В. П. Бисярина детские болезни

Вид материала

Учебник

Содержание Инфекционные болезни у детей Острые респираторные заболевания Грипп Возбудителем гриппа является вирус трех серотипов — А, В, С. 332 Аденовирусная инфекция

Подобный материал:

• «Детские болезни», 221.72kb.
• Детские болезни. Опрелость, 66.95kb.
• Тесты к курсовому экзамену по дисциплине «детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия», 119.14kb.
• «Детские болезни», 2125.2kb.
• «Детские болезни», 61.78kb.
• «Детские болезни», 1442.43kb.
• «Детские болезни», 52.11kb.
• «Детские болезни», 2179.31kb.
• «Детские болезни», 3485.97kb.
• «Детские болезни», 100.12kb.

^ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ

МЕРЫ БОРЬБЫ С ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЕЗНЯМИ И ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ

Инфекционными болезнями называют те, которые обуслов­лены взаимодействием патогенного микроорганизма и макро­организма, происходящим в условиях влияния внешней среды.

Различают острые и хронические инфекционные заболева­ния, при этом учитывают не только их длительность. Острая инфекция отличается тем, что, развиваясь на определенном от­резке времени, проявления ее исчезают (корь, ветряная оспа, скарлатина и др.). Для хронической инфекции характерно чере­дование периодов затихания болезни, иногда кажущегося изле­чения, с периодами обострения, вспышками острых заболеваний (туберкулез, сифилис и др.).

Основными источниками большинства инфекций являются больной человек и его выделения. Большую опасность в отно­шении заражения представляют больные с атипичными и стер­тыми формами заболевания, которые встречаются наиболее ча­сто у детей раннего возраста.

Помимо больных, источником инфекции при многих болез­нях могут быть носители, выделяющие патогенные возбудители. Носительство может отмечаться в инкубационном периоде, в пе­риоде выздоровления (реконвалесценции) и у здоровых людей (дизентерия, менингококковый менингит, дифтерия, вирусный гепатит и др.).

Животные (больные или носители), особенно домашние (кошки, собаки, крупный и мелкий рогатый скот), с которыми дети часто соприкасаются, также могут стать источником ин­фекции (токсоплазмоз, бруцеллез и др.).

При инфекциях, возбудители которых выделяются из орга­низма главным образом с секретом слизистых оболочек носа, зева, глотки, верхних дыхательных путей, заражение происходит воздушно-капельным путем (корь, краснуха, грипп, ветряная оспа, коклюш, менингококковый менингит, дифтерия, скарла­тина и др.). Реже возбудитель может передаваться при об­щении здорового человека с больным (дифтерия, скарлатина и др.).

Инфекции могут передаваться через зараженные объекты внешней среды (различные предметы обихода, ухода, пищевые продукты, вода). Особенно большую роль они играют в рас­пространении кишечных инфекций (дизентерия, вирусный гепа­тит, брюшной тиф, паратифы, сальмонеллезы и др.). Механи-

325

ческими переносчиками кишечных инфекций являются комнат­ные мухи.

И, наконец, возможна внутриутробная передача возбудителя через плаценту от больной матери плоду (сифилис, корь, грипп, оспа, вирусный гепатит, цитомегалия, токсоплазмоз, листериоз и др.).

В течении острых инфекционных болезней различают сле­дующие периоды: инкубационный, или скрытый, продромаль-ный (период предвестников), период развития, период угасания и период реконвалесценции (выздоровления).

Клинические проявления инфекционных болезней у детей весьма разнообразны, что зависит как от свойств возбудителя (его вирулентности), так и от индивидуальных особенностей реактивности организма, от возраста, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.

Новорожденные и дети первых месяцев жизни не болеют корью, полиомиелитом, скарлатиной, эпидемическим паротитом. Эта устойчивость объясняется, с одной стороны, передачей анти­тел (пассивный иммунитет) от матери через плаценту или мо­локо, с другой стороны—недостаточной зрелостью организма, недифференцированностью иннервационных механизмов и нерв­ной регуляции, что сопровождается несовершенством иммуно-логических реакций. Вследствие этого заболевания у детей этого возраста склонны к генерализации, к вовлечению в патологи­ческий процесс всего организма и протекают атипично. При этом чем моложе ребенок, тем атипичнее проявления заболе­вания.

С возрастом постепенно развивается способность дифферен­цирование реагировать на воздействие различных патогенных агентов, однако у детей грудного возраста и в меньшей степени у детей 2—3 лет ответные дифференцированные реакции оста­ются еще несовершенными.

