Geum.ru

Учебно-методический комплекс по дисциплине «Введение в психоанализ» По специальности 030301 Психология

Вид материалаУчебно-методический комплекс

Содержание


4. Аутентичные неврозы
5. Невротическая депрессия
Подобный материал:
1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   32

На самом деле неверно расценивать любую немеланхолическую депрессию как в той или иной степени невротическую депрессию, даже если линия, разделяющая последнюю и депрессию при пограничных состояниях, часто весьма подвижна.

Можно впасть в заблуждение, пытаясь любой ценой дифференцировать в редукционистском формализме невротическую депрессию от пограничной (эссенциальной депрессии). Нарциссическая геморрагия представляет собой общую составляющую риска невроза, а в нарциссических структурах (в открытом состоянии) Эдипов комплекс равным образом остается мишенью, естественно, удаленной, но потенциально присутствующей в воображении.

В первом случае сокрытое быстро развивается в направлении симптома. Сама же депрессия, по-видимому, совпадает с восстановлением важной части внутренней жизни, будь то по случаю траура или по случаю неудачи в эмоциональной либо профессиональной жизни.

Во втором случае, напротив, имеет место катастрофическое событие в психической жизни, переживаемое к тому же как утрата витальной энергии. Все мысли сконцентрированы на теле, и их очень трудно отвлечь от него. Скудность внутренних объектов такова, что лишь реальные внешние объекты могут служить опорой. Утрата аффективно заряженного объекта лишь раскрывает нижележащую нарциссическую хрупкость. Проявляется непрочная включенность в генитальную ситуацию, и защитные механизмы против депрессии, которые могли ввести в заблуждение, более не играют своей роли (неврозы характера).

Фобические неврозы проявляются фактически при любой форме психической патологии. Если существование фобических проявлений — немотивированного страха по отношению к некоторым объектам или ситуациям, символический характер которых может объяснить их роль, — бесспорно, то привязать их какой-либо чистой структуре, напротив, не представляется возможным.

История понятия фобии в ее ранних описаниях до Фрейда многолика.

Сначала фобии были очень плохо отделялись от навязчивых идей. Если Пинель говорил о «небредовой мании», то Эскироль включал фобии в «мономании», выделяя особые навязчивости — «навязчивости страха». Это смешение с обсессивным неврозом было в то время признанным, поскольку Крепелин и даже Жане следовали этой традиции.

Лишь в 1871 году, после Вестфаля, термин «фобия» появился в описании агорафобии (буквально — страх публичного места). К концу XIX века (до Фрейда) врачи тщательно описали все возможные и мыслимые фобии, создав настоящий каталог (можно было бы назвать 202 фобии). Помимо агорафобии упомянем клаустрофобию, акрофобию (страх пустоты), эритофобию (страх покраснеть на публике), фобию импульсивных действий (страх нанести вред другому), сидеродромофобию (страх путешествий по железной дороге), зоофобию (страх животных) и пр.

Фрейд и истерия страха. Ситуация прояснилась, когда среди всех этих описаний Фрейд выделил единственный истинно невротический тип — «истерию страха». Он сделал это в несколько этапов.

В статье 1895 года («Обсессии и фобии») Фрейд одновременно отделил обсессии и фобии от неврастении и ввел различие между ними (обсессия остается независимой от присутствия объекта), по существу включив фобии в проявления «невроза страха» в рамках актуальных неврозов.

В 1909 году в работе «Случай анализа фобии у пятилетнего мальчика» (маленький Ганс) Фрейд, пересмотрев свою позицию, более не говорит об актуальном неврозе и выделяет собственно фобический страх, всегда связанный с близостью объекта или точно очерченной ситуации. Вот, что можно прочесть в конце истории маленького Ганса: «Место, предназначенное для фобий в классификации, до настоящего времени не было четко определено. Представляется очевидным, что оно может быть лишь среди синдромов, могущих относится к различным неврозам, и их нельзя относить к числу самостоятельных сущностей. Для фобий такого класса, как у нашего маленького пациента, название «истерии страха» мне не кажется неадекватным». Он подтвердит этот термин, показывая сходство психических механизмов некоторых фобий и конверсионной истерии в той мере, в какой фобическое избегание, как и при истерии, является, прежде всего, сексуальным избеганием.

