Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
| Вид материала | Документы |
- Воронежская и борисоглебская епархия централизованная православная религиозная организация, 6127.09kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 91.24kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 371.48kb.
- Правила приема и порядок зачисления студентов на первый курс очной формы обучения, 794.07kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 344.56kb.
- Правила приема в Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального, 799.39kb.
- Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального, 189.85kb.
- Федеральное агентство воздушного транспорта федеральное государственное образовательное, 204.23kb.
- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Липецкий, 694.84kb.
- Министерство здравоохранения и социального развития государственное образовательное, 1275.72kb.
^ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ
ГЕРНИОПЛАСТИКИ В УСЛОВИЯХ ЦРБ
Сафонов С.А., Делов А.М., Глазунов А.Л.
МУЗ «Пристенская ЦРБ» Курской области
В 2006-2008 годах в хирургическом отделении Пристенской ЦРБ по поводу грыж было прооперировано 165 пациентов, выполнено 179 грыжесечений. Мужчин было 104 (63,0%), женщин – 61 (37,0%). Распределение больных по возрасту выглядело следующим образом: до 20 лет было 8 чел. (4,8%), 21-40 лет – 25 чел. (15,2%), 41-60 лет – 42 чел. (25,5%), старше 60 лет – 90 чел. (54,5%) Таким образом, наиболее многочисленной была возрастная группа старше 60 лет.
Чаще всего грыжи локализовались в паховой области – 68,7% (123 больных), грыжи пупочные и белой линии живота составили 15,1%
(27 чел.), послеоперационные вентральные грыжи – 11,2% (20 пациентов), реже всего встречались бедренные грыжи – 5,0% (9 больных). Ущемленных грыж в анализируемой группе не было.
Частота различных способов герниопластики при косых паховых грыжах выглядит следующим образом: по Мартынову – 54,2% (97 чел.), Постемски – 6,1% (11 чел.), Шолдису – 6,7% (12 чел.). Герниопластика при прямых паховых и бедренных грыжах проводилась по Бассини – 6,7% (12 чел.), грыжесечение при послеоперационных вентральных и пупочных грыжах, а также грыжах белой линии живота – по Сапежко – 16,2%
(29 чел.).
Метод ненатяжной надапоневротической аллогерниопластики при послеоперационных вентральных грыжах больших размеров с применением полипропиленовых эндопротезов-сеток мы используем с 2007 года. В 2007 году нами было оперировано 7 чел., в 2008 году – 11 чел. (итого - 10,1%). Осложнений и летальных исходов среди этих пациентов не было.
В 15% мы наблюдали рецидивы при косых паховых грыжах после пластики грыжевых ворот по Мартынову, в 10% - при пупочных и вентральных грыжах после пластики по Сапежко. Частота рецидивов в различных возрастных группах существенных различий не имела. После эндопротезирования передней брюшной стенки рецидивов не отмечено.
Таким образом, использование современных методов пластики позволяет избежать рецидивов заболевания, независимо от возраста больного, а простота и эффективность данного метода герниопластики делает возможным их использование, в том числе, в ЦРБ.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА
Семенов Н.П.
МУЗ «Дмитриевская ЦРБ» Курской области
Целью работы является анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения наружных грыж живота в условиях сельского района за 5 лет.
В 2004-2008 г.г. в хирургическом отделении Дмитриевской ЦРБ по поводу наружных грыж передней брюшной стенки было оперировано 360 пациентов. Мужчин было – 240 (66,7%), женщин – 120 (33,3%). Наиболее многочисленной (58,3%) была группа больных старше 60 лет. Лица трудоспособного возраста составили 37,2%.
Среди всех оперативных вмешательств, выполненных за отчетный период в ЦРБ, грыжесечения составили 18,0%.
Частота операций по поводу паховых грыж была наибольшей и составила – 70,0%, послеоперационные вентральные грыжи в структуре грыжесечений занимали второе место (15,0%), бедренные грыжи составили 7,5%, на долю пупочных и грыж белой линии живота также пришлось 7,5%.
Число пациентов, оперированных по поводу рецидивных грыж всех локализаций, составило 38 чел. (10,6%), ущемленных грыж – 29 чел. (8,1%). Соотношение плановых грыжесечений к ущемленным составило 11,4:1.
Частота различных способов герниопластики выглядела следующим образом.
1) Паховые грыжи: способ Бассини – Постемски выполнен у 120 больных (47,6%), Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского - у 94 чел. (37,3%); способ А.В. Мартынова - у 38 пациентов (15,1%).
2) При послеоперационных вентральных грыжах аутогерниопластика по Сапежко выполнена в 81,5% случаев, аллопластика - в 18,5%.
3) Бедренные грыжи во всех случаях оперированы по Бассини.
4) Пупочные грыжи, грыжи белой линии живота чаще всего оперировались по Сапежко – 85,2%, пластика по Мауо применена у 14,8% больных.
Послеоперационные осложнения имели место у 9 (2,5%) пациентов, умер 1 пациент (летальность составила 0,3%).
Отдаленные результаты прослежены от 1,5 до 5 лет у 235 пациентов, что составило 65,3% от числа оперированных. Рецидив заболевания выявлен у 29 чел. (12,3%) при этом частота рецидивов при ущемленных и рецидивных вентральных грыжах составила 52,6%.
Таким образом, полученные данные подтверждают актуальность проблемы совершенствования существующих и разработки новых способов хирургической коррекции этой патологии.
^ ВЛИЯНИЕ СПОСОБА ГЕРНИОПЛАСТИКИ
НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ
ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Букреева А.Е.,
Вожжова Л.А., Праведникова Н.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель исследования: изучить влияние способа пластики брюшной стенки на качество жизни больных с ущемленными вентральными грыжами.
Материалы и методы. Нами проведен анализ комплексного обследования и последующего лечения 203 больных с ущемленными вентральными грыжами, находившихся на лечении в хирургической клинике
МУЗ ГКБ СМП г. Курска в 2007-2008 гг. Мужчин было 91. женщин – 112. Возраст больных колебался от 21 до 86 лет. По локализации грыж больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили 101 больной с ущемлением паховых, вторую – 54 с ущемлением послеоперационных, третью – 48 пациентов с ущемлением пупочных грыж. Каждая группа была разделена на 2 подгруппы: одна после эндопротезирования брюшной стенки полипропиленовой или поливинилдентфторидной сетками, другая – после различного рода аутопластического закрытия дефекта брюшной стенки. Качество жизни изучалось через 6-12 месяцев после операции с помощью опросника SF-36.
Результаты исследования. Качество жизни больных после грыжесечения по поводу ущемленных вентральных грыж представлено в таблице.
Таблица
^ Качество жизни больных после грыжесечения по поводу
ущемленных вентральных грыж
| Шкала SF-36 | Группа 1 (n=101) | Группа 2 (n=54) | Группа 3 (n=48) | |||
| Аутопластика (n=25) | Эндопротезирование (n=76) | Аутопластика (n=7) | Эндопротезирование (n=47) | Аутопластика (n=21) | Эндопротезирование (n=27) | |
| Физический компонент здоровья | 40±1,5 | 65,4±1,3* | 45,2±2,2 | 70,8±2,9* | 83,2±2,9 | 93,9±8,4* |
| Психический компонент здоровья | 45,7±1,3 | 61,4±1,7* | 45,3±1,6 | 61,1±1,7* | 68,7±5,2 | 76,6±3,5* |
* - корреляционная связь умеренной степени выраженности (Р<0,05) по сравнению с аутопластикой брюшной стенки.
