1. Классификация рефлексов. Безусловные и условные рефлексы. Рефлекторная дуга: строение и функционирование. Поверхностные и глубокие рефлексы

Вид материала

Документы

Содержание 15. XI пара ЧМН – добавочный нерв, симптомы поражения. 16. XII пара – подъязычный нерв, симптомы поражения. 17. Клинические методы исследования координации движения. 18. Методы исследования поверхностной и глубокой чувствительности. 19. Методы исследования сложных видов чувствительности. 20. Симптомы натяжения. Методы исследования. 21. Исследование потоотделения, терморегуляции и сосудо-двигательных р-ций. 22. Методы исследования чтения, письма. 23. Методы исследования ф-ции праксиса.

Подобный материал:

• Методика исследования поверхностных рефлексов (кожных рефлексов и рефлексов со слизистых, 1869.07kb.
• Методика исследования поверхностных рефлексов (кожных рефлексов и рефлексов со слизистых, 4272.03kb.
• Темы докладов по физиологии внд история рефлекторной теории, 42.88kb.
• Физиологические рефлексы новорожденного, 162.95kb.
• Методика исследования нервной системы, 251.39kb.
• Лекция 13. Высшая нервная деятельность Создание учения о внд. Рефлексы, 36.46kb.
• Характеризуя кратко значение и роль нервной системы, можно сказать, что она: 1 устанавливает, 3129.52kb.
• Классификация заболеваний желудочно – кишечного тракта, 81.44kb.
• Название темы, 175.48kb.
• Степанов А. А. – Дыхание по Фролову, 2165.55kb.

^ 15. XI пара ЧМН – добавочный нерв, симптомы поражения.

XI пара, п. accessorius— двигательный нерв. Ядро нерва находится в нижнем отделе продолговатого мозга и сером в-ве с/м на уровне С₁-С₅. Корешки с/м части выходят на бо­ковой пов-ти шейного отдела с/м, сливаются в общий ствол нерва, который поднимается вверх и через большое затылочное отверстие входит в полость черепа, затем после слияния с бульбарной частью нерва выходит через яремное отверстие (For. jugulare). XI нерв иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Ф-ии мышц: наклон головы набок с поворотом ли­ца в противоположную сторону, при­поднимание плеча и акромиальной части лопатки вверх (пожимание пле­чами), оттягивание плечевого пояса кзади и приведение лопатки к позв-ку. Для исследования ф-ии XI нер­ва больному предлагают произвести повороты головы в стороны, пожать плечами, поднять руки выше горизон­тальной линии. При поражении ядра, корешка, ство­ла нерва развив периферический паралич грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц и затруднен поворот головы в здоровую сторону, плечо на пораженной стороне опушено, лопатки нижним углом отхо­дят от позв-ка, затруднено пожимание плечом, ограничено поднимание руки выше горизонтальной линии. Ядро добавочного нерва имеет двустороннюю корковую иннервацию, поэтому центральный паралич иннервируемых им мышц может возникнуть лишь при двустороннем пораже­нии корково-ядерных путей. Содружественный поворот головы и взора осуществляется благодаря связям ядер добавочного нерва с сис-мой заднего продольного пучка.


^ 16. XII пара – подъязычный нерв, симптомы поражения.