Профилактика инфекционных болезней у детей основана на проведении и выполнении сложного комплекса разнообразных мероприятий.

Непременным условием успешной противоэпидемической борьбы является точный учет инфекционных больных и свое­временная сигнализация в санитарно-эпидемиологическую стан­цию (СЭС) и во все заинтересованные лечебные и профилакти­ческие учреждения. С этой целью на каждого инфекционного больного должна быть заполнена и отослана в СЭС карта экстренного извещения. Затем проводят эпидемиологическое обследование по месту жительства выявленного инфекционного больного, а также в посещаемом им детском учреждении, что позволяет наметить конкретные меры по локализации и ликви­дации эпидемического очага.

Ранняя диагностика инфекционных болезней и своевременная изоляция больных—основное условие эффективности противо-

326

эпидемической борьбы. Госпитализация инфекционных больных является наиболее совершенной изоляцией. Больные гриппом, коклюшем, ветряной оспой, эпидемическим паротитом, корью, краснухой подлежат изоляции на дому, но при особой тяжести течения и появлении осложнений подлежат госпитализации. Ясельных детей, больных корью, неосложненным коклюшем, ветряной оспой, эпидемическим паротитом, можно изолировать в специальные группы—временные стационары, организован­ные в яслях.

Больных скарлатиной и дизентерией можно оставить д&ма по эпидемиологическим и клиническим показателям.

Для детей, бывших в общении с заразным больным, уста­навливают карантин, во время которого соблюдается соответст­вующий режим и обеспечивается постоянное наблюдение.

Длительность изоляций и карантина определяются сроками, установленными Министерством здравоохранения СССР.

Пассивную иммунизацию детей, бывших в контакте с инфек­ционным больным, проводят гамма-глобулином, приготовленкы-м из человеческой сыворотки и содержащим иммунные тела. При­меняют его для профилактики эпидемического гепатита и кори, а также в эпидемических очагах ветряной оспы и паротита. Специфическим является противооспенный, противостолбняч­ный, противогриппозный и противококлюшный гамма-глобулин. Последние два препарата назначают ослабленным детям и де­тям раннего возраста.

В последние годы для профилактики вирусных инфекций применяют интерферон (низкомолекулярный белок).

Дезинфекция входит в число противоэпидемических меро­приятий, ее проводят при инфекционных болезнях, вызываемых более или менее стойкими возбудителями (при дифтерии, скар­латине, полиомиелите, кишечных инфекциях, вирусном гепа­тите и др.). При заболеваниях, вызываемых нестойкими возбу­дителями (корь, коклюш, ветряная оспа, свинка, краснуха и др.), применяют только влажную уборку и проветривание.

Различают текущую и заключительную дезинфекцию.

При текущей дезинфекции заразный материал обезврежи­вают тотчас после выделения его из организма. Ее осуществ­ляют до изоляции больного или, если он не изолирован, до конца срока его заразительности.

Заключительную дезинфекцию проводят в очаге после изоля­ции больного или, если он не госпитализирован, после оконча­ния срока изоляции.

Объекты, методы, средства дезинфекции зависят от харак­тера инфекции, механизма передачи и особенностей очага.

Мероприятия, направленные на предупреждение заноса ин­фекции в детские учреждения, сводятся к следующему.

При ежедневном приеме ребенка в ясли-сад необходимо под­робно расспросить родителей о состоянии его здоровья, а так-

327

же о здоровье окружающих его детей (в семье, у соседей, в подъезде). Затем медицинская сестра тщательно осматривает кожу и зев ребенка, при подозрении на заболевание его не­медленно отправляют домой.

У каждого вновь поступающего в детское учреждение ре­бенка и детей, выписанных из больницы или санатория, должны быть справки об отсутствии инфекционных заболеваний.

Если в детском коллективе обнаруживают инфекционного больного, то его изолируют от коллектива, направляя или до­мой, или в инфекционную больницу в зависимости от тяжести и характера заболевания. Затем накладывают карантин, про­водят в случае надобности дезинфекцию и прививки, осуществ­ляют наблюдение за детьми, бывшими в контакте с заболевшим.

Медицинский работник, обнаруживший в семье, где есть дети, посещающие детские учреждения, то или иное инфекцион­ное заболевание, обязан немедленно известить это учреждение.

Необходимо проводить большую санитарно-воспитательную работу с родителями, добиваясь того, чтобы они своевременно сообщали о заболеваниях в семье, квартире, доме и др.