Из таблицы видно, что у больных после эндопротезирования пахового канала физический компонент здоровья выше в 1,6 раза, а психический компонент - в 1,3 раза, чем у пациентов после аутопластики. Аналогичная тенденция имеется у больных с послеоперационными и пупочными грыжами. Так, физический компонент здоровья у больных после эндопротезирования белой линии живота в 1,7 раза, а психический компонент – в 1,4 раза выше, чем у пациентов после аутопластики, а после эндопротезирования пупочного кольца – в 1,2 и 1,1 раза соответственно. Наиболее высокое качество жизни имеют больные после эндопротезирования пупочного кольца, а наименьшее – после аутопластики пахового канала. Рецидив паховых грыж обнаружен у 4 (4%), послеоперационных – у 2 (3,7%), пупочных – у 1 (2,1%) больных. Один рецидив заболевания развился после эндопротезирования пахового канала, остальные шесть – после аутопластики грыжевых ворот.
Заключение. Эндопротезирование брюшной стенки при ущемленных вентральных грыжах имеет статистически достоверное преимущество перед аутопластическими закрытиями дефектов брюшной стенки.
^ КЛИНИЧЕСКАЯ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
БОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННЫХ
ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Праведнникова Н.В., Касьянова М.А.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель работы: представить клиническую и ультразвуковую характеристику боковой стенки живота после люмботомии.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ комплексного обследования 46 больных, находившихся на лечении в 2006-2007 годах в урологическом отделении МУЗ ГКБ СМП г. Курска. Мужчин было 14, женщин 32. Возраст больных колебался от 17 до 78 лет. У 21 (45,6%) пациента отмечалось ожирение II – III степени. Всем больным была выполнена люмботомия по поводу следующих заболеваний: МКБ – 33 (71,7%), острый гнойный необструктивный пиелонефрит – 11 (23,9%), рак почки -
1 (2,2%), абсцесс почки - 1 (2,2%). Анатомо-функциональное состояние боковой стенки живота изучалась в два этапа. На первом этапе при клиническом обследовании больного выявляли признаки деформации боковой стенки: асимметрия, дряблость, снижение мышечного тонуса, наличие грыжевидного выпячивания. На втором этапе проводили ультразвуковое исследование брюшной стенки, во время которого определяли толщину и структуру подкожной жировой клетчатки, эхоструктуру, толщину боковых мышц, степень утолщения при их напряжении.
Результаты исследования. При клиническом исследовании установлено, что у 32 (69,6%) больных не выявлено деформаций боковой стенки живота, эти больные не предъявляют жалоб на боли в области послеоперационного рубца. У 10 (21,7%) пациентов имеется деформация боковой стенки живота, которая препятствует выполнению физической нагрузки, трудоспособность этих больных умеренно снижена. У 4 (8,7%) обследованных наблюдаются послеоперационные грыжи боковой стенки, которые резко ограничивали работоспособность. Результаты ультразвукового изучения состояния боковой стенки живота у больных, перенесших люмботомию, представлены в таблице.
Таблица
^ Ультразвуковая характеристика состояния боковой стенки живота после операции на органах забрюшинного пространства
| Характер повреждения боковой стенки | Состояние тканей боковой стенки живота | ||
| Подкожно-жировая клетчатка | Эхоструктура боковых мышц | Сократительная способность боковых мышц | |
| Перенесенная люмботомия | Множественные соединительнотканые прослойки | Неоднородна, эхогенность повышена | Сохранена |
| Релаксация | С редкими соединительноткаными прослойками | Неоднородна, эхогенность понижена | Снижена |
| Грыжа боковой стенки | Истончена, множественные соединительнотканые прослойки | Неоднородна, гиперэхогенна | Отсутствует |
Из таблицы следует, что у пациентов, не имеющих клинических признаков деформации, отмечались умеренно выраженные рубцовые изменения в зоне рубца подкожной жировой клетчатки и боковых мышц, не влияющие в значительной степени на их сократительную способность. У пациентов имеющих клинические признаки релаксации боковых стенок живота, отмечались УЗИ признаки анатомо-функциональной недостаточности боковых мышц в сравнении с противоположной стороной, проявляющиеся дегенеративными изменениями зоны рубца и резким истончением боковых мышц на протяжении. У 4 (8,7%) пациентов, имеющих послеоперационные грыжи, ультразвуковое исследование позволило определить размеры грыжевых ворот, истончение мышечно-апоневротического слоя, резкое снижение сократительной способности боковых мышц живота.