XII пара, п. hypoglossus — двигательный нерв. Ядро нерва лежит на дне ромбовидной ямки, начи­нается в ее центральном отделе и тя­нется до 3-го шейного сегмента с/м. Корешки выходят между пирамидами и оливами про­долговатого мозга, сливаются в об­щий ствол, выходящий из полости че­репа через канал подъязычного нерва (canalis hypoglossi). При периферическом поражении нерва возникает парез или паралич соответствующей половины языка - атро­фия мышц языка. При высовывании язык отклоняется в сторону паралича, т.к. подбородочно-подъязычная мышца здоровой сто­роны направляет язык вперед и в про­тивоположную сторону. При пораже­нии ядра подъязычного нерва в мыш­цах языка - фибриллярные подергивания. Поражение нерва ведет к нарушению речи. Она становится неотчетливой, заплетающейся (дизартрия). Легкую дизартрию можно обнаружить при произне­сении больным трудно артикулируе­мых слов («сыворотка из-под просто­кваши»). При полном двустороннем поражении язык неподвижен и речь становится невозможной (анартрия), нарушаются жевание и глотание. При поражении яд­ра нерва с пира­мидными путями, проходя­щих через ствол, развиваются периферический паралич мышц языка и центральная гемиплегия на противоположной стороне (альтернирующая" синдром Джексона). При поражении продолговатого мозга возможно сочетание поражения различных ядер бульбарной группы IX, X и XI нервов, а также пирамидного пути с развитием альтернирующих синдромов Авеллиса, Шмидта. Синдром Авеллиса характеризующихся симптомами поражения двойного ядра (IX и X н) и пирамидного пути. При синдроме Шмидта на стороне патологического процесса отмечаются симптомы поражения двигательных ядер каудальной группы (N. ambiguus и ядра XI н), на противоположной стороне - центральная гемиплегия. Ядро подъязычного нерва (XII) свя­зано только с противоположными по­лушариями, при пораже­нии корково-ядерного пути развивается центральный пара­лич мышц языка, при котором не от­мечаются атрофия языка, фибриллярные подергивания. По наличию или отсутствию атрофии и фибриллярных подергиваний можно отличить периферический паралич от центрального. Од­новременно с поражением кортико-нуклеарных путей к ядру XII нерва в процесс могут вовлекаться пирамидный­ путь и волокна к нижней части ядра VII нерва (на­пр., при локализации поражения во внутрен­ней капсуле). Возникает характерный симптомокомплекс, контралатеральный очагу пораже­ния: гемиплегия, центральный паралич мимической мускулатуры и половины языка.


^ 17. Клинические методы исследования координации движения.

