говорить здесь о проводимых психологом специфических исследованиях (таких, как проективные тесты или измерение IQ и т.д.), а остановимся на моменте, когда медицинские исследования закончены, обратившись к встрече собственно психологического типа.

Классические «наблюдения» могут существовать на различных уровнях, начиная с наблюдения «ботанического» типа, рассматривающего свой объект извне, и заканчивая психоаналитическим наблюдением (когда благодаря трансферу обнаруживается интегрированность исторической размерности объекта, наблюдаемого изнутри, в субъекте), через феноменологическое описание пациента, рассматриваемого «в ситуации».

Психологическая беседа является обычной практикой для психиатра и клинического психолога и проводится либо до медицинского обследования, чтобы подготовить пациента, либо после обследования, чтобы его дополнить, либо вне всяких чисто медицинских обследований в некоторых институционально немедицинских случаях (школьные проблемы, профориентация), когда могут обнаружиться патологические трудности, приводя нас тогда к первому варианту.

Психологическая беседа, и мы не устанем это повторять, прежде всего, не должна рассматриваться по своей форме, равно как и цели, в качестве медицинского обследования, но нельзя и превращать ее в столь соблазнительный для врача повод ускользнуть, или устраниться от части своей ответственности; он может разделить ее с тем, чтобы, не отказываясь, принять ее на себя на базе более широкого набора возможностей.

В рамках психологической встречи нас не интересуют ни сами по себе симптомы, ни их соматическое проявление. Пациент не ограничен ролью пассивного объекта, как в обычном расспросе или техническом обследовании; с самого начала он занимает место активного субъекта, реального организатора своею собственного способа общения с психологом, выступающим в роли «реципиента» и «свидетеля». Это чисто интерсубъективная позиция.

Психолог должен остерегаться начинать интерпретировать с первого же момента (особенно в терминах «Эдипа», как куда чаще речь идет о защитном «псевдо-Эдипе») речь пациента до полного понимания целостной организации дискурса. Не стоит ничего воображать от себя или заранее.

Первая часть беседы

Это не расспрос, а слушание. Субъект должен быть, насколько это возможно, удобно размещен. Материальные (время, место, дистанция, деньги) и аффективные (нестесненность, искренность, эмпатия) условия приобретают крайне важное значение. Длительность беседы может быть от нескольких минут (с риском повторения встречи в случае слишком явного и кажущегося непереносимым страха) до часа, но никогда не стоит переходить эти границы. Заранее должно быть ясно, является ли этот акт платным (прямо или непрямо) или бесплатным — обстоятельство, которое не следует недооценивать.

Пациент должен располагать свободой спонтанной организации своего способа выражения взаимоотношений (слияние, анаклицизм, триангулярность), своего типа страха (расчленение, утрата объекта или кастрация), которые не следует смешивать; следует выделить основные варианты защиты, могущие простираться от вытеснения (основной тип защиты у невротиков) до раздвоения Я (у психотических пациентов), раздвоения имаго, отказа (oт чего?) или проекции (в переходных состояниях), как и механизмы, сопутствующие вытеснению, такие, как смещение, отрицание и пр.

О симптоме лучше не говорить самому, предоставляя пациенту говорить о нем, когда и как он этого захочет. «Охота за информацией» — стиль, которого следует опасаться.

И, напротив, не следует забывать о том, как важно для психолога точно оценить вербальный стиль выражения, уровень эмоционального развития, степень адаптации к реальности, плотность дискурса, гибкость или ригидность поведения, более или менее эротизированную атмосферу диалога, мимику.

Способ, которым эти замечания собираются и переживаются психологом, нуждается в личной внутренней перепроверке на втором этапе, включающем определенную дистанцию, необходимую, чтобы лучше прислушаться к собственным чувствам по отношению к другому, т.е. к собственному контртрансферу.

Отметим при тех же условиях начало речи пациента, тон, установление дистанции в дискурсе (молчание, пауза, неприятие, остановки диалога), потребность в изоляции слушателя, контроле за ним, нейтрализации (некоторые пациенты говорят без остановки, чтобы избежать диалогa), способ обсуждать страх или агрессивность, возможности идентификации, подавление (интеллектуальное или аффективное), адаптивные или защитные способности в новой и непредвиденной ситуации, легкость припоминания и проработки воспоминаний, стиль психической деятельности (фантазии, сновидения, поведение, умолчание, проекции), конфликты и защиты в их взаимодействии.

Выясняется, как устанавливается способ разъединения между сознательным, бессознательным и фантазматическими репрезентациями, выявляется место симптома на психическом уровне, на уровне поведения или же на соматическом уровне.

Различается «действие» разрядки (направлена на то, чтобы избежать этапа желания и его репрезентаций) и «действие» как вступление к вербальной проработке.

Вторая часть беседы

Эта часть включает в себя то, что не было высказано спонтанно, и что следует, однако, выяснить, не давая возможности пациенту усомниться в технике, в той или иной степени вдохновленной классическим «допросом», всегда ощущаемой как прокурорская или полицейская, и не могущей помочь даже мазохисту.

Мы хотели бы тщательно уточнить, что «беседа», предмет этой главы, в действительности касается совокупности психологических исследований путем прямого диалога в самом широком смысле этого понятия и не обязательно ограничивается единственным сеансом лицом к лицу (желательно без посредства какого-либо человека, стола или, тем более, «бюро»). Иногда желательно, если не необходимо (особенно, что касается данной второй части), увеличить количество диалогических сеансов, не превращая это, тем не менее, в психотерапию (сужая с этой целью зону интереса до точечных моментов, а не расширяя до случайного «расскажите мне о вашей жизни»).

С некоторыми субъектами иногда приходится быть настойчивым, предоставляя затем им, насколько возможно, говорить одним. Часто весьма помогает хмыканье или вопросительная мимика.

Речь идет о том, чтобы заполнить основные лакуны дискурса (притом без избыточного усердия и перфекционизма, быстро становящихся беспокоящими и бесполезными), стараясь сначала выяснить, куда ведут «дыры» первой части.

Во время первой или последующих бесед (это не имеет значения) необходимо установить определенные моменты.

Прошлые события личной жизни субъекта. Где он родился. Откуда происходят его родители. Где последовательно он жил. Как протекало его детство. Его отрочество. Его учеба. Ее затруднения. Его возможная военная или гражданская служба. Естественно, говоря о себе, он должен сообщить свой возраст, профессию, свои трудности и желания.

Родители. Следует ненавязчивым образом собрать информацию об отце и матери: живы они или нет. Живут они вместе или отдельно. Их профессия. Возраст. Состояние здоровья. Характер. Как они ладят друг с другом. Кто главенствует. Прежний и нынешний стиль отношений субъекта с обоими из родителей. На кого, по его мнению, он больше похож.

Сибсы. Сколько у него братьев и сестер. Живых. Умерших (от чего, в каком возрасте). Их пол, возраст, профессия, здоровье. Состоят ли они в браке. С кем. Удачен ли их брак. Есть ли у них дети. Прошлые и нынешние отношения субъекта с его братьями и сестрами.

Супруг (если существует). Возраст. Профессия. Здоровье. Характер. Дата свадьбы. Длительность и обстоятельства «жениховства» (события, связанные с этим: «любовь с первого взгляда», вынужденный брак, семейные драмы или необычные обстоятельства и пр.). Как произошло знакомство. Каково было взаимопонимание в начале брака. Впоследствии. Кто был инициатором брака: один из супругов, родители, другой человек. Ожидание ребенка. Как был сделан выбор. Напоминает ли это отношения с кем-нибудь из родителей. Было ли это на самом деле по любви, или же за этим скрывается сопротивление, доминирование над другим (супруг слабый, больной, не имеющий перспективы...).

Каковы были изменения ситуации семейной жизни: физические, социальные или эмоциональные. Возможные внебрачные связи с той или другой стороны.

Дети. Количество. Возраст. Пол. Здоровье. Учеба или профессия. Были ли они желанными или нет. Проблемы взаимоотношений с ними или между ними. Как ими занимаются (попустительство, принуждение, отсутствие всякого принуждения).

Нынешнее состояние здоровья пациента. Вес по отношению к росту. Общий облик. Отметим, что морфология также должна приниматься во внимание, как и наши реакции симпатии или дистанция по отношению к собеседнику. Необходимо также знать о внутренних болезнях, возможных несчастных случаях или осуществленных хирургических вмешательствах. Затем следует выяснить настоящее состояние, возможные расстройства пищеварения, сна, месячных, аппетита, поведение в отношении табака, алкоголя, кофе и пр., причем наиболее обыденным и, насколько возможно, естественным образом. Эта часть встречи не должна отделяться от остального диалога.

Прегенитальность. Оральность (пищевой и чувственный аппетит, потребности, жадность, сопротивление фрустрациям) и анальность (физическое и «моральное» переваривание, чистоплотность, педантичность, вязкость, отношение к деньгам, стиль пищеварительных выделений и аффективной экспрессии).

Генитальность. Совершенно естественным, само собой разумеющимся образом следует коснуться проблем мастурбации (навязчивой, отсутствующей, обыденной, с какими фантазиями), последовательных сексуальных влечений (к мужчинам, женщинам или меняющихся в зависимости от случая), половых связей (в каком возрасте первая, как переживалась, как протекали впоследствии), случайных связей (с какой точно целью — заполнения пустоты, чтобы избежать одиночества или, напротив, чтобы избежать контакта, ограниченного двумя лицами).

Трудность психоанализа всегда заключается в выборе того, задавать ли вопросы сразу же, оказавшись перед лицом «молчания» пациента в промежутке между ними, или подождать следующей встречи. Если ничего не внушает опасения в задавании прямых вопросов, будет куда более неловко, если это будет воспринято как стеснительность и беспокойство в постановке этих самых вопросов. Весьма важно сохранять простоту и «здравость» стиля, используемого в слушании субъекта. Без излишней стыдливости, но без «обнаженности». Существует столько же неловких способов оказаться слишком скромным, сколько и слишком любопытным...

