Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
| Вид материала | Документы |
- Воронежская и борисоглебская епархия централизованная православная религиозная организация, 6127.09kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 91.24kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 371.48kb.
- Правила приема и порядок зачисления студентов на первый курс очной формы обучения, 794.07kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 344.56kb.
- Правила приема в Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального, 799.39kb.
- Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального, 189.85kb.
- Федеральное агентство воздушного транспорта федеральное государственное образовательное, 204.23kb.
- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Липецкий, 694.84kb.
- Министерство здравоохранения и социального развития государственное образовательное, 1275.72kb.
^ НОВЫЙ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА
Новомлинец Ю.П., Гридин А.П.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель исследования: разработка методики закрытого иссечения участка желудочной стенки диаметром до 8 – 10 см у больных с высокой степенью операционного риска при наличии гигантских язв, ранений, ушивании гастротомических отверстий при необходимости освежения краев раны.
Материалы и методы. Для разработки закрытой методики иссечения больших фрагментов передней стенки желудка проведены 2 серии экспериментов на животных. В первой серии у 6 животных произведено иссечение фрагмента передней стенки желудка длиной до 10 см. Последовательно выполнялся гемостаз краев раны желудка и ушивание раны двумя рядами швов: первый ряд - непрерывный шов Альберта (двумя порциями), второй ряд серозно–мышечный шов по Ламберу. Использовали атравматический шовный рассасывающийся материал. Во второй серии опытов у 6 животных применена методика закрытого иссечения и ушивания такого же фрагмента, как и в первой серии опытов. Для осуществления закрытого иссечения и ушивания раны желудка использовался хирургический большой зажим комбинированного действия (Ю.П. Новомлинец и соавторы,
2006 г. – Патент № 56161 на полезную модель «Зажим хирургический комбинированный»). Методика закрытого иссечения больших фрагментов передней стенки желудка заключается в мобилизации стенки желудка, на стенку желудка продольно или поперечно, в зависимости от отдела желудка накладывают зажим комбинированного действия. Губки эластичной фиксации зажима направлены в сторону подлежащих ушиванию стенок желудка. Под губками эластичной фиксации зажима стенки желудка прошивали непрерывным трапециевидным швом атравматическим шовным материалом двумя порциями. Начало и конец лигатур фиксировали зажимами. Между губками жесткой и эластичной фиксации желудок пересекался, и зажим с иссеченным фрагментом удаляли. Продолжали по очереди ушивать две порции иссеченных стенок желудка в обратном (трапециевидному шву) направлении обвивным швом. Заканчивали прошивной вариант шва стенок желудка связыванием начала трапециевидного и конца обвивного шва. Прошивной шов перитонизировали отдельными узловыми серозно-мышечными швами.
Интраоперационно проведено исследование прочности швов в обеих сериях методом гидропрессии.
Через 3 недели после операции выполнялась релапаротомия, проведены морфометрические исследования и проведено иссечение участка ушитой стенки желудка для морфологических исследований с целью оценки качества репаративного процесса. Окраска гематоксилин-эозином.
Результаты исследований. Результаты хронических экспериментов у животных первой и второй серии представлены в таблице.
Таблица
^ Результаты хронических экспериментов у животных
первой и второй серии
| Исследуемые показатели | Первая серия (n=6) | Вторая серия(n=6) |
| Продолжительность операции (мин) | 59,7±0,8 | 36,5±0,6 |
| Критическое давление при гидропрессии (мм вод.ст.) | 399±30 | >600 |
| Распространенный перигастрит | 6 | 2 |
| Качество репарации стенок желудка | По линии шва большое количество воспалительных инфильтратов, выраженный слой грануляционной ткани разной толщины, эпителизация шва частичная | В отдельных участках в области шва небольшое количество воспалительных инфильтратов, рубец тонкий, вся линия шва эпителизирована |
Заключение. Применение закрытого способа иссечения больших фрагментов желудочной стенки сокращает продолжительность операции в 1,6 раза, повышает механическую прочность шва, снижает количество осложнений воспалительного характера, повышает качество репарации.
^ ЧРЕСКОЖНАЯ ЧРЕСПЕЧЁНОЧНАЯ ХОЛАНГИОСТОМИЯ
В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЁННОЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Охотников О.И., Григорьев С.Н., Яковлева М.В.
Курский государственный медицинский университет
Курская областная клиническая больница
^ Кафедра хирургических болезней № 1
Современные подходы к диагностике и лечению желчнокаменной болезни, осложнённой холедохолитиазом, не теряют своей актуальности. Окклюзия желчевыводящих протоков, приводящая к возникновению желчной гипертензии, является пусковым моментом появления механической желтухи, холангита, острого панкреатита, которые, в свою очередь, значительно усугубляют течение заболевания. Сегодня многими авторами на основании большого опыта хирургического лечения больных с холедохолитиазом, холангитом и механической желтухой, доказано, что улучшению результатов лечения способствует применение чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС), выполняемой под контролем ультразвукового исследования (УЗИ).
Исследованию и лечению были подвергнуты 177 человек с диагнозом ЖКБ, госпитализированных в хирургическое отделение ОКБ за период с 1998 г. по 2008 г. Наличие гипертензии III типа (дилатация и вне-, и внутрипечёночного желчного дерева вплоть до сегментарных протоков), выявляемое при ультразвуковом исследовании, являлось показанием к постановке чрескожной чреспечёночной холангиостомы. Под контролем сонографии по методике Сельдингера в холедох устанавливали дренаж «pig tail» № 8 Fr с памятью формы. Процедуру контролировали флюороскопически. Фистулография позволяла оценить адекватность стояния дренажа и отсутствие подтекания контраста за пределы свищевого хода, выявить причину механической желтухи, определить адекватность сброса контрастного вещества через большой дуоденальный сосочек.
В среднем постановка холангиостостомы производилась в первые 48 часов (1,6 дня) от момента поступления больного в стационар.
Адекватная билиарная декомпрессия позволяла эффективно купировать болевой синдром, симптомы интоксикации, продолжить детальное обследование пациентов и подготовить их для проведения радикального эндоскопического и (или) оперативного лечения
Эндоскопически холедохолитиаз был разрешён у 75 человек (42,4%). Показанием к удалению ЧЧХС считали следующие критерии: нормализацию общего состояния, отток по ЧЧХС прозрачной желчи, отсутствие внутрипротоковой гипертензии на пережатом в течение 1 – 2 суток дренаже перед предполагаемым удалением ЧЧХС, адекватный сброс водорастворимого контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку при антеградной холангиографии.
Крупные конкременты холедоха, продолженный стеноз БСДК, не купирующийся холангит стали причиной традиционного хирургического лечения в 77 случаях (43,5%).
В 19 случаях (10,7%) вследствие наличия тяжёлой сопутствующей патологии, являвшейся противопоказанием к оперативному лечению и отказа больных от предложенных эндоскопических и традиционных операций, пациенты были выписаны с ЧЧХС.
Средняя длительность дренирования составила 21,8 дня. Средний койко-день пребывания больных с ЧЧХС в стационаре составил 24,7 дня.
Умерли 6 пациентов, при этом летальные исходы не были последствием техники проведения малоинвазивного вмешательства.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПСЕВДОКИСТ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Парфенов И.П., Ждановский О.М., Францев С.П., Карпачев А.А.,
Солошенко А.В., Ярош А.Л., Сергеев О.С., Балакирева О.В., Жарко А.Г., Попов А.С.
^ Белгородская областная клиническая больница
Святителя Иоасафа, г. Белгород
В работу включены 73 пациента с псевдокистами головки поджелудочной железы. Выполнено: цистодуоденоанастомоз (ЦДА) – в 34 (79,1%) случаях; цистогастроанастомоз (ЦГА) – в 5 (11,6%) случаях; цистоеюно-
анастомоз (ЦЕА) – в 4 (9,3%) случаях. Эндоскопический цистогастроан-
астомоз (ЭЦГА) - у 11 больных (36,7%), эндоскопический цистодуодено-
анастомоз (ЭЦДА) – у 12 (40%). У 7 (23,3%) больных - эндоскопические анастомозы на стенте (ЭЦГА+st - у 5 больных и ЭЦДА+st - у 2 больных). Хорошие результаты лечения в группе эндоскопического внутреннего дренирования отмечены в 26 (86,7%) случаях, в группе лапаротомных операций внутреннего дренирования в 37 (86,1%) случаях. Неудовлетворительные результаты, заставившие использовать другие методы хирургического лечения для ликвидации ПКГПЖ, отмечены в 2 (6,7%) случаях в группе эндоскопических цистодигестивных анастомозов. Осложнения послеоперационного периода в группе эндоскопического внутреннего дренирования отмечены в 2 (6,7%) случаях. Общее количество неудовлетворительных результатов в этой группе составило 4 (13,3%) случая. В группе внутреннего дренирования лапаротомным методом осложнения возникли в 6 (13,9%) случаях. Соотношение неудовлетворительных результатов одинаково (13,3% и 13,9%). Однако соотношение осложнений у пациентов с эндоскопическими (6,7%) и открытыми (13,9%) методами лечения 1:2 подчеркивает более выраженный травматизм лапаротомных операций.
Средний срок госпитализации больных с лапаротомным внутренним дренированием составил 26,6±10,9 дня. У больных с эндоскопическим внутренним дренированием - 17,2±12,3 дня.
Учитывая одинаковую эффективность вмешательства, меньшую травматичность, меньший срок госпитализации, можно признать эндоскопический метод выполнения внутреннего дренирования ПКГПЖ более предпочтительным.
^ ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПСЕВДОКИСТ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Парфенов И.П., Ждановский О.М., Францев С.П., Карпачев А.А.,
Солошенко А.В., Ярош А.Л., Сергеев О.С., Балакирева О.В., Жарко А.Г., Попов А.С., Мишустин А.М.
^ Белгородская областная клиническая больница
Святителя Иоасафа, г. Белгород
Внутреннее дренирование лапаротомным методом, выполнено у 43 больных. Эндоскопическим способом внутреннее дренирование выполнено 30 (27,3%) больным. Оценку отдаленных результатов после различных видов оперативного лечения по поводу ПКГПЖ проводили в срок от 1 до 4 лет после операции.
В группе из 30 пациентов после эндоскопического внутреннего дренирования отдаленные результаты прослежены у 18 больных. У 6 из них (33,3%) каких либо клинических проявлений хронического панкреатита не выявлено – результат хороший. У остальных 12 (66,7%) больных сохранялась картина хронического панкреатита – результат лечения удовлетворительный. Неудовлетворительных результатов не выявлено.
В группе из 43 пациентов после лапаротомного внутреннего дренирования отдаленные результаты прослежены у 28 больных. У 5 (17,8%) пациентов отмечены хорошие результаты. У 18 (64,3%) пациентов – удовлетворительные. У 5 (17,8%) пациентов отмечены неудовлетворительные результаты, требовавшие повторного оперативного или интенсивного консервативного лечения. Один пациент спустя 1 год после ЦДА оперирован по поводу псевдокисты тела ПЖ (внутреннее дренирование), спустя 6 месяцев оперирован по поводу псевдокисты хвоста ПЖ; 1 пациент спустя 2 года после ЦДА оперирован по поводу псевдокисты хвоста ПЖ (чрескожное наружное дренирование); 1 пациент спустя 3 года после ЦГА оперирован по поводу рецидивной псевдокисты головки (стеноз анастомоза), выполнен ЦДА; 2 пациента спустя 1 и 1,5 года после ЦДА госпитализированы для активного консервативного лечения по поводу рецидивирующего панкреатита, осложненного мелкими псевдокистами хвоста ПЖ.
При анализе неудовлетворительных результатов нами установлено, что их причиной явилась недостаточная коррекция патологии главного панкреатического протока операцией внутреннего дренирования кистозной полости.
^ РАК БСДК – ПРИНЦИПЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Парфенов И.П., Карпачев А.А., Солошенко А.В., Францев С.П.,
Ждановский О.М., Сергеев О.С., Жарко А.Г., Попов А.С.,
Мишустин А.М., Жарко С.В., Ярош А.Л.
^ Белгородская областная клиническая больница
Святителя Иоасафа, г. Белгород
Несмотря на длительную историю этого вопроса, до сих пор остаются спорными и далекими от разрешения многие тактические и технические моменты, особенно связанные с показаниями к различного рода оперативным вмешательствам. В работе анализируется опыт лечения 142 больных раком БСДК. Средний возраст составил 66,02 +/- 11,16 лет. Радикальные операции выполнены у 23 больного. В 12 случаях с декомпрессивной целью перед операцией была выполнена эндоскопическая папиллотомия через опухоль, в 2 случаях холецистостомия, позволившие купировать явления механической желтухи. Летальность при радикальном лечении составила 9,5%. Показанием к выполнению трансдуоденальной папиллэктомии считали небольшие злокачественные опухоли БСДК у пациентов, которые по своему общему состоянию не могут перенести расширенную операцию. Летальность составила 7,14%. При паллиативном хирургическом лечении рака использовались различные варианты билиодигестивных анастомозов. В этой группе больных лечению было подвергнуто 18 больных, из них мужчин - 9, женщин - 9. Летальность составила 5,8%. Эндоскопические декомпрессивные вмешательства выполнены у 65 больных. Летальность составила 1,53%. Для этого использовались следующие виды вмешательств – супрапапиллярная холедоходуоденостомия (ЭСХДС) – 11, папиллотомия через опухоль – 40, папиллотомия на антеградно проведенном через холангиостому катетере – 3, стентирование – 10, в одном случае выполнена эндоскопическая папиллэктомия. Таким образом, основным методом паллиативного лечения рака БСДК является эндоскопическая папиллотомия через опухоль, позволяющая купировать явления желтухи у больных с высокой степенью операционного риска. ЭСХДС не приемлема в качестве окончательного паллиативного лечения из-за прогрессирующего роста опухоли и быстрой обтурации соустья. При распространенном опухолевом процессе, оправдано выполнение ЧЧХС, позволяющей выполнить папиллотомию на антеградно проведенном стенте. Стентирование, доступно не всем больным, поскольку это дорогостоящий метод лечения и вместе с тем требующий постоянного наблюдения за больными из-за возможных окклюзивных осложнений, при которых необходима замена стента.