Проявления поражений мозжечка при всем их разнообразии имеют единую патогенетическую основу - нарушение согласованности в действиях мышц-антагонистов, асинергию. Нарушение равновесия при стоянии называется статической атак­сией, нарушение координации двигательных актов - динамической атак­сией. Для исследования равновесия в покое применяют пробу Ромберга. Больного просят стоять так, чтобы носки и пятки обеих ног были сбли­жены, а руки вытянуты вперед. Больной стоит в такой позе с открыты­ми, а затем с закрытыми глазами. Симптом Ромберга считается положи­тельным, если больной пошатывается или теряет равновесие. Для выявления легких статических нарушений применяют «сенсибилизированную» пробу Ромберга - ступни ног ставятся одна перед другой. Интенционное дрожание, промахивание, гиперметрию выяв­ляют специальными координаторными пробами. Пальценосовая проба. Больному предлагают указательным паль­цем дотронуться до кончика своего носа. Движение руки к носу должно проводиться плавно, сначала с открытыми, затем с закрытыми глазами. При расстройстве координации движений больной промахивается, по мере приближения пальца к носу появляется или усиливается интенционный тремор кисти или всей руки. Пяточно-коленная проба. В положении лежа на спине больной поднимает ногу, затем должен опустить ее, попав пяткой в колено дру­гой ноги, и провести по передней поверхности голени. Указательная проба. Больной указательным пальцем «догоняет» молоточек, который перемещают в различных направлениях. Гиперметрия выявляется при пронаторной пробе: больному пред­лагают быстро перевести кисти вытянутых рук из положения супинации в положение пронации. На стороне мозжечковых расстройств движения производятся с избыточной ротацией кисти. Гиперметрия может прояв­ляться в виде феномена гиперфлексии: при попытке коснуться в положении лежа пяткой одной ноги колена другой - больной с атаксией заносит ногу выше колена и касается пяткой бедра. Проба Шильдера. Больной должен вытянуть руки вперед, поднять одну руку вертикально вверх, а затем опустить ее до уров­ня вытянутой горизонтально другой руки. При гиперметрии рука опуска­ется ниже горизонтального уровня. Для выявления адиадохокинеза больному предлагают быстро произве­сти попеременно противоположные действия, например пронировать и супинировать кисти вытянутых рук. У больных с поражением мозжечка на стороне поражения чередование движений замедленно движения не­ловки, вычурны, объем их увеличен. При поражении мозжечка за счет мышечной гипотонии и нарушения антагонистической иннервации отсутствует симптом «обратного толч­ка». Больной с силой сгибает руку в локтевом суставе. Исследующий пы­тается разгибать ее, чему больной оказывает сопротивление, удерживая руку в согнутом положении. Затем исследующий внезапно прекращает разгибание и рука больного с силой ударяется в грудь. При исследовании координаторных функций проводят следующие пробы на асинергию: 1) лежащему на спине больному предлагают сесть без помощи рук, скрестив их на груди. Здоро­вый человек садится, так как одновременно со сгибанием туловища он фиксирует ноги и таз к плоскости опоры, сокращая ягодичные мышцы. Больной с асинергией не может сесть. Вместо туловища у него поднима­ются ноги; 2) больному, стоящему со сдвинутыми ногами, предлагают перегнуть­ся назад. В норме благодаря сгибанию в коленном и голеностопном суста­вах удерживается равновесие. При асинергии больной падает назад, не сумев среагировать на перемещение центра тяжести; 3) при ходьбе туловище «отстает» от ног, центр тяжести смещается назад, и больной падает. Мозжечковые расстройства сопровождаются мышечной гипотонией: мышцы дряблые, вялые, объем движений в суставах увеличен. Речь больных теряет плавность, становится замедленной, скандиро­ванной, разорванной на слоги (мозжечковая дизартрия). Нистагм выявляется при движениях глазных яблок, чаще бывает горизонтальным. Характерно также расстройство почерка. Вследствие дрожания и нару­шения координации тонких движений почерк становится неровным, бук­вы — слишком крупными (мегалография). Когда у ребенка при наиболее тяжелых и длительных аффективно-респираторных приступах нарушается сознание, то приступ может сопровождаться судорогами. Судороги бывают тоническими - отмечается напряжение мышц - тело. Реже отмечаются клонические судороги - в виде подергиваний. Клонические судороги бывают реже и тогда обычно отмечаются на фоне тонических (тонико-клонические судороги). Судороги могут сопровождаться непроизвольным мочеиспусканием. После судорог дыхание возобновляется.


^ 18. Методы исследования поверхностной и глубокой чувствительности.

