Geum.ru

Учебно-методический комплекс по дисциплине «Введение в психоанализ» По специальности 030301 Психология

Вид материалаУчебно-методический комплекс

Содержание


1. Пограничные состояния и их формы
Подобный материал:
1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   32

Можно сказать, что эти маниакальные состояния, протекающие с возбуждением и маниакальным торжеством кипучей, а иногда и обвальной радости, психомоторным возбуждением, скачкой мыслей, игривыми ассоциациями, игрой слов, усиленной жестикуляцией и речевым напором, представляют собой защитное отрицание депрессии.

Это позволяет понять существование у одних и тех же пациентов то маниакальных, то депрессивных периодов, один из которых является, так сказать, защитной позицией по отношению к другому, формируя классическую картину крепелиновского маниакально-депрессивного психоза.

Это же в равной степени объясняет всю возможную вариативность этой клинической ассоциации, переходящей от простой картины рецидивирующей меланхолии без маниакальных эпизодов к циклическому колебанию между двумя противоположностями, перемежающейся эпизодами полной клинической нормальности. Существование у пациентов уже установленной связи с целостным объектом может, кроме того, объяснить возможность дальнейшего клинического выздоровления, в котором нормальное клиническое отношение вне этих периодов декомпенсации позволяет, в определенных пределах, вернуться к периодам, характеризующимся непсихотическим переживанием (ни меланхолическим, ни маниакальным), что давало прежним авторам доказательства в пользу благоприятного прогноза маниакально-депрессивного психоза.

Отношения между дереализацией, деперсонализацией и бредом .

Речь идет об очень спорных психопатологических понятиях, частой путанице между деперсонализацией, дереализацией, бредом, расчленением Я, расщеплением субъекта, расщеплением Я, расщеплением имаго и определенным числом близких или выдвигаемых на первый план на определенном этапе развития теории и в определенную эпоху понятий.

Краткий обзор основных психических механизмов в порядке их регрессии позволяет предположить, что вытеснение, главный невротический ответ, располагается, как правило, на генитальном уровне. В случае устойчивого неуспеха вытеснения, Я изыскивает механизм, часто встречающийся при любой пограничной патологии (проблемы защиты и по пограничным состояниям и близким к ним расстройствам), — раздвоение имаго, связанного с другими механизмами, близкими проекции, форклюзии, отказу. Фрейд указывал, что Я скорее предпочитает деформироваться, чем расщепляться. Тем не менее, если эти механизмы оказываются неуспешными, мы рискуем в посягательстве на интегрированость Я углубиться дальше в направлении психотических процессов: такое Я начинает расщепляться, раздваиваться, прежде чем достигнет возможной степени крайней деградации — разбиения, расчленения на разрозненные ядра, утрачивающие между собой любые связи.

Стадия раздвоения имаго соответствует двойной связи с реальностью: одна часть внешней реальности, переживаемая как позитивная и внушающая доверие, правильно воспринимается Я, но другая часть реальности, рассматриваемая как стесняющая, фрустрирующая, беспокоящая или опасная, оказывается либо деформированной в смысле большей безопасности, либо в большей или меньшей степени игнорированной. Именно в этом заключается образ действия, часто встречающийся у незрелых лиц любого возраста вне (и, я бы даже сказал, до) любой четко определенной структурной организации. Подобное расщепление, направленное на объектные репрезентации, может привести к феноменам дереализации, часто неверно смешиваемой с деперсонализацией. Совершенно типичный пример этого дает нам Фрейд в своем письме Ромену Роллану «Расстройство памяти на Акрополе».

Деперсонализация в собственном смысле слова состоит в еще более регрессивной психической операции. Если дихотомия, перенесенная на имаго, не сдерживает анксиогенное давление, Я субъекта будет двигаться к своей прогрессивной фрагментации, где оно достигает собственной дихотомизации. Это уже не только внешний объект, в отношении которого следует применять предосторожности и устанавливать дистанцию, а внутренний объект, который связан с первичным нарциссизмом, и который оказывается принесенным в жертву и более или менее утраченным. Если эта нарциссическая утрата доходит до фантастического восстановления в теле субъекта, мы сталкиваемся с ипохондрическими механизмами; если же эта попытка фантастического восстановления реализуется на уровне самого психического, мы приходим к аутистической позиции. Но существует положение, в целом мало стабильное, когда еще не существует необходимости ни в телесном, ни в психическом «помешательстве», когда нарциссический объект утрачен (или утрачивается) пока без возможности компенсаторного восстановления: ни в регрессивном предобъектном направлении, ни в спасительном объектном направлении, это - момент деперсонализационного криза.

