Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
| Вид материала | Документы |
- Воронежская и борисоглебская епархия централизованная православная религиозная организация, 6127.09kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 91.24kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 371.48kb.
- Правила приема и порядок зачисления студентов на первый курс очной формы обучения, 794.07kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 344.56kb.
- Правила приема в Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального, 799.39kb.
- Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального, 189.85kb.
- Федеральное агентство воздушного транспорта федеральное государственное образовательное, 204.23kb.
- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Липецкий, 694.84kb.
- Министерство здравоохранения и социального развития государственное образовательное, 1275.72kb.
^ ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ПИЩЕВОДА
Пархисенко Ю.А., Сертаков А.В., Булынин В.В.
Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко
^ Кафедра госпитальной хирургии
Острые пероральные отравления веществами прижигающего действия занимают первое место среди причин, вызывающих пищеводную непроходимость. В России эта патология больше распространена, чем в других странах и составляет 10-30% от количества поступивших в токсикологические центры. У 5-30% пациентов из этого контингента формируются рубцовые стриктуры пищевода различной степени выраженности, часто сочетающиеся с стриктурами антрального отдела желудка и привратника.
Целью работы является улучшение результатов лечения этой группы больных. За последние 5 лет в токсикологическом отделении ВОКБ пролечено более 400 пациентов с ожогами пищевода прижигающими ядами, у 295 из них была угроза образования рубцовых стриктур пищевода. В 22 случаях ожог пищевода сочетался с ожогом желудка. Учитывая неудовлетворенность результатами лечения образовавшихся рубцовых стриктур пищевода, всем этим пациентам была проведено терапия, направленная на предупреждение образования рубцовых стриктур пищевода. Это лечение заключалось в раннем бужировании пищевода эластичным полым зондом диаметром 1,2-1,3 см (№ 39-40 по шкале Шарьера) в сочетании с обработкой пищевода озонированным маслом. Лечение начиналось на 3-10 сутки после ожога. Больные обучались самобужированию и бужировались амбулаторно 2-6 месяцев до полного восстановления структуры слизистой пищевода. С периодичностью 1 раз в месяц им проводился эндоскопический контроль и, в зависимости от его результатов, устанавливалась периодичность проведения бужирования. У пациентов с сочетанным поражением желудка и пищевода при развитии стеноза выходного отдела желудка проводились дренирующие операции или экономные резекции желудка в модификации Б1.
Результаты лечения. Из всех пролеченных больных только у 5 образовались рубцовые стриктуры пищевода, которые потребовали дополнительного стационарного лечения: одному пациенту произведена пластика пищевода толстой кишкой, трем - наложение гастростомы и ретроградное бужирование, одному проведено форсированное бужирование по струне с переходом на самобужирование. Осложнений и летальных исходов при применении метода превентивного бужирования с озонированным маслом не было.
Выводы. Предложенная методика профилактики формирования рубцовых стенозов пищевода наиболее эффективна. Формирование рубцового сужения выходного отдела желудка при сочетанном ожоге пищевода и желудка не является противопоказанием к самобужированию пищевода.
^ ДВУХЭТАПНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА, ОСЛОЖНЕННОГО МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
Пашков В.М., Итинсон А.И., Пашкова Е.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель исследования: оценка результатов разработанного в клинике двухэтапного подхода к лечению механической желтухи на почве холедохолитаза.
Материалы и методы исследования. Нами проведен анализ комплексного обследования и мини-инвазивного лечения 85 больных, находившихся на лечении в общехирургическом отделении МУЗ ГКБ СМП в 2008 году. Среди них мужчин было 34, женщин – 51. Возраст больных колебался от 40 до 80 лет. Больные были разделены на две группы. Первую (контрольную) составили 30 пациентов, которым проводилось оперативное устранение желчной гипертензии в один этап путем проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии и холедохолитоэкстракции. Во вторую группу вошли 55 больных, которым проводилось лечение в два этапа. Первый этап - ликвидация протоковой гипертензии путем проведения чрес-
кожной чреспеченочной холецистостомии, холангиостомии под ультразвуковым контролем. На втором этапе, через 5-7 дней выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия и холедохолитоэкстракция. При поступлении больным проводилось обследование по следующей диагностической программе: общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин, электролиты), УЗИ гепатодуоденальной зоны, фиброгастродуоденоскопия, ретроградная панкреатохолангиография.
Результаты исследования. При клиническом обследовании была выявлена механическая желтуха различной степени тяжести: тяжелой степени - у 55 (60%), средней степени - у 22 (30%), легкой степени тяжести - у 8 (10%) больных. У больных обеих групп выявлена ферментемия, повышение уровня холестерина и креатинина, что свидетельствует о явлениях холестатического гепатита, а также о присоединении почечной недостаточности. У 4 (13%) больных в первой группе при проведении эндоскопического вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и холедохе зарегистрированы осложнения: острый панкреатит - у 3 (10%), кровотечение – у 1 (3%) больного. У пациентов второй группы после проведенного оперативного вмешательства осложнений не отмечено.
Заключение. Двухэтапный подход к лечению холедохолитиаза с механической желтухой позволяет исключить типичные осложнения эндоскопических вмешательств.
^ ПЕРВЫЙ ОПЫТ НАРУЖНО-ВНУТРЕННЕГО СТЕНТИРОВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ
Пашков В.М., Итинсон А.И., Пашкова Е.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель исследования: оценить результаты стентирования холедоха у больных с механической желтухой опухолевой этиологии.
Материалы и методы исследования. Нами проведен анализ комплексного обследования и лечения 20 больных с механической желтухой опухолевой этиологии. Мужчин было 8, женщин – 12. Возраст больных колебался от 60 до 80 лет. При поступлении больным проводилось обследование по следующей диагностической программе: общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин, электролиты), УЗИ гепатодуоденальной зоны, гастродуоденоскопия, ретроградная панкреатохолангиография.
Результаты исследования. При клиническом обследовании была выявлена механическая желтуха различной степени тяжести: тяжелой степени - у 12 (60%), средней степени - у 6 (30%), легкой степени тяжести - у 2 (10%) больных.
При ультразвуковом исследовании у всех больных обнаружены опухоли со сдавлением внепеченочных желчных путей. У 12 больных была выявлена опухоль головки поджелудочной железы, у 6 - опухоль терминального отдела холедоха, у 2 – опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Больные были разделены на две группы. Первую (контрольную) группу составили 10 больных, которым было выполнено внутреннее дренирование желчевыводящих путей в виде холецисто- или холедохоэнтероанастомоза. Во вторую группу вошли 10 больных, которым было проведено перкутанное стентирование общего желчного протока по следующей методике. Под ультразвуковым контролем производим чрезкожную чрезпеченочную пункцию расширенного билиарного дерева. Через просвет иглы в холедох низводим металлический проводник с гибким концом. В дальнейшем продвигаем проводник под рентген-контролем в двенадцатиперстную кишку, проходя через зону компрессии. Далее по проводнику производим наружновнутреннее стентирование дренажем 8Fr с множественными микроперфорационными отверстиями. Дистальный конец дренажа располагаем в двенадцатиперстной кишке, проксимальный - фиксируем к коже.
У больных обеих групп выявлена ферментемия, повышение уровня холестерина и креатинина, что свидетельствует о явлениях холестатического гепатита, а также о присоединении почечной недостаточности. Осложнений лечения не зарегистрировано в обеих группах. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Темп снижения желтухи, проявлений холестатического гепатита и почечной недостаточности у больных в контрольной группе был в 1,5 раза ниже, чем в исследуемой. Средняя продолжительность жизни, как при внутреннем дренировании, так и при наружном стентировании, по нашим данным, составила в среднем 1 год. Сроки пребывания в стационаре при внутреннем дренировании составили - 22±
2 дня, а при антеградном стентировании - 14±3 дня.
Заключение. Методика антеградного стентирования желчных путей, в отличие от внутреннего дренирования, является мини-инвазивной технологией, которая позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре и не снижает качество жизни.
^ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ
АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ
ХОЛЕЦИСТИТОМ
Понамарев Н.И., Дрожжин Е.В., Зорькин А.А.,
Тутолмин В.Р., Амирагян Д.С.
Сургутский государственный университет
^ Кафедра факультетской хирургии
МУЗ «Клиническая городская больница № 1», г. Сургут
Цель: оценить эффективность пролонгированной антибиотикопрофилактики (ПАБП) и антибиотикотерапии (АБТ) у больных с острым калькулезным холециститом в периоперационном периоде.