Другие фобии. В этом случае речь идет о следующих проявлениях:

— о симптомах, относящихся в действительности к обсессивному неврозу, таких, как страх загрязненных объектов, экскрементов, микробов и даже рака; или к истерии — эритотофобия или страх импульсивных действий;

— о страхах, интегрированных в более сложную клиническую картину, включающую приступы тревоги или депрессивные состояния. Эти страхи, присущие пограничным состояниям, к тому же содержат в себе выраженную панику перед лицом ситуации одиночества и одновременно встречи с незнакомым, в конечном итоге сильно напоминая детские ужасы;

— о процессах, явно принадлежащих психотическому семейству. Так, канцерофобия, когда она приобретает явный ипохондрический аспект, сближается с квазибредовой соматизацией. Даже агорафобия в выраженной форме, не позволяющая выйти на улицу без сопровождения, может рассматриваться как настоящий маскирующий симптом, нечто вроде экстремальной защиты против нижележащего психоза.

Все это показывает, в какой степени фобии являются лишь симптомами, которые следует соотносить с контекстом. Вне «истерии страха», сексуальная природа которой в принципе очевидна, они не могут рассматриваться в качестве невротических структур.

Ипохондрический «невроз» или «невротическая ипохондрия» является абсолютно необоснованным наименованием. Ипохондрия соотносится с убежденностью в болезненном органическом поражении в связи с простым усилением нормальных ощущений, приобретающих болезненный характер. Клинические, физиологические и радиологические исследования чаще всего негативны, или их результаты настолько минимальны, что очевидным образом не соответствуют вызываемым расстройствам.

Психотическая ипохондрия. Фрейд предлагал рассматривать ипохондрию в ряду «актуальных неврозов». Он уточнял, что имеется в виду что-то вроде предвестника трансферных неврозов (истерии и обсессивного невроза), таких, как «невроз страха» и психастения, и что ипохондрия является «актуальным неврозом», относящимся к «нарциссическим неврозам» — термин, использовавшийся Фрейдом для описания того, что мы сейчас называем «психозами». Эта ссылка на Фрейда, какой бы устаревшей в нозологическом плане она не была, все же сохраняет элементы несомненного правдоподобия. Так, значительная часть ипохондрий может быть отнесена к явно психотическим или, по крайней мере, предпсихотическим структурам.

Речь идет о страдающих, кверулирующих субъектах, для которых любое лечение и самое лучшее в мире отношение оказываются неэффективными. Их убежденность в своих расстройствах ностолько укоренена, что носит квазибредовый характер. Их упорство приводит к созданию огромной истории болезни, но новая серия обследований их никогда не удовлетворяет. Они продолжают следовать от врача к врачу, пока не добьются постановки органического диагноза. Но и здесь ипохондрик не будет удовлетворен, будучи полностью охваченным своими идеями, и любое лечение окажется неудачным. Агрессивность, скрытая в монотонном страдании, которое они неустанно предъявляют, чаще всего является мотивом неприятия, объектом которого они оказываются. В самом деле, никакой иной больной не возбуждает большей агрессивности у своего терапевта. Дойдя до этой стадии, персекуторный цикл может вскрыться переходом в параноидный психоз. Это напоминает то, как агрессивность, в один прекрасный день проявляющаяся в параноидном бреде, становится скрытой болью при ипохондрии, но в любом случае хорошо ощущаемой как таковая теми, кто лечит этих больных.

Депрессивная ипохондрия. Реально все ипохондрики не предоставляют подобной клинической картины, четко расположенной в орбите психоза. Но этого, однако, недостаточно, чтобы считать эти ипохондрии неврозами.

Имеются в виду пациенты, демонстрирующие приступы страха, психастеническое состояние, сопровождаемое более или менее разнообразными «неврастеническими» расстройствами (расстройства пищеварения, боли в позвоночнике, головные боли, головокружение и пр.) на более или менее интенсивном депрессивном фоне. Уверенность в реальности соматического заболевания неполна, агрессивность и даже простой запрос о помощи переживаются с острым чувством вины. Мазохистическое поведение удовлетворяется безосновательным хирургическим вмешательством.

