В. П. Бисярина детские болезни

Вид материала

Учебник

Содержание Дозы и продолжительность действия наиболее широко применяемых диуретических препаратов Особенности течения сахарного диабета у детей

Подобный материал:

• «Детские болезни», 221.72kb.
• Детские болезни. Опрелость, 66.95kb.
• Тесты к курсовому экзамену по дисциплине «детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия», 119.14kb.
• «Детские болезни», 2125.2kb.
• «Детские болезни», 61.78kb.
• «Детские болезни», 1442.43kb.
• «Детские болезни», 52.11kb.
• «Детские болезни», 2179.31kb.
• «Детские болезни», 3485.97kb.
• «Детские болезни», 100.12kb.

^ Дозы и продолжительность действия наиболее широко применяемых диуретических препаратов

Препарат	Доза	Длитель­ность макси-	Продол-житель-
	одиократная	суточная	МЛ.1Ы10ГО эффекта, ч	действия, ч
Дихлотиазид Циклометиазид фуросемид (лазикс) Спиронолактон (аль-дактон, верошпирон)	5—10 МГ/КГ l/2—1 табл. 1,5—2 мг/кг 15—20 мг/кг	25—50 Va—1 табл. 20—60 50—300	3—6 2—4 0,5 48—72	10-12 4—6 4—6 120—144
Этакриновая кислота (урегит)	0,05—0,1 г	0,025—0,05 г	1—2	9—12
Диакарб (фонурит)	0,125—0,25 г	0,5—0,75 г	4-6	10—12

308

Важнейшим видом терапии диффузного гломерулонефрита является иммунодепрессантная, при которой используют:

1) глюкокортикоиды; 2) производные 4-аминохолинового ряда;

3) средства антимитотического и антиметаболического дей­ствия.

Применение глюкокортикоидов (предннзолон из расчета 2— 1,5 мг/кг в сутки) показано детям с нефротической формой не­фрита, без признаков почечной недостаточности. Максимальную дозу препарата применяют 3—4 нед, затем в течение 1—I'/z мес проводят поддерживающую терапию в виде 3-дневных циклов с 4-дневным интервалом (доза не более 20 мг в утренние часы). На протяжении Г/2—2 лет при лечении циклами доза предни-золона должна уменьшаться каждые 3—4 мес на 2,5—5 мг. Поддерживающая терапия может быть отменена при стойкой клинико-лабораторной ремиссии приблизительно через 2 года лечения.

Назначение аминохинолиновых препаратов (хингамин в дозе 5—10 мг/кг в сутки) на срок не менее 6 мес показано детям с гематурической формой, неполным нефротическим синдромом и смешанной формой нефрита.

Хлорбутин в дозе 0,2 мг/кг в течение 6 нед целесообразно применять для лечения детей с клинически выявляемой гормо-норезистентностью при нефротической форме нефрита, а также при частом рецидивировании заболевания, несмотря на эффект при лечении преднизолоном.

Дети с диффузным гломерулонефритом должны находиться под диспансерным наблюдением. Выписанных из стационара с полной клинико-лабораторной ремиссией обследуют 1 раз в 3 мес на протяжении года, в дальнейшем при отсутствии реци­дива— 1 раз в 6 мес. Анализы мочи делают 1 раз в месяц, кро­ви— 1 раз в 3 мес.

Дети с клинико-биохимнческой ремиссией и остаточным мо­чевым синдромом подлежат осмотру 1 раз в месяц, анализ мочи производят 1 раз в 2 нед, анализ крови — 1 раз в 2 мес.

При неполной клинической ремиссии дети нуждаются в еже­месячном осмотре, а при назначении глюкокортикоидов — в еже­недельном. Анализ мочи делают 1 раз в 2 нед, крови—1 раз в 2 мес.

После выписки из стационара лечение зависит от активности патологического процесса в почках.

Дети могут быть направлены в специализированные сана­тории (Байрам-Али, Южный берег Крыма, Подмосковье) в ста­дии клинической ремиссии и при наличии остаточного мочевого синдрома.

Профилактические прививки проводят через год после на­ступления полной клинико-лабораторной ремиссии.