Исследование поверхностной чувст­вительности. Болевую исследуют покалыванием кожи острием булавки, тактиль­ную — путем легкого прикоснове­ния ватки или кисточки к коже. Температурную чувствительность исследуют при помощи прикосновения пробирок с горячей и холодной водой. Выпадение болевой чувствитель­ности носит название аналгезии, тем­пературной — термоанестезии, так­тильной — анестезии. Повышение чувствительности — гиперестезия — чаще проявляется в виде чрезмерной болевой чувствитель­ности (гипералгезия). Аллохейрия — нарушение, при котором больной локализует раздра­жение не в том месте, где оно нано­сится, а на противоположной поло­вине тела, обычно в симметричном участке. Дизестезия — извращенное восп­риятие «рецепторной принадлежнос­ти»: тепло воспринима­ется как холод. Парестезии — ощущения жжения, покалывания, стя­гивания, ползания мурашек. Гиперпатия, которая характеризуется появле­нием резкого чувства «неприятного» при нанесении раздражения. Болевые симптомы занимают важное место среди расстройств чувствительности. Местные боли возникают в области нанесения болевого раздражения. Проекционные боли наблюдаются при раздражении нервного ствола и как бы проецируются в кожную зону, иннервируемую данным нервом. Ирра­диирующие боли возникают в зоне ин­нервации одной из ветвей нерва (на­пример, тройничного) при нанесении раздражения в зоне иннервации дру­гой ветви того же нерва. Отраженные боли, воз­никающие при заболеваниях внут­ренних органов. Они лока­лизуются в определенных участках ко­жи, называемых зонами Захарьина— Геда. Каузалгия — приступообразные бо­ли жгучего характера, усиливающиеся при прикосновении, дуновении ветра, волнении и локализующиеся в облас­ти пораженного нерва. Охлаждение и смачивание уменьшают страдание. Характерен симптом «мокрой тряпки»: больные прикладывают влажную тряп­ку к болевой зоне. Каузалгия чаще возникает при травматическом пора­жении срединного или большеберцового нервов в зоне их иннервации. Фантомные боли наблюдаются у больных после ампутации конечнос­тей. Больной как бы постоянно чув­ствует несуществующую конечность, ее положение, тяжесть, неприятные ощущения в ней — боль, жжение, зуд и др. Симптомы натяжения— болевые симптомы, определяющиеся при поражении задних корешков, сплетений и стволов периферических нервов. Симптом Ласега — болезненность при натяжении седалищного нерва: при попытке согнуть в тазобедренном суставе выпрямленную ногу возникают боли по ходу седалищного нер­ва (I фаза). При сгибании ноги в ко­ленном суставе боль прекращается (II фаза). Симптом Нери: сгибание головы вперед вызывает боль в пояснице. Симптом Сикара: резкое тыльное сгибание стопы вызывает боли по хо­ду седалищного нерва. Симптом Мацкевича — болезнен­ность при натяжении бедренного не­рва: у больного, лежащего на животе, сгибают ногу в коленном суставе, при этом возникают боли на передней поверхности бедра. Симптом Вассермана — боли по пе­редней поверхности бедра при попытке поднять вытянутую ногу в положе­нии на животе. Помимо изучения симптомов натя­жения, определенное значение имеют исследования так называемых боле­вых точек, пальпация которых вызы­вает болевые ощущения. При пораже­нии плечевого сплетения болезнен­ность определяется в точках Эрба, рас­положенных на 2 см выше середины ключицы; при поражении пояснично-крестцового сплетения — в точ­ках Эрба (над остистыми отростками L_IV, L_v, S, позвонков и паравертеб-рально на том же уровне), а также в точках Балле (в месте выхода седа­лищного нерва из полости таза, в об­ласти ягодичной складки, в средней части подколенной ямки, кзади от го­ловки малоберцовой кости, в середи­не икроножной мышцы сзади от внут­ренней лодыжки). Исследование глубокой чувствитель­ности. Исследуют при проведении пассивных движений в суставах. У больного закрыты глаза, проводят движения, больной должен их распознавать. Чувство давления- определяют по способности больного локализовать давление, уловить разницу в силе. У детей редко. Чувство массы – дифференциация предметов одинаковой величины и формы, но разной массы, положенных на ладонь. Вибрационная чувствительность – прикладывают ножку вибрирующего камертона к участкам тела, расположенным над костью. У детей частота колебаний 256 в мин. При утрате мышечно–суставного чувства – сенситивная атаксия: походка неустойчива, нарушена координация. Усиливаются при закрывании глаз. При поражении задних канатиков наблюдается «штампующая походка» (утрачено чувство положения конечностей в пространстве) При более легких нарушениях больной не может распознать характер пассивных движений в пальцах.


^ 19. Методы исследования сложных видов чувствительности.

