Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
| Вид материала | Документы |
- Воронежская и борисоглебская епархия централизованная православная религиозная организация, 6127.09kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 91.24kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 371.48kb.
- Правила приема и порядок зачисления студентов на первый курс очной формы обучения, 794.07kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 344.56kb.
- Правила приема в Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального, 799.39kb.
- Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального, 189.85kb.
- Федеральное агентство воздушного транспорта федеральное государственное образовательное, 204.23kb.
- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Липецкий, 694.84kb.
- Министерство здравоохранения и социального развития государственное образовательное, 1275.72kb.
^ СОЧЕТАНИЕ ВРЕМЕННОЙ БРОНХООККЛЮЗИИ
С ПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИЕЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПИОПНЕВМОТОРАКСОМ
Иванов С.В., Темирбулатов В.И., Сергеев Л.В., Окунев О.А., Евдокимов С.В.
Курский государственный медицинский университет
^ Кафедра хирургических болезней № 1
Одной из актуальных проблем современной торакальной хирургии является острая гнойно-деструктивная патология лёгочной ткани. Стандартные методики лечения (дренирование полостей деструкции в сочетании с активной аспирацией, проточное промывание растворами антисептиков) при множественных свищах и свищах большого диаметра не всегда дают положительный эффект. В таких случаях основными причинами хронизации воспалительного процесса является отсутствие отрицательного давления в полости деструкции и ригидность стенки эмпиемного мешка.
Целью нашего исследования является улучшение результатов лечения больных с легочными деструкциями, осложнившимися бронхоплевральными свищами.
Нами отобраны 9 пациентов с острыми лёгочными деструкциями, осложнёнными формированием бронхоплевральных свищей. Основным методом диагностики являлась рентгеноскопия. Выполнялась полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки с целью уточнения точек для дренирования полостей деструкции. Лечебный алгоритм начинался с дренирования полости деструкции трансторакальным троакарным способом в первые сутки после поступления больного в стационар с последующим двукратным промыванием растворами антисептиков. Число дренажных трубок варьировало от 1 до 3. Для создания отрицательного давления и предохранения попадания содержимого из плевральной полости в бронхиальное дерево дренажные трубки подключались к активной аспирации. Все пациенты получали комплексную консервативную терапию, включавшую в себя иммуномодулирующие препараты и антибиотики.
Адекватность стояния дренажей в полостях деструкции проводили с использованием контрастирования раствором верографина. Пациентам выполняли поисковую фибробронхоскопию для уточнения топической диагностики бронхоплевральных фистул и их принадлежности к причинному бронху. Сочетали эндобронхиальное введение красителя с диагностико-лечебной видеоторакоскопией, которая заканчивалась транстроакарной плазменной коагуляцией стенок эмпиемы. После завершения острого гнойно-воспалительного процесса основное внимание уделялось ликвидации остаточной плевральной полости с помощью временной центральной бронхоокклюзии «причинного» бронха и эндоскопической плазменной коагуляцией свищевой поверхности лёгочной ткани. Временная бронхоокклюзия продолжалась в течение 5-7 суток. В этот период осуществляли активную аспирацию из полости деструкции в режиме – 20-40 см в. ст. (ОП – 1). Ликвидация остаточной плевральной полости была отмечена у всех пациентов.
Таким образом, использование предложенной методики позволило получить положительные клинические и рентгенологические результаты у всех пациентов, что подтверждает её эффективность.
^ КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
Лазаренко В.А., Шевченко С.М., Григорьев Н.Н., Нерсесян Э.Л.
Курская областная клиническая больница
Курский государственный медицинский университет
^ Кафедра хирургических болезней ФПО
В последние годы отмечается значительный рост пациентов с циррозом печени (ЦП) различной этиологии и различными формами осложнений. Наиболее частые осложнения, встречающиеся при ЦП: портальная гипертензия, варикозное расширение вен гастроэзофагеального коллектора, асцит, печеночно-клеточная недостаточность, энцефалопатия. Это проблема актуальна на сегодняшний день не только для гастроэнтерологов и инфекционистов, но и для хирургов и терапевтов широкого профиля. Разработанные терапевтические подходы и новые хирургические технологии, применяемые при лечении этой группы пациентов, не устраивают клиницистов.
Цель нашего исследования: оценить эффективность клеточной терапии в лечении ЦП.
