Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
| Вид материала | Документы |
- Воронежская и борисоглебская епархия централизованная православная религиозная организация, 6127.09kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 91.24kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 371.48kb.
- Правила приема и порядок зачисления студентов на первый курс очной формы обучения, 794.07kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 344.56kb.
- Правила приема в Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального, 799.39kb.
- Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального, 189.85kb.
- Федеральное агентство воздушного транспорта федеральное государственное образовательное, 204.23kb.
- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Липецкий, 694.84kb.
- Министерство здравоохранения и социального развития государственное образовательное, 1275.72kb.
^ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СЕТЧАТЫХ ПОЛИПРОПИЛЕНОВЫХ
МАТЕРИАЛОВ ПРИ ПЛАСТИКЕ ПЕРВИЧНЫХ СРЕДИННЫХ
ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Благовестнов Д.М., Упырев А.В., Срукова А.Х.
Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО
^ Клинический госпиталь ГУВД, г. Москва
Первичные срединные грыжи передней брюшной стенки занимают второе место после паховых грыж по количеству грыжесечений, составляя 15-20%. Наибольший пик заболеваемости отмечен в возрастной группе от 30 до 40 лет. Актуальность данной патологии в современной хирургии подтверждена высоким процентом рецидивов при первичных грыжах, что наблюдается в 10-30% случаев.
Цель исследования: сравнительный анализ результатов хирургического лечения первичных срединных грыж после пластики передней брюшной стенки местными тканями и комбинированными методами с использованием сетчатых полипропиленовых эксплантатов.
Материал и методы исследования. Исследование основано на анализе результатов оперативного лечения 123 больных с первичными срединными грыжами передней брюшной стенки, проходивших лечение на базе кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО клинического госпиталя ГУВД г. Москвы с 2001 по 2005 гг. Из них 42 женщины и 81 мужчина. Возрастной диапазон у женщин колебался от 32 до 76 лет, в среднем – 58 лет. У мужчин отмечены колебания от 20 до 86 лет, и их средний возраст составил 46 лет. Среди первичных срединных грыж передней брюшной стенки пупочные грыжи выявлены у 92 больных (82%), параумбиликальные грыжи у 9 больных (8%), грыжи белой линии живота у 7 больных (6%) и диастаз прямых мышц живота у 4 больных (4%). Комбинированные грыжи передней брюшной стенки выявлены у 59 больных (53%). Сочетание с паховыми грыжами выявлено у 10 пациентов (17%), с послеоперационными вентральными грыжами у 6 пациентов (10,2%), с диастазом прямых мышц живота у 15 пациентов (25,4%). По поводу пупочной грыжи оперированы 92 пациента. Грыжесечение с пластикой по Мейо произведено у 70 больных; пластика по Сапежко у 9 больных; пластика передней брюшной стенки с помощью сетчатого проленового эксплантата у 12 пациентов; грыжесечение с аутодермальной пластикой по Янову у 1 больного. Оперированы 7 больных с грыжей белой линии живота, из них у 5 больных произведена пластика по Сапежко и у 2 пациентов пластика по Мейо. Параумбиликальные грыжи выявлены у 9 больных, из которых 4 больным произведена пластика по Мейо, а 5 пациентам пластика по Сапежко. По поводу диастаза прямых мышц живота оперировано 4 больных. Из них 3 пациентам произведена пластика передней брюшной стенки проленовым эксплантатом, а 1 больному пластика местными тканями с созданием дубликатуры апоневроза. По поводу комбинированных грыж оперировано 20 больных (17,6%). Из них у 5 больных произведена пластика по Мейо, у 4 больных пластика по Сапежко, у 11 больных реконструкция передней брюшной стенки проленовым эксплантатом.
Результаты исследования. У 123 больных с первичными срединными грыжами проанализированы отдаленные результаты хирургического лечения в сроки от 12 месяцев до 8 лет. Так, в группе больных с пупочными грыжами малых размеров с укреплением передней брюшной стенки сетчатым эндопротезом и пластикой по Мейо рецидивы не выявлены. Из 9 пациентов с пупочными грыжами средних и больших размеров у 3 после пластики по Сапежко в отдаленном периоде отмечен рецидив. У 1 больного после аутодермальной пластики по Янову отмечен рецидив заболевания через 1 год после оперативного вмешательства. Рецидивы не выявлены у пациентов с грыжей белой линии живота после пластики по Мейо и Сапежко. У 2 из 9 больных с параумбиликальными грыжами средних размеров выявлен рецидив после пластики по Сапежко. Во всех случаях рецидивы выявлены при комбинации срединных грыж с диастазом прямых мышц, не устраненных во время первичной операции. Ни у одного больного после комбинированной пластики с использованием сетчатого проленового эксплантата рецидив не выявлен.
