Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
| Вид материала | Документы |
- Воронежская и борисоглебская епархия централизованная православная религиозная организация, 6127.09kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 91.24kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 371.48kb.
- Правила приема и порядок зачисления студентов на первый курс очной формы обучения, 794.07kb.
- Правительство Российской Федерации Государственное образовательное бюджетное учреждение, 344.56kb.
- Правила приема в Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального, 799.39kb.
- Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального, 189.85kb.
- Федеральное агентство воздушного транспорта федеральное государственное образовательное, 204.23kb.
- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Липецкий, 694.84kb.
- Министерство здравоохранения и социального развития государственное образовательное, 1275.72kb.
^ ПОЛИВИНИЛИДЕНФТОРИДНЫЙ ЭНДОПРОТЕЗ В ЛЕЧЕНИИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Касьянова М.А., Праведникова Н.В.
Курский государственный медицинский университет
^ Кафедра общей хирургии
Цель исследования: оценка результатов клинического применения отечественного поливинилиденфторидного эндопротеза.
Материалы и методы исследования. В качестве контрольного материала для эндопротезирования использовали эндопротез «Эсфил» из полипропиленовых мононитей. Физико-механические свойства исследуемого и контрольного эндопротезов оценивали по толщине, поверхностной плотности (материалоемкости), относительной площади просветов ячеек («живому сечению»), прочности структуры на разрыв хирургической нитью и разрывной нагрузке при продавливании шариком.
Далее нами был проведен анализ комплексного обследования и последующего хирургического лечения 56 больных с послеоперационными вентральными грыжами. Пациенты были разделены на две группы. Контрольную группу представили 38 пациентов, которым пластика брюшной стенки производилась полипропиленовым эндопротезом. Исследуемую группу составили 18 больных, у которых эндопротезирование брюшной стенки произведено при помощи поливинилиденфторидного протеза (ПВДФ). Мужчин было 17 (30,4%), женщин - 39 (69,6%). Возраст больных колебался от 31 до 78 лет. Большие грыжи обнаружены у 38 (67,9%), гигантские - у 18 (32,1%) больных. При обследовании больных кроме общепринятых лабораторных и функциональных методов обследования выполняли ультразвуковое исследование дефектов брюшной стенки для определения ее структурной характеристики. Качество жизни больных изучалось с помощью опросника SF-36.
Результаты исследования. При изучении физико-химических свойств установлено, что ПВДФ эндопротез обладает более чем в два раза меньшей материалоёмкостью, чем эндопротез «Эсфил», что обусловливает меньшую в 1,8 раза жёсткость вдоль петельного столбика и в 2,4 раза вдоль петельного ряда. ПВДФ эндопротезы более мягкие на ощупь, эластичные, что позволяет легко моделировать их в ране. Как в контрольной, так и в исследуемой группе операция выполнялась под интубационным наркозом или спинальной анестезией. У всех больных использована надапоневротическая пластика брюшной стенки. На 7-10 день проводили ультразвуковое исследование раны и эндопротеза. Среди местных осложнений преобладали серомы: у 4 (11,1%) у пациентов контрольной группы и у
2 (11,1%) в исследуемой группе.
Гематом и инфильтратов послеоперационной раны у пациентов с пластикой передней брюшной стенки не отмечалось, что, по нашему мнению, связано с продолжительным дренированием и промыванием антисептиком послеоперационной раны. Отдаленные результаты изучены в сроки от 0,5 до двух лет после операции у всех больных.
Физический компонент здоровья в контрольной группе больных составил 65,7±4,5, а психический – 72,3±3,0. У пациентов в исследуемой группе эти показатели соответственно были 66,2±3,7 и 72,6±3,8. Суммарно качество жизни восстановлено у 47 (83,9%) больных. Пациенты вернулись к прежнему образу жизни, не ощущают болей в области послеоперационного рубца, рецидива грыжи нет. Частично восстановлено у 9 (16,1%) больных, поскольку у пациентов возникают боли при физической нагрузке в области послеоперационного рубца. Неудовлетворительных результа-
тов — рецидива грыжи не было. Нами не установлено каких-либо отличий в качестве жизни больных после имплантации полипропиленового и ПВДФ эндопротезов.
Заключение. Положительные результаты клинической апробации нового отечественного ПВДФ эндопротеза позволяют рекомендовать его для пластики дефектов брюшной стенки.
^ ТЕХНОЛОГИИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ БОКОВЫХ СТЕНОК
ЖИВОТА У БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ
ГРЫЖАМИ И РЕЛАКСАЦИЯМИ
Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Праведникова Н.В.,
Касьянова М.А., Носова А.Г.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Цель исследования: сравнить результаты ауто- и аллопластики боковых стенок живота у больных, оперированных по поводу грыж и релаксаций.
Материалы и методы исследования. За период с 2005 по 2007 гг. в хирургическом отделении МУЗ ГБ СМП г. Курска проведено хирургическое лечение 34 больных с послеоперационными дефектами боковых стенок живота. Мужчин было 9, женщин 25. Возраст больных колебался от 29 до 76 лет. Всем больным выполнялось клиническое, лабораторное и ультразвуковое исследование боковой стенки живота, грыжевого мешка, его содержимого, грыжевых ворот.
Результаты исследования. Причинами возникновения анатомических дефектов боковых стенок живота были ранее перенесенные оперативные вмешательства. После аппендэктомии грыжи развились у 10 (29,4%), холецистэктомии – у 3 (8,8%), нефрэктомии или пиелолитотомии – у 11 (32,4%), грыжесечения–у 5 (14,7%), операции по поводу панкреонекроза – у 1 (2,9%) больного. У 4 (11,8%) грыжевой дефект образовался в месте стояния дренажной трубки или тампона. У 30 (88,2%) пациентов с дефектами боковой стенки живота при ультразвуковых исследованиях установлено истончение тканей вокруг грыжевого мешка до 7,5±5,5 мм (норма 15±2 мм). У 4 (11,8%) при ультразвуковом исследовании не обнаружено четко выраженных грыжевых ворот, боковые мышцы были резко истончены, но непрерывны. Толщина боковой стенки составила 5,1±1 мм. Ситуация была расценена как послеоперационная релаксация боковых стенок живота. Во время функциональной нагрузки на мышцы боковой стенки установлена полная потеря ими сократительной способности. По технологии лечения больные были разделены на 2 статистически однородных группы. В первой группе (10 человек) проводилось аутопластическое закрытие дефекта боковой стенки живота традиционным методом: послойным сшиванием мышц боковой стенки. Во второй группе (24 человека) применялась аллопластика путем имплантации в боковую стенку живота полипропиленового эндопротеза «Эсфил» ООО «Линтекс». 17 пациентам с боковыми грыжами и 4 с релаксацией боковой стенки живота протез был имплантирован по методике onlay. Данную технологию считали показанной при рубцовом перерождении и полной атрофии мышечно-апоневротического каркаса и невозможности разделения на слои боковой стенки живота. 3 больным с небольшими и средними грыжами и с сохраненным анатомо-функциональным состоянием боковой стенки эндопротезирование проводилось по методике sublay.
Результаты оценивались следующим образом:
- отличный: жалоб нет, функция боковой стенки живота при контрольных клинических и ультразвуковых исследованиях восстановлена полностью;
- хороший: возникновение умеренных болей в области послеоперационного рубца при больших физических нагрузках, которые самостоятельно исчезают и не требуют медикаментозной коррекции;
- удовлетворительный: постоянные боли при выполнении обычной повседневной работы; требуется ношение бандажа;
- неудовлетворительный: рецидив грыжи или релаксации.
В первой группе у больных с аутопластическим закрытием дефекта отличных результатов не зарегистрировано. Хороший результат отмечен у 20%, удовлетворительный – у 60%, неудовлетворительный – у 20% больных. Во второй группе с эндопротезированием брюшной стенки отличные результаты отмечены у 41,6%, хорошие – у 41,6%, удовлетворительные – у 16,8% больных. Рецидивов заболевания не было.
Заключение. При боковых грыжах и релаксациях аллопластика боковых стенок живота имеет преимущество перед аутопластическими способами закрытия анатомических дефектов.
^ ВЫБОР СПОСОБА АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ
С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
Тамм Т.И., Даценко Б.М., Захарчук А.П., Непомнящий В.В., Кутепов С.Б.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
В последние десятилетия в герниологии получены более точные данные об анатомии грыж, а также этиологических факторах грыжеобразования. В этой связи пересмотрено множество предложенных способов операций при грыжах и предложены более эффективные методы пластики, в том числе с использованием пластических материалов. Несмотря на это, сохраняется достаточно высокий процент неудовлетворительных результатов лечения данной категории больных. Среди хирургов нет четкого представления о способе расположения пластического материала по отношению к мышечно-апоневротическим структурам передней брюшной стенки, что оказывает существенное влияние на количество послеоперационных осложнений и рецидивы заболевания.