Материалы и методы. Изучена частота развития инфекционных осложнений после выполнения экстренной и отсроченной холецистэктомий за период 2005-2008 гг. в хирургических отделениях МУЗ «КГБ № 1» г. Сургута. В 2005-2006 годах проводилась стандартная АБТ не менее 5 суток после операции (1 группа). Во 2 группе (2007-2008 гг.) антибиотики вводились в режиме ПАБП не более 3 суток после операции. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты. Первая группа составила 307, вторая – 261 больного. В обеих группах операции проводились в экстренном и срочном порядке, в день поступления оперировано 18%, в течение вторых суток – 74% пациентов. Малоинвазивные операции выполнены в 93,8% и 97,7% соответственно. Видеолапароскопическая холецистэктомия произведена у 27% больных, холецистэктомия из мини-доступа у 73%. Флегмонозный холецистит преобладал в обеих группах (82% и 86%). Группы были однородны по полу, возрасту, характеру основной и сопутствующей патологии, видам операций, медикаментозной терапии. Антибиотики вводились перед операцией и далее в соответствии с действующими протоколами ведения больных. Отмечено по 2 случая поверхностной ИОХВ, что составило 0,65% и 0,77% соответственно (p>0,05). Инфекционных осложнений другой локализации не было ни в одной из групп. Длительность госпитализации между группами также не различалась. Расход антибиотиков во 2-й группе был меньше на 36%.
Выводы. У больных с ОХ назначение антибиотиков в режиме ПАБП не сопровождается увеличением частоты ИОХВ, как и при проведении традиционной АБТ. Это во многом определяется преимуществами малоинвазивной хирургической техники и активной хирургической тактикой, не позволяющей сформироваться осложненным формам ОХ. За счет сокращения применения антибиотиков даже в условиях одного стационара можно получить существенный экономический эффект.
^ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ
В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ
Пономаренко А.А., Свиридов С.Г.
МУЗ «Горшеченская ЦРБ» Курской области
Диагностическая видеолапароскопия (ДВЛ) выполнена нами
24 больным. Показаниями к ДВЛ служили в основном 2 клинические ситуации: дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома, что чаще имело место у женщин фертильного возраста (16 пациентов) и закрытая травма живота с целью исключения повреждения внутренних органов (8). Как правило, всегда выполнялась комбинированная ДВЛ с введением одного-двух манипуляционных троакаров, что позволило выполнять инструментальную пальпацию, смещать органы брюшной полости, эвакуировать выпот, при необходимости осуществлять дренирование брюшной полости.
В 23 случаях (95,8%) ДВЛ оказалось информативной, т.е. удалось подтвердить или снять диагноз острой хирургической (гинекологической) патологии. В одном случае, при подозрении на острый аппендицит не удалась прямая визуализация червеобразного отростка, в этом случае исследование признано неинформативным, выполнена открытая аппендэктомия. У 5 больных из 16 удалось проведение лечебной лапароскопии. Были выполнены следующие операции: аппендэктомия лигатурным способом по поводу острого флегмонозного аппендицита, тубэктомия (2 случая) у пациенток с внематочной беременностью, удаление кисты яичника с кровоизлиянием в её полость, у одного больного с острым панкреатитом и ферментативным перитонитом были выполнены санация и дренирование брюшной полости.
У 3 из 8 больных, которым ДВЛ была предпринята по поводу закрытой травмы живота, имел место разрыв селезенки. Диагноз гемоперитонеума во всех случаях был подтвержден, выполнена лапаротомия, спленэктомия. В двух случаях повреждения селезенки при проведении ДВЛ отмечена картина усиления кровотечения по типу двухмоментного разрыва. Эту ситуацию мы объясняем действием напряженного пневмоперитонеума на поврежденную ткань селезенки, что ведет к нарушению местного гемостаза и возобновлению кровотечения. С целью профилактики этого осложнения считаем целесообразным выполнять ДВЛ при пониженном давлении карбоксиперитонеума (не выше 8-10 мм рт.ст. и скорости подачи газа в брюшную полость не больше 2 л в 1 мин). Считаем, что ДВЛ при подозрении на травму органов брюшной полости следует проводить только в условиях развернутой операционной
Вывод: ДВЛ является высокоинформативным способом диагностики внутрибрюшной патологии в неотложных ситуациях, позволяющим в ряде случаев выполнять лечебные мероприятия.
^ БЕЗГАЗОВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЖКБ
Пономаренко А.А., Свиридов С.Г.
МУЗ «Горшеченская ЦРБ» Курской области
У ряда больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ), имеющих выраженную сопутствующую патологию, применение напряженного пневмоперитонеума при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) может привести к серьезным осложнениям как интраоперационно, так и в ближайшем послеоперационном периоде.
С целью устранения негативных последствий напряженного пневмоперитонеума нами разработано и применено у 8 больных устройство для безгазовой лапароскопии (свидетельство на полезную модель № 6322). Устройство состоит из наружной и внутренней частей: внутренняя часть – вводимая в брюшную полость металлическая трубка с отверстием в середине, имеет один зауженный конец, через отверстия проведены синтетические нити. Наружная часть устройства представлена системой опорных штанг и храповым механизмом. Штанга крепится к операционному столу. Внутренняя часть устройства вводится через 3-й троакар в брюшную полость, затем нити выводятся рядом с троакаром, вследствие чего работа манипулятором через этот порт не ограничивается. Центральная нить фиксируется в храповом механизме, при вращении которого брюшная стенка поднимается, обеспечивая необходимое рабочее пространство.
Наш опыт оперирования в условиях безгазовой среды у 8 пациентов ЖКБ с различными конституциональными особенностями (3 - с острым холециститом и 5 - с хроническим) показал возможность выполнения ЛХЭ без каких либо существенных помех. Внутренняя часть устройства после окончания операции легко извлекается через троакарную рану за нить, фиксированную в коническом сужении. Осложнений в послеоперационном периоде у оперированных нами больных не наблюдалось. Средний срок пребывания составил 5,5 койко-дня.
Считаем показанием для применения безгазовой ЛХЭ наличие следующих сопутствующих заболеваний:
Пороки сердца;
перенесенные операции на сердце;
сердечная недостаточность;
обструктивные заболевания легких;
высокий риск развития ТЭЛА.
Кроме того, устройство может быть использовано в случае отказа в работе инсуффлятора.
^ АППЛИКАЦИОННАЯ РАНЕВАЯ СОРБЦИЯ
В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН
Рыбачков В.В., Прохоцкий А.Н.
Клиника госпитальной хирургии
Ярославской государственной медицинской академии
Актуальность. Лечение ран остается одной из наиболее древних и в то же время одной из наиболее актуальных проблем в хирургии. Несмотря на большое количество исследований в этом направлении проблему нельзя считать окончательно решенной. Местное лечение ран в настоящее время является одним из основных элементов лечения хирургической инфекции. Предложено много методов и средств для местного лечения ран, однако ни один из них нельзя назвать «идеальным». Одним из эффективных методов местной терапии раневого процесса является применение сорбирующих повязок. Гидрофильный сорбент поглощает с поверхности раны большое количество отделяемого с растворенными в нем токсинами и продуктами тканевого распада, снижает бактериальную обсемененность, предотвращает развитие гнойно-септических осложнений.
Материалы и методы. Обследовано 148 больных с гнойными ранами, которые находились на стационарном лечении в клинике госпитальной хирургии на базе II хирургического отделения МУЗ КБ № 9 г. Ярославля. Из них 83 пациента, основная группа, получали наряду с общепринятой терапией местное лечение методом аппликационной раневой сорбции. Использовали стерильные, готовые к применению повязки из углеродно-волокнистого адсорбента в виде нетканого полотна черного цвета (ВНИТИ, С-Петербург). Сорбционная способность повязок определялась в лабораторных условиях при испытании опытных образцов повязок в Институте им. А.В. Вишневского РАМН и составила 8,4 г по воде и 12,1 г по крови на грамм сорбента, что значительно выше аналогичных продуктов. Группу сравнения составили 65 больных, которые получали только стандартное лечение.
Среди обследованных больных было 39 (26,4%) мужчин и
109 (73,6%) женщин. Возраст больных колебался от 17 до 82 лет. Средний возраст составил 49 лет. Удельный вес больных старше 50 лет составил 67,6%. У 36 больных (24,3%) площадь гнойных ран не превышала 10 см2, у 83 (56,1%) колебалась от 10 до 100 см2 и в 29 случаях (19,6%) была более 100 см2. Этиология гнойных ран была достаточно многообразной. Наибольшее количество составили больные (25) с деструктивными формами рожистого воспаления нижних конечностей и с инфицированными трофическими язвами нижних конечностей (33) на фоне хронической венозной недостаточности.
Результаты. Всего было выполнено 286 сеансов аппликационной раневой сорбции. В среднем на курс лечения требовалось около 3 сеансов за исключением пациентов с деструктивными формами рожистого воспаления и флегмонами, у которых на курс лечения требовалось 5 сеансов аппликационной раневой сорбции.
Эффект от применения сорбирующих повязок наблюдается при всех гнойных ранах независимо от их этиологии. Отмечено позитивное влияние на течение местного процесса. У всех больных наблюдали быстрое (после 2-3 перевязки) очищение раны и четкую демаркацию пораженного участка. Серозно-гнойное отделяемое быстро сменялось серозным, при этом количество отделяемого в ходе течения раневого процесса последовательно снижалось. При использовании данного метода не было случаев ухудшения клиники раневого процесса и случаев затяжного течения заболевания.
