Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
| Вид материала | Документы |
- Воронежская и борисоглебская епархия централизованная православная религиозная организация, 6127.09kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 91.24kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 371.48kb.
- Правила приема и порядок зачисления студентов на первый курс очной формы обучения, 794.07kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 344.56kb.
- Правила приема в Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального, 799.39kb.
- Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального, 189.85kb.
- Федеральное агентство воздушного транспорта федеральное государственное образовательное, 204.23kb.
- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Липецкий, 694.84kb.
- Министерство здравоохранения и социального развития государственное образовательное, 1275.72kb.
^ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНИТА
Горпинич А.Б., Федосов С.А., Альянов А.Л., Борзенков А.В., Фисюн И.В.
ГОУ ВПО «Орловский государственный университет»
^ Медицинский институт
Кафедра общей хирургии и анестезиологии
ГМУ «Орловская областная клиническая больница»
Целью данной работы был анализ результатов лечения пациентов с распространенным вторичным перитонитом в условиях ООКБ за период с 2000 г. по 2008 г. За исследуемый период в хирургическом отделении был обследован и пролечен 51 пациент с распространенным вторичным перитонитом. Наиболее часто распространенный перитонит был диагностирован у пациентов возрастной группы от 22 до 48 лет - 58,8% (n=30). Причиной развития распространенного перитонита в структуре представленных пациентов чаще всего была перфорация полого органа - 27,5% (n=14), острая кишечная непроходимость - 17,7% (n=9), инфицированный панкреонекроз - 13,7% (n=7), деструктивные формы аппендицита 11,8% (n=6), ущемленная паховая грыжа - 3,9% (n=2), проникающее ранение брюшной полости - 3,9% (n=2), деструктивные формы острого калькулезного холецистита - 3,9% (n=2), другие причины - 17,7% (n=9).
Для установления причины перитонита, а также комплексной оценки использовались характерные клинические признаки, а также инструментальные и лабораторные методы диагностики. Ультразвуковое исследование было выполнено у 39,2% пациентов (n=20), рентгенография органов брюшной полости - у 17,6% пациентов (n=9), эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия - у 17,6% пациентов (n=9), компьютерная томография – у 3,9% пациентов (n=2). Среди всех представленных больных был проведен бактериальный посев у 31,4% (n=16). Наиболее часто высеивались Е. Coli, Candida sporogenes, Clebsiela ornithinolitica, изредка в посевах обнаруживались Proteus vulgaris et mirabilis, Pseudomonas stuzeri, Streptococcus pneumoniae.
Пациенты с диагнозом распространенный перитонит получали весь комплекс необходимых лечебных мероприятий. Однако заслуживает внимания тот факт, что назоинтестинальная интубация была выполнена лишь у 54,9% больных (n=28). При этом известно, что интраоперационная интубация тонкой кишки у пациентов с распространенным перитонитом позволяет на треть снизить летальность (Шальков Ю.Л., 1996).
В структуре изученных пациентов антибиотики резерва (цефалоспорины IV поколения, карбопенемы) были использованы менее чем в 10% случаев. Как указывалось выше, бактериологический посев был выполнен лишь у 31,4% пациентов (n=16), что могло повлиять на эффективность антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. В то же время перечисленные негативные факторы, были в значительной степени устранены в последние два года. В частности, бактериологический посев в 2006 – 2007 г. был выполнен уже в 64%, а антибиотики резерва использовались в 21,4% из числа пациентов с распространенным перитонитом, наблюдавшихся в этот период. Послеоперационная летальность составила 25,5% (n=13).
^ НОВЫЙ СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Горпинич А.Б., Симоненков А.П., Должиков А.А., Альянов А.Л.
ГОУ ВПО «Орловский государственный университет»
Медицинский институт
ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского
Росмедтехнологий», г. Москва
^ Белгородский государственный университет, г. Белгород
Нами разработан способ коррекции ишемического поражения кишечника при острой кишечной непроходимости (патент РФ № 2314100), позволяющий обеспечить эффективную коррекцию ишемического поражения тонкой кишки при острой кишечной непроходимости (ОКН) в эксперименте.
Способ осуществляется следующим образом: после устранения ОКН, экспериментальному животному (кошке) внутривенно вводят 1% раствор серотонина адипината в дозе 0,1-0,2 мг/кг массы тела, растворённого в 5,0-10,0 мл физиологического раствора, а затем в той же дозе лекарственный препарат вводят в брыжейку поражённой кишки.