В консультации и поликлинике особое внимание при приеме детей уделяют организации фильтра. Здесь медицинская сестра осматривает кожу, зев ребенка, измеряет температуру тела. При подозрении на инфекционное заболевание ребенка немедленно переводят в закрытый бокс и после осмотра через отдельный выход направляют в инфекционное отделение или домой.

Заболевших детей с повышенной температурой тела необ­ходимо осматривать только на дому.

Профилактика заразных заболеваний в соматических и ин­фекционных детских больницах имеет особенно важное значе­ние. Инфекционные заболевания могут возникнуть в результате внебольничного и внутрибольничного заражения. В первом слу­чае заражение происходит, когда больные поступают в стацио­нар в инкубационном или продромальном периоде болезни (за­носы инфекции). Заражения, происшедшие в больничном отде­лении, называют внутрибольничными, среди них первое место занимают воздушно-капельные инфекции (грипп, респиратор­ные заболевания, корь, ветряная оспа, эпидемический паротит, коклюш и др.).

Для того чтобы предупредить занос инфекционных заболе­ваний в детские стационары, в направлении после диагноза на основании первичного эпидемиологического обследования необ­ходимо сделать отметку об отсутствии контакта с инфекцион­ным больным.

В приемном отделении стационара должны быть изолиро­ванные боксы для размещения детей с сомнительными диагно­зами, со смешанной инфекцией. Изолированные боксы системы Мельцера имеют отдельный вход с тамбуром и предбоксник, сообщающийся со служебным помещением. В каждом боксе

328

есть санитарный узел, ванна и все необходимое для обслужи­вания больного.

В каждом боксе должен находиться только одни больной, одновременное пребывание в нем нескольких поступающих больных не допускается.

В приемном отделении стационара непременно уточняют эпидемиологический анамнез и дополнительные сведения из СЭС и детских учреждений.

В соматических больницах для детей грудного возраста должны быть боксированные палаты. Это палаты, разделенные на части отдельными застекленными перегородками, достигаю­щими или недостигающими потолка, с застекленной дверью. Эти полубоксы предназначены для профилактики внутриболь-ничных заражений при таких заболеваниях, как пневмония, ос­ложненный грипп, острые респираторные инфекции и др. Эффек­тивность таких полубоксов при профилактике внутрибольнич-ных инфекций в значительной степени зависит от обученности, дисциплинированности и сознательности персонала.

При выявлении в стационаре инфекционного больного его немедленно переводят из отделения, производят дезинфекцию, устанавливают карантин в палате или отделении, обследуют персонал (при дифтерии, дизентерии). Каждый случай инфек­ционного заболевания необходимо проанализировать и заре­гистрировать в специальном журнале внутрибольничных ин­фекций.

Необходимо тщательно соблюдать противоэпидемический ре­жим в палатах, отделениях (гигиена больных, чистота помеще­ния, систематическое проветривание, кипячение посуды и др.). Обслуживающий медицинский персонал периодически осматри­вают и обследуют на носительство.

При встрече с патогенным возбудителем одни дети заболе­вают, а другие—нет. Невосприимчивость к инфекциям обуслов­лена общим неспецифическим иммунитетом организма ребенка. Этот иммунитет повышается при правильном полноценном, обо­гащенном витаминами питании, хороших условиях жизни, пра­вильном режиме дня, широком пользовании воздухом, закали­вании организма, разумной воспитательной работе.

Наряду с этим большую роль играет и специфический имму­нитет, который создается предохранительными прививками. В нашей стране проводят прививки против туберкулеза, полио­миелита, дифтерии, коклюша, столбняка, кори. Прививки против брюшного тифа, туляремии, бруцеллеза, лептоспироза произво­дят детям лишь по эпидемиологическим показаниям.

Для прививок применяют убитые или живые ослабленные микробы либо их обезвреженные яды, в ответ на которые орга­низм активно отвечает выработкой специфического иммунитета. Прививки проводят в определенные возрастные периоды и обя­зательно с учетом состояния здоровья каждого ребенка.

329

Эффективность прививок зависит от качества вакцин, пра­вильного их хранения, от качества техники вакцинации, а так­же от состояния реактивности организма. Непосредственно пред­шествующие заболевания, протекающие во время и после проведения прививок, неполноценное питание (недостаток бел­ка, витаминов) и другие отрицательные моменты могут сопро­вождаться ослаблением иммунитета. Вследствие этого приви­тые дети при встрече с инфекционным началом, могут заболеть, но болезнь у них, как правило, протекает сравнительно легко и почти не дает осложнений.

^ ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) почти во всех странах мира составляют около половины всех случаев инфек­ционных болезней, занимая ведущее место в патологии детского возраста. Большинство этих заболеваний имеет вирусную при­роду, причем их полиэтиологичность, а также нестойкость и строгая типоспецифичность иммунитета являются причиной ча­стых повторных заболеваний детей. Наиболее высокая заболе­ваемость отмечается среди детей 1-го года жизни, особенно страдающих рахитом, гипотрофией, а также больных с хрони­ческим тонзиллитом и аденоидами.

Все респираторные вирусные инфекции характеризуются следующими эпидемиологическими и клиническими особенно­стями: 1) преобладает воздушно-капельный путь распростране­ния инфекций, реже инфицирование ребенка происходит через загрязненные предметы ухода, а также фекально-оральным пу­тем, особенно при аденовирусной инфекции; 2) отмечается тро­пизм возбудителей к эпителию дыхательных путей с развитием катарального синдрома; 3) наиболее частым осложнением ви­русных респираторных инфекций являются пневмонии,

^ Грипп

Возбудителем гриппа является вирус трех серотипов — А, В, С. Источником гриппозной инфекции является больной чело­век, который опасен в первые дни болезни, когда вирус интен­сивно выделяется в окружающую среду. Передача инфекции происходит в основном воздушно-капельным путем.

Клиника. Характерных признаков, позволяющих диффе­ренцировать между собой спорадические заболевания гриппом А, В, С, нет.

Особенностью гриппозной инфекции является более раннее и быстрое нарастание токсикоза по сравнению с явлениями по­ражения верхних дыхательных путей.

Грипп обычно начинается остро, через несколько часов или 1—2 дня после заражения. Температура может быстро повы-

330

ситься до 39—40 °С. Старшие дети жалуются на головные и мы-щечные боли, разбитость, младшие становятся вялыми, беспо­койными. Острый период болезни может сопровождаться рво­той, бредом, судорогами, менингеальными симптомами, абдоми­нальным синдромом (боли в животе, рвота, учащение стула). Рано появляются цианоз носогубного треугольника и губ, ги­перемия лица, инъецированность склер глаз, конъюнктивы; воз­можны носовые кровотечения и геморрагическая сыпь на види­мых слизистых оболочках и коже.

Симптомы поражения верхних дыхательных путей, как пра­вило, появляются на 2-й день заболевания и обычно вначале выражены слабо: нос заложен или имеются незначительные слизистые выделения, появляется сухой кашель, который на 2— 3-й день часто становится навязчивым, мучительным. Может развиться респираторный или вирусный круп, астматический синдром.

При исследовании легких у детей, особенно грудного воз­раста, определяется коробочный оттенок перкуторного звука, выслушивается жесткое дыхание с единичными сухими, иногда крупнопузырчатыми влажными хрипами. У детей грудного воз­раста при наличии этих изменений в легких развивается дыха­тельная недостаточность II—III степени, что обусловлено пора­жением интерстициальной ткани.

При наслоении бактериальной инфекции к поражению ин­терстициальной ткани присоединяется мелкоочаговая пнев­мония.

У большинства детей в остром периоде отмечается приглу­шенность тонов сердца, у некоторых появляется систолический шум различной интенсивности. У большинства больных эти яв­ления исчезают через 2—3 нед от начала заболевания, однако у некоторых могут определяться в течение 2—3 мес. Со стороны других внутренних органов особых нарушений обычно не наблю­дается. Изменения в картине крови нетипичны.

В отличие от старших детей у большинства детей раннего возраста часто наблюдается постепенное начало заболевания с повышением температуры тела лишь до субфебрильных цифр, причем ведущими признаками интоксикации являются вялость, сонливость, снижение или отсутствие аппетита, рвота. Однако именно у этих детей особенно часто и рано развиваются тяже­лые осложнения (мелкоочаговая пневмония, отиты, отоантри-ты), что значительно утяжеляет течение заболевания и отяго­щает прогноз.

При отсутствии осложнений на 3—5-й день болезни тем­пература тела снижается, но выздоровление наступает мед­ленно.

В зависимости от степени выраженности основных симпто­мов и тяжести течения выделяют (по С. Д. Носову) следующие клинические формы гриппа: 1) катаральную—с выраженными

331

явлениями катара дыхательных путей, но без выраженного ток­сикоза; 2) токсическую—с резкими нарушениями общего со­стояния, гипертермией, поражением нервной и сердечно-сосуди­стой систем и др.; 3) субтоксическую — с теми же явлениями, что и при токсической форме, но умеренно выраженными;

4) токсико-катаральную.

Помимо этих типичных форм гриппа, встречаются атипич-ные: 1) стертая форма, протекающая без выраженного катара дыхательных путей и интоксикации; 2) гипертоксическая (мол­ниеносная) форма, для которой характерно бурное начало, рез­кий токсикоз, доходящий до коматозного состояния.

По тяжести течения грипп, как и другие острые респиратор­ные заболевания, может быть тяжелым, среднетяжелым и лег­ким. Критериями тяжести течения являются: 1) выраженность температурной реакции; 2) степень нарушения общего состоя­ния; 3) степень нарушений функции основных систем организма (нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и др.).

Парагрипп

Вирусы парагриппа впервые выделены в 1956 г. Различают четыре самостоятельных типа вируса парагриппа—I, II, III, IV. К этому вирусу наиболее восприимчивы дети. Это заболевание регистрируется в течение всего года, давая подъемы в осенне-зимний и весенний периоды.

Клиника. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 2 до 7 дней. Заболевание начинается постепенно с небольших катаральных явлений в верхних дыхательных пу­тях, причем температура тела часто остается нормальной или субфебрильной, общее состояние нарушается мало. При более тяжелом течении инфекции дети становятся капризными, вялы­ми, у них ухудшается аппетит. Часто эти проявления интокси­кации возникают на 2—4 день болезни. Парагрипп всегда про­текает с катаром верхних дыхательных путей: заложенность носа, насморк умеренно выражены, но постоянны; в зеве неяр­кая гиперемия, которая иногда ограничивается только дужками зева. Характерно почти постоянное поражение гортани, которое проявляется сухим, упорным, грубым кашлем с изменением тембра голоса, иногда с развитием стеноза гортани на 2—3-день относительно нетяжелого заболевания.

Довольно часто у детей раннего возраста на 4—6-й день за­болевания присоединяется очаговая пневмония, нередко прини­мающая затяжное течение. Физикальыые изменения отмечаются в течение 2—3 нед. Более тяжелое течение пневмонии наблю­дается у детей раннего возраста, особенно при наличии у них рахита, гипотрофии, у неоднократно перенесших респиратор­ные заболевания.

^ 332

Аденовирусная инфекция

В настоящее время известен 31 серотип аденовирусов, пара­зитирующих в организме человека; некоторые из них относятся к латентным типам и могут находиться в миндалинах и аденои­дах длительное время.

Аденовирусная инфекция является преимущественно заболе­ванием детей, взрослые болеют редко; заболевание регистри­руется в любое время года, давая небольшие сезонные подъемы в холодное время.

Клиника. Инкубационный период колеблется от 3 до 12 дней. К особенностям течения заболевания относятся много­образие клинических проявлений и отсутствие одновременности в проявлении их. Заболевание может начинаться остро и посте­пенно. Температура чаще держится в пределах 38—39°С, но может быть и субфебрильной. Длительность лихорадки от 4 до 14 дней и больше. Явления токсикоза вначале умеренные, по­степенно они могут нарастать.

Наиболее частым симптомом аденовирусной инфекции явля­ется ринит. С 1-го дня болезни появляются обильные серозные выделения из носа, которые вскоре становятся серозно-слизи-стыми или слизисто-гнойными. Длительность ринита 1—4 нед;

более затяжной, упорный ринит наблюдается у детей раннего возраста. Фарингит наряду с ринитом—постоянный симптом аденовирусной инфекции у детей. При этом отмечается умерен­ная гиперемия передних и задних дужек зева, задней стенки глотки, которая отечна, с гиперемированными яркими фоллику­лами, иногда на них могут быть нежные налеты.

Для аденовирусной инфекции характерно поражение минда­лин с первых дней болезни. В отличии от тонзиллитов бактери­альной природы при аденовирусной инфекции миндалины резко отечны и мало гиперемированы, иногда на них могут наблю­даться беловато-желтые налеты, пленки. Особенно часто встре­чаются такие пленчатые тонзиллиты у больных с одновремен­ным вовлечением в процесс конъюнктивы. Нередко подчелюст­ные, шейные лимфатические узлы увеличиваются, пальпация их безболезненна.

Почти постоянным симптомом аденовирусной инфекции яв­ляется влажный кашель.

Мелкоочаговая пневмония наблюдается преимущественно у детей раннего возраста; она развивается, как правило, на фоне активного вирусного заболевания и значительно ухудшает состояние больных.

Наиболее типичным для аденовирусной инфекции является конъюнктивит—признак, по которому легко отличить аденови-русное заболевание от других острых респираторных заболева­ний. Поражение конъюнктивы может произойти в первые дни болезни или позже, давая как бы вторую волну заболевания.