Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
| Вид материала | Документы |
- Воронежская и борисоглебская епархия централизованная православная религиозная организация, 6127.09kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 91.24kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 371.48kb.
- Правила приема и порядок зачисления студентов на первый курс очной формы обучения, 794.07kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 344.56kb.
- Правила приема в Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального, 799.39kb.
- Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального, 189.85kb.
- Федеральное агентство воздушного транспорта федеральное государственное образовательное, 204.23kb.
- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Липецкий, 694.84kb.
- Министерство здравоохранения и социального развития государственное образовательное, 1275.72kb.
^ ОЦЕНКА РЕГИОНАРНОЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Лазаренко В.А., Синицын А.А., Лазарев Е.В.
Курский государственный медицинский университет
^ Кафедра хирургических болезней ФПО
Объективная характеристика микрогемодинамики позволяет оценить возможности репаративных процессов в тканях и вероятность прогнозирования заживления трофической венозной язвы.
Цель исследования: изучить особенности регионарной микроциркуляции у больных с хронической венозной недостаточностью (ХВН) методом лазерной доплеровской флоуметрии.
Нами проведен анализ результатов обследования 63 пациентов (средний возраст 58,3±3,4 года) с варикозной болезнью нижних конечностей, проходивших стационарное лечение в отделении сосудистой хирургии ГМУ «ОКБ» г. Курска. ХВН I стадии имела место у 21, II ст. – у 19, III стадия – у 23 пациентов. У 18 больных имелись открытые трофические язвы нижних конечностей венозного генеза. Контрольную группу составили 27 пациентов без признаков ХВН. Изучалась перфузия кожи голени в нижней трети с использованием метода лазерной доплеровской флоуметрии (лазерный анализатор капиллярного кровотока «ЛАКК 02» НПО «ЛАЗМА», Россия) с последующей компьютерной обработкой полученных данных. Исследование проводили в покое (горизонтальное положение тела), а так - же для выявления компенсаторных механизмов регуляции микроциркуляции проводились окклюзионная, ортостатическая, постуральная, дыхательная пробы. Определяли состояние базального кровотока: параметр микроциркуляции(М), среднее квадратичное отклонение регистрируемых доплеровских сигналов от среднего значения (у), коэффициент вариации (КV). При помощи Вейфлет-анализа ЛДФ анализировались активные и пассивные механизмы регуляции микроциркуляции (табл.).
Таблица
^ Характеристика базального кровотока
| | М | у | Кv | АmaxE | АmaxN | АmaxM | АmaxR | АmaxC |
| Контроль (n=27) | 3.1 | 1,3 | 41,2 | 0,31 | 0,35 | 0,1 | 0,09 | 0,07 |
| ХВН I (n=21) | 3,5 | 1,2 | 35,3 | 0,3 | 0,45 | 0,25 | 0,15 | 0,12 |
| ХВН II (n=19) | 4,76 | 1,55 | 32,6 | 0,605 | 0,62 | 0,51 | 0.22 | 0,26 |
| ХВН III (n=23) | 9,79 | 1,15 | 13,7 | 1,075 | 0,85 | 0,72 | 0,21 | 0,4 |
По данным ЛДФ выявлено снижение показателей микроциркуляции при увеличении тяжести ХВН; так, при третьей стадии ХВН отмечено снижение коэффициента вариации с 41,2% (контрольная группа) до 13,7%. Выявлено снижение тонуса сосудов микроциркуляторного русла с наличием застойных явлений в венулярных отделах, причем максимальная выраженность данных изменений была отмечена у больных с трофическими язвами. При проведении дыхательной и постуральной проб у больных ХВН отмечается меньшее, чем в норме, снижение показателя микроциркуляции. При анализе окклюзиннной пробы у больных с ХВН III стадии выявлен гиперемический гемодинамический тип системы микроциркуляции, сопровождающийся увеличенным уровнем биологического нуля.
Таким образом, метод лазерной доплеровской флоуметрии показал, что у больных с ХВН имеется снижение показателей микроциркуляции с преобладанием застойных явлений в микроциркуляторном русле, выраженность которых зависит от стадии ХВН. Рекомендуем данные показатели использовать для оценки эффективности проводимой терапии.
^ НОВЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ТРОФИЧЕСКИМИ
ЯЗВАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Лазаренко В.А., Суковатых Б.С., Андрюхина Е.Г.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней ФПО
Цель исследования: оценка результатов применения трансплантации эмбриональных фибробластов на трофические язвы венозной этиологии.