Выводы. Таким образом, у пациентов с первичными срединными грыжами больших размеров и в сочетании с диастазом прямых мышц живота обоснованным и оптимальным способом является комбинированная методика с использованием сетчатого эндопротеза.
^ АНАЛИЗ ОШИБОК ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
С УЩЕМЛЕННЫМИ ГРЫЖАМИ В КУРСКОЙ ОБЛАСТИ
Бондарев Г.А.
Комитет здравоохранения Курской области
Уровень оказания медицинской помощи больным острыми хирургическими заболеваниями является важнейшим индикатором качества медицинской помощи населению региона.
Целью настоящей работы было изучение характера ошибок при лечении больных с ущемленными грыжами в ЛПУ Курской области.
Проведен анализ 51 истории болезни пациентов, умерших от ущемленных грыж в ЛПУ области за последние 4 года. Ошибки диагностики и лечения обнаружены у 17 больных, что составляет 33,3% от общего числа подвергнутых экспертизе случаев.
Имели место 3 случая поздней (на 2-3 сут.) диагностики ущемленной паховой (2) и бедренной (1) грыж у больных, находившихся в терапевтических отделениях с различной соматической патологией вследствие недостаточного клинического обследования и поверхностного наблюдения за больными, отсутствия консультаций хирургов.
Отмечено 5 случаев недооценки тяжести сопутствующей сердечной и легочной патологии у пациентов старше 70 лет, недостаточной предоперационной подготовки.
В одном случае при флегмоне грыжевого мешка была нарушена стандартная последовательность этапов выполнения хирургического вмешательства (лапаротомия, затем – герниотомия).
При лечении 8 больных с ущемленными грыжами, сопровождающимися острой кишечной непроходимостью, отмечены поспешная экстубация после операции в случаях, когда была показана продленная ИВЛ (3), недостаточная профилактика послеоперационной аспирационной пневмонии (1) и ТЭЛА (4) при наличии соответствующих факторов риска.
Таким образом, наряду с общеизвестными демографическими тенденциями в РФ и нашей области (старение населения, особенно сельского), поздней госпитализацией больных с острыми хирургическими заболеваниями, составляющей в нашей области и в РФ в среднем 30-35%, диагностические, тактические, технические и организационные ошибки играют важную роль в послеоперационной летальности у больных с острыми хирургическими заболеваниями, в частности, с ущемленными грыжами, встречаясь у каждого третьего больного. Это должно быть предметом постоянного внимания организаторов здравоохранения всех уровней, а также учитываться в профессиональной подготовке как студентов медицинских вузов, так и, особенно, в последипломном профессиональном обучении врачей хирургического и нехирургического профилей.
^ ПЛАНОВАЯ САНАЦИЯ ГРЫЖ -
ОСНОВНОЙ ПУТЬ ПРОФИЛАКТИКИ ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Бондарев Г.А.
Комитет здравоохранения Курской области
Актуальность проблемы грыж обусловлена их высокой распространенностью, снижением качества жизни пациентов (особенно при значительных размерах грыж), риском серьезных осложнений, прежде всего, ущемления грыж и острой кишечной непроходимости. Основной путь профилактики осложнений грыж – их плановая хирургическая санация.
Целью настоящего сообщения является анализ динамики плановых операций по поводу грыж передней брюшной стенки в Курской области за 30 лет.
До 1983 года в нашей области выполнялось ежегодно 2100-2200 плановых грыжесечений. Благодаря комплексу целенаправленных мер нам удалось, начиная с 1984 года, добиться заметной тенденции к росту числа этих операций. С 1985 по 1989 годы ежегодно в области выполнялось более 3000 плановых операций по поводу грыж, с 1990 по 1995 годы их количество несколько сократилось, но оставалось более чем 2500 операций в год. В течение последующих 12 лет, как и 30 лет назад, мы ежегодно проводим 2100-2200 операций по поводу грыж, т. е. ситуация стабилизировалась.
Более 53% плановых операций по поводу вентральных грыж выполняется в районах области. В пересчете на 1000 сельских жителей, это составляет в среднем 1,6 операции. Однако темпы плановой санации грыж разнятся в 12 раз – от 0,3 до 3,6 на 1000 чел. (табл. 1).