Применение сорбирующих повязок позволило уменьшить срок начала фазы репарации в среднем на 6,16 суток. Скорость уменьшения площади раневой поверхности была в 1,57 раза выше, а появление грануляций и начало эпителизации отмечено в среднем на 4,91 суток раньше, чем в контрольной группе. Отмечено значительное снижение сроков пребывания больных в стационаре в среднем на 3,5 суток.
Таким образом, результаты проведенных исследований обосновывают показания к более частому применению аппликационной раневой сорбции при гнойных ранах.
^ ХРОНИЗАЦИЯ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНОЙ ПАТОЛОГИИ
ЛЕГКИХ: ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Сергеев Л.В., Иванов С.В., Темирбулатов В.И., Окунев О.А.,
Евдокимов С.В., Ивженко О.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
Заболевания органов дыхания прочно занимают первое место среди заболеваний других органов и систем. Наиболее тяжелая патология из
них – острая инфекционная деструкция легких (ОИДЛ). У 30% больных, несмотря на комплексное лечение, исходом заболевания является хронизация деструктивного процесса в легких, что приводит в дальнейшем к резекции измененной легочной ткани. Общеизвестны факторы, влияющие на хронизацию: большие размеры полости деструкции (более 6 см), высокое давление в полости деструкции (нарушение бронхиального дренажа), наличие неудаленных легочных секвестров в полости деструкции.
В литературе скудны сведения о влиянии на исход заболевания факторов, изменяющих уровень иммунитета: возраст больных, наличие сопутствующей патологии, осложнение течения заболевания сепсисом.
Нами проанализировано 74 истории болезни больных с ОИДЛ, находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии КОКБ за 2007-2008 годы. У 37% больных исходом заболевания была хронизация деструкции. Столь высокий процент связан с концентрацией в отделении наиболее тяжелых больных с ОИДЛ. Практически все больные были трудоспособного возраста (от 20 до 60 лет). Достоверных различий по возрасту у больных с выздоровлением (1 группа) и хронизацией (2 группа) выявлено не было. При анализе историй болезни достоверных различий в качестве лечения больных 1 и 2 групп не выявлено. Адекватность антибактериальной терапии (соответствие результатам антибиотикограмм) в 1 группе – 50%, 2 группы – 61%. Дезинтоксикационная терапия проводилась в соответствии с тяжестью эндотоксикоза: у больных 1 группы превалировал интракорпоральный метод (97%), у больных 2 группы более часто применялся метод экстракорпоральной детоксикации (25%). Выбор метода санации внутрилегочной полости деструкции осуществлялся по общепринятой тактике: при неадекватности постурального дренажа осуществлялось трансторакальное дренирование с лечебными этапными абсцессоскопиями по показаниям. Сопутствующая патология у больных была представлена как иммуносупрессивными заболеваниями (сахарный диабет, алкаголизм), так и хронической патологией сердечно-сосудистой системы и органов брюшной полости. Наличие сопутствующей патологии достоверно выше у больных 2 группы (68%); в 1 группе соответственно 48%. Выраженность перифокального воспаления легочной ткани оценивалась по объему пневмонической инфильтрации: в пределах сегмента, в пределах доли, превышающая долю легкого. При перифокальной инфильтрации в пределах сегмента заболевание чаще завершалось выздоровлением (19% больных 1 группы и 5% больных 2 группы соответственно); при объеме в пределах доли достоверных различий в исходе заболевания не отмечено (67% больных 1 группы и 63% 2 группы); при инфильтрации легочной ткани в объеме более доли в исходе превалировала хронизация (14% больных 1 группы и 32%
2 группы). Осложнение течения ОИДЛ тяжелым сепсисом с полиорганной недостаточностью сопровождалось вторичной иммуносупрессией с подавлением репаративных процессов и было отмечено у 38% больных 1 группы и 79% 2 группы.
На основании данных проведенного исследования можно сделать предположительные выводы о наличии дополнительных прогностических факторов, влияющих на хронизацию легочной патологии у больных с ОИДЛ:
- наличие сопутствующей патологии;
- выраженная перифокальная пневмоническая инфильтрация с объемом поражения более 1 доли легкого;
- осложнение течения заболевания тяжелым сепсисом.
Влияния возраста больных на исход заболевания не выявлено.