Для достижения нашей цели были проведены клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования 44 пациентов обоего пола с ЦП разной этиологии, морфологической характеристикой и степенью активности, которым проводилась клеточная трансплантация аллогеных стволовых мезенхимальных клеток путем 3-кратного внутривенного введения 30 млн. клеток.
Оценка эффективности проводилась на основании биохимических исследований (уровень билирубина и его фракций, активность трансаминазы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, показатель тимоловой пробы), исследования белково-синтетической функции (протромбиновый индекс, общий белок и фракции), учитывались данные субъективных и объективных клинических тестов, выраженных в баллах. Так же нами оценивалось качество жизни больных с помощью опросника
SF – 36.
Нами отмечено, что в среднем через 8-14 дней больные отмечают улучшение общего самочувствия (с регрессом клинических проявлений). Биохимические показатели с положительной тенденцией уже на 12-14 сутки.
На контрольном осмотре через 3 мес. отмечена четкая положительная динамика результатов лабораторных методов исследований и балловых показателей опросника качество жизни SF – 36.
Таким образом, основываясь на полученных нами результатах, можно сделать следующий вывод: улучшению результатов комплексного лечения больных с циррозом печени может способствовать разработка и внедрение в клиническую практику клеточной трансплантации аллогеных мезенхимальных стволовых клеток.
^ ОДНОЭТАПНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
И ПАТОЛОГИИ БСДК ВО ВРЕМЯ ЛХЭ
Назаренко П.М., Канищев Ю.В., Назаренко Н.П., Волков Д.В., Гвоздева А.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 2
Введение. Холецистэктомия занимает ведущее место среди лапароскопических операций (Галлингер Ю.И. и соавт., 2003). Однако до сих пор нерешенной остается тактика у больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ), осложнившейся холедохолитиазом, стриктурой терминального отдела общего желчного протока, камнями большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). В настоящее время наличие холедохолитиаза, стриктуры БСДК и их сочетания побуждает многих хирургов отказаться от лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в пользу открытой холецистэктомии (Стрекаловский В.П. и соавт., 2000).
Цель. Разрешение доброкачественной патологии желчных протоков и БСДК во время ЛХЭ в один этап.
Материалы. В период с 2003-2008 г. нами на базе НУЗ ОБ ст. Курск произведено 1561 ЛХЭ по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ) и ее осложнений. Механическая желтуха (МЖ) имелась у 74 больных из общего числа (5%). Среди данных больных мужчин было 24 (32,3%), женщин 50 (67,7%). Средний возраст больных составил 42,8. Диагноз желтухи устанавливался на основании анамнеза заболевания, повышении цифр билирубина, диаметра общего желчного протока по данным УЗИ, а также патологии БСДК при ФГДС. Разрешение холедохолитиаза и МЖ, подтвержденные результатами интраоперационной рентгенхолангиоманометрии (ИОРХМ), производили одномоментно, во время ЛХЭ, с использованием разработанной нами антеградной биполярной папиллотомией (АБПТ) (патент на изобретение № 2253382).
Результаты. В ходе комплексного клинико-инструментального обследования 74 больных наблюдалось, о чем свидетельствовала желчная гипертензия по данным УЗИ, повышение цифр билирубина (от 25,4 до 93,7 ммоль/л). У 63 из 74 больных причина МЖ была окончательно выявлена только по результатам ИОРХМ и была обусловлена холедохолитиазом (у 42 больных), стриктурой БСДК (у 7 больных), их сочетанием (у 14 больных). Всем 63 больным выполнение АБПТ позволило разрешить выявленную патологию во время ЛХЭ в один этап. В оставшихся 11 случаях нарушение пассажа желчи было обусловлено аденомой, папиллитом или панкреатитом и не потребовало выполнения антеградной папиллотомии. Таким образом, проведенная ИОРХМ позволила достоверно установить причину желтухи и с уверенностью исключить холедохолитиаз, тем самым избежать сфинктероразрушающую операцию.
Выводы. 1. Предложенная нами АБПТ позволяет адекватно, малотравматично безопасно разрешить выявленную патологию внепеченочных желчных протоков и БСДК сразу во время ЛХЭ, избежав при этом многоэтапности и неоправданного перехода на открытую операцию (конверсию). 2. Она осуществима даже в тех случаях, когда невыполнима и противопоказана эндоскопическая папиллотомия (стриктура устья БСДК, интрадивертикулярное расположение БСДК и т.д.). 3. АБПТ исключает такие грозные осложнения, как перфорация, панкреатит, присущие ЭПТ.