Дети, перенесшие гематурическую форму гломерулонефрита, должны находиться под диспансерным наблюдением в течение

309

2 лет после наступления полной клинико-лабораторной ре­миссии.

Дети с нефротической и смешанной формой заболевания постоянно находятся под диспансерным наблюдением, по дости­жении 15 лет их переводят под наблюдение терапевта.

Пиелонефрит

Пиелонефрит—заболевание, при котором микробно-воспа-лительный процесс локализуется в тубулярной системе и интер-стициальной ткани почек. Вовлечение в процесс межуточной ткани является одной из причин склонности заболевания к ре-цидивированию.

Пиелонефрит является наиболее частым заболеванием почек, встречается у детей всех возрастов, но чаще заболевание начи­нается до 3 лет, что следует объяснить анатомо-физиологиче-скими особенностями, присущими детям этого возраста. Опре­деленное значение имеет склонность детей раннего возраста к генерализации воспалительного процесса, в частности к гене­рализации стафилококковой инфекции.

У мальчиков и девочек 1-го года жизни пиелонефрит выяв­ляется приблизительно с равной частотой. С возрастом частота развития этого заболевания у девочек возрастает.

Пути проникновения инфекции в почку—лимфогенный, ге­матогенный и уриногенный. Лимфогенный путь у детей имеет наименьшее значение и возможен при колитах и вульвовагини-тах. Уриногенная (восходящая) инфекция чаще всего наблю­дается у девочек (вульвовагиниты, занос инфекции в мочевой пузырь при инструментальном исследовании) и объясняется на­личием у них широкой, короткой уретры и близостью ее наруж­ного отверстия к анальному.

Основным является гематогенный путь распространения ин­фекции, а главными причинами инфицирования—гнойничковые заболевания кожи, септические заболевания, заболевания желу-дочно-кишечного тракта (токсические диспепсии, колиты, энте­роколиты, глистные инвазии), легких и верхних дыхательных путей, а в более старшем возрасте—тонзиллит, кариозные зу­бы, гнойные отиты.

Гипотрофия, экссудативно-катаральный диатез, гиповитами­ноз D имеют большое значение у детей первых месяцев жизни как факторы, способствующие микробно-воспалительному пора­жению почек и мочевых'путей.

Необходимо помнить, что микробы, попавшие в почку, вы­мываются из нее или сохраняются в ней некоторое время, но могут не проявить себя ввиду малочисленности или высокой сопротивляемости почечной ткани. Следовательно, одной бакте-риурии для возникновения пиелонефрита недостаточно, тре­буется затрудненный отток мочи—уростаз. В большинстве слу-

310

чаев уростаз возникает при различных врожденных аномалиях и приобретенных заболеваниях на всех уровнях мочевых путей.

Клиника. Клинические проявления пиелонефрита во мно­гом зависят от возраста ребенка, общего предшествующего со­стояния, а также от формы реализации мочевой инфекции.

Основным симптомом данного заболевания является нали­чие лейкоцитурии и бактериурии, что обнаруживается при ре­гулярном исследовании мочи. Наряду с этим могут быть боли в животе, пояснице, учащенные (симптом «мокрых штанишек» у детей до 2 лет) или, наоборот, редкие мочеиспускания, ночное недержание мочи, рези, боли во время мочеиспускания, вынуж­денные позы и самые различные проявления интоксикации.

У детей первых месяцев жизни в клинической картине пре­обладают симптомы общей интоксикации с дисфункцией желу-дочно-кишечного тракта, уменьшением массы тела.

У детей дошкольного возраста при пиелонефрите нередко выражены симптомы общей интоксикации, болевой синдром, дизурические расстройства, в моче выявляется большое коли­чество лейкоцитов и бактерий.

У детей школьного возраста интоксикация чаще имеет ха­рактер астении (вялость, головные боли, повышенная утомляе­мость, снижение аппетита и др.), изменения в моче незначитель­ные и непостоянные, поэтому требуется применение специаль­ных методов для их обнаружения.

Клинические симптомы пиелонефрита ярче выражены у де­тей при наличии врожденных или приобретенных уропатий, пре­пятствующих нормальному оттоку мочи.