Речь идет о том, говорит М. Буве, чтобы ускользнуть из анксиогенной ситуации, не находясь более в ней, и не слишком пока расшатывая структуру Я. За границами этой стадии мы достигаем раздвоения личности, доходящего иногда до полной фрагментации на разрозненные ядра. Начиная с этого момента, целая часть Я возводит более успокаивающую фантастическую неореальность: это и есть бред.

Дереализация, деперсонализация, раздвоение имаго, фрагментация и бред суть лишь последовательные этапы в направлении регрессии Я, но не в простом конфликте генитального действия с объектами (как в классическом неврозе), т.е. не во внутреннем конфликте с самим собой, а в реальных затруднениях контакта с внешними и внутренними объектами; совокупность их репрезентаций оказывается более или менее экстернализированной в отношении всего того, что делает их слишком устрашающими.

Дереализация, говорит нам З. Фрейд, может случиться и с нормальным человеком, это простой дефект психической деятельности: некоторая часть реальности становится чуждой его собственной личности; тогда как деперсонализация соответствует части Я, которая становится чуждой себе самой, — это «сомнение сознания». Когда защиты от влечений (в особенности, вытеснение) или от реальности (в особенности, отказ) оказываются недостаточными, часть предварительно удаленных репрезентаций влечений и объектных репрезентаций возвращается в сознание, не опознающее их. Отсюда этот оттенок «чуждости», ощущаемый субъектом как в феноменах дереализации, так и деперсонализации. Это регрессивный обвал Я перед неудачей старых защит; субъект более не рискует инвестировать либидо ни во внешние объекты, ни в собственное тело, как и не может более идентифицироваться с объектом, сохраняющимся в целостности. Часть того, что является «внутренним», должно переживаться как «внешнее» по отношению к границам Я. Здесь мы оказываемся очень близки к описанию детей с «анаклитической депрессией» (Р. Шпиц) или «симбиотических» детей (М. Малер). Как и образ самого себя, чувство «целостного Я-сам» формируется у ребенка с момента познания объекта; позднее все трудности опознания, понимания, утраты объекта могут привести к расстройствам ощущения реальности (дереализация) или ощущения себя (деперсонализация).

Однако деперсонализация ни в коей мере не совпадает во временном плане с бредом, поскольку фантастическое состояние объекта пока еще не полностью скрыто, место, в котором должен располагаться объект, сохраняется, хотя и пустым, пациент пока еще знает это именно в той мере, в какой он ощущает, что это место оказывается незанятым (негативная галлюцинация).

Мы не можем закончить этот параграф, не проведя четкого различения между истинной деперсонализацией (криз, вызванный значительным фантастическим предобъектным регрессивным явлением) и простым деперсонализационным страхом, часто встречающимся при незрелых, еще неструктрурованных организациях, как, например, при различных вариантах пограничных состояний.

Эти два феномена связаны с проблемами утраты объекта, но первый располагается на уровне предобъектной регрессии, тогда как второй чаще всего остается фиксированным на уровне оральных взаимосвязей. Истинная деперсонализация соответствует первичному ослаблению нарциссизма, этапу тревоги и защиты от бреда. Простой деперсонализационный страх есть лишь знак прогрессивного и вторичного ослабления нарциссизма; это - прежде всего, знак, этап и защита депрессивного (чем бредового) регистра, что, конечно, не означает, что невозможен переход от феноменов второго ряда к феноменам первого (см. пограничные состояния).

Тема 4. Пограничные состояния и психосоматические болезни.

План.

1. Пограничные состояния и их формы.

2. Психосоматика.


1. ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ИХ ФОРМЫ

Проблема существования

Название «пограничные случаи», «пограничные состояния» и «border-lines» относятся к одним и тем же болезненным сущностям. Термин «border-lines» был впервые использован В.В. Эйзенштайном в 1949 году, но очевидность существования клинических картин, не соответствующих, ни классическому психотическому семейству, ни классическому невротическому, отмечалась психиатрами задолго до этой даты: начиная с 1883 года в виде «мягких форм шизофрении» у Крепелина, и с 1885 года – в виде «гебоидофрении» у Кальбаума.