Материалы и методы исследования. Нами проведен анализ результатов обследования и лечения 169 пациентов с хронической венозной недостаточностью (ХВН) нижних конечностей, класса С6 (класификация СЕАР). Женщин было 110, мужчин – 59. Возраст пациентов колебался от 25 до 78 лет и в среднем составил 54,6±1,3 года. Причинами развития ХВН явились варикозная болезнь нижних конечностей у 90 (53,3%) пациентов и посттромбофлебитическая болезнь у 79 (46,7%). Площадь венозных язв в среднем составила - 6,2±0,5 см2, посттромбофлебитических - 10,3±4,2 см2. Больные были разделены на две группы: основную и контрольную. Основную группу составили 65 пациентов, которым в фазе регенерации выполнена трансплантация аллогенных эмбриональных фибробластов на область язвенного дефекта. В контрольную группу вошли 104 пациента, у которых в местной терапии трофических язв использовали мази «Солкосерил», «Актовегин». В основную и контрольную группы не входили пациенты, страдающие сахарным диабетом и тяжелыми формами сердечно-сосудистой патологии, хронической печеночно-почечной недостаточностью. Эффективность проведенного лечения оценивали на основании клинического, цитоморфологического, планиметрического методов исследования. Изучение качества жизни пациентов проводили по данным анкетирования в соответствии с международными рекомендациями.
Результаты исследования. В основной группе пациентов клинически с 2,9±0,1 суток наблюдался рост грануляционной ткани, с 3,6±0,6 дня появлялась краевая эпителизация. В контрольной группе пациентов клинически значимая динамика в течении раневого процесса наблюдалась позднее, появление грануляций отмечено на 5,1±0,1 сутки, краевой эпителизации
на - 6,4±0,9. Средний срок эпителизации трофических язв в основной группе у пациентов с варикозной болезнью составил - 22,9±1,5 суток, в контрольной группе - 45,3±2,2. Соответственно у пациентов с посттромбофлебитической болезнью в основной группе - 30,2±1,4 суток, в контрольной группе - 111,4±6,3. Разработанная методика трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов позволила улучшить физический статус больных на 35,3%, психологический на 46,6%.
Заключение. Использование аллогенных эмбриональных фибробластов в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии ускоряет процессы регенерации в 1,8 раза, эпителизации в 1,7 раза в зоне язвенного дефекта и сокращает сроки заживления в 2,4 раза в сравнении с традиционными лекарственными средствами. Предложенный метод позволяет оптимизировать процесс лечения больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств, улучшить качество жизни пациентов.
^ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ ТРОФИЧЕСКИМИ
РАССТРОЙСТВАМИ И ЛИПОДЕРМОСКЛЕРОЗОМ
Лупальцов В.И.
Харьковский национальный медицинский университет
Проанализированы результаты лечения 237 больных с декомпенсированными формами варикозной болезни (ВБ), стадия декомпенсации характеризовалась индурацией и гиперпигментацией кожных покровов, образованием трофических язв и липодермосклерозом.
Возраст больных от 40 до 75 лет. Длительность существования трофических язв составлял от 2 месяцев до 3 лет. Трофические расстройства у анализируемых больных чаще располагались на нижней и средней трети голени по ее внутренней поверхности. Площадь язвы составляла от 2 до 29,5 см2.
Комплекс обследования включал выполнение общеклинических исследований с обязательным акцентом на свертывающую систему крови, дуплексное сканирование поверхностных и глубоких вен, выполнение по показаниям рентгенконтрастной флебографии. У больных с липодермосклерозом и обширным язвенным дефектом производили морфологические исследования, обязательным являлось исследование язвенного отделяемого на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам.
Всем больным в сроки госпитализации выполнялось возвышенное положение конечности, проводилась антикоагулянтная терапия, с введением средств, улучшающих микроциркуляцию и трофику тканей, назначались иммунокорректоры и ангиопротекторы, а также флеботропный препарат – детралекс.
Местная терапия вмещала в себя повязки с раствором натрия гипохлорита, мази на водорастворимой основе, при наличии в отделяемом синегнойной палочки применяли борную кислоту после предварительного облучения лазером.
Продолжительность консервативной терапии зависела от размеров язвенного дефекта и ее эффективности, в среднем не превышала 20 суток. При эффективности проводимой терапии выполняли венэктомию в различных модификациях. Особого внимания требуют больные, у которых течение ВБ осложнилось липодермосклерозом. Их лечение заключалось прежде всего в туннелировании очагов липодермосклероза с закрытым разрушением венозных конгломератов.