Таблица 1
^ Плановая санация грыж в районах Курской области в 2008 году
(на 1000 жителей)
| № п/п | Районы с самым высоким уровнем санации | В среднем (для районов области) | Районы с самым низким уровнем санации |
| 1 2 3 4 5 6 7 8 | Дмитриевский (3,6) Глушковский (3,6) Пристенский (3,2) Б. Солдатский (2,4) Суджанский (2,4) Медвенский (2,2) Горшеченский (1,9) Беловский (1,9) | 1,6 на 1000 жителей | Курчатовский (0,3) Кореневский (0,3) Черемисиновский (0,5) Курский (0,7) Поныровский (0,7) Хомутовский (0,9) |
Эта работа зависит от многих факторов: деятельности фельдшеров, врачей соматического профиля (педиатров, врачей общей практики, участковых терапевтов) по первичной выявляемости грыженосителей, умения и желания районного хирурга (заведующего хирургическим отделением) организовать планово и ритмично это процесс, при этом необходимо терпеливо и доходчиво убедить каждого пациента в необходимости плановой операции. Эффективность этой работы определяется также условиями пребывания больных в стационаре, отношением к этим пациентам со стороны врачей и среднего медицинского персонала, характером обезболивания, количеством плановых грыжесечений, выполняемых ежегодно, применением современных методов эндопротезирования грыж, микроклиматом в хирургическом стационаре и т.д.
Одним из важнейших показателей эффективности плановой санации грыж является отношение количества плановых операций к числу экстренных грыжесечений по поводу ущемленных грыж. По данным литературы, оно должно быть не менее 15:1 (табл. 2).
Таблица 2
^ Соотношение числа плановых и экстренных операций при грыжах (2008 год)
| № п/п | Лучшие районы | В среднем (для районов области) | Худшие районы |
| 1 2 3 4 5 6 7 8 | Пристенский (59:0) Хомутовский (12:0) Касторенский (34:1) Обоянский (33:1) Щигровский (23:1) Беловский (19:1) Суджанский (18:1) Льговский (18:1) | 13: 1 | Курчатовский (3:1) Черемисиновский (5:1) Конышевский (5:1) Кореневский (6:1) Солнцевский (7:1) Поныровский (7:1) Б. Солдатский (7:1) Золотухинский (8:1) |
Как видно из табл. 2, в двух районах за минувший год не было ни одной ущемленной грыжи, в 8 территориях соотношение между плановыми и экстренными грыжесечениями гораздо лучше рекомендованного (15:1) и среднего для районов области (13:1).
В то же время в 8 сельских районах это соотношение в 2-5 раз хуже рекомендованного и колеблется от 8:1 до 3:1.
Это свидетельствует, прежде всего, о недостаточной организационной работе районных хирургов, отсутствии слаженности и целенаправленности в деятельности догоспитального звена и стационара.
Таким образом, важнейшим критерием организаторской деятельности районных хирургов (и общего уровня организации здравоохранения сельского района) являются темпы плановой санации грыж передней брюшной стенки, как основного пути профилактики осложнений грыж. Эта работа проводится в районах области крайне неравномерно и требует упорядочения и значительной активизации.
^ НАШ ПЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ САНАЦИИ ГРЫЖ
Винокуров И.И., Ольховский О.В., Тарасов В.А.
МУЗ «Обоянская ЦРБ» Курской области
Целью нашего сообщения является анализ клинического опыта лечения грыж в сельском районе с 2004 года по настоящее время. Население нашего района составляет около 32 тыс. человек.
В хирургическом отделении Обоянской ЦРБ за последние 5 лет выполнено 232 операции грыжесечения, из них в плановом порядке – 221 (95,3%), в экстренном – 11 (4,7%). Соотношение плановых оперативных вмешательств к экстренным составило 20:1.
Среди наших пациентов преобладали мужчины, они составили 78,0%, на долю женщин пришлось 22%.
До 20 лет было всего 6 пациентов (2,6%), от 21 до 40 лет – 35 чел. (15,1%), от 41 до 60 лет – 69 чел. (29,7%) и старше 60 лет – 122 больных (52,6%). Таким образом, явно преобладали грыженосители пожилого и старческого возраста. Следует подчеркнуть, что из 11 ущемленных грыж в 9 случаях они были у пациентов этой возрастной группы.