Можно насчитать более сорока терминов, которые использовали для описания патологических форм, плохо классифицируемых и пограничных как невротическим, так и психотическим состояниям. Некоторые термины: психопатические личности, личности as if – как бы личности – перверсные личности. На понятии «личности» акцент делался несомненно для того, чтобы отметить отличие от понятия структуры, или же чтобы настаивать на «характерологическом» аспекте этих пациентов. В рамках другой тенденции преимущественно ссылались на «парашизофрению» (шизомания, шизоидия, шизотимия, шизос, псевдоневротическая шизофрения, апсихотическая, ларвированная, мягкая, латентная, доброкачественная, амбулаторная, простая); это наиболее плодовитая категория разнообразных неопределенных прилагательных, размещающих наши сущности в стороне от шизофрении. Более современная тенденция также описывает атипичные синдромы, могущие появляться до психотической манифестации в собственном смысле слова. Это уже относится к понятию предпсихоза, но в довольно двусмысленном значении, одновременно покрывающем как настоящие, недекомпенсированные психотические структуры, так и другие организации, непсихотические, но могущие развиваться к настоящему психозу, что и приводит к несомненной путанице.

З. Фрейд вышел за рамки своего определения невротического конфликта («Трансферные психоневрозы»), чтобы постепенно установить различие между многообразными неневротическими категориями. Введение концепции нарциссизма, подчеркивание роли Идеала-Я, описание выбора анаклитического объекта, открытие роли, которую играют аффективные фрустрации ребенка, — все это привело З. Фрейда в 1931 году к признанию существования «нарциссического» либидинального типа без полностью сформированного Сверх-Я, когда основной постэдиповский конфликт не располагается в оппозиции между Я и Сверх-Я; а в 1924 году он описал деформацию Я, располагающуюся как раз между психотическим расщеплением и невротическим конфликтом. В последних работах З. Фрейд детерминирует расщепление и отказ, намечая именно тот «нарциссический» тип личности, на который мы будем все время ссылаться.

В рамках неврозов постфрейдисты все больше и больше описывали «личности» и «характеры», не соответствующие классическим эдиповским критериям невроза. Основная линия работ М. Кляйн и ее учеников весьма характерным образом демонстрирует эту точку зрения. С другой стороны, М. Буве развивал понятие «прегенитального» объектного отношения, в большой степени отличного от психотического объектного отношения, но столь же сильно отличающегося и от невротического объектного отношения, поскольку связи с Эдиповым комплексом остаются очень фрагментарными или случайными. В описаниях М. Буве, клинически очень точных, триангуляция не может, как в случае невроза, исполнить роль подлинного организатора.

Таковы же разнообразные исследования по патологии характера, перверсного поведения, депрессии, психической деятельности при психосоматических заболеваниях. Можно также упомянуть работы Р. Шпица по анаклитической депрессии, Г. Гекса по «неврозам заброшенности» и М. Малер по развитию «симбиотических детей».

В рамках психозов авторы в настоящее время в основном настаивают на конфликте между Оно и реальностью, на вытеснении объективной реальности и на реконструкции субъективной неореальности. Фрагментарное расщепление Я, завершенное или нет, но установленное в психозе, позволяет исключить из этой категории соседние сущности, в которых Я защищается раздвоением имаго и отказом, но без истинного раздвоения Я, без фрагментации, реализованной или потенциальной, на множественные и рассеянные островки. Как представляется, само понятие предпсихоза имеет более точный смысл в значении состояния, предшествующего разрыву Я на различные осколки, но по уже заранее намеченным в самом Я линиям этого расчленения, начиная с чего можно говорить о подлинной психотической структуре.

Таким образом, пограничные состояния оказываются все более и более экономически очерченными как автономные организации, отличные одновременно от неврозов и психозов.

2. Психосоматика.

Чтобы понять психопатологический аспект психосоматических заболеваний, прежде всего, необходимо уточнить некоторые термины и прояснить понятия, вызывающие многочисленные дискуссии среди исследователей.