^ МЕСТО ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ЛЕЧЕНИИ
ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Парфенов И.П., Карпачев А.А., Францев С.П., Ждановский О.М.,
Солошенко А.В., Сергеев О.С., Ярош А.Л., Жарко А.Г., Попов А.С.,
Мишустин А.М., Битенская Е.П.
^ Белгородская областная клиническая больница
Святителя Иоасафа, г. Белгород
Дискуссии о методах лечения нагноившихся псевдокист поджелудочной железы свидетельствуют о диаметрально противоположных подходах к этой проблеме – от максимально консервативных до радикальных. В нашей работе мы хотим поделиться опытом эндоскопического лечения кистозных образований поджелудочной железы у 51 больного. Мужчин было 42, женщин – 9. Средний возраст составил 44,1±2,8 года.
Оперативные вмешательства выполнялись в различных вариантах: путем рассечения задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки – ЭЦДА и ЭЦГА (n=30); стентирования кистозного образования через заднюю стенку этих органов – ЭЦДА + st и ЭЦГА + st (n=16); путем стентирования вирсунгова протока (n=2); путем цистоназального дренирования (n=3). В 2 случаях нами был использован оригинальный способ лечения при нагноившихся кистах, заключающийся в том, что эндоскопическое соустье создавали путем точечного прожигания игольчатым папиллотомом. Затем через него в полость кисты устанавливали стент Soehendra-Tannenbaum™ (Wilson-Cook®) 10 Fr. Игольчатым папиллотомом создавали еще одно точечное соустье, в которое заводили полихлорвиниловый зонд, который оставляли в полости кисты. После купирования воспалительного процесса в кисте цистоназальный зонд извлекали, а стент оставляли в кисте на 3 месяца. В течение длительного времени внутренний анастомоз накладывался путем рассечения стенки предлежащего к кисте органа на большом протяжении, что создавало угрозу кровотечения. Поэтому в последнее время при создании эндоскопического соустья мы считаем, что нет необходимости рассекать заднюю стенку желудка или двенадцатиперстной кишки на большом протяжении, достаточно точечного их прожигания на 2-3 мм для заведения стента или цистоназального зонда. При выборе метода эндоскопического лечения обязательным является выполнение ретроградной панкреатикографии для установления взаимосвязи с вирсунговым протоком. Наш опыт показал, что в лечении нагноившихся псевдокист поджелудочной железы необходимо использовать наружно-внутреннее (стентирование с установкой цистоназального дренажа на 5-7 дней) дренирование, позволяющее проводить санации гнойной полости растворами антисептиков.
^ НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО
ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА ЖЕЛЧНОКАМЕННОГО ГЕНЕЗА
Парфенов И.П., Ярош А.Л., Сергеев О.С., Карпачев А.А., Солошенко А.В., Францев С.П., Ждановский О.М., Жарко А.Г., Попов А.С., Жарко С.В.
^ Белгородская областная клиническая больница
Святителя Иоасафа, г. Белгород
С 2007 по 2008 год в Межтерриториальном Центре хирургии печени и поджелудочной железы Черноземья находилось на лечении 114 больных гнойным холангитом желчнокаменного генеза. Возраст больных варьировал от 21 до 85 лет и составил, в среднем, 65,7±1,62 лет. Среди пациентов преобладали женщины, составившие 71,5%. Средняя продолжительность желтухи у больных от момента заболевания до поступления в клинику составила 7,21±1,31 суток и колебалась от 1 до 72 суток.