При больших по площади и глубине язвах лечение было двухэтапным: на первом этапе – иссечение краев язвы, и выполняли аутодермопластику по Тиршу или Ревердену. После аутодермопластики продолжали начатую терапию до операции, дополняя ее сеансами лазеротерапии по 4-6 минут.
Следует отметить, что у больных, которые получали детралекс, отмечалась более выраженная не только краевая эпителизация, но и гранулирующая поверхность трофических язв.
Применение такой дифференцированной патогенетически обоснованной тактики лечения больных с осложненной хронической венозной недостаточностью (ХВН) улучшает результаты лечения, о чем свидетельствует заживление язвенных дефектов у 82% анализируемых нами больных.
Таким образом, результаты проведенных исследований показывают, что активной хирургической тактике у больных с ХВН в стадии декомпенсации должна предшествовать продолжительная патогенетически обоснованная полноценная консервативная флеботропная терапия.
^ АВТОМАТИЗИРОВАННОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
Мишустин В.Н., Кравченко С.А.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней ФПО
Для прогнозирования риска возникновения ТЭЛА, и ее исходов при окклюзионных и неокклюзионных формах венозных тромбозов разработана программа для автоматизированного прогнозирования тромбоэмболических осложнений. Программа предназначена для автоматической обработки результатов обследования и прогнозирования исходов развития заболевания.
Программа обеспечивает:
- постановку диагноза – эмбологенный тромбоз, неэмбологенный тромбоз, нет тромбоза,
- определение типа ТЭЛА (массивная, мелких ветвей, нет ТЭЛА),
- определение формы ТЭЛА (молниеносная, рецидивирующая, острая).
Программа для автоматизированного прогнозирования тромбоэмболических осложнений позволяет:
прогнозировать исход тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) на ранней стадии;
проводить статистические исследования выбранной по заданному критерию группы пациентов;
устанавливать взаимосвязь между различными группами признаков и одиночными признаками и их влияние на развитие заболевания;
реконфигурирование для решения задач прогнозирования развития других заболеваний;
осуществлять ввод данных о пациенте, полученных в результате обследования, сохранять признаковое описание пациента в базе данных.
Системные требования: 1. Компьютер: IBM-PC совместимый.
2. Операционная система: Windows XP, NT. 3. Процессор: Pentium
800 МГц. 4. Свободный объем жесткого диска: 10 Мбайт.
Программа для автоматизированного прогнозирования тромбоэмболических осложненийзарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ. (свидетельство об официальной регистрации № 2006612172 от 22.06.06). В основе программы лежит математическая модель прогнозирования ТЭЛА по определенным входным признакам.
Система автоматизированного прогнозирования венозных тромбоэмболических осложнений содержит базу данных, состоящую из 300 больных. Тестирование системы осуществлялось путем прогнозирования венозного тромбоза, ТЭЛА и ее исходов у больных, у которых диагноз венозных тромбоэмболических осложнений был достоверно верифицирован либо с помощью референтных методов (УЗИ или рентгенофлебография), либо путем морфологического изучения аутопсийного материала. Определялась чувствительность, специфичность, прогностичность положительного и отрицательного результатов. Анализ полученных данных показывает высокую чувствительность системы прогнозирования. Высокая специфичность предложенного метода показывает, что положительный результат дает основание для проведения дифференциальной диагностики. Прогностичность положительных и отрицательных результатов характеризовала то, насколько высока вероятность венозных осложнений у больных с положительными и отрицательными результатами. Полученные данные позволяют заключить, что предложенная автоматизированная система прогнозирования венозных тромбозов и ТЭЛА обладает высокой диагностической ценностью прогнозирования как при эмбологенных (чувствительность - 70,65%, специфичность - 97%, прогностичность положительного результата - 91%, прогностичность отрицательного результата - 90,9%), так и при неэмбологенных венозных тромбозах (чувствительность - 99,5%, специфичность - 76%, прогностичность положительного результата - 91%, прогностичность отрицательного результата - 98%). Диагностическая ценность при венозных тромбоэмболических осложнениях тромбозов у больных с травмой составила: чувствительность - 84%, специфичность - 95,5%, прогностичность положительного результата - 90,32%, прогностичность отрицательного результата - 92,2%.
^ ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ОБЪЕМА ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ
ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ У ПАЦИЕНТОВ В ВОЗРАСТЕ 56-65 ЛЕТ
ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ТОМИЦИДА, ЛЕВОСИНА,
МИРАМИСТИНА В ФАЗЫ ЭКССУДАЦИИ И ПРОЛИФЕРАЦИИ
Розберг Е.П., Хруслов М.В., Воронина Е.Ю., Батырева Ю.В.
Курский государственный медицинский университет
^ Кафедра хирургических болезней № 1
В настоящее время проблема такого осложнения хронической венозной недостаточности (ХВН), как трофические язвы нижних конечностей, остается актуальной. Сегодня данной патологией страдает до 2% трудоспособного населения, до 4-5% пациентов пожилого и старческого возраста. В России более 35 миллионов человек страдают различными формами ХВН, из них у 15% есть трофические нарушения. Трофические язвы нижних конечностей (ТЯНК) характеризуются малой тенденцией к заживлению и длительным рецидивирующим течением, поэтому их лечение является важной медицинской проблемой.
Цель исследования: сравнить эффективность томицида, левосина и мирамистина в лечении ТЯНК венозной этиологии, учитывая динамику изменения объема язвенного дефекта.
Материалы и методы. Клиническую группу составили 43 женщины в возрасте 56-65 лет с венозными трофическими язвами нижних конечностей (VI класс по CEAP), которые в плановом порядке находились на лечении в отделении сосудистой хирургии Курской областной клинической больницы в промежутке с 2007 - 2008 гг. Все пациенты были разделены на три группы. В 1-й группе пациентов, N=20, для местного лечения ТЯ использовался томицид, во 2-й группе, N=12 – левосин, в 3-й группе, N=11 -мирамистин. Средний объем трофической язвы в 1-й группе (лечение томицидом) больных составил 21,6 капли (1,08 мл), во 2-й группе (лечение левосином) средний объем трофической язвы составил 18,2 капли
(0,91 мл), а в 3-й группе (лечение мирамистином) средний объем трофической язвы составил 18,4 капли (0,92 мл). Эффективность действия сравниваемых препаратов оценивали в течение 7 суток на основании изменения показателей объема ТЯНК. С целью определения объема ТЯНК во время перевязки полость язвенного дефекта капельно заполняли стерильным физиологическим раствором. При этом подсчитывалось количество капель, которое способна вместить язва до начала вытекания из физраствора. Динамика изменения объема определялась по формуле:
∆V=(V-Vn)/t;
где V – объем трофической язвы в начале исследования;
Vn – площадь трофической язвы в конце исследования;
t – время в сутках между исследованиями.
Результаты исследования. Объем язвенного дефекта за время наблюдения уменьшился в среднем у больных в 1-й группе на 54,6%, во 2-й группе на 46,3%, а в 3-й на 29,6%. В 1-й группе (лечение томицидом) со 2 до
5 суток отмечается стойкий прирост динамики изменения объема. В дальнейшем, на 6 и 7 сутки интенсивность нарастания показателя динамики начинает замедляться и к 7 суткам он достигает 1,65 капли/сутки
(0,08 мл/сутки). Во 2-й группе (лечение левосином) начиная с 4-х суток показатель динамики изменения объема прямолинейно увеличивается до
6 суток, к 7 суткам темп прироста несколько снижается и в итоге достигает 1,24 капли/сутки (0,06 мл/сутки). У пациентов в 3-й группе (лечение мирамистином) показатель динамики изменения объема язвенного дефекта был ниже, чем у больных из 1-й и 2-й группы. К 7 суткам показатель изменения динамики достигал 0,83 капли/сутки (0,04 мл/сутки).
При сравнительном анализе исследуемых препаратов было выявлено: динамика уменьшения объема при использовании томицида достоверно выше в среднем в 1,5 раза на 3-7-е сутки, чем при использовании левосина, и в среднем в 3 раза на 2-7-е сутки, чем при использовании мирамистина.
Таким образом, при лечении венозных трофических язв в экссудативную и пролиферативную фазы, томицид эффективнее способствует уменьшению объема язвенного дефекта, чем левосин и мирамистин.
^ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Рыбачков В.В., Майоров М.И., Гужков О.Н., Бырихин Е.Н.
Ярославская государственная медицинская академия
Кафедра госпитальной хирургии
Флеботромбоз и тромбоэмболия легочной артерии являются общими послеоперационными осложнениями. Частота встречаемости тромбоза вен у больных старше 40 лет, подвергшихся общехирургическим операциям, составляет 20 – 30%.