Развитие теоретических положений. Уже в античные времена было известно, что чувства и эмоции отражаются на здоровье человека, и прогресс современной медицины позволил установить существование механизмов, вследствие которых эмоции оказываются источником заболевания, механизмов, обладающих собственными свойствами и присущим им развитием.

Термин «психосоматика» был впервые использован Гейнротом в 1818 году. В последующем веке открытия З. Фрейда позволили лучше понять эти феномены, изучавшиеся в Вене Ф. Дейчем, снова внедрившим это слово в 1922 году, Гродеком, а затем многочисленными американскими психоаналитиками, такими, как X.Ф. Данбар, Ф. Александер из Чикаго, Вейсс и Инглиш из Филадельфии. Экспансия, которая отмечается в настоящее время в психосоматическом движении, была результатом работ таких нейрофизиологов, как Джексон, Кеннон, Гесс; русской рефлексологической школы, ориентированной после работ Павлова и Быкова на кортико-висцеральную патологию; таких немецкоязычных авторов, как Фон Экскулл, Митченлих, М. Босс; французских — Фэна, Марти, де М’Юзана, Давида; в Великобритании — М. Баллинта.

В настоящий момент психосоматическое направление соответствует определенной концепции медицины. Не сводя медицину к медицине органов, она делает акцент на общей медицине организма, на обобщенном, холистическом подходе к больному индивиду. Эта концепция, наследница гипократической школы Коса, постулирует психосоматическое единство человека, которое и может быть местом локализации болезненных феноменов. Последние можно изучить взаимодополнительным образом либо под психологическим, либо под физиологическим углом. Можно сказать, что в этой парадигме любая болезнь является психосоматической.

Но существует направление исследований, для которого психосоматическая медицина — «это отрасль медицины, направленная на изучение умственных феноменов и их значения для появления и развития болезней, затрагивающих тело» (Фон Экскулл). В этиологии болезней, имеющих соматические проявления, таких, как артериальная гипертензия, астма, язва желудка, клинические наблюдения приписывают значительную роль психологическим факторам и личности больного. У психосоматических больных, страдающих от расстройств, называемых также органными неврозами, клиническое обследование выявляет существование интрапсихических конфликтов.

Попытка определения. Подойдя к этому моменту нашего обзора, нельзя не поразиться трудностям попытки определения психосоматической области, так же как и противоречию, существующему между двумя трактовками термина «психосоматика», который либо расширяется до всей медицины, либо сужается до некоторых расстройств. Не является ли допущение о существовании группы психосоматических болезней возвращением к дуализму души и тела при сохранении унитарной концепции для остальной медицины? Здесь существует парадокс, на который трудно найти удовлетворительный ответ.

Столь же затруднительно провести границу между психосоматическими болезнями и другими заболеваниями, поскольку значение психологических факторов почти неуловимо варьирует от одной крайней точки к другой.

Так, например, можно пройтись по всей гамме болезней, начиная с тех, где в этиологии биологические, токсико-инфекционные, травматические или генетические факторы играют преобладающую роль, заканчивая расстройствами, в которых психосоциальные факторы в форме эмоций, настоящих или прошлых конфликтов являются отчетливо определяющими. Но даже если речь о преобладающем органогенезе или психогенезе, следует, тем не менее, не упускать из вида психосоматическое единство больного человека.

Что может быть механистичней травмы? И сколько аварий при этом есть следствие каких-либо нарушений в рамках психопатологии обыденной жизни! Часто жертвами травматизма становятся те субъекты, чья склонность к несчастным случаям зависит от эмоционального фактора, нарушающего их аффективное равновесие.

Другим примером, иллюстрирующим эти взаимодействия, может служить подверженность простудам. Эмоциональные переживания затрагивают сосудистый тонус, особенно на уровне верхних дыхательных путей, где гнездятся бактерии и сапрофитические вирусы. Таким образом, психическое состояние не прямо, но реально вмешивается в сопротивляемость инфекционным заболеваниям, влияя на область, где реализуется действие патогенной флоры.

Можно напомнить слова Вейсса и Инглиша: «Психосоматическая медицина не меньше, чем общая медицина, придает значение органическим факторам, но она придает большее значение психическим факторам, возвращаясь, таким образом, к древнему принципу, согласно которому душа и тело являются не противопоставленными, но взаимозависимыми элементами». Психосоматические больные не могут определяться ни как больные, демонстрирующие особые психические качества, ни как субъекты, страдающие от двойной симптоматической патологии, психической и соматической или даже функциональной, без органического субстрата.