^ НЕОБХОДИМОСТЬ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ ВО ВРЕМЯ ЛХЭ
Назаренко П.М., Канищев Ю.В., Назаренко Н.П., Волков Д.В., Гвоздева А.В.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 2
Введение. Интраоперационное обследование желчевыводящей системы является одним из основных принципов хирургии желчнокаменной болезни и непременным условием проведения операций у каждого пациента (Шалимов А.А., 1993; Кузин М.И., 1997). Однако после широкого внедрения лапароскопических операций такие принципы отошли на второй план, а нередко ими вообще пренебрегают (Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., 2001).
Целью нашего исследования явилась разработка интраоперационного диагностического алгоритма, позволяющего во время ЛХЭ выявить доброкачественную патологию желчных протоков и БСДК, сразу определив дальнейшую тактику.
Материалы и методы. В период с 2003-2008 г. на базе НУЗ ОБ на ст. Курск нами выполнено 1561 ЛХЭ в связи с ЖКБ и ее осложнениями. Мужчин было 502 (32,1%), женщин 1059 (67,9%). Средний возраст больных составил 42,8 лет и колебался в пределах от 22 до 69 лет. Интраоперационная диагностика потребовалась в 11% случаев (172 больных): у 136 из 593 (в 23% случаев) больных с острым холециститом и у 36 из 968 больных с хроническим холециститом.
Интраоперационный алгоритм включал в себя проведение внутрипротоковой манометрии (определение давления наполнения и давление прохождения желчных протоков), интраоперационной холангиографии, а также определение проходимости БСДК и размеров его устья с помощью двухпросветного баллонного катетера во время ЛХЭ.
Результаты. В ходе комплексного дооперационного клинико-инструментального обследования у 1389 из 1561 больных изменений со стороны ВПЖП выявлено не было, и им сразу была произведена ЛХЭ. В оставшихся 172 случаях выполнялся интраоперационный диагностический алгоритм, который установил холедохолитиаз у 77 больных, у 9 больных - стриктура БСДК, а у 17 имелось сочетание холедохолитиаза со стриктурой БСДК, билиарный панкреатит 8% (14 случаев), интрадивертикулярное расположение БСДК в 6% случаев (11 случаев), аденома сосочка, потребовавшая папиллотомии у 4% (6 больных). У всех 134 больных выявленную патологию ВПЖП и БСДК разрешали во время ЛХЭ. В остальных 38 случаях патология со стороны ВПЖП и БСДК была полностью исключена, что позволило избежать сфинктероразрушающей операции.
Выводы. Таким образом, предложенный нами интраоперационный диагностический алгоритм показан больным, идущим на ЛХЭ, у которых дооперационная диагностика не позволяет выявить патологию внепеченочных желчных протоков и БСДК. Данный алгоритм позволяет с высокой степенью достоверности установить наличие холедохолитиаза, отдифференцировать органическую патологию от функционального состояния БСДК и определить дальнейшую тактику.
^ СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ
ЛЕЧЕНИЯ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Тарасов О.Н.,
Локтионов А.Л., Савельев С.Н.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 2
Кисты поджелудочной железы встречаются у 20% больных как исход острого панкреатита, причем зачастую носят постнекротический характер и по своей сути являются псевдокистой. В 14% случаев приходится иметь дело с кистой, развивающейся на фоне хронического панкреатита, носящей реттенционный характер и имеющей связь с протоком поджелудочной железы. Развитие малоинвазивных технологий позволило все чаще в ежедневной практике использовать наружное дренирование кист поджелудочной железы под сонографическим контролем, но не утратили своей актуальности и традиционные способы внутреннего дренирования.
Цель: сравнить результаты использования различных методов дренирования кист поджелудочной железы.
Материалы и методы. Под постоянным наблюдением находилось 68 пациентов (59 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 31 до 63 лет. По данным ультразвукового исследования во всех случаях были диагностированы кисты поджелудочной железы различной локализации. Объем и метод хирургического лечения выбирали с учетом клинических проявлений заболевания, данных дополнительных исследований. Причиной обращения служил выраженный болевой синдром, а в отдельных случаях – перфорация кисты в свободную брюшную полость, нагноение или кровотечение.