При поступлении у 63,15% больных тяжесть состояния по шкале SAPS II была средней степени (26±2,4 балла), у 25,4% – тяжелое (35,2±2,5 балла) и у 11,4% – крайне тяжелое (44,7±1,7 балла). Разрешение механической желтухи проводили в кратчайшие сроки, при этом среднее количество часов от момента поступления в клинику до оперативного вмешательства составило 14,33±1,7 часа. Всем больным была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), при этом у 36% больных она была дополнена назобилиарным дренированием (НБД). Показанием для НБД считали: неразрешенный холедохолитиаз на фоне высоких цифр билирубинемии, холангит в сочетании с острым билиарным панкреатитом, а также отсутствие адекватного желчеоттока после ЭПСТ. Эндоскопическая литоэкстракция была выполнена у 31% больных. После декомпрессии желчных протоков на фоне проводимого лечения происходило купирование явлений механической желтухи и холангита у большинства больных (86,5%). При неэффективности малоинвазивных эндоскопических декомпрессивных вмешательств выполняли «открытые» оперативные вмешательства на желчевыводящих путях (4,4% больных). Средняя продолжительность пребывания в стационаре колебалась от 5 до 28 суток и в среднем составила 9,47±0,54 суток. Умерло двое больных, при этом послеоперационная летальность составила 1,75%. Таким образом, активное применение эндоскопических декомпрессивных вмешательств при остром гнойном холангите желчнокаменного генеза позволяет значительно улучшить результаты лечения этой категории больных.
^ ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ И ОТКРЫТЫХ ОПЕРАЦИЙ
НА ПЕЧЕНИ ПРИ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ
Пархисенко Ю.А., Куркин А.В., Соколов А.Н.,
Коваленко Ф.С., Горохов А.В.
Воронежская государственная медицинская академия
им Н.Н. Бурденко
^ Кафедра госпитальной хирургии
ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1»
В статье обобщен опыт лапароскопических и открытых оперативных вмешательств на печени при очаговых образованиях, накопленный в ГУЗ ВОКБ № 1, на базе кафедры госпитальной хирургии за 2004-2009 гг.
По поводу очаговых образований в Воронежской областной больнице произведено 36 полостных операции. С гемангиомами размерами более 5 см прооперировано 20 больных, из них в 5 случаях осуществлена левосторонняя латеральная гемигепатэктомия, в 7 случаях краевая резекция печени, в 4 – сегментарная и в 4 - правосторонняя гемигепатэктомия. По поводу метастазов злокачественных опухолей (рака молочной железы, толстого кишечника, желудка) выполнено 8 оперативных вмешательств:
4 краевых резекции, 2 клиновидных и 2 сегментарных. По поводу эхинококковых кист прооперировано 7 пациентов, при этом сделано 4 сегментэктомии и 3 гемигепатэктомии. Также произведена краевая резекция 6 сегмента по поводу гепатоцеллюлярного рака, размерами до 2 см, являющегося случайной находкой во время оперативного вмешательства при остром калькулезном холецистите.
В настоящее время, отражая общие тенденции развития хирургии, лапароскопические технологии являются одним из активно развивающихся направлений хирургической гепатологии. Мировой опыт показывает, что подобные операции при очаговых образованиях печени (ООП) небольшого размера, отвечая всем требованиям радикальности оперативного вмешательства, как правило, сопровождаются неосложненным течением послеоперационного периода и обладают всеми преимуществами малоинвазивных вмешательств.
В течении последних двух лет на базе ГУЗ ВОКБ № 1 практикуются лапароскопические операции на печени. За это время было произведено 6 резекций по поводу гемангиом, последние были до 5 см в диаметре. Из них произведено 4 краевых резекции печени и две сегментарных (удалены в первом случае 6 сегмент, во втором 2 и частично 4). Выполнено две сегментарных резекции по поводу эхинококкоза (удалены 1 и 2 сегмент).
Резекции печени проводилась с использованием аппарата «Ligasure», вводимого через дополнительный разрез с помощью лапароскопической насадки. Аппарат накладывался на расстоянии 2-3 см от очагового образования и при этом обеспечивал хороший гемо- и желчестаз по линии среза.
Во всех случаях послеоперационный период протекал относительно гладко. Внутрибрюшных кровотечений и желчеистечения не наблюдалось.
Лапароскопическая хирургия очаговых поражений печени является перспективным направлением, успех которого определяется правильным выбором показаний, сочетанием высокого технологического обеспечения, большого опыта гепатобилиарной и лапароскопической хирургии.