Начало заболевания и его дальнейшее течение при пиело­нефрите может быть различным. Иногда заболевание начина­ется внезапно: резко повышается температура, появляются озноб, боли в животе и пояснице (положительный симптом Пастернацкого—поколачивание в области XII ребра сзади), дизурические расстройства. Моча становится мутной, в ней по­являются хлопья, иногда она бывает слегка окрашена кровью.

Остро начавшийся пиелонефрит может принять циклический характер с благоприятным прогнозом. Однако у части детей заболевание приобретает затяжной, волнообразный или латент­ный характер.

Наиболее трудным в диагностическом отношении является латентное течение пиелонефрита, поэтому особое место зани­мает своевременное выявление мочевого синдрома методом Ка­ковского—Аддиса или Нечипоренко (см. «Диффузный гломеру-

лонефрит»).

Изменения со стороны периферической крови неоднотипны^. При остром течении пиелонефрита определяется выраженный нейтрофильный лейгоцитоз, значительно повышена СОЭ- При латентном течении пиелонефрита гематологические показатели мало изменены или нормальные.

311

Особое место в диагностике данного заболевания занимаю! методы рентгенологического исследования и методы, определяю­щие функциональное состояние почек.

Некоторые исследователи выделяют первичный (необструк-тивный) и вторичный (обструктивный) пиелонефрит. Под пер­вичным пиелонефритом понимают микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, при котором существующими в на­стоящее время методиками клинико-лабораторного, рентгеноло­гического и морфологического исследования не обнаруживают анатомический, гистологический или ферментологический де­фект строения почек.

Лечение. При пиелонефрите лечение должно быть ком­плексным, основными задачами его являются: 1) ликвидация или уменьшение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевых путях; 2) стимуляция регенераторных процес­сов; 3) уменьшение развития склеротических процессов в интер-стициальной ткани почек; 4) нормализация обменных наруше­ний и функционального состояния почек.

Постельный режим назначают при III степени пиелонефрита, а в некоторых случаях и при II степени, особенно у детей ран­него возраста.

Обострение, сопровождающееся только ухудшением моче­вого синдрома, не требует строго ограничения двигательного режима, так как оно создает предпосылки для развития у детей мышечной гипотонии и ухудшения оттока мочи.

В острый период заболевания целесообразно применение разгрузочных сахаро-фруктовых дней (см. «Диффузный гломе-рулонефрит») с последующим переходом на молочно-раститель-ную диету. По мере стихания активности воспалительного про­цесса и исчезновения экстраренальных признаков заболевания назначают стол умеренного щажения с достаточным содержа­нием жидкости (до 1,5—2 л), натрия и белка. Белковые про­дукты питания назначают в первую половину суток на фоне до­полнительного равномерного в течение дня введения жидкости (яблочный, грушевый, виноградный соки, отвар кураги, шипов­ника, клюквенный и брусничный морс, щелочные минеральные воды). В набор продуктов входят молоко, кефир, ряженка, аци­дофилин, творог, сметана, неострый мягкий сыр, яйца, нежир­ные сорта говядины, курятина, крольчатина, сливочное и расти­тельное масло, крупы, макароны, овощи, фрукты, ягоды, соки, морсы, напитки, компоты, сахар, соль, чай, злаковый кофе. В то же время исключаются соленые, жареные, острые блюда, копчености, мясные, рыбные, грибные бульоны, различные при­правы, а также бобовые, цветная капуста, редька, шпинат, ща­вель, зеленый салат, лук, чеснок, сельдерей, натуральный кофе, какао, ржаной хлеб.

При стойкой, длительной (более 1 года) ремиссии больным пиелонефритом назначают общую, соответствующую возрасту

312

диету, за исключением специй, копченостей, маринадов. Важ­ным условием для лечения не является обеспечение регуляр­ного оттока мочи (мочеиспускание реже 1 рава в 3—4 ч) и функционирования кишечника.

Антибактериальные препараты назначают с учетом клиники пиелонефрита, степени активности процесса и характера мик­робной флоры (табл. 18).

Таблица 18 Чувствительность микробной флоры мочи к антимикробным препаратам

Препарат	Кишеч­ная палоч'<а	Протей	Энтеро­кокк	Стафило- KOhK	Сичс-гио^чач палочка	Микро­кокки
Пенициллин		^	+	^
Ампициллин	^+	++	+	+++	—	4-
Левомицетин	+++	++		ч-	+	++
Тетрациклин	+		+	+	+	+4-
Сигмамицин	±	+	+	+		+
Эритромицин	—		+	+	—	+
Канамицин	+++	+++		++	+	++
Сульфаниламиды	+++	+	—	+		++
Сульфадиметоксин			+	+	—	+
Налидиксовая кисло­	4	+		-1-	—	—
та (невиграмон, не­
грам)
Нитрофурановые	++		++	——	—	++

Примечание, -(-чувствительна, —нечувствительна, ± условно чув­ствительна.

Почти все применяемые в настоящее время для лечения пие-лонефрита антимикробные лечебные средства можно объеди­нить в несколько групп.

1. Антибиотики. Назначают их в средних возрастных дозах. Противопоказаны антибиотики, обладающие нефротоксическим действием: мономицин, неомицин, стрептомицин; с осторож­ностью назначают канамицин и тетрациклин.

2. Производные нитрофурана: фурадонип, фурагин, фуразо-лидон и др. (табл. 19).

3. Сульфаниламидные препараты длительного действия (на­пример, сульфадиметоксин). Обладают незначительной токсич­ностью, медленно выводятся из организма и должны применять­ся в условиях высокого водного режима (1,5—2 л жидкости в сутки).

4. Кислота налидиксовая. Эффективна при остром и реци-дивирующем течении пиелонефрита.

5. Лекарственные растения, обладающие противовоспали­тельным действием (настои и отвары из листьев черной сморо­дины, брусники, толокнянки, белой березы, плодов можжевель­ника, шишек обыкновенного хмеля, листьев подорожника, травы

313

Крапивы, плодов шиповника, лесной земляники, побегов по­левого хвоща). Лучше применять набор различных трав, пло­дов, заварить их кипятком, настоять в течение 30 мин, не кипя­тить, принимать по 2—3 столовые ложки 3 раза в день за '/2 ч до еды в теплом виде в течение 2—3 мес.

Таблица 19

Дозы и длительность применения основных антимикробных препаратов при пиелонефрите

Препарат	Доза	Длитель­ность курса, дни
разовая	суточная
Фурадонин, г/кг \ Фурагин, г/кг ^ фуразолидон, г/кг )	0,001—0,002	0,005 0,008	10—21
Сульфадимезин, г/кг 1 Этазол, г/кг J	0,05	0,2	7—10
Сульфадиметоксин (мадрибон), г/кг Кислота налидиксовая, мг/кг 5-НОК, мг	0,025—0,03 12,5—15 25—100	0,025—0,03 50—60 200—400	10—21 7—10 14

При проведении непрерывного курса лечения в стационаре на протяжении Г/2—2 мес может быть использована схема, при которой каждые 10 дней производят смену антибактериальных препаратов.

При наступлении ремиссии в амбулаторных условиях реко­мендуются две основные схемы поддерживающей терапии, про­ведение которой необходимо для сохранения полученного в пе­риод непрерывной терапии эффекта.

Первая схема предусматривает применение одного из анти­микробных средств в течение 2—3 нед каждого месяца с после­дующим 1—2-недельным перерывом при I степени пиелонефри-та. Продолжительность такого лечения 3—6 мес с последующим переходом ко второй схеме.

Вторая схема состоит из короткого курса (10 дней каждого месяца) противорецидивного лечения производными нитрофу-рана, налидиксовой кислоты или сульфаниламидными препара­тами в течение 6—9 мес.

Дети, больные пиелонефритом, подлежат диспансерному наблюдению. В период ремиссии их осматривают 1 раз в 3 мес. Общие анализы мочи делают 1 раз в 2 нед, анализ мочи по Каковскому—Аддчсу— 1 раз в 3 мес.

Не реже 2 раз в год детей осматривают отоларинголог и стоматолог.

Санаторно-курортное лечение показано больным в период ремиссии. Основным лечебным фактором являются минераль-

314

ные воды (Нафтуся-Трусковец, Смирновская-Железноводск). Профилактические прививки проводят через 2 года после на­ступления ремиссии.

Детей с латентным и рецидивирующим течением пиелоне-фрита с учета не снимают.

При наличии врожденной патологии необуодима консульта­ция уролога для решения вопроса об оперативном лечении.

^ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ

Из всех эндокринных заболеваний сахарный диабет у детей является наиболее частым. Это заболевание обусловлено пан­креатической и внепанкреатической недостаточностью инсулина и характеризуется расстройством всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного и жирового.

Болеют дети всех возрастов, но максимум заболеваний при­ходится на детей дошкольного, препубертатного и пубертатного возрастов.

Этиология сахарного диабета до сих пор полностью не выяс­нена. Возникновение сахарного диабета у детей наблюдается чаще всего после инфекционных заболеваний (эпидемический паротит, вегряная оспа, корь, грипп, скарлатина, ангина и др.). Психическая травма, как острая, так и длительно действующая, физическая травма, особенно ушибы головы и области живота, неправильное питание с избытком углеводов и жиров—все эти факторы в большинстве случаев способствуют выявлению скры­то существующей недостаточности поджелудочной железы.

В настоящее время имеется много данных о том, что наслед­ственные факторы играют весьма существенную роль в этиоло­гии сахарного диабета. Считают, что в островковом аппарате поджелудочной железы имеется первичный, наследственно обус­ловленный дефект синтеза, накопления и выделения инсулина. Наблюдения показывают, что нередко у больных сахарным диа­бетом матерей рождаются вполне здоровые дети и часто более крупные, чем в норме. Многие дети хорошо прибавляют в массе тела на 1—2-м году жизни, но затем у них развивается сахар­ный диабет.

Клиника. Начало заболевания может быть медленным, незаметным, а иногда очень бурным, внезапным, с быстрым раз­витием большинства симптомов; как правило, этих детей до­ставляют в клинику машиной скорой помощи с различными диагнозами. Первыми признаками заболевания являются повы­шенная жажда, сухость во рту, частое обильное мочеиспуска­ние, ночное и даже дневное недержание мочи. Позднее появ­ляются похудание при хорошем, иногда даже повышенном аппе­тите, общая слабость, головные боли, быс]рая утомляемость. Зуд кожных покровов и другие кожные проявления (пиодермия, фурункулез, экземы) у таких детей бываю г сравнительно редко.

315

Изменения в различных органах и системах при сахарном диабете у детей многообразны.

Со стороны органов пищеварения могут наблюдаться сле­дующие изменения: язык сухой, ярко-красного цвета, часто со сглаженными сосочками, гингивит, прогрессирующий кариес зу­бов. Печень у большинства длительно болеющих детей увели­чена, плотна, иногда болезненна. У некоторых детей отмечают­ся диспепсические расстройства. Тоны сердца глуховаты, иногда на верхушке определяется систолический шум, пульс мягкий, лабильный, артериальное давление понижено. На электрокар­диограмме выявляются признаки изменения миокарда.

Со стороны нервной системы, помимо головных болей и быстрой утомляемости, могут наблюдаться раздражительность, эмотивность, вялость, ухудшение памяти. Нарушения со стороны периферической нервной системы проявляются болями, главным образом в нижних конечностях, ослаблением или угасанием су­хожильных рефлексов. Со стороны органов зрения у детей от­мечается нарушение аккомодации, изменение рефракции (бли­зорукость или дальнозоркость), гипотония глазных яблок, развиваются диабетическая катаракта и диабетический ре­тинит.

При исследовании периферической крови каких-либо харак­терных особенностей не выявляют.

В моче может отмечаться нерезко выраженная альбумину­рия и цилиндрурия. В тяжелых случаях с длительным течением количество цилиндров и белка увеличивается, могут появляться эритроциты.

Все перечисленные признаки характерны для сахарного диа­бета, но все же основными симптомами являются нарушения углеводного и других видов обмена и главные из них — гликозу-рия, гипергликемия, повышенное содержание кетоновых тел в крови и ацидоз.

Следует иметь в виду, что и у здорового ребенка за сутки выделяется с мочой до 1 г сахара, но такое количество его нельзя обнаружить обычными методами. При сахарном диабете появляется сахар в моче (гликозурия). В суточной моче может содержаться от следов до нескольких десятков граммов (120— 150) сахара. Отмечается неравномерное выделение его в раз­личные периоды суток, поэтому при подозрении на развитие диабета нельзя ограничиться однократным определением содер­жания сахара в моче.

Рекомендуется мочу собирать в следующие часы: с 9 до 14, с 14 до 19, с 19 до 23, с 23 до 6, с 6 до 9. В каждой порции определяют общее количество, процентное содержание сахара, а затем абсолютное количество выделенного с каждой порцией сахара в граммах, что необходимо для установления дозы инсу­лина. Исследование заканчивают подсчетом суточного коли­чества мочи и суточной гликозурии.

316

У здорового ребенка содержание сахара в крови колеблется в пределах от 0,8 до 1,2 г/л. У больных детей количество са­хара в крови натощак доходит до 2,3—3,0 г/л, а при развитии коматозного или прекоматозного состояния может повышаться до 9—10 г/л.

У здорового ребенка обнаруживается от 0,05 до 0,01—0,12 г/л кетоновых тел в крови. У больных сахарным диабетом детей повышается содержание кетоновых тел в крови и развивается ацидоз.

Основной отличительной особенностью сахарного диабета в детском возрасте является явное преобладание тяжелых форм заболевания и склонность к прогрессированию. При половом созревании происходит стабилизация процесса.

Особой формой сахарного диабета является латентный диа­бет (предиабет), который часто у детей может сопровождать алиментарное ожирение или инфекционные заболевания (дизен­терия, вирусный гепатит и др.). Эти дети обычно жалоб не предъявляют. Содержание сахара в крови натощак бывает у них нормальным, с мочой сахар не выделяется. Диагностиро­вать латентный диабет можно только путем определения кри­вой содержания сахара в крови после нагрузки сахаром (детям школьного возраста достаточно 50 г сахара). Для латентного диабета характерны высокий подъем кривой с запоздалым до­стижением максимального уровня и медленный спуск, не до­стигающий начальных цифр содержания сахара в крови. Раннее распознавание этой формы диабета имеет очень большое прак­тическое значение, так как своевременное и правильно прове­денное лечение может предотвратить переход латентного диа­бета в явный.

Осложнения. При раннем распознавании и правильном лечении диабет в большинстве случаев не дает осложнений. При неправильном лечении тяжесть течения сахарного диабета уве­личивается и развивается ряд осложнений. К ним относятся за­держка роста, тем более выраженная, чем в более раннем воз­расте развился диабет; половое недоразвитие; катаракта; нару­шение функции почек; цирроз печени. Предрасположенность к туберкулезу при сахарном диабете в детском и юношеском возрасте требует тщательного и систематического контроля за состоянием легких.

Однако самым грозным осложнением сахарного диабета яв­ляется диабетическая или гипергликемическая кома, возникаю­щая чаще всего при недостаточной дозе инсулина и.при нару­шении режима питания (злоупотребление жирами и углевода­ми). Обычно за несколько дней до развития комы появляются предвестники: усиливается жажда, увеличивается диурез, сни­жается аппетит, появляются резкая слабость, головные боли, тошнота, сонливость, запах ацетона изо рта. Если не прини­мают срочных мер (инсулинотерапия), состояние ухудшается,

317

нарастает адинамия, появляется глубокое, шумное, ритмична дыхание (типа Куссмауля) с резким запахом ацетона в выдыхаг-мом воздухе, пульс учащается, артериальное давление падает, возникает рвота, иногда неукротимая. Кожа становится сухог^ черты лица заостренные, глазные яблоки мягкие. Сознание вна­чале сохранено, затем постепенно угасает до полной потери, су­хожильные рефлексы отсутствуют. Нередко развитие комы сопровождается резкими болями в животе, значительным уве­личением печени.

Наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкз-цитарной формулы влево. В моче могут появиться небольшая альбуминурия и цилиндрурия. Гликозурия и гиперглнкемня-— постоянные признаки диабетической комы.

Диабетическую кому следует дифференцировать с гипогли-кемической, которая чаще всего развивается при передозировке инсулина и недостаточном питании после его введения и сопро­вождается резким снижением содержания сахара в крови. Необ­ходимо помнить, что гипогликемическое состояние может раз­виться на фоне диабетической комы при введении больному большой дозы инсулина.

Отличительные клинические признаки этих двух форм комы приведены в табл. 20,

Таблица 20