Таким образом, речь идет о депрессивных проявлениях, соматические составляющие которых выходят на первый план, не вызывая, однако, реального заболевания, будь оно даже «психосоматическим».

«Неврозы» характера — это нечто вроде «бессимптомных неврозов», латентных, немых, настолько сплетенных с требованиями современного общества (активность и моральная прямолинейность), что, когда проявляется декомпенсация, она вызывает общее удивление, как массивная цепь, которая внезапно разрывается.

Личность и «невроз характера». Мы имеем в виду гипернормальных, активных, устойчивых, протекционистских по отношению своему окружению личностей, единственное отклонение которых состоит в тенденции к вторжению, которую их родители и друзья часто едва выносят. Хрупкость такой позиции проявляется лишь в очевидной неспособности усомниться в самих себе и своей концепции жизни. Это выглядит так, как если бы мельчайшее движение в этом направлении могло стать непоправимым. Эта уверенность в себе предполагает, что любое сомнение должно быть подавлено. В частности, мир «пси» (психологи, психиатры, психоаналитики) вызывает отвращение: «Лучше забыть, чем думать, ибо если позволить себе погрузиться во внутренние мысли, то докуда же мы дойдем? Нужно действовать, это единственный способ не дать застояться своей воле и не впасть в лень. Расслабиться — значит умереть». Результат такого отношения проявляется на трех уровнях:

— бросающаяся в глаза и рассматриваемая как залог социального успеха гиперактивность, сопровождающаяся значительным расходом энергии;

— жесткость по отношению к окружению, тем более принудительная, что она сопровождается такой же жесткостью по отношению к себе самому;

— тотальная стерилизация всего, что может проявить бессознательную жизнь, в частности - бедная, даже несуществующая сексуальность.

Четвертый момент, который следует отметить, без сомнения, наиболее мал, но в конечном итоге наиболее важен: за панцирем авторитаризма и уверенности в себе скрывается огромная зависть к окружающим. Воспринимаемая как постыдная, — откуда и эта чрезмерная авторитарность — она проявляет себя лишь перед угрозой утраты объекта.

Однако в определенных случаях либидинальное запечатление сохраняется наперекор моральному конформизму, но так, чтобы никогда не могло проявиться малейшее подозрение в соучастии: контроль за сексуальностью других под предлогом морали или педагогики, категоричные и неуместные проклятия эротизма и порнографии и пр. Сексуальность подобных субъектов, если и существует, то совершенно обеднена, хотя и считается ими нормальной.

Экономия. Личность при «неврозе характера» полностью определяется активностью и волей, которые называются сознательными. Это сознание, уверенное в себе самом, образует прочное укрепление на уровне Я (нечто вроде линии Мажино), чья окоснелость избегает проявления аффектов и всего, что более или менее касается фантазматической жизни. Либидинальная жизнь реализуется лишь в форме реактивного образования, т.е. в форме морализма. Но в отличие от обсессивного невроза, где контроль осуществляется на уровне объектов, здесь он реализуется на уровне Я, стараясь отфильтровать минимальные, насколько это возможно, элементы влечения.

Это значит, что на самом деле личность такого типа может покрывать целую гамму структур:

— с аутентическими неврозами она проявляется как внешняя защита (двойная защита) собственно невротических механизмов, небезосновательно заставляя усомниться в эффективности последних;

— сами по себе невротические симптомы могут утратить всякую либидинальную подведомственность и быть лишь вариантами симптоматических остатков, возведенных в защитных целях против депрессии пограничных расстройств или даже психотической структуры, в этом случае можно говорить о бесцветном (белом) психозе (А. Грин);

— нередкое отсутствие нижележащих невротических структур придает этим личностям облик пограничных расстройств.

Различные типы декомпенсации. Часто декомпенсация разражается как гром среди ясного неба. Интересно отметить, что, как правило, декомпенсация у этого личностного типа происходит тогда, когда субъект не сталкивается с серьезными трудностями. Или же, скорее, запускающий фактор может быть установлен, но крайне трудно представить, что он расшатал сооружение, казавшееся до сих пор исключительно прочным.

Первый тип декомпенсации — это проявление нижележащего обсессивного невроза или иногда даже истерического невроза.

Но основной тип декомпенсации — депрессия, психастенический элемент которой очень велик. Эта слабость воспринимается как страшная нарциссическая рана. Возникает впечатление, что что-то было непоправимо сломано. Возобновление активности приемлемо лишь при условии возвращения к прежнему ритму. Фантазирование остается скудным и вращается вокруг этого восстановления сил.

Однако существует третий тип декомпенсации — «психосоматический» исход. Речь идет о настоящих органических заболеваниях, часто размечающих всю жизнь этих больных, резерв фантазирования которых в этом случае практически исчерпан, о классических длительных психосоматических болезнях: астме, псориазе, атрериальной гипертензии, базедовой болезни, сопровождающихся бесконечным повторением множества самых разнообразных органических неполадок. Или же о брутальном инциденте в среднем возрасте. Психологический профиль больных инфарктом миокарда, описанный кардиологами, довольно хорошо соответствует нашему описанию.

Наконец, третий исход, в данном случае у пожилых пациентов: сенильная меланхолическая, или бредовая, деменция, не относящаяся к истинным склеротическим демененциям; в преобладающем большинстве случаев включает в качестве предшествующих психических характеристик авторитаризм, гиперактивность, ригидность. Это свидетельствует, в какой степени мы оказываемся здесь на границах всех возможных исходов — невротического, психотического, — не говоря уже о третьем, психосоматическом пути, обретающем свой полный смысл у предела пограничного расстройства, если оно оформлено.

4. АУТЕНТИЧНЫЕ НЕВРОЗЫ

Смешение различных типов невротических организаций таково, что можно заподозрить исключительно искусственный характер нозографических различий. Однако это совершенно не так, особенно когда истерическая и обсессивная структуры продолжают противопоставляться не только в дидактическом, но и в клиническом плане. Стоит еще раз отметить основное различие, разделяющее истерию в широком смысле и обсессивное поведение.

Истерия, несомненно, проявляется как телесное выражение влечения в противоположность обсессивному поведению, являющемуся продуктом ментализации. Но этого различия недостаточно.

Если точнее, то истерия полностью учитывает всемогущество желания и обеспечивает его следствия: от восприятия, головокружительного до крайних пределов, желания, неутолимого желания до его высшего воплощения, а именно инцестуального фантазма. Именно в этом смысле любое влечение при истерии становится инцестуальным.

Во втором случае, напротив, роль основного ориентира играет обсессивная изоляция, ментализированная в форме всесилия мышления через трансформацию всемогущества влечения во влечение к всемогуществу, и вторично воплощенная во всемогущественном овладении.

Обсессивная вселенная крайне сложна в той мере, в какой она впутывает в этот сдвиг крайне примитивный, предшествующий эротической проработке влечения механизм, которой мог бы принадлежать порядку базовой всесильной жестокости, в чистом виде встречающейся при психозе. Здесь она непосредственным образом пронизана элементами влечения, скрывающими базовое явление изоляции — эту трансформацию всемогущества влечения во влечение к всемогуществу, т.е. всемогуществу ради всемогущества.

Таким образом, когда разворачивание обсессивного воображаемого сталкивается с сомнением, т.е. с дефектом всемогущества, оно пытается сгладить его, заменяя магическим мышлением, таким, как явные или неявные предрассудки, свойственные всем нам в различной степени.

Если истерическая и обсессивная деятельности сосуществуют в рамках одной и той же личности, их проявления равным образом заметны: так, можно обнаружить момент, когда субъект оставляет негодное всемогущественное поведение интеллектуального овладения, чтобы восстановить свое истерическое ядро через более спонтанную и экспрессивную реальность. И наоборот, умственный контроль может оказаться спасительным по отношению к генерализованной охваченности аффектами.

Каждая личность представляет собой любопытное равновесие, где истерические и обсессивные элементы существуют в сложности внутренних конфликтов, что является важнейшим мотором жизни наших влечений и придает, тем самым, колорит характеру каждого.

С другой стороны, это - характерологические трудности, т.е. всесильное нетерпение, представляющее сущность либо истерических, либо обсессивных проявлений. Оставаясь в полутени по отношению к симптомам в собственном смысле слова, они являются, тем не менее, мощным полюсом притяжения и зависимости. Более того, можно легко определить, какой из этих двух полюсов становится доминирующим.