Чтобы утверждать, что болезнь является психосоматической, необходимо выявить существование конфликта. Следует установить «точное отношение, которое существует между конфликтной ситуацией больного и его болезнью, вплоть до самой формы этой болезни» (Марти). Так же, как более невозможно считать как когда-то, что любая патология является органической, сейчас невозможно защищать чисто психогенетическую теорию, декларирующую, что психические нарушения влекут за собой соматические расстройства. На деле речь идет о конфликтах индивида, сначала с внешним миром, а потом интрапсихических. Эти конфликты имеют психические или соматические проявления, или то и другое в различных пропорциях. Психиатры давно знают случаи психосоматического колебания, когда симптомы обоих рядов периодически следуют один за другим, что, однако, не дает возможности утверждать, что соматические нарушения вызываются невротическими расстройствами.

Этиопатогенез. Можно наблюдать больных, демонстрирующих функциональные расстройства без обнаруживаемого органического или психического поражения; больных, у которых повреждения сопровождаются симптомами, вызванными психологическими факторами; или же больных, у которых наблюдаются такие нейровегетативные симптомы, как астма, артериальная гипертензия и пр.

Пытаясь понять симптомы в их этиологии, т.е. их причину, патогенез, способ формирования, следует отказаться от классической схемы, выводящей функциональные нарушения из тканевого поражения, и представить поражение как результат функциональных нарушений. Предполагается, что повторяющиеся или длительные изменения функции постепенно влекут за собой тканевые поражения, которые могут стать необратимыми; так, например, повторяющаяся или постоянная контрактура ренальных артериол может привести к их склерозу. В происхождении этого механизма большое значение придается понятию «стресса», т.е. принуждения, или агрессии, исходящей из внешней среды и вызывающей реакцию напряжения. Возникновение многих болезней часто связано с эмоциональным шоком (диабет, базедова болезнь). Но не следует забывать, что данная ситуация приобретает особое значение для индивида в зависимости от его истории и его психологического развития. Клинические исследования, выполненные на больных, биографию которых можно было установить, показали существование хронологической связи между развитием их болезни и событиями, отразившимися на их аффективной жизни. Событие, ввергающее субъекта в болезнь, имеет для этого больного особое аффективное значение, поскольку связано с его прошлым или неразрешенной конфликтной проблемой. Именно из-за этих связей оно становится для больного стрессом.

Таким образом, аффекты ввиду хронического эмоционального напряжения, которое они вызывают, могут приводить к хроническим функциональным расстройствам, а затем к органическому поражению.

С другой стороны, если моторное или вербальное выражение агрессивности или тревоги блокировано, разрядка центральной нервной системы осуществляется через вегетативную нервную систему, приводя к патологическим нарушениям в деятельности органов.

Итак, каузальность болезни не является линейной и однозначной, она носит многофакторный характер.

Ф. Александер представляет болезнь как функцию множества переменных: наследственная конституция; родовые травмы; детские органические болезни; первичный опыт раннего детства, касающийся ухода; воспитание; сон; детские травмы; детская аффективная травматизация; аффективный климат семейной среды и специфические черты родителей и окружения; предшествующие физические травмы; предшествующий аффективный, межличностный и профессиональный опыт.

Биографическим методом можно попытаться выявить корреляции между определенными болезнями и определенными типами психологического профиля (Ф. Данбар).

Но существует ли в действительности эмоциональная специфичность органных неврозов, т.е. существует ли специфическая связь между природой психологического стресса и поражаемым органом? Сторонники теории специфичности вместе с Ф. Александером предполагают, что «специфичность эмоционального расстройства порождает специфичность функционального органного нарушения и даже патологического повреждения». Иными словами, каждому эмоциональному состоянию соответствует свойственный ему синдром. Но к природе аффекта здесь также подмешивается качество преморбидной структуры индивида. Так, например, можно описать психологический профиль астматика, коронарного больного, больного ожирением, колитом, язвенника, больного гипертириозом, туберкулевом, подагрой, анорексией и многими другими недугами.