Следует достаточно бегло коснуться сновидений. Не имея в виду (и не обладая возможностью) толковать сновидения, следует, тем не менее, прояснить ситуацию пациента в отношении сна и онирической проработки. Всегда ли он видит сны? Какого типа сновидения наиболее часты в течение ночи? В прежнее время? В настоящий момент?

Затем должны быть точно и тщательно оценены социальные связи: проблема профессии (перспективы, удовлетворенность, желанность). Отношения с начальством. С коллегами. С подчиненными. Есть ли у пациента друзья («настоящие» или просто «приятели»)? Много или мало? Раньше? В настоящее время? Как он развлекается (воскресенья, каникулы)? Его хобби (спорт, искусство)? И аккуратно заданный и зафиксированный точно, но с тактом, важный вопрос: предпочитает ли он жить в одиночку или в группе?

Всегда уместно закончить беседу тремя вопросами: о чем ему бы еще хотелось сказать? Чего он ждет от этой встречи? Что, по его мнению, с ним не так?

Осмысление

То, что происходит во время беседы, не есть ни «случайность», ни «испытание», ни «обвинение». Это срез жизни. Это относительно типичный и повторяющийся опыт пациента, касающийся его конфликтов, его неудач, его желаний и его недостатков, его адаптации или менее удачных защит. Во время этой беседы (или этих нескольких последовательных бесед) наступает момент, когда субъект не может более разыгрывать ситуацию так, чтобы скрывать свою глубинную личность. Если психологом выдерживаются все требуемые меры предосторожности, субъект вскоре последовательно и автоматически привнесет сюда свой живой способ отношений со своими страхами и фрустрациями, гневом и притязаниями. Глубинной структуре не остается ничего иного, кроме как медленно проявиться перед тем, кто умеет слышать, слушать, ни к чему не принуждая и принимая все, не делая выбора.

Психолог не должен проявлять ни страха, ни раздражения, ему следует найти для каждого естественный и спокойный стиль, пусть несколько лукавый, но реально и глубоко аффективно искренний, что прекрасно и сразу же ощущается любым собеседником.

Не следует быть ни слишком амбициозным, ни слишком торопливым или слишком «давящим»; следует также тщательно избегать часто встречающейся «корриды» бесед, проводимых излишне усердными «следователями», как неприемлемо и стремление быстро достичь «цели» (как если бы речь шла о казни); слушание поневоле остается неполным, фрагментарным, имеющим тенденцию к продолжению со временем. Нужно уметь останавливаться после тридцати-пятидесяти минут, (чаще всего) в зависимости от субъекта, до того, как у пациента появится досадное чувство опустошенности, «выпотрошенности».

Проблема молчания редко упоминается авторами, однако следует уметь выдерживать его без нетерпения, но и без потворства. Пациент вполне имеет право молчать, но цель беседы предполагает, что он здесь для того, чтобы говорить. «Слушание молчания» не должно вызывать у психолога ни гнева, ни желания пособничать.

По этому поводу не будет лишним настаивать на опасности выказывать определенную «любезность» по отношению к пациенту. Часто это форма изысканного пренебрежения, столь болезненно воспринимаемого пациентом, что его враждебная напряженность и реакция протеста весьма часто оказываются оправданными.

Следует тщательно избегать отвечать на садистические, либо мазохистские провокации субъекта, уклоняться от соблазна доминировать над ним (будь то желание «все знать» о нем).

Следует понять и другую классическую ловушку: каждый раз, когда пациент слишком явно подчеркивает генитальные и эдиповские составляющие, то это для того, чтобы замаскировать хорошо скрытые прегенитальные конфликты, и каждый раз, когда пациент демонстративно подчеркивает прегенигальные элементы (оральные и анальные), то это затем, чтобы скрыть нижележащие эдиповские и генитальные конфликты. Это совершенно обычная уловка, но даже самые маститые аналитики попадаются на нее, особенно те, кто работает с детьми или с отстающими в развитии взрослыми.

Любому, кто имеет дело с «психикой», обязательно следует принимать меры предосторожности (несмотря ни на что, часто недостаточные), чтобы не провоцировать субъекта на агрессивные, любовные или гомосексуальные чувства. Конечно, случаи «действий» такого рода остаются столь же чрезвычайными, сколь и известными, но неприятные переживания могут дестабилизировать и без всякого действия, и добросовестность требует их, тем не менее, избегать.

«Окончание беседы» — это выражение, не отражающее способа отделения двух собеседников: психологическая беседа на самом деле не имеет «окончания»; даже если психолог не должен впоследствии встречаться с субъектом, беседа может остаться открытой. Ее цель — поставить перед пациентом проблемы, более подлинные и глубокие, чем те, с которыми он к нам пришел. Пациент должен понять, что нет никакого смысла имитировать немедленное (здесь и сейчас) разрешение его проблем, реальных, но поверхностных, которые он чувствует, и которые он выставляет на первый план.