Патологические формы, обнаруживающие типичные истерические или обсессивные симптомы, появляются как очевидные неудачи усилий адаптации субъекта. Характерологические проявления продолжаются, но в некотором смысле перекрываются событиями.

Это очевидным образом соответствует ситуациям, когда интрапсихические Эдиповы и/или предэдиповы конфликты велики и не могут рассчитывать на разрешение иначе, как ценой появления симптомов, дорогостоящих как для психической жизни, так и для обычной жизни субъектов.

Нижележащие структуры — асимптотические точки истерических и обсессивных проявлений — в этом случае часто расположены по эту сторону невроза. Так, классическое описание обсессивного невроза часто парадоксальным образом соответствует оболочке психоза. Это не значит, что «невротического» обсессивного невроза не существует, просто всегда следует проверить эдиповскую природу нежележащей экономии в отношении любой симптоматики, имеющей невротический облик.

В тех случаях, когда индекс истеризации слаб или даже не существует, депрессивные элементы выражены постоянно. Обсессивные неврозы, психастенические или характерологические элементы которых выражены, представляются в таком случае пограничными состояниями, невротическое оформление которых остается непрочным.

Таковы они в большинстве случаев, когда в симптоматике преобладают ритуалы. Будучи подлинными переходами к действию, они маркируют несостоятельность всемогущества мышления, целиком сохраняя зависимость от него: обсессивные ритуалы, в отличие от истерических конверсий, остаются опосредствованными мышлением. Эта дискомфортная ситуация создает неустойчивое равновесие, утрата которого приводит к тяжелой депрессии, если не к психозу.

Когда, наконец, симптомы навязчивых ритуалов выходят на первый план, сопровождаясь механическим и нелепым поведением, или когда убежденность в заклинаниях становится почти бредовой, можно полагать, что речь уже идет лишь о невротических стигмах, имеющих защитный характер по отношению к нижележащей психотической структуре.

5. НЕВРОТИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ

Невротическую депрессию трудно клинически описать, поскольку она может быть хорошо замаскирована.

— С самого начала и прежде всего она представляет собой основной элемент невротической декомпенсации.

Страдание, связанное с обесцениванием нарциссического образа, какова бы не была его предполагаемая причина, меняет процесс мышления. Психическая жизнь как бы коагулируется в единственном действии, имеющем тенденцию занять все место: руминации1.

Речь идет об адской машине, разъедающей субъекта изнутри, выбирающей наиболее болезненные тайники души и парализующей психическую деятельность вплоть до аннулирования большей части загрузок.

Несмотря на обманчивый внешний вид, мы имеем дело с очень активным, а значит, дорогостоящим процессом: вся наличная психическая энергия обслуживает руминацию.

— В хрупких, но пока еще не компенсированных неврозах депрессия остается менее выраженной и часто замаскированной. Иногда имеется в виду латентный и привычный дистресс, побочные проявления чаще всего выражаются реакциями агрессивного типа, в обыденном языке называемыми «дурным характером» (не путать с неврозом характера).

Обычно депрессия проявляется необоснованной агрессивностью, феноменами нетерпения.

Можно также опознать большой невротический симптом в латентном состоянии или на пути к декомпенсации, разоблачающей непроявившуюся нарциссическую слабость.

— Наконец, существуют все виды промежуточных вариантов, связанных с неуточненным внутренним заболеванием или же с расстройствами функциональной природы, переполняющими медицинские карты.

Эти состояния, могущие приобретать облик невроза судьбы — невроз неудачи, неврозы заброшенности, — не должны рассматриваться как зависящие от эссенциальной депрессии.

Невротическая природа депрессии проявляется в способности использовать депрессивную боль с целью психической проработки, несмотря на симптомы руминации и даже отказ.

Появление третьего лица (реального или воображаемого в фантазии) может, по крайней мере, временно, разорвать порочный круг руминации для более ассоциативной психической продукции.

Излишне говорить, что для этого могут потребоваться важные предварительные условия, в частности время. Ситуации неудач, сепарации, разлуки могут, несмотря на внешнюю обманчивость, вызвать действие траура, означающего проработку Эдиповых конфликтов: деструктивный аффект может мутировать в реконструктивный. Он наблюдается в самой сердцевине трансферных мутаций, вновь мобилизующих эдиповские имаго.