Цель исследования: проанализировать систему профилактических мероприятий, направленных на предотвращение венозных тромбоэмболических осложнений.
Материалы и методы. Нами изучены непосредственные результаты профилактики тромботических осложнений у больных хирургических отделений 9-й клинической больницы, подвергшихся оперативному лечению за период с 2005 по 2009 год. Хирургическая помощь этим больным оказывалась в плановом и экстренном порядке. Все больные были разделены на три группы, в зависимости от степени тромбогенного риска оперативных вмешательств: низкая, средняя и высокая степень риска.
Объем профилактических мероприятий в каждой из них был различным. У больных с низким тромбогенным риском использовали эластическую компрессию нижних конечностей в сочетании с лечебной и дыхательной гимнастикой и ранней активизацией в послеоперационном периоде. Профилактику тромбоза у больных с умеренным риском дополняли применением аспирина и декстранов (реополиглюкин, реомакродекс) во время и после операции, нефракционированным гепарином (НФГ) 5000 Ед 2 раза в день или низкомолекулярным гепарином (НМГ): фраксипарин (по 0,3 мл подкожно 1 раз в день) или клексан (по 20 мг подкожно 1 раз в день). При высоком тромбогенном риске проводилась специфическая профилактика послеоперационных тромбозов и эмболий: нефракционированным гепарином в дозе 5000-7500 ед. 3-4 раза в день, или низкомолекулярным гепарином: фраксипарин (по 0,3 мл подкожно 2 раза в день), клексан (по 40 мг подкожно 1 раз в день) в течение 7-10 дней. Дополнительно назначалась прерывистая пневмокомпрессия ног. При наличии тромбофилических нарушений и дополнительных факторов риска (3 и более) - перевод на непрямые антикоагулянты (варфарин) под контролем МНО после выписки.
Производилось исследование коагулограммы и изменений генотипа: мутация гена фактора V Leiden (резистентность к активированному протеину С), мутация в гене протромбина (G20210G A), мутация в гене ингибитора активатора плазминогена, мутация в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (С677Т, гипергомоцистеинемия) для исключения тромбофилических нарушений.
Результаты. За 4 года наблюдений в раннем послеоперационном периоде тромбоз глубоких вен установлен у 6 больных (все из группы высокого тромбогенного риска), у 9 больных выявлен тромбоз поверхностных вен нижних конечностей (больные относились к группе умеренного и высокого риска), у 2 больных илеофеморальный тромбоз сочетался с тромбозом подкожных вен (больные относились к группе умеренного и высокого риска). Средний возраст больных составил 56 лет, из них 7 мужчин и 10 женщин. Диагноз тромбоза глубоких и поверхностных вен подтвержден ультразвуковым сканированием венозной системы на аппарате «ACUSON SEQUOIA – 512».
При обследовании пациентов с состоявшимся флеботромбозом и ТЭЛА выявлены генетические тромбофилии – гомозиготная мутация в гене ингибитора активатора плазминогена PAI-1 в 2 (11,7%) случаях и гетерозиготная мутация в гене метилентетрагидрофолатредуктазы в 1 (5,8%) случае. Резистентность к активированному протеину С - у 2 (11,7%) пациентов, а мутация в гене протромбина у 1 (5,8%) пациента. Выявленные мутации в большинстве случаев сочетались с выраженными изменениями коагулограммы (повышение концентрации фибриногена, увеличение количества растворимых фибрин-мономерных комплексов, cнижение активности протеина С и антитромбина III) сопровождались увеличением концентрации с - реактивного белка.
Выводы. Таким образом, у больных, подвергшихся оперативному вмешательству, должна проводиться дифференцированная профилактика флеботромбоза и ТЭЛА с учетом степени тромбогенного риска. Должно проводиться обследование на наличие тромбофилических нарушений у лиц из умеренной и высокой групп риска при наличии дополнительных факторов риска при оперативных вмешательствах общехирургического профиля. Исходя из полученных данных, необходимо корректировать дозировку препаратов, длительность их применения, необходимость перевода пациента на непрямые антикоагулянты для профилактики флеботромбозов и ТЭЛА в позднем послеоперационном периоде. Оперативное лечение тромботических осложнений должно проводиться в отделении сосудистой хирургии (при наличии в лечебном учреждении) либо сосудистым хирургом с соответствующим уровнем квалификации на местах.