Исследование выполнено на 16 взрослых кошках. В основной группе экспериментальным животным (n=8) после устранения 2-часовой кишечной непроходимости осуществлялось введение серотонина адипината по вышеописанной методике. В контрольной группе (n=8) устранение ОКН не дополнялось введением лекарственного препарата. Для оценки изменений, происходящих в стенке тонкой кишки, а также влияния серотонина адипината на данные изменения, были проведены морфологические исследования (макроскопия, морфология, морфометрия, иммуногистохимия).
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в контрольной группе животных (без введения серотонина), при морфологическом исследовании стенки кишки изменения носили критический характер (Ерю-
хин И.А. и соавт., 1999). При этом у всех экспериментальных животных в основной группе (с введением серотонина адипината) морфологическое исследование кишки свидетельствовало об отсутствии видимых нарушений структуры кишечной стенки или незначительных её изменениях. Иммуногистохимические исследования свидетельствовали о типичном строении энтерохромаффинных клеток и среднем насыщении цитоплазмы хромогранин-позитивными гранулами.
Таким образом, предложенные нами способ коррекции ишемического поражения кишечника позволяет обеспечить эффективную коррекцию ишемического поражения тонкой кишки при острой кишечной непроходимости в эксперименте.
^ ОРИГИНАЛЬНЫЙ СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ТОНКОЙ КИШКИ
ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Горпинич А.Б., Симоненков А.П., Должиков А.А.,
Привалова И.Л., Альянов А.Л.
ГОУ ВПО «Орловский государственный университет»
Медицинский институт
ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского
Росмедтехнологий», г. Москва
^ Белгородский государственный университет, г. Белгород
Курский государственный медицинский университет
Проведенные нами экспериментальные исследования на 30 взрослых кошках позволили разработать новый способ определения жизнеспособности тонкой кишки при острой кишечной непроходимости (ОКН) (удостоверение на рационализаторское предложение № 1747-07 от 02.02.07 г.). Определение жизнеспособности кишечника достигается тем, что после устранения ОКН выполняют электроэнтерографическое исследование, а затем экспериментальному животному (кошке) внутривенно вводят 1% раствор серотонина адипината в дозе 0,1-0,2 мг/кг массы тела, растворённого в 5,0-10,0 мл физиологического раствора, а затем в той же дозе препарат вводят в брыжейку поражённой кишки. Электроэнтерографию повторяют. После устранения ОКН продолжительностью 1 час средняя амплитуда составила 2,2±0,12 mV, через 3 часа - 1,0±0,05 mV. После введения серотонина адипината средняя амплитуда электроэнтерографической кривой составила, при длительности ОКН 1 час 4,1±0,16 mV, при
3-часовой ОКН 1,2±0,04 mV. Ответная реакция на введение серотонина адипината в процентном отношении соответствовала 86% при ишемии кишки в течение 1 часа и 20% при 3-часовой ишемии. Увеличение амплитуды электроэнтерографической кривой ≥ 20% свидетельствовало о необратимых изменениях поражённой кишки, что подтверждалось морфологическими исследованиями, которые были выполнены в отдельной серии животных. При проведении морфологического исследования после устранения ОКН продолжительностью 1 час, в стенке кишки определялись изменения, носящие обратимый характер. Морфологическое заключение после устранения ОКН продолжительностью 3 часа характеризовалось появлением деструктивных изменений в стенке кишки, проявляющихся апикальным некрозом ворсин. Таким образом, интраоперационное введение серотонина адипината в сочетании с электроэнтерографическим исследованием позволяет определить жизнеспособность тонкой кишки при ОКН.
^ НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ
АЛГОРИТМЕ У БОЛЬНЫХ С ПСЕВДОКИСТАМИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Григорьев Н.Н., Григорьев С.Н., Прокопов В.А., Белозеров В.А.,
Володин Д.М., Комарицкий Д.А.
Курский государственный медицинский универоситет
Кафедра хирургических болезней ФПО
Анализу подвергнуты результаты лечения 132 пациентов, находившихся в отделениях общей и гнойной хирургии Курской ОКБ в течение последних 5 лет по поводу панкреатических псевдокист (ППК), подавляющее большинство составили мужчины – 85,5%. Возраст больных варьировал в пределах 22 - 76 лет. По этиологическому признаку большинство ППК были постнекротическими – 107 (81,1%) пациентов, и лишь у 14 (10,1%) больных – посттравматическими. По локализации наиболее часто встречались псевдокисты головки поджелудочной железы – 65 (49,2%) пациентов. Множественные кисты наблюдались в 7,6% случаев. Пациенты со сформированными ППК составили 43,9%.