Цель исследования. Провести сравнительный анализ различных видов расположения аллотрансплантата у больных с послеоперационными вентральными грыжами и выбрать наиболее оптимальный вариант выполнения оперативного вмешательства.
Материалы и методы. Работа основана на анализе результатов лечения 129 больных с послеоперационными вентральными грыжами, госпитализированных в клинику за период с 2005 г. по 2008 г. Мужчин было 43 (33%), женщин 86 (67%). Возраст пациентов составил 31 – 70 лет. Всем больным проводили общеклиническое обследование с привлечением к лечению при необходимости смежных специалистов.
Для определения размеров и формы грыжевых ворот, оценки содержимого грыжевого мешка, а также наличия хронических воспалительных инфильтратов и абсцессов в окружности грыжевого дефекта больным производилось ультразвуковое исследование (УЗИ).
Результаты и их обсуждение. Установлено, что значительную часть (63,9%) больных составляли лица в возрасте от 30 до 60 лет, т.е. в трудоспособном возрасте. У 40 (31%) из 129 больных грыжи были рецидивными, причем у 8 из них они рецидивировали многократно. Среди больных с рецидивными грыжами у 35 была выполнена герниопластика с аутопластическим закрытием грыжевых ворот, а у 5 больных – аллогерниопластика. Из 129 больных 12 (9,3%) оперированы в экстренном порядке. Период грыженосительства составлял от 1 года до 20 лет.
Исследования показали, что размеры грыжевого дефекта составляли от 10 до 20 см. При этом у 34 (26,5%) больных грыжи классифицированы как средние, у 64 (50%) – обширные и у 31 (23,5%) – гигантские.
Оперативное вмешательство производили под общим обезболиванием. Вначале иссекали кожный рубец. У тучных больных в тех же пределах иссекали подкожно-жировой слой. В области грыжевых ворот иссекали края дефекта в пределах здоровых тканей. Пластику грыжевых ворот осуществляли без натяжения с помощью полипропиленовых сеток «Этикон» фирмы «Джонсон и Джонсон». У 25 больных пластический материал размещали над ушитым грыжевым дефектом (onlay), еще у 90 – пластический материал располагали в толще передней брюшной стенки на заранее отсепарованных и сшитых межу собой задних листках влагалищ прямых мышц живота (inlay) и у 14 пациентов – под апоневроз фиксируя его к здоровым тканям одиночными узловыми швами (sublay). Завершали оперативное вмешательство дренированием остаточных полостей перфорированными трубочными дренажами.
В послеоперационном периоде осложнения возникли у 9 пациентов после onlay аллогерниопластики. У 1 больного наблюдалось нагноение послеоперационной раны, у 3 пациентов – формирование сером в области отсепарованной подкожной клетчатки, в 1 случае в зоне расположения эндопротеза возникла гематома. У 2 пациентов в послеоперационном периоде сформировался длительно незаживающий свищ, идущий к зоне расположения эндопротеза. Это потребовало повторного оперативного вмешательства с удалением пластического материала и выполнением inlay аллогерниопластики. Рецидив заболевания возник у 2-х пациентов через 6 месяцев и 1,5 года после выполнения onlay аллогерниопластики. Осложнений и рецидивов заболевания у больных после in- и sublay пластики не было.
Выводы. При выполнении герниоаллопластики с использованием сетчатых эндопротезов предпочтительным считаем расположение эндопротеза в глубине мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки или под ними, что способствует меньшему возникновению осложнений в послеоперационном периоде и развитию рецидива заболевания.
^ ВОПРОСЫ ТЕРМИНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ ГРЫЖ
ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Алиев М.С., Иванчик И.Я.
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
На современном этапе термин герниопластика (пластика грыжи) применять не целесообразно. Более оправдан термин «грыжесечение» с указанием способа пластики передней брюшной стенки. Имплантируемый при герниопластике синтетический материал следует называть протезом или эндопротезом (как термины краткие, наиболее понятные и отражающие суть действия) и имплантатом (исходя из этимологии этого слова). Хирургические методики с использованием данных материалов правильно называть протезирующими. Трактовка англоязычных терминов onlay, sublay, inlay должна совпадать с первоначально предложенной и соответствовать пониманию зарубежными коллегами. Onlay и sublay являются комбинированными методиками пластики, при этом в первом случае протез размещается над апоневрозом, во втором, - под апоневрозом (ретромускулярно). Под методикой inlay понимается пластика дефекта брюшной стенки протезом (частично или полностью) без его закрытия тканью апоневроза.
^ ПРИНЦИПЫ ОТБОРА БОЛЬНЫХ
ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Алиев М.С., Иванчик И.Я.