Результаты. Наружное дренирование кист произведено 19 больным, из которых у 12 по данным кистографии выявлены тонкие стенки, отсутствие связи с протоковой системой. Закрытие остаточной полости после дренирования происходило в течение 2-3 месяцев. Дважды потребовалось трансгастральное дренирование кист: в одном случае, в связи с отсутствием уменьшения полости, в другом – в связи с транспозицией желудка в проекции кисты. В среднем, на 12 сутки размеры кисты уменьшились, хорошо контрастировался желудок, а через 4 месяца в одном случае остаточной полости не обнаружено, в другом – через 4 и 6 месяцев после удаления дренажа выявлена небольшая полость с отсутствием тенденции к увеличению. Нагноение кист и перитонит обнаружены у 2 больных, что потребовало лапаротомии. Оба случая закончились летальным исходом. Внутреннее дренирование произведено 9 больным с хорошо сформированными стенками кисты путем наложением цистоэнтероанастомоза. У 9 больных, с кистой в теле или хвосте поджелудочной железы, выполняли корпо-каудальную резекцию с формированием широкого панкреато-еюноанастомоза на отключенной по Ру петле тонкой кишки с целью двойного дренирования панкреатического протока в связи с его расширением и наличием конкрементов. У одного больного с перфорацией кисты в просвет ободочной кишки и кровотечением успешно выполнена корпо-каудальная резекция, резекция селезеночного угла ободочной кишки и части большой кривизны желудка, которые были интимно вовлечены в воспалительный процесс. Еще в одном случае выполнена корпо-каудальная резекция, гастрэктомия в связи с прорывом кисты в полость желудка и профузным кровотечением. Одной из ее стенок являлась вся задняя стенка желудка. Продольная панкреатоеюностомия выполнена у 7 больных. У 4 человек со сформированным наружным панкреатическим свищом успешно наложены фистулоэнтероанастомозы. У 19 пациентов с головчатым панкреатитом выполнена панкреато-дуоденальная резекция. Панкреатоеюно и холедохо-еюноанастомоз формировали на одной дренажной трубке (патент № 2258474), свободный конец которой выводится через пузырный проток на переднюю брюшную стенку. У всех больных удалось избежать несостоятельности швов анастомоза, отказаться от подвесной еюностомии и сократить время операции. После операции умерло 2 больных (3,1%).
Заключение. Малоинвазивные технологии имеют преимущество при наличии «молодых» кист, сформировавшихся недавно в результате перенесенного панкреонекроза. Традиционные вмешательства более эффективны при наличии кист с хорошо сформированной стенкой, когда нельзя рассчитывать на закрытие остаточной полости после наружного дренирования жидкостного формирования. В связи с этим индивидуализированный подход в выборе объема и метода операции на основании клинических и морфологических изменений в поджелудочной железе позволяет добиться хороших ближайших и отдаленных результатов лечения этой тяжелой категории больных.
^ ОПЫТ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ
ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Тарасов О.Н.,
Савельев С.Н., Локтионов А.Л.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 2
Актуальность нагноительных заболеваний легких и плевры не вызывает сомнения, поскольку количество острых абсцессов легких при пневмониях колеблется от 2 до 5%, а закрытая травма груди сопровождается абсцедированием у 1,5-2% лиц. По различным данным летальность при абсцедировании варьирует от 7 до 28%, причем, при гангренозных фор-
мах – от 30 до 90%, а переход процесса в хроническую форму наблюдается в 11-40% случаев. Эмпиема плевры – это второе по распространенности гнойное заболевание в торакальной хирургии. У 88,2% больных эмпиема плевры является осложнением острых и хронических гнойных заболеваний легких (торпидно и прогрессивно текущая пневмония, гангрена легкого, абсцесс легкого, первичные бронхоэктазы), и только у 17,8% она является следствием травмы и внелегочных процессов, приведших к метастатической пневмонии.
Цель – оценить опыт использования малоинвазивных технологий в лечении пациентов с нагноительными заболеваниями легких и плевры за период с 2003 по 2008 гг.
Материал и методы. За период с 2003 по настоящее время в хирургическом отделении МУЗ ГКБ № 4 г. Курска с гнойными заболеваниями легких и плевры на стационарном лечении находилось 30 пациентов: 21 больной (20 мужчин и 1 женщина) с эмпиемой плевры и 9 человек (все были мужчинами) с абсцессами легких. Средний возраст больных с эмпиемой плевры составил 52,5±1,5 лет, с абсцессами легкого – 65,5±2,3 года. У 20 человек эмпиема плевры была односторонняя (у 9 человек – слева и у 11 – справа), и у одного пациента – двухсторонняя. В 4 случаях причиной развития эмпиемы послужила травма, в 17 – пневмония. По масштабу поражения у 14 пациентов она носила субтотальный характер, у 5 больных была осумкованной, задне-базальной.