Чувство локализации исследуют путем точного узнавания больным при закрытых глазах места раздражения, нанесенного на кожу. Дискриминационная чувствит-ть - способность раздельно восп­ринимать 2 одинаковых раздраже­ния, одновременно наносимых на кожу. Для этого исследования поль­зуется циркуль Вебера. При иссле­довании ножки циркуля сдвигают до тех пор, пока 2 прикосновение не станет как 1. Чувство дискриминации более всего выражено на ладонной пов-ти пальцев рук, языке, губах (1-2 мм), тогда как на задней пов-ти шеи и межлопаточной обл-ти дискриминационная чув-ть ниже (60-70 мм). Зависит от кол-ва рецепторов, имеющихся на единице площади. Чем меньше расстояние, определяемое с помощью циркуля Вебера, тем выше дискриминационная чув-ть и тем большая территория в проекционной корко­вой зоне соответствует этому участку тела. Кинестетическую чувств-ть исследуют путем смещения складки кожи. Больной должен правильно оп­ределить направление смещения. Двухмерно-пространственное чувст­во определяют, предлагая обследуе­мому при закрытых глазах определить цифры, буквы, фигуры, начерченные карандашом или другим тупым пред­метом на его коже. Стереогноз – способн-ть узна­вать предметы посредством их ощу­пывания. Нарушение этого ви­да чувств-ти - астереогноз. Нарушение сложных видов чувств-ти связаны с поражением высших отделов нервной системы. Необходимо учи­тывать возраст ребенка, уровень его нервно-психического разв-я.


^ 20. Симптомы натяжения. Методы исследования.

Симптомы натяжения - болевые симптомы, определяются при поражении задних корешков, сплетений и стволов периферических нервов. Симптом Ласега — болезненность при натяжении седалищного нерва: при сгибании в тазобедренном суставе выпрямленную ногу - боли по ходу седалищного нер­ва (I фаза). При сгибании ноги в ко­ленном суставе боль прекращается (II фаза). Симптом Нери: сгибание головы вперед - боль в пояснице. Симптом Сикара: резкое тыльное сгибание стопы - боли по хо­ду седалищного нерва. Симптом Мацкевича - болезненность при натяжении бедренного не­рва: у больного, лежащего на животе, сгибают ногу в коленном суставе, возникают боли на передней пов-ти бедра. Симптом Вассермана - боли по пе­редней пов-ти бедра при попытке поднять вытянутую ногу в положе­нии на животе. При пораже­нии плечевого сплетения болезн-ть определяется в точках Эрба, рас­положенных на 2 см выше 1/2 ключицы; при поражении пояснично-крестцового сплетения - в точ­ках Гара (над остистыми отростками L_IV, L_v, S, позвонков и паравертебрально на том же уровне), а также в точках Балле (в месте выхода седа­лищного нерва из полости таза, в об­л-ти ягодичной складки, в средней части подколенной ямки, кзади от го­ловки малоберцовой кости, в середи­не икроножной мышцы сзади от внут­ренней лодыжки).


^ 21. Исследование потоотделения, терморегуляции и сосудо-двигательных р-ций.