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Операции по поводу паховых грыж в отделении общей амбулаторной хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН были выполнены 202 больным за период с 2001 по 2008 гг. Было 188 мужчин и 14 женщин в возрасте от 15 до 75 лет (ср. возраст - 45,1±0,9 лет). У 188 больных была односторонняя, у 14 - двусторонняя паховая грыжа. Комбинированные грыжи были у 7 больных, скользящие у 8, рецидивные грыжи встретились в 15 случаях. У 199 больных выполнена герниопластика по Lihtenshtein, у 3 - грыжесечение с применением PHS («Ethicon»). Большинство больных были оперированы под спинальной анестезией. Сопутствующие заболевания были выявлены у 33 больных (16,3%). У 16 больных были выявлены заболевания сердца и сосудов (ХИБС, артериальная гипертония, аритмия), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у 3, заболевания бронхов и легких у 2, доброкачественная гиперплазия предстательной железы у 2, прочие у 10 больных. Грыжесечение в анамнезе было у 14 больных. Необходимости в продлении времени госпитализации больных не было ни в одном случае. Все больные самостоятельно покинули амбулаторный стационар на следующее утро после перевязки. Отека мошонки не отмечали ни в одном случае, у 5 больных определялась незначительная гематома мошонки и послеоперационной раны. У одного пациента после пахового грыжесечения была серома, потребовавшая пункции и дополнительных перевязок. Иных осложнений а также рецидивов грыж за все время наблюдения не отмечено. Реабилитационный период у всех больных составил от 2 до 4 недель, после которого они вернулись к повседневному ритму жизни. На основании собственного опыта выполнения вмешательств у больных с паховыми грыжами мы пришли к выводу, что протезирующая герниопластика по Lihtenshtein явилась наиболее применимой и удобной в амбулаторных условиях. Ранняя выписка больного не ухудшает непосредственных и отдаленных послеоперационных результатов.
^ ЦИТОКИНОВЫЙ МОНИТОРИНГ У БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ
ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ
СИНТЕТИЧЕСКИМИ МАТЕРИАЛАМИ
Цуканов А.В
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней № 1
В настоящее время наиболее эффективным методом лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки является эндопротезирование по методике sublay или inlay, с использованием различных типов синтетических материалов. Однако в условиях обширных и гигантских послеоперационных грыж, когда происходят значительные деформации структур передней брюшной стенки и подкожной клетчатки, а также с целью сокращения времени оперативного пособия нередко приходиться прибегать к пластике типа onlay, в результате чего появляется возможность изучить цитокиновый профиль в динамике.
Остается до конца не решенным вопрос об иммунологической реактивности различных по структуре, толщине, жесткости и, самое главное, химической структуре эндопротезов. Игнорирование иммунологических свойств протезов в контексте течения раневого протеза делает затруднительным достоверную оценку результатов лечения.
Цель работы. Целью работы являлось изучение цитокинового профиля в послеоперационном периоде у больных с эндопротезированием полипропиленом и политетрафторэтиленом.
Материалы работы. Настоящее сообщение основано на изучении исходов пластики у пациентов, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней № 1 на базе КОКБ № 1 с 2003 по 2009 гг. (251 пациент). У 129 пациентов применялись полипропиленовые сетки «Эсфил», у 122 пациентов были использованы политетрафторэтиленовые пленки «Экофлон». Из каждой группы пациентов были выделены рандомизированные подгруппы с обширными и гигантскими грыжами по 25 больных, у которых исследовались цитокиновые реакции в раневом экссудате.
Цитокиновый мониторинг включал в себя исследование полученного в результате пункций и из дренажей раневого экссудата, в котором определяли органолептические свойства (цвет), объем жидкости и цитокиновый профиль (ИЛ-8,ФНО-Ь, ИЛ-4). Методика определения концентрации цитокинов в материале выполнялась по следующей схеме. Полученный центрифугированием из экссудата надосадок собирали в пробирки «Эппиндорф» и замораживали. Концентрацию цитокинов в образцах определяли иммуноферментным методом с предварительной калибровкой на наборах фирмы «Протеиновый контур» (СПб, Россия) - для ИЛ-4 и «Цитокины» (СПб, Россия) - для ФНО и ИЛ-8 с последующей спектрофотометрической оценкой.
Результаты исследования. При исследовании иммунологической картины продуцируемых цитокинов, нами достоверно было установлено, что увеличение грыжевого дефекта в размерах приводит к более активной продукции ИЛ-8 и ФНО в случае использования обоих протезов.