Заключение. У 30,4% пациентов, перенесших люмботомию, выявлены анатомо-функциональные нарушения боковой стенки живота.
^ МАТЕМАТИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Суковатых Б.С., Валуйская Н.М.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель исследования: повышение эффективности прогнозирования послеоперационных грыж и определения показаний для превентивного эндопротезирования.
Материалы и методы. Нами разработан способ математического прогнозирования развития послеоперационных грыж, который осуществляется следующим образом. После проведения клинического обследования больным с предстоящим оперативным вмешательством производится оценка вероятности послеоперационного грыжеобразования. Для этого выполняется опрос, осмотр, пальпация передней брюшной стенки, ультразвуковое исследование передней брюшной стенки. Определяется толщина и структура подкожной жировой клетчатки, эхоструктура, эхогенность, толщина мышц брюшной стенки в покое и при дозированной нагрузке (поднятие плечевого пояса). Полученные данные заносятся в компьютер в виде информативных признаков вероятности возникновения послеоперационных грыж.
Для каждого из выделенных признаков группой высококвалифицированных экспертов построены функции принадлежностей и общий коэффициент уверенности в прогнозе по классу щ1 рассчитывается с помощью итерационного правила логического вывода вида:
КУ(r+1) = КУ(r) +(µщ1(xi+1) [1 - КУ(r)]
где КУ(r) — коэффициент уверенности в классе щ1 на r-ом шаге итерации; r - номер итерации в расчете уверенности в прогнозе; µщ1(xi+1) - функция принадлежности к прогнозу щ1 для вновь вводимого признака с номером i+1; КУ(1)= µ(х1).
Результаты исследования. Полученное выражение проверено на контрольной выборке. Результаты исследования показали, что диагностическая эффективность предлагаемого метода достигает 94%, что вполне приемлемо для использования в медицинской практике.
Полученное значение коэффициента уверенности соответствует вероятности возникновению послеоперационной грыжи у конкретного пациента. При КУ>40 рекомендуется превентивное эндопротезирование.
Пример конкретного выполнения. Больной С. 1948 г.р. поступил в отделение сосудистой хирургии 24.10.06 для планового оперативного лечения - линейного аорто-бедренного шунтирования из забрюшинного доступа с пересечением мышц передней и боковой стенок живота слева.
При обследовании у больного ожирение 1-2 степени. Живот умеренно увеличен в размерах, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Боковая поверхность туловища слабо подтянута, талия сглажена. Средний желобок между прямыми мышцами не определяется, живот куполообразный. При пальпации сопротивление брюшной стенки незначительно.
Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, толщина 5,2±
0,4 см, с множеством соединотельнотканых прослоек. Ширина белой линии 2,2±0,09 см. Прямые мышцы истончены до 1,35±0,04 см, расширены до 11,76±0,1 см, при напряжении прямые мышцы суживались на 7,5±0,4% и утолщались на 10,7±1,0%. Толщина широких мышц живота 0,4±0,03 см, при напряжении отмечается утолщение на 15±0,5% от исходной величины. Структура мышечного слоя неоднородна, эхогенность при напряжении снижается вследствие жирового перерождения мышечной ткани.
При прогнозировании грыжеобразования предлагаемым способом коэффициент уверенности составил 89%. Во время операции больному произведено подапоневротическое эндопротезирование брюшной стенки полипропиленовой сеткой. Осмотрен через 6 месяцев после операции, признаков грыжеобразования не выявлено.
Заключение. Использование предложенной нами методики прогнозирования позволяет объективно определять показания для превентивного эндопротезирования брюшной стенки с целью профилактики послеоперационного грыжеобразования.
^ ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Праведникова Н.В., Носова А.Г.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель исследования: изучить структуру осложнений хирургического лечения вентральных грыж.