Дренированию под контролем ультрасонографии подвергнуты 125 (94,7%) пациентов с ППК. Показаниями к наружному дренированию ППК являлся в основном осложненный характер течения процесса. У больных с несформированными ППК преобладал деструктивный характер осложнений, наиболее часто нагноение – 42 (56,8%) пациента. Среди сформированных ППК преобладал компрессионный билиарный и дигестивный синдромы – 30(51,7%) больных. У всех пациентов проводилась чрездренажная санация полости ППК. В большинстве случаев на 8-11-е сутки полость кисты значительно уменьшалась в размерах, а также снижался объем отделяемого из полости псевдокисты. У 53 (40,1%) больных, как правило, с рецидивирующими ППК и быстрым их ростом по данным анамнеза, несмотря на проводимое лечение, экссудация панкреатического секрета оставалась на высоком уровне. В этой группе больных для предотвращения рецидива псевдокисты и образования панкреатического наружного свища по разработанной в клинике методике производилось двухэтапное наружно-внутреннее дренирование ППК, с последующим цистодуоденальным стентированием под контролем флюороскопии и эндоскопии, что позволило избежать указанных осложнений.
Среди осложнений в исследуемой группе отмечены: миграция дренажа у 3 (2,3%) больных, у 4 (3,0%) больных обострение хронического панкреатита. В двух случаях потребовались лапаротомии в связи с краевым повреждением сосудистых структур (ветви верхней брыжеечной артерии) при трансдуоденальном дренировании ППК с последующей угрозой развития кровотечения. Летальных исходов не было.
Таким образом, применение разработанного комплексного лечебно-диагностического алгоритма с использованием малоинвазивных технологий у больных с ППК позволило повысить эффективность лечения, снизив риск развития наружного панкреатического свища в постгоспитальном периоде.
^ РИСК РАЗВИТИЯ НАРУЖНОГО ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО СВИЩА У ПАЦИЕНТОВ С ПАНКРЕАТИЧЕСКИМИ ПСЕВДОКИСТАМИ
ПОСЛЕ НАРУЖНЫХ ДРЕНИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Григорьев Н.Н., Григорьев С.Н., Белозеров В.А., Чурилов И.Г.,
Володин Д.М., Комарицкий Д.А.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней ФПО
Анализу подвергнуты результаты лечения 134 больных, находившихся в отделениях общей и гнойной хирургии Курской ОКБ в 1996-
2005 гг. по поводу панкреатических псевдокист (ППК) доброкачественного генеза. Мужчин было 86,6% (средний возраст - 41,6+ 0,63 г.), женщин – 13,4% (средний возраст - 37,9+ 1,21 г.). Подавляющее большинство ППК были следствием перенесенного ранее острого панкреатита – 112 (82,3%) пациентов. Большинство пациентов контрольной группы составили больные с осложненными несформированными ППК – 80 (59,7%) чел.
У 134 больных контрольной группы выполнено 150 дренирующих вмешательств со средней продолжительностью дренирования 25,7+0,24 дня.
Выделение группы риска производили на основании отбора клинико-лабораторных признаков, имеющих высокую частоту встречаемости. К ним относим: хронический обструктивный панкреатит (Х8); рецидив кисты после перенесенного оперативного или диапевтического вмешательства (Х6); перенесенные операции на ПЖ, в т.ч. по поводу деструктивного панкреатита и ППК – по данным анамнеза (Х3); патология большого сосочка двенадцатиперстной кишки с нарушением его проходимости (Х7); сформированная киста головки поджелудочной железы (Х1); высокий уровень амилазы в кистозном содержимом (Х5); быстрый рост псевдокисты (Х4).
Корелляционный и регрессионный анализ первичных данных позволил определить итоговое уравнение математической модели, которое имеет следующий вид:
Y= -0,1819+0,6494*Х1+1,5647*Х2+1,5744*Х3+0,2791*Х4+0,00028*Х5+
2,2870*Х6+1,2459*Х7+2,9283*Х8,
где Х1-Х8 – выявленные факторы риска, принимающие значения «1» или «0». Состоявшиеся события качественных критериев принимаются за «1», не состоявшиеся – «0». Количественные критерии (Х5 - уровень амилазы) сохраняют свои значения в исходных единицах измерения. При этом корреляционный коэффициент каждого признака количественно отражает степень его влияния на риск развития наружного панкреатического свища (НПС). Заменяя в уравнении Хn на 1 или 0, получаем - Y - предполагаемый срок функционирования НПС в месяцах. При апробации математической модели уровень отклонений гипотетических значений Y не превышал 10%.
Таким образом, разработанная математическая модель, позволяет статистически достоверно предсказать развитие НПС у пациентов с ППК на основании разработанных критериев риска, а также оценить степень влияния различных критериев на рассматриваемый патологический процесс.
^ РОЛЬ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
У БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕАТИЧЕСКИМИ ПСЕВДОКИСТАМИ
Григорьев Н.Н., Григорьев С.Н., Белозеров В.А.,
Шевякин С.М., Володин Д.М., Комарицкий Д.А.
^ Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней ФПО
Анализу подвергнуты результаты лечения 89 пациентов с панкреатическими псевдокистами (ППК) доброкачественного генеза, находившихся в отделениях общей и гнойной хирургии Курской ОКБ в течение последних 5 лет. Возраст варьировал в пределах 23-78 лет. Подавляющее число больных составили мужчины наиболее трудоспособного возраста от 30 до 50 лет – 58 пациентов (65,2%). Большинство ППК были следствием перенесенного ранее острого панкреатита – 69 (77,5%) пациентов. По данным ультрасонографии наиболее часто ППК локализовались в области хвоста поджелудочной железы – 41 (46,1%) пациент. Несформированные псевдокисты встречались у 64 (71,9%) больных, сформированные - у 25 (28,1%) человек. Осложненный характер течения ППК констатирован в 64 (71,9%) случаях.
Наружное дренирование под контролем ультрасонографии было выполнено у 70 (78,6%) пациентов. Осмотр большого сосочка двенадцатиперстной кишки выполнен у 49 (55,1%) пациентов.
У 19 пациентов выполнена эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), в 15 случаях — эндоскопическая папилло-
сфинктеротомия. Кистозная трансформация главного панкреатического протока выявлена в 4 случаях, деформация, извитость и/или дилатация - в 7 случаях, в 6 случаях отмечались рентгенологические признаки компрессии общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.
При анализе результатов проведенного лечения выявлено, что резкое снижение уровня дебита кистозного отделяемого по наружным дренажам (более чем в 2 раза) после эндоскопической папиллосфинктеротомии констатировано у 9 пациентов из 15. В остальных же 6 случаях данный показатель изменялся не значительно.
При ЭРПХГ сообщений полости псевдокисты с протоковой системой поджелудочной железы не было выявлено ни в одном случае. Основной задачей при выполнении ЭРПХГ являлась оценка характера изменений протоковой системы поджелудочной железы, а именно протяженность патологических изменений, которая играет основную роль в определении показаний к эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Таким образом, на основании анализа клинического материала, следует сделать вывод о высокой лечебно-диагностической ценности, информативности и достаточной безопасности транспапиллярных вмешательств с целью диагностики причины интрапанкреатической гипертензии. Однако в целях выявления факта наличия цистопанкреатического соустья фистулография представляется нам более информативным и безопасным методом исследования.
^ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ
НАРУШЕНИЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ
В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Гуреев И.И.
Курский государственный медицинский университет
Цель исследования: разработать альтернативный способ диагностики нарушений дуоденальной проходимости, который позволяет изучить особенности миоэлектрической активности различных отделов гастродуоденального комплекса (ГДК), учитывает их компенсаторные возможности, дает возможность оценить динамику изменений за относительно короткий промежуток времени наблюдения.
Материал и методы исследования. Экспериментальная работа выполнена на 44 беспородных половозрелых животных (котах) массой от 2 до 3 килограммов. Было поставлено 3 серии хронического эксперимента. Контрольную группу составили 10 животных. Животные во всех сериях эксперимента содержались в одинаковых условиях на стандартном пищевом и питьевом режиме. Для моделирования нарушений дуоденальной проходимости использовалась разработанная нами оригинальная модель стандартизированного сужения двенадцатиперстной кишки (положительное решение на выдачу патента № 2000121304/14). Сроки наблюдения за животными после моделирования нарушений дуоденальной проходимости составили 14, 30, 45 суток. Все оперативные вмешательства выполнены в строго асептических условиях. В качестве наркотического вещества использовали раствор альфа-глюкохлоралозы, который вводили животным внутрибрюшинно из расчёта 50-70 мг/кг. После наркотизации животным вводили миорелаксин для устранения влияния артефактов на пределы регистрации биопотенциалов (3-5 мг/кг). Введению миорелаксантов предваряли наложение животным трахеостомы и подключение к аппарату искусственной вентиляции лёгких. Животных оперировали натощак не менее чем через 24 часа после последнего кормления. В течение 2-3 суток животные находились на голодной диете, а затем переводились на обычный режим кормления. В основу оценки электрической активности гладкой мускулатуры органов ГДК была положена классическая методика электрогастрографии. Исследования миоэлектрической активности (МЭА) компонентов ГДК проводились с помощью восьмиканального электроэнцелографа «Биоскрипт-1» (BST-1) с дополнительными низкочастотными фильтрами в лаборатории электрофизиологии научно-исследовательского института экологической медицины Курского государственного медицинского университета. Способ заключается в определении фоновой и стимулированной МЭА компонентов ГДК. Стимуляция двенадцатиперстной кишки осуществлялась электрическим током с помощью прибора «Эндотон 01В». Доступ к структурам ГДК осуществлялся при помощи срединной лапаротомии. Отводящие электроды фиксировались к вентральной стенке в области тела, пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Необходимым условием для начала регистрации МЭА являлся полный покой и подключение инертного электрода к ноге испытуемого животного. Регистрировались амплитудные параметры МЭА компонентов ГДК в контроле и после моделирования нарушений дуоденальной проходимости.
Результаты исследования. Изучение МЭА компонентов ГДК при нарушениях дуоденальной проходимости в 3 сериях хронического эксперимента показало, что фоновая МЭА двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка достоверно (р<0,05) снижена по сравнению с контролем, а фоновая МЭА тела желудка повышена. В 1-й серии (14 суток) электростимуляция двенадцатиперстной кишки приводила к восстановлению МЭА двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка до уровня показателей, полученных у контрольных животных. Снижение амплитудных значений всех компонентов ГДК во 2-й (30 суток) и 3-й (45 суток) сериях после электростимуляции двенадцатиперстной кишки по сравнению с фоновой является показателем отсутствия компенсаторных способностей исследуемых отделов.
Заключение. Изменения амплитудных значений МЭА компонентов ГДК в 1-й серии хронического эксперимента соответствуют компенсированным нарушениям дуоденальной проходимости, а во 2-й и 3-й – выраженным нарушениям дуоденальной проходимости.
^ СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ И СИНТЕЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
МОРФОЛОГИИ ЛИМФОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ
С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ
Еськов В.М., Еськов В.В., Зорькина А.А., Дрожжин Е.В., Зорькин А.А.
Кафедра факультетской хирургии Сургутского государственного
университета, г. Сургут
Прогнозирование исхода абдоминального сепсиса (АС) является серьезной проблемой хирургии (Савельев В.С., 2003). Интеграция цитоморфологии, компьютерных технологий и новых для медицины методов системного анализа и синтеза позволяет выйти на новый уровень решений в прогнозировании исхода АС.
Цель: прогнозирование исхода АС путем расчета параметров аттракторов показателей компьютерной морфоденситометрии (КМДМ) лимфоцитов крови в фазовом пространстве состояний (ФПС).
Материалы и методы. Показатели КМДМ у 40 больных с АС (20 умерших и 20 выздоровевших) определены на автоматизированном цитоанализаторе «ДиаМорф» (Жукоцкий А.В., 1992). Мужчин было 23 (57,5%), женщин – 17 (42,5%). Причинами АС были инфицированный панкреонекроз – 10 (25%), распространенный перитонит – 29 (72,5%), абсцесс брюшной полости – 1 (2,5%). Анализ был построен на математическом моделировании и нейросетевой идентификации в рамках синергетического подхода и заключался в изучении параметров аттракторов движения вектора состояния организма человека (ВСОЧ) в фазовом пространстве состоя-
ний – объема 3-мерного параллелепипеда (VG) и показателя асимметрии RX – расстояния между геометрическим и стохастическим центрами системы.
Результаты. Наиболее значимыми параметрами различия групп были площадь ядра лимфоцита, площадь внегранулярной компоненты эухроматина и суммарная площадь окологранулярной компоненты гетерохроматина. В этих координатах построен параллелепипед, внутри которого были расположены все заданные показатели движения ВСОЧ. Объем 3-мерного параллелепипеда (VG), ограничивающего аттрактор движения ВСОЧ в группах умерших и выздоровевших, занимает разные области в фазовом пространстве. Так, в группе выздоровевших объем параллелепипеда на два порядка выше, чем в группе умерших (1,22·1041 и 5,09·1039 соответственно). В группе выздоровевших RX был в четыре раза меньше (866 и 2538 соответственно).
Выводы. Методы системного анализа и синтеза с применением нейросетей показывают различие групп с различным по исходу течением АС (с выздоровлением и летальным исходом).