Результаты. Во всех случаях выполнялось наружное дренирование гнойных полостей с последующим общим, бактериологическим и клеточным исследованием. Общее количество содержимого у пациентов с эмпиемой варьировало от 30 мл до 5 л, а у больных с абсцессами – от 5 до 150 мл. При эмпиеме плевры применялся непрямой УЗ-контроль портативным аппаратом Aloca-500 с датчиком 3,5 мГц для выбора наиболее низшей точки скопления плеврального экссудата. После контрольной тонкоигольной пункции через данную точку в плевральную полость вводился трубчатый дренаж с одним боковым отверстием с помощью троакара, либо на стилете. В случае адекватного опорожнения гнойной коллекции, по данным интраоперационного УЗИ, ограничивались одним дренажом. Если имели место плевральные перемычки, спайки, густой гной, в верхнюю точку экссудативного скопления вводился дополнительный дренаж аналогичным образом с целью лаважа. Осложнений описанных манипуляций не было. В этой группе умер один больной. При вскрытии диагностирован туберкулез легких. У больных с абсцессами легкого: у 7 человек очаг обнаружен в нижней доле справа, а у 2 – в верхней доле слева. Условиями для дренирования абсцесса легкого под УЗ-контролем были следующие: периферическая локализация, предпочтительно в нижней доле, сращение легкого с париетальной плеврой в зоне дренирования, достаточный объем очага, позволяющий уверенно лоцировать его во время дренирования. Применялся прямой УЗ-контроль портативным аппаратом Aloca-500 с датчиком 3,5 мГц. Дренаж вводили на стилете, реже по методике Сельдингера. Осложнений не было. В одном случае, при пункции абсцесса нижней доли правого легкого, содержащего 5 мл гноя, отмечено появление подкожной эмфиземы, сделавшее дальнейший УЗ-контроль невозможным. Других осложнений не было. В этой группе умерло 2 больных.
Заключение. Таким образом, применение малоинвазивных технологий в лечении нагноительных заболеваний легких и плевры является перспективным, поскольку отличается от традиционных хирургических вмешательств малой хирургической агрессией, что в условиях выраженного интоксикационного синдрома более предпочтительно.
^ КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Назаренко П.М., Пономаренко А.А.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 2
^ МУЗ «Горшеченская ЦРБ» Курской области
Известны классификации желчнокаменной болезни (ЖКБ) Альперовича Б.А., Григорьева П.А., Зайцева В.Т., НИИ гастроэнтерологии.
Вышеуказанные классификации не в полной мере отвечают требованиям клиники, так как они недостаточно конкретны в определении распространенности холелитиаза, не учитывают ранее выполненные операции на желчных путях, а последняя – достаточно громоздка. На наш взгляд, классификация ЖКБ должна отвечать следующим критериям:
быть удобной для клинического применения, не должна быть громоздкой, учитывать степень распространенности холелитиаза в билиарном тракте, а также выраженность клинических проявлений и ранее выполненных оперативных вмешательств, способствовать решению вопросов стандартизации лечебных мероприятий и оценки качества проводимого лечения.
Нами предпринята попытка создания рабочей классификации ЖКБ, отвечающей запросам современной клиники. В основу классификации положены следующие критерии: распространенность холелитиаза по билиарному тракту, учет клиники заболевания и ранее выполненных операций на желчных путях. В связи с вышеизложенным предлагаем классифицировать ЖКБ по четырем стадиям:
I стадия – бессимптомный холецистолитиаз;
II стадия – симптомный холецистолитиаз;
III стадия – сочетание холецисто- и холедохолитиаза;
IV стадия – изолированный холедохолитиаз.
Выделение IV стадии в отдельную группу классификации обусловлено сложностью топографо-анатомических взаимоотношений после перенесенных операций на желчных путях, частым осложнением изолированного холедохолитиаза механической желтухой, холангитом, панкреатитом. Это увеличивает риск повторных вмешательств, которые сопровождаются значительными техническими трудностями, возможным развитием тяжелых осложнений и летальностью. Данная ситуация обусловливает необходимость преимущественного применения эндоскопических и диапевтических методов у данной категории больных.
Таким образом, предложенная классификация ЖКБ позволяет полно сформулировать диагноз, дать объективную оценку распространенности холелитиаза, оценить клинические проявления заболевания, определить рациональную лечебную тактику и стандартизировать подходы к ней при любой стадии ЖКБ.