Материалы и методы исследования. Нами проведен анализ результатов обследования и лечения 146 больных грыжами передней брюшной стенки, находившихся на лечении в хирургическом отделении МУЗ ГБ СМП г. Курска в 2002-2005 гг. Пациенты были разделены на три группы, в зависимости от вида оперативного вмешательства. Первую группу составили 38 (26%) пациентов с эндопротезированием брюшной стенки в асептических условиях при неущемленных вентральных грыжах. Во второй группе 57 (39,1%) больным с ущемленными вентральными грыжами была выполнена герниопластика местными тканями. Третья группа представлена 51 (34,9%) пациентом с эндопротезированием передней брюшной стенки при ущемленных вентральных грыжах. Мужчин было 32, женщин - 114. Возраст пациентов колебался от 30 до 80 лет.
Таблица
^ Частота послеоперационных осложнений представлена в таблице
| Виды осложнений | Группа I (n=38) | Группа II (n=57) | Группа III (n=51) | |||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| 1. Общие осложнения: | 2 | 5,2 | 5 | 8,8 | 3 | 6,0 |
| Пневмония | - | - | 2 | 3,5 | 1 | 2,0 |
| Варикотромбофлебит | 1 | 2,6 | - | - | 1 | 2,0 |
| ТЭЛА | - | - | 2 | 3,5 | 1 | 2,0 |
| Отек легких | - | - | 1 | 1,8 | - | - |
| ОКН | | | - | - | - | - |
| Перитонит | 1 | 2,6 | - | - | - | - |
| 2. Местные осложнения | 4 | 10,5 | 8 | 14,1 | 4 | 7,8 |
| Серома | 3 | 7,9 | 4 | 7,0 | 4 | 7,8 |
| Гематома | - | - | 1 | 1,8 | - | - |
| Инфильтрат | - | - | 2 | 3,5 | - | - |
| Гнойный свищ | 1 | 2,6 | 1 | 1,8 | - | - |
| Итого | 6 | 15,7 | 13 | 22,9 | 7 | 13,8 |
Максимальное количество послеоперационных осложнений зарегистрировано во второй группе, что, по нашему мнению, связано с увеличением давления в брюшной полости за счет сведения краев раны и натяжения тканей. При имплантации эндопротеза как в асептических, так и в инфицированных условиях среди местных осложнений наиболее часто встречались серомы. Гематом и инфильтратов послеоперационного рубца у пациентов с эндопротезированием не отмечалось, что, по нашему мнению, связано с продолжительным дренированием и промыванием антисептиком послеоперационной раны.
Летальных исходов в первой группе не было. Во второй группе умерло 3(5,3%) пациента пожилого и старческого возраста, страдавших тяжелой сопутствующей соматической патологией. Причиной смерти у двух пациентов была тромбоэмболия легочной артерии, в одном случае – отек легких. В третьей группе умер один пациент от тромбоэмболии легочной артерии. Летальность в этой группе составила 2%. Из представленных в таблице данных видно, что количество послеоперационных осложнений при имплантации эндопротеза в брюшную стенку как в асептических, так и в инфицированных условиях достоверно ниже, чем у больных с аутопластикой брюшной стенки. Летальность в третьей группе уменьшена в 2,6 раза, число осложнений в 1,7 раза по сравнению со второй группой. Количество осложнений после эндопротезирования брюшной стенки у больных с вентральными грыжами не зависит от наличия инфекции в брюшной полости. При ущемленной грыже некроз участка кишки или большого сальника, острая кишечная непроходимость, серозный перитонит не являются противопоказаниями для имплантации полипропиленового эндопротеза.
Заключение. При имплантации эндопротеза в условиях серозного воспаления послеоперационную рану следует вести по программе лечения инфицированных ран: антибактериальная терапия в течение 5 дней, активное дренирование и ежедневное промывание раны раствором антисептика (фурацилин, диоксидин) до прекращения отделяемого из раны.