По частоте локализации грыжи распределились следующим образом: чаще всего регистрировались паховые грыжи – 188 чел. (81,0%), затем – пупочные – 24 чел. (10,4%) и бедренные грыжи – 14 чел. (6,0%), реже всего отмечались послеоперационные вентральные грыжи – 6 пациентов (2,6%). По нашим данным, у пациентов обоего пола частота локализаций грыж была примерно одинаковой, за исключением послеоперационных грыж, которые встречались только у женщин. У женщин паховые грыжи также доминировали, но встречались в 2,4 раза реже, чем у мужчин, зато пупочные грыжи отмечались в 5 раз, а бедренные – в 13 раз чаще, чем у мужчин.
Плановые операции в 213 случаях (96,4%) были выполнены под местной анестезией, в 6 (2,7%) - под внутривенным наркозом и в двух случаях (0,9%) - под эндотрахеальным наркозом. Экстренные операции в 5 случаях выполнялись под эндотрахеальным наркозом, в 3 - под местной анестезией и в 3 – под внутривенным наркозом.
При вентральных послеоперационных и пупочных грыжах во всех случаях мы выполняли пластику местными тканями по Мейо; при бедренных грыжах выполняли пластику грыжевых ворот по Бассини; при паховых грыжах выбор способа пластики зависел от характера грыжи: при косых грыжах укреплялась передняя стенка пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому со швом Кимбаровского (29 чел.), при прямых и рецидивных грыжах выполняли пластику задней стенки канала по Бассини
(48 чел.) или Бассини-Постемскому (111 чел.).
За 5 лет наблюдения рецидивы грыж были зарегистрированы у 7 чел. (3,0%), летальных исходов не было.
Приведенные данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности традиционных методов грыжесечения. Новые методики герниопластики - Шолдиса, Лихтенштейна, аллопротезирование, вероятно, станут доминирующими в руках новой генерации районных хирургов.
^ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В УСЛОВИЯХ ЦРБ
Данилов А.В., Бредихин Н.Л., Медведев В.Н.
МУЗ «Мантуровская ЦРБ» Курской области
С 1990 года по настоящее время в хирургическом отделении Мантуровской ЦРБ экстренному оперативному вмешательству подвергнуты 88 больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки. Среди анализируемых пациентов превалировали женщины – 60 чел. (68,2%). Возраст больных варьировал от 17 до 88 лет, из них 64 чел. (72,7%) были старше 60 лет. 22 (25,0%) пациента поступили позже 24 ч. от начала заболевания.
Паховые грыжи были диагностированы у 30 больных (34,1%), бедренные - у 33 (37,5%), пупочные и грыжи «белой линии» у 16 (18,2%), послеоперационные грыжи - у 9 чел. (10,2%). Заболевания сердечно-сосудистой системы выявлены у 70 больных (79,5%), хронические заболевания легких - у 24 чел. (27,3%), сахарный диабет у 19 пациентов (21,6%).
Ущемленными органами являлись: петля тонкой кишки у 62 (70,5%) пациентов, прядь большого сальника – у 22 (25,0%), участок толстого кишечника - у 3 (3,4%), мочевой пузырь - у одного (1,1%) больного.
Ущемленная петля кишки признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость у 55 (88,7%) больных. В 7 (11,3%) случаях возникла необходимость резецировать петлю кишки вследствие некроза ее стенки. Отмечены нарушения кровообращения пряди большого сальника, потребовавшие резекции последнего, у 8 (36,4%) пациентов.
Декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводили по назогастральному зонду. В ряде случаев, в том числе во всех случаях резекции кишечника, выполнялась назоинтестинальная интубация с декомпрессией и лаважом кишечника. С целью профилактики послеоперационного пареза кишечника 12 (13,6%) больным проводилась катетеризация корня брыжейки тонкого кишечника для введения раствора новокаина в послеоперационном периоде.
После резекции и декомпрессии кишечника пластическое закрытие грыжевых ворот собственными тканями выполнено у 5 пациентов из 7. Двум больным с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами, в связи с тяжелым состоянием и наличием факторов риска повышения внутрибрюшного давления, пластику передней брюшной стенки не выполняли. Одной больной с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей больших размеров была выполнена пластика грыжевых ворот сетчатым эндопротезом.
Несмотря на наличие у всех больных, которым выполнялась резекция кишечника, нескольких факторов риска несостоятельности кишки, это осложнение после операции не отмечалось.
В послеоперационном периоде умерло 5 пациентов (5,7%) вследствие поздней (от 1,5 до 7 сут.) госпитализации, преклонного (60 – 75 лет) возраста, наличия ряда тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации.
Выводы:
- Среди больных с ущемленными грыжами в сельской местности в настоящее время значительно преобладают пациенты пожилого и старческого возраста, с тяжелой сопутствующей патологией, высоким уровнем поздней госпитализации, что значительно повышает риск экстренного оперативного вмешательства.
- В структуре ущемленных грыж больше половины составляют бедренные и паховые грыжи; чаще всего ущемленными органами оказываются тонкая кишка и большой сальник, при этом нарушения кровообращения, требующие резекции органа, в ущемленном сальнике отмечаются более чем в 3 раза чаще, чем в кишечнике.
- Назоинтестинальная интубация кишечника с декомпрессией и лаважом кишечника является надежным методом предотвращения развития внутрибрюшной гипертензии и эндогенной интоксикации, действенной мерой профилактики несостоятельности швов анастомоза.
- При ущемленной послеоперационной вентральной грыже у пациентов старшей возрастной группы с высоким риском «компартмент-синдрома» иногда оперативное вмешательство можно завершать без пластики грыжевых ворот.
^ ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ И ВЕНТРАЛЬНЫХ
ГРЫЖ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭНДОПРОТЕЗОВ
Данилов А.В., Бредихин Н.Л., Медведев В.Н.
МУЗ «Мантуровская ЦРБ» Курской области
Абдоминальные грыжи остаются одной из самых распространенных патологий, заболеваемость составляет, по данным различных авторов, от 30 до 70 на 1000 населения. Разработано множество методов оперативного лечения данной патологии. Общим недостатком всех методов грыжесечений, основанных на классических методиках пластики местными тканями, является то, что при сшивании тканей происходит их довольно сильное натяжение, что приводит в ряде случаев к прорезыванию швов, формированию неполноценного рубца. Особенно актуально это при операциях по поводу послеоперационных вентральных грыж. При наличии больших грыжевых ворот, как правило, невозможно выполнить пластику местными тканями, кроме того, существует реальная опасность развития «компартмент-синдрома». Все эти причины ведут к большой частоте рецидивов, которая при паховых грыжах составляет 10 - 35%, а при послеоперационных вентральных достигает 25-49%.
С 2003 года нами применяется пластика грыж полимерными эндопротезами «Эсфил» и «Эсфил Л» предприятия ООО «Линтекс» (Санкт-Петербург). В качестве шовного материала при первых операциях использовался лавсан, затем - полипропиленовая нить того же производителя.
При операциях по поводу послеоперационных вентральных грыж проводилась пластика типа onlay «Эсфилом». Размеры эксплантата определялись величиной грыжевых ворот. Для данного метода пластики характерно размещение эндопротеза над мышечно-апоневротическим слоем. К преимуществам его стоит отнести простоту и, соответственно, относительно непродолжительное время операции. К недостаткам данной пластики относят существенное повреждение подкожной клетчатки и лимфатических сосудов, что приводит к образованию в послеоперационном периоде большого числа сером и необходимости длительного дренирования.
Оперативное лечение паховых грыж проводилось по методике Lichtenstein (sublay). Использовался протез «Эсфил Л», шовный материал – полипропиленовая нить. Метод применялся при прямых и косых грыжах с выпрямленным каналом, при последних внутреннее паховое кольцо ушивалось по Иоффе. Для пластики использовался обычно протез размерами
8 х 13 см.
Независимо от вида грыжи, во всех случаях выполнялось дренирование раны через контраппертуру трубчатыми дренажами диаметром 3-6 мм в количестве 1-2 шт., в зависимости от величины грыжевых ворот и размеров протеза. Проводилась постоянная вакуумная аспирация отделяемого из раны. Дренажи удалялись на 3–8-е сутки после операции.
Всего прооперировано 11 больных, из них 8 женщин, 3 мужчин. Возраст пациентов колебался от 38 до 75 лет. Операции проводились в плановом порядке по поводу послеоперационных вентральных грыж у 7 чел., паховых грыж - у 3 и ущемленной послеоперационной вентральной
грыжи - у 1 больной.
Небольшое количество оперированных объясняется дефицитом финансирования для своевременного приобретения расходных материалов (протезы, шовный материал).
Осложнений после операций не отмечалось. У всех пациентов раны зажили первичным натяжением. Большинство из оперированных больных осмотрены в сроки от 8 мес. до 4 лет после операции, ни в одном случае рецидива не отмечалось, качество жизни пациентов значительно улучшилось, все они занимались привычной для них работой без ограничения физических нагрузок.
Таким образом, применение сетчатых эндопротезов является современным безопасным высокоэффективным методом лечения паховых и вентральных грыж и должно шире применяться в практике районных хирургов.