Исследование сосудистого тонуса. Возбуждение симпатичес­кой нервной системы приводит к сужению сосудов, возбуждение пара­симпатической — к расширению их. Кроме того, в регуляции сосудистого тонуса большое значение имеют ряд биологически активных веществ, работа сердца, общая двигательная активность. Жизненно важные цент­ры сосудистой регуляции находятся в продолговатом мозге (IV желудо­чек) и гипоталамусе. Сосудистую регуляцию исследуют при помощи ряда сердечно-сосу­дистых рефлексов. Глазосерденный рефлекс Даньини-Ашнера. Вызывают надавливанием в течение 20—30 с на переднебоковые поверхности глазных яблок обследу­емого. В норме пульс замедляется на 8—10 в минуту. При повышении тонуса парасимпатической нервной системы пульс замедляется более чем на 10 в минуту, при симпатикотонии он остается без изменений или учащается. Пробу следует проводить осторожно, чтобы не вызвать резко­го замедления пульса. Солярный рефлекс. Вызывают надавливанием на солнечное сплетение в течение 20—30 с. Наступает снижение артериального давления и замед­ление пульса на 4—12 в минуту. Клиностатическая проба. При переходе обследуемого из вертикально­го положения в горизонтальное в норме пульс замедляется на 10—12 в минуту. Ортостатическая проба. При переходе обследуемого из горизонталь­ного положения в вертикальное в норме пульс учащается на 10—12 в минуту. Большее его учащение, а также замедление расцениваются как показатель вегетативной дисфункции. В ряде случаев применяют фармакологические пробы: реакции на вве­дение атропина, адреналина. Исследование терморегуляции и потоотделения. Терморегуляция- взаимодействие вегетативных центров, эндокринной системы и обменных процессов. Высшие центры терморегуляции расположены в диэнцефальной области. Разница температуры на симметричных участках тела не превышает 0,1-0,4 ⁰С, на конечностях –1. При гемиплегиях кожная температура на стороне паралича ниже на 1-1,5⁰С. Для исследования потоотделения воздействуют на разные уровни потоотделительного рефлекса. Для этого применяют инъекцию пилокарпи­на (1 мл 1% раствора), согревание в световой ванне и назначение внутрь 1 г ацетилсалициловой кислоты или амидопирина. При поражении гипоталамической области или ее связей со спинальными нейронами ацетилсалициловая кислота не вызывает потоотделе­ния, тогда как согревание и инъекции пилокарпина дают эффект, по­скольку сохранены периферические механизмы рефлекса. Если пораже­ны боковые рога или преганглионарные волокна, то в соответствующих сегментах потоотделение вызывается только при помощи пилокарпина; ни ацетилсалициловая кислота, ни согревание такого результата не дают. При поражении постганглионарных волокон потоотделение не удается вызвать ни одним из трех указанных средств. Для топографического изучения распределения потоотделения при­меняют пробу Минора. Кожу обследуемого покрывают специальным составом (йод — 15 г, касторовое масло — 100 мл, спирт 96% — 900 мл) и через несколько минут припудривают крахмалом. Путем согревания вызывают лотовый рефлекс — кожа окрашивается в синий цвет. Участки с отсутствием потоотделения остаются неокрашенными. Гипергидроз — повышен­ное потоотделение на всей поверхности тела или на конечностях.


^ 22. Методы исследования чтения, письма.

Исследование чтения. Понимание письменной речи и некоторых символических изображений. Идентификация предметов с их названиями, написанными на карточках. Понимание смыла написанных слов, цифр, фраз разной сложности. Реакция на неправильно написанные слова, фразы, пропущенные буквы. Выполнение письменных инструкций. Узнавание времени по стрелкам на циферблате, узнавание рисунков. Чтение вслух печатного и письменного текстов, отдельных букв, слогов, слов, фраз. Сравнение понимания речи устной и письменной. Исследование письма: Письмо под диктовку. Копирование с печатного и рукописного текстов. Автоматизированное письмо (фио). Написание названий показываемых предметов. Письменные ответы на устные вопросы. Письменный рассказ о своей болезни. Предложение нарисовать рисунок, предмет. Сравнение результатов устной и письменной речи. Алексия – нарушение чтения и понимания прочитанного, очаги поражения в заднее-нижних отделах теменной области. Аграфия – расстройства письма, поражение задних отделов средней лобной извилины. Сочетается часто с нарушением понимания написанного, моторной афазией.


^ 23. Методы исследования ф-ции праксиса.

Праксис - способность выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану в обучении и при выполнении важна речевая сигнализация. Апраксия – утрата навыков. Возникает при поражении теменно-височно-затылачной области доминантного полушария (страдают обе половины тела). При поражении субдоминантного полушария и мозолистого тела - одна сторона (у правшей – левая). Моторная апраксия – больной понимает задание, но не может его выполнить, не повторяет движения. Идеаторная апраксия - не выполняет действия с реальными предметами, подражание сохранено. Автоматические действия. Конструктивная апраксия – выполняет действия по подражанию или устному приказу, но не создает качественно новый двигательный акт, не складывает целое из частей. Для исследования предлагают ряд заданий (присесть, погрозить пальцем, причесаться), задания с воображаемыми предметами (как едят, как звонят по телефону), оценивают подражание, конструирование. Для исследования гнозиса и праксиса – психологические методики: доски Сегена с углублениями разной формы, куда нужно вложить фигуры определенной формы. Методика Косса: кубики разной окраски, из них надо сложить узор по картинке. Куб Линка: нужно из 27 разных по окраске кубиков сложить куб так, чтобы все его стороны были одинакового цвета.