Следует сказать, что материал нами забирался начиная с третьих суток от момента операции, т.к. ранее в аспирате преобладали эритроциты.
Нами была отмечена схожая динамика изменения концентрации ФНО при использовании обоих материалов, лишь при использовании «Эсфила» концентрация возрастает несколько раньше и резче. В дальнейшем динамика при использовании обоих протезов практически идентична.
Изучая динамику концентраций ИЛ-8, было выявлено, что уже в начале исследования – концентрация применительно для «Экофлона» существенно выше, чем у «Эсфила». Данный высокий уровень концентрации оставался высоким и на протяжении всего времени исследования, существенно опережая уровень концентрации применительно для «Эсфила».
При исследовании противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в подгруппе с использованием «Эсфила» отмечался пик концентрации, после соответствующих максимальных значений провоспалительных цитокинов ФНОα и ИЛ-8. В случае с использованием «Экофлона» такой закономерности не отмечалось, т.к. максимум значений концентрации ИЛ-4 опережал соответствующие значения в группе «Эсфила» на 2-3 суток и напрямую не был связан с максимальным значением провоспалительного цитокина. Скорее всего это было связано с изначально длительной и высокой концентрацией провоспалительного цитокина ИЛ-8 на всех сроках исследования.
Таким образом, мы можем говорить о нормальном и краткосрочном течении (1,5 недели) воспалительного процесса в случае использования полипропиленовой сетки, а в случае использования «Экофлона» отмечалась тенденция хронического воспаления, так как нарастание концентрации противовоспалительного цитокина не приводила к существенному снижению концентраций провоспалительных цитокинов.
^ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СЕТЧАТЫХ ИМПЛАНТАТОВ
ПРИ ПАХОВЫХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ
Щербаков В.В., Биличенко В.Б., Душкин В.Д., Лунев А.Л.
МУЗ «Глушковская ЦРБ» Курской области
Целью настоящего сообщения является анализ результатов применения методов эндопротезирования при лечении послеоперационных вентральных грыж.
За последние 3 года в Глушковском районе было оперировано 278 больных с грыжами живота, из них в плановом порядке - 252 чел. (90,6%), в экстренном порядке - 26 чел. (9,4%). Среди пациентов преобладали мужчины, они составили 60,4%. До 30 лет было 9,4% больных, от 30 до 60 лет - 30,6%, старше 60 лет - 60,0% пациентов. По локализации грыжи разделялись следующим образом: паховые - 145 чел. (52,2%), послеоперационные вентральные - 86 чел. (30,9%), пупочные 38 чел. (13,7%), бедренные – 9 чел. (3,2%). Эндопротезы применены нами в плановом порядке у 62 пациентов (72,1%) для герниопластики послеоперационных грыж значительных размеров.
В 61 случае выполнена пластика дефекта апоневроза по типу onlay и у одного больного - sublay. Для замещения дефекта передней брюшной стенки использовалась полипропиленовая сетка «Эсфил» производства ООО «Линтекс» (Санкт-Петербург).
Апоневроз выделяем на протяжении 3-5 см по периметру грыжевых ворот, соответственно выкраивается лоскут сетки с последующей ее фиксацией. Для фиксации во всех случаях используем полипропиленовую нить с наложением непрерывного и отдельных узловых швов по краю грыжевых ворот. Операцию заканчиваем послойным ушиванием раны и дренированием подкожной клетчатки по Редону. С первых суток послеоперационного периода обеспечиваем компрессию зоны операции при помощи эластического бандажа. Наркотическое обезболивание используем только в течение первых суток. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде назначается дифференцированно, во всех случаях проводится антибиотикопрофилактика. Дренажи Редона удаляем при уменьшении дебита отделяемого до 20 – 30 мл/сут.
В анализируемой группе больных послеоперационный период осложнился серомой у 5 (8,1%) пациентов. Во всех случаях применялся пункционный способ ведения. Число пункций определялось динамикой процесса. Количество экссудата, полученного при пункции менее 10,0 мл, является критерием их завершения. У одного (1,6%) больного наблюдалось нагноение послеоперационной раны, проводились санирующие перевязки, удаления аллопланта не потребовалось. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 12,3 сут. В течение 1 года после операции результаты оценены у 37 (59,7%) пациентов. Случаев рецидива грыж не выявлено.
Таким образом, применение современных аллопластических материалов в условиях ЦРБ позволяет улучшить результаты лечения послеоперационных грыж и является перспективным.
II^ . ВОПРОСЫ ФЛЕБОЛОГИИ