В. П. Бисярина детские болезни

Вид материала

Учебник

Содержание Коклюш (pertussis) Ветряная оспа (varicella) Таблица 26 Дифференциальная диагностика ветряной и натуральной оспы

Подобный материал:

• «Детские болезни», 221.72kb.
• Детские болезни. Опрелость, 66.95kb.
• Тесты к курсовому экзамену по дисциплине «детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия», 119.14kb.
• «Детские болезни», 2125.2kb.
• «Детские болезни», 61.78kb.
• «Детские болезни», 1442.43kb.
• «Детские болезни», 52.11kb.
• «Детские болезни», 2179.31kb.
• «Детские болезни», 3485.97kb.
• «Детские болезни», 100.12kb.

14* 403

мочках, в подмышечной, лобковой областях; на туловище обра­зуются более крупные чешуйки, а на пальцах рук и ног, на ла­донях и подошвах отделяются крупные пласты. У грудных детей шелушение обычно слабо выражено.

Необходимо подчеркнуть, что в последние годы наблюдает­ся возрастание числа стертых форм скарлатины и смягчение ее основных начальных признаков. Температура не достигает вы­соких цифр, лихорадочный период стал короче, сыпь малопн-тенсивна и держится сравнительно недолго, ангина почти всег--да катаральная, реакция со стороны регионарных лимфатиче­ских узлов умеренная. Осложнения стали встречаться реже и они менее разнообразны.

Второй период скарлатины характеризуется своеобразными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Пульс становится замедленным, аритмичным, тоны сердца ослабленны­ми, может появиться функциональный систолический шум, разд­воение II тона на легочной артерии, границы сердца несколько расширяются, артериальное давление падает. Это так называе­мое скарлатинозное сердце, проявления его держатся в сред­нем 2—4 нед. Эти расстройства изменчивы, непостоянны и по­чти не отягощают общее состояние больного, обусловлены они нарушением нервной регуляции деятельности сердечно-сосуди­стой системы.

Различают септические и аллергические осложнения, по времени возникновения — ранние и поздние.

К септическим осложнениям относятся лимфаденит, отит, сннуситы. Наиболее частым осложнением является лимфаденит, чаще поражается группа передних шейных лимфатических узлов с обратным развитием через 2—5—9 дней. В настоящее время крайне редко наблюдаются гнойные лимфадениты, за­метно снизилась частота воспаления среднего уха и в подав­ляющем большинстве случаев отиты являются катаральными, реже встречаются синуситы (этмоидит, фронтит), которые про­текают легко, с менее выраженной симптоматикой и не всегда распознаются.

К аллергическим осложнениям относят синовит и нефрит. Синовит— доброкачественное кратковременное воспаление преимущественно мелких суставов, появляющееся чаще всего на 4—7-й день болезни у детей старше 5 лет.

Поражение почек при скарлатине может быть разнообрзз-ным — от токсического нефроза до диффузного гломерулонеф-рита. В последние годы выраженные нефриты отмечаются очень редко. Учитывая возможность малосимптомных форм нефрита, необходимо проводить исследования мочи на протяжении 3— 4 пед.

Лечение. Больных скарлатиной госпитализируют в ста­ционар по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Не­обходимо одновременно (в течение 1—3 дней) заполнять па-

404

латы или отделение. Не следует допускать общение между больными из разных палат. Детей, у которых развиваются осложнения, необходимо изолировать от остальных больных. Нельзя допускать перегрузки отделения больными. Необходимо строго следить, чтобы отделение систематически проветрива­лось. Очень важно добиться соблюдения правильного режима и особенно длительного сна больных детей в остром периоде болезни.

При лечении в домашних условиях больного ребенка необ­ходимо изолировать в отдельной комнате и принять меры про­тив переноса инфекции лицом, ухаживающим за больным.

Так как предметы, с которыми соприкасаются больные, мо­гут быть источником инфекции окружающих, следует тщатель­но проводить текущую дезинфекцию посуды, полотенец, носо­вых платков, игрушек и других предметов личного пользования больного.

В остром периоде болезни, даже при легкой форме скарла­тины, ребенок должен находиться на постельном режиме. По окончании острого периода (с 6—7-го дня) при нормальной температуре, удовлетворительном состоянии ребенка и отсут­ствии выраженных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы можно разрешить ему вставать с кровати. Надо забо­титься о повышении эмоционального тонуса ребенка (игрушки, книги, рисование и др.).

Необходимо 2 раза в день измерять температуру тела и систематически делать анализы мочи.

Пища должна быть полноценной и богата витаминами. При наличии некрозов и болей в горле пища должна быть механи­чески и химически щадящей. Необходимо позаботиться о том, чтобы в остром периоде ребенок получал достаточное количе­ство жидкости (не менее 1л).

При скарлатине назначают антибиотики. Наиболее широко применяют пенициллин (в течение 6—8 дней). В случае непе­реносимости или устойчивости к пенициллину назначают пре­параты тетрациклиновой группы. По мнению большинства ав­торов, антибиотики необходимо вводить даже в самых легких случаях скарлатины.

Следует уделять внимание симптоматической терапии, обиль­ному питью, десенсибилизирующим средствам.

В лечении септических осложнений ведущее место занимает антибиотикотерапия в течение 6—8—10 дней.

При скарлатинозном нефрите проводят лечение по принципу терапии острого гломерулонефрита.

Синовиты протекают благоприятно и проходят без особого лечения. При скарлатинозном сердце не требуется никаких дру­гих терапевтических мероприятий, кроме покоя.

Профилактика. Противоэпидемические мероприятия в борьбе со скарлатиной в настоящее время сводятся к своевре-

40»

менной диагностике, ранней изоляции больных, соблюдению карантинных сроков и борьбе с заносами инфекции в детские коллективы.

Выписывают из больницы после 10-го дня болезни при ус­ловии хорошего самочувствия больного, нормальной темпера­туры на протяжении 5 дней, при отсутствии осложнений, спо­койном состоянии зева и носоглотки, нормализации состава крови и СОЭ. При лечении на дому общение с больным разре­шают не раньше 10-го дня от начала заболевания. Для детей, посещающих дошкольные детские учреждения и первые 2 клас­са школы, устанавливают дополнительное разобщение с коллек­тивом в течение 12 дней после выписки из больницы или изоля­ции на дому.

При госпитализации больного карантин накладывают только на детей, не болевших скарлатиной, проживающих в одной ком­нате с больным и посещающих дошкольные учреждения и пер­вые 2 класса школы. Срок карантина—7 дней с момента изо­ляции больного. Если больной остается дома, то карантин на детей, контактировавших с ним, накладывают на 7 дней с мо­мента окончания острого периода, т. е. после 10-го дня.

Взрослые, обслуживающие детские учреждения, хирургиче­ские отделения, родильные дома, пищевые и молочные произ­водства, подлежат медицинскому наблюдению в течение 7 дней.

^ КОКЛЮШ (PERTUSSIS)

Возбудителем коклюша является микроб, открытый в 1906г. Ж. Борде и О. Жапгу. Устойчивость коклюшной палочки во внешней среде крайне незначительна.

Источником инфекции при коклюше является больной, кото­рый наиболее заразен в течение катарального и первых недель судорожного периода. В последующие недели он становится менее опасным, а через 6 нед от начала болезни перестает быть заразным. Особенно опасными в отношении передачи инфекции являются больные, у которых коклюш протекает в легкой фор­ме, без характерного конвульсивного кашля. Передача инфекции происходит капельным путем.

Коклюшем болеют дети всех возрастов, но наиболее опасен он для детей до 2 лет, особенно первых 6 мес жизни. Не щадит коклюш и детей периода новорожденности.

Клиника. В современных условиях коклюш отличается преобладанием легких форм заболевания. В течении коклюша различают четыре периода: 1) инкубационный (Г/2—2 нед);

2) катаральный (Г/2—2 нед); 3) судорожный (3—4 нед и бо'-лее); 4) период выздоровления.

Заболевание развивается постепенно. Вначале появляются небольшое, постепенно усиливающееся покашливание, насморк, иногда повышается температура. Наблюдается возбудимость^

406

раздражительность ребенка, нарушаются его сон, аппетит, по­является бледность кожных покровов, небольшая отечность век.

У детей первых месяцев и особенно первых дней жизни на­чало заболевания обычно сопровождается выраженными ката­ральными изменениями верхних'дыхательных путей, повыше­нием температуры; развитие болезнетворного процесса идет более быстрыми темпами.

Переход катарального периода в спазматический соверша­ется постепенно: кашель с каждым днем усиливается, стано­вится типичным—приступообразным. Частые, следующие друг за другом кашлевые толчки прерываются глубокими свистя­щими вдохами — репризами.

Для коклюшного кашля характерно выделение в конце при­ступа вязкой, тягучей слизи, иногда с последующей рвотой. Ве­ны шеи и головы резко набухают, появляется цианоз лица и слизистых оболочек. Язык высовывается изо рта, на уздечке может появиться язвочка. Тяжесть болезни определяется дли­тельностью и частотой приступов.

У грудных детей и преимущественно детей первых месяцев жизни течение коклюша имеет свои особенности. Кашель у них обычно бывает без репризов. Короткие, частые, беспрерывно следующие друг за другом кашлевые толчки вызывают покрас­нение лица, быстро сменяющееся цианозом, вслед за которым нередко наступает остановка дыхания с последующей асфиксией и иногда судорогами. При благоприятном исходе дыхание вос­станавливается и цианоз проходит. Чем моложе ребенок, тем длительнее остановки дыхания.

Обычно с конца 3-й или 4-й недели кашель начинает ослабе­вать, приступы повторяются реже, становятся короче, посте­пенно наступает выздоровление.

Вместе с тем коклюш может протекать и в стертой форме, при этом кашель не носит приступообразного, судорожного ха­рактера и продолжается в виде легкого покашливания не более 2—3 нед.

В судорожном периоде, кроме типичного кашля, наблюда­ются изменения со стороны других систем и органов. В органах дыхания отмечаются следующие изменения: 1) острая эмфизе­ма; 2) бронхит; 3) значительное поражение интерстициальной ткани легких; 4) крупные сегментарные и долевые ателектазы. Эти изменения при неблагоприятных условиях, особенно у де­тей раннего возраста, могут перейти в пневмонию, которая от­личается затяжным течением, плохо поддается терапии и явля­ется основной причиной смерти при этом заболевании.

Об изменениях сердечно-сосудистой системы свидетельствуют бледность кожных покровов, цианоз губ, одутловатость лица, холодные конечности, тахикардия, повышение артериального давления, мелкие геморрагии на лице, шеи, верхней части туло­вища, кровоизлияния в склеры глаз, носовые кровотечения.

407

Почти постоянным симптомом при коклюше является увели­чение количества лейкоцитов и лимфоцитов в крови (до 80— 87%).

При тяжелых формах коклюша, особенно у детей раннего возраста, могут возникнуть изменения со стороны нервной си­стемы. Клиническая картина их многообразна: от кратковре­менных судорожных подергиваний мимической мускулатуры до длительных судорожных состояний с потерей сознания, пора­жением черепных нервов (слепота, глухота) и преходящими парезами и параличами (лицевого нерва, конечностей).

В качестве специфического метода диагностики применяют бактериологическое исследование. Во время приступа кашля перед ртом больного (на расстоянии 4—6 см) в течение 10— 20 с держат чашку Петри с питательной средой, затем ее закры­вают и помещают в термостат с температурой 35—37°С.

Осложнения при коклюше в настоящее время встречаются значительно реже, протекают легче, изменилась их структура. Сократилось число ателектазов, энцефалитов, энцефалопатий, хронических бронхолегочных воспалительных процессов.

Прогноз при коклюше в современных условиях является в подавляющем большинстве случаев благоприятным.

Лечение. Основным моментом в лечении коклюша яв­ляется правильная организация режима. Это прежде всего ши­рокое пользование свежим воздухом: летом по возможности в те­чение круглых суток, зимой при температуре не ниже —10— 12 °С по Г/2 ч несколько раз в день (дети должны быть тепло одеты); организация прогулок и сна зимой в комнате с откри-тым окном, проветривание помещения. Пища должна быть вы­сококалорийной, концентрированной, с большим количеством витаминов, не содержать ничего раздражающего, сухого (крош­ки могут вызвать приступ кашля), принимают ее небольшим:! порциями. Особое внимание следует уделять сохранению груд­ного вскармливания. Должен быть правильно организован ре­жим дня. Во время бодрствования надо занять ребенка инте­ресной игрой, чтением, сказкой. Занятые игрой дети меньше кашляют.

Больных коклюшем необходимо всячески оберегать от при­соединения вторичной инфекции, особенно гриппозной. Детей, больных коклюшем, осложненным пневмонией, следует отде­лять от больных без пневмонии. Больных с острыми проявле­ниями коклюша нельзя помещать вместе с выздоравливаю­щими.

В настоящее время для лечения коклюша применяют анти­биотики (левомицетпн, ампицнллин, эритромицин, препараты тстрациклпновой группы) в дозах, соответствующих возражу, в течение 7-—10 дней. Они эффективны только в катаральном рериоде или в самом начале периода спазматического кашля. У некоторых детей после отмены антибиотиков наблюдаются

468

повторное нарастание симптомов коклюша, в таких случаях це­лесообразно повторить лечение в течение 4—5 дней.

Дети с тяжелым течением коклюша, особенно в возрасте до 1 года, при наличии осложнений со стороны легких подлежат ранней госпитализации.

Эффективны гипериммунная противококлюшная донорская сыворотка и приготовленный из нее гамма-глобулин (по 6—9мл внутримышечно ежедневно, в случае раннего применения 2— 3 инъекции) в катаральном и в первые дни судорожного пе­риода.

Рекомендуется широкое применение витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и комплекса В.

Симптоматическое лечение (сердечные средства, кислород­ная терапия и т. п.) и пребывание на воздухе сохраняют свое значение при антибиотикотерапии больных с тяжелым течением коклюша. При осложнении коклюша судорожным состоянием ребенку вводят 25 % раствор сульфата магния внутримышечно (0,2 мл/кг детям раннего возраста), внутрь назначают хлорид кальция, бромид натрия. Применение наркотиков детям с тя­желым течением коклюша, особенно на 1-м году жизни, проти­вопоказано. В случаях остановки дыхания (преимущественно у детей первых месяцев жизни) требуется применение искусст­венного дыхания, кислорода, сердечных средств.

При возникновении связанных со вторичной инфекцией ос­ложнений проводят одновременное лечение этих осложнений и основного заболевания.

Профилактика. Наличие кашля у ребенка, вновь посту­пающего в ясли, дом ребенка, детский сад или школу, должно вызвать опасение заноса коклюша, поэтому необходимо пред­варительно выяснить природу кашля. При ежедневном приеме детей, посещающих ясли или детский сад, обязательным яв­ляется опрос матери о самочувствии ребенка и, в частности, о наличии у него кашля. Кашляющие дети подлежат немедлен­ной изоляции в боксе или изоляторе, в крайнем случае обяза­тельно отгораживают их кровать ширмой и устанавливают на­блюдение за частотой кашлевых толчков.

При обнаружении судорожного кашля или установлении бактериологического диагноза, кашляющий ребенок подлежит немедленной изоляции от других детей. Всех детей до 7 лет, бывших в контакте с больными, также следует полностью изо­лировать от остальных здоровых детей. Карантин снимают че­рез 14 дней со дня изоляции последнего больного коклюшем ребенка при отсутствии кашляющих среди детей, находящихся в контактной группе. При выявлении в контактной группе не­скольких кашляющих детей организуют изолированную группу с круглосуточным пребыванием в детском учреждении. Этим детям должна быть обеспечена возможность ежедневных прогу­лок или пребывания на верандах. Обязательным является

409

закрепление за такими группами посуды, игрушек, медицинских халатов и пр.

В зависимости от домашних условий больные коклюшем подлежат медицинскому обслуживанию в стационаре или на дому. Необходимо обеспечить госпитализацию больных: а) из семей, где имеются дети в возрасте до 1 года, не болевшие кок­люшем; б) из семей с неблагоприятными бытовыми усло­виями—детей до 3 лет; в) из детских учреждений—первых заболевших.

Госпитализируют больных детей в небольшие палаты (на 2—3 человека) или боксы в соматических и инфекционных боль­ницах при условии создания изоляции и санитарного ре­жима.

Специфическую профилактику проводят коклюшной, кок-люшно-дифтерийной вакциной и адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной (АКДС) вакциной. Коклюшную вак­цину вводят 3 раза по 1 мл подкожно с интервалами 3—4 нед. Интервалы между первой и второй прививками можно увеличи­вать до 2 мес и между второй и третьей до 3 мес. Эту вакцину вводят детям до 5 лет включительно, ранее прививавшимся про­тив дифтерии.

Коклюшно-дифтерийной вакциной прививают детей с 3-ме­сячного возраста, не болевших коклюшем и подлежащих первичной иммунизации против дифтерии. Вакцину вводят Зраза по 0,5 мл с интервалом 3—4 нед. Ревакцинацию (также по 0,5 мл) проводят через 6—9 мес и в возрасте 3 лет.

О прививках адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столб-нячной вакциной см. раздел «Дифтерия».

^ ВЕТРЯНАЯ ОСПА (VARICELLA)

Ветряная оспа—острое инфекционное заболевание, сопро­вождающееся повышением температуры тела и пятнисто-вези­кулярной сыпью на коже и слизистых оболочках. Восприимчи-1 вость детей к ветряной оспе очень велика, отмечается уже с 1-х i месяцев жизни, чаще заболевают дети в возрасте до 10 лет. i

Возбудителем ветряной оспы является вирус, который вне ^:

организма погибает через несколько часов. '

Источником инфекции является больной человек, который заразен с последних дней инкубации до 5-го дня после появле­ния последних элементов сыпи. Вирус у больных обнаружи­вается в отделяемом носоглотки, он распространяется воздуш­но-капельным путем.

Клиника. Инкубационный период длится 2—3 нед. До появления сыпи у больных обычно не отмечается каких-либо патологических явлений и только в редких случаях могут быть повышение температуры тела, вялость, рвота, понос, тревож­ный сон.

4i0

Высыпание чаще начинается на лице и волосистой части головы, но иногда и на плечах, груди, животе в виде розовых, резко отграниченных пятен или папул различной величины. В течение 1-х суток в центре некоторых из них образуются пу­зырьки, содержащие прозрачную серозную жидкость. Высыпа­ние может быть на слизистой оболочке зева, рта, гортани, век и др. До 2 дней пузырьки сохраняют свою первоначальную форму, затем подсыхают, образуется корочка, по отпадении ко­торой в течение некоторого времени остается пигментация, но отсутствуют рубцы. Высыпание сопровождается зудом. При рас-чесах или при вторичной инфекции могут образоваться рубцы. Высыпание происходит не одномоментно, причем не все пятна претерпевают все стадии развития. Высыпание большей частью сопровождается повышением температуры тела, общее состоя­ние обычно не нарушается, но иногда больные жалуются на головную боль, плохой сон, зуд, снижение аппетита.

Высыпания при ветряной оспе подвержены большим коле­баниям: от нескольких везикул до огромного их числа.

В редких случаях встречается пузырчатая форма заболева­ния, при которой первоначальные пузыри быстро увеличива­ются по периферии и образуют тонкостенные пузыри с мутным содержимым. Сыпь иногда принимает сливной характер, что де­лает ее похожей на оспенную. Эта форма сопровождается вы­сокой температурой и тяжелым общим состоянием.

Нередко встречается геморрагическая форма ветряной оспы, при которой заболевание имеет то благоприятный, то очень тя­желый исход. При этом происходят кровоизлияния в самые пу­зыри, на коже, кровотечения из носа, рта и кишечника.

Осложнения встречаются редко, могут быть пиодермия, пневмонии, отиты, ларингиты, конъюнктивиты, нефриты, менин­гиты, энцефалиты и др.

Диагноз обычно не представляет затруднений, которые воз­никают, однако, при подозрении на натуральную оспу (табл.26).

Прогноз ветряной оспы благоприятный, ухудшается он при наличии осложнений у детей, страдающих сопутствующими-за­болеваниями.

Лечение. При ветряной оспе лечение сводится к гигиени­ческому уходу, предупреждению вторичной инфекции. В лихо­радочном периоде больные должны оставаться в постели. Для ускорения подсыхания пузырьков их смазывают 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 10 % раствором перманга-ната калия. При язвенном процессе в полости рта и зева приме­няют полоскание или орошение, осторожные смазывания язво-чек 3 % раствором нитрата серебра. При сильном зуде рекомен­дуются легкие обтирания водой с уксусом, спиртом, после которых производят припудривание тальком или тальком с ксе­роформом. Во время высыпания купание не рекомендуется;

после образования корок ребенка можно купать.

411

^ Таблица 26 Дифференциальная диагностика ветряной и натуральной оспы

Клинические симптомы	Ветряная оспа	Натуральная оспа
Продромальный период	Бывает редко	Всегда
Сыпь	Появляется одновременно на лице, голове, туловище, конечностях. Полиморфизм, высыпание в несколько сро­ков	Раньше на лице, потом на туловище и конечностях. Вокруг сыпи инфильтрация и центральное вдавление
Температура	Повышается в начале высы­пания и снижается по окон­чании его	Повышена в продромальном периоде и снижается при появлении сыпи

Профилактика. Из детских учреждений больного изо­лируют и вновь допускают после отпадения корочек. Детей ясельного и дошкольного возраста разобщают на 21 день с мо­мента контакта. Если известно точное время контакта, ребенка допускают в детские учреждения в течение первых 10 дней ин­кубационного периода и разобщают с 11-го по 21-й день инку­бации. Дети ясельного и дошкольного возрастов, живущие в квартире, где имелся больной ветряной оспой, не допускаются в детские учреждения в течение 21 дня.

Дезинфекцию при ветряной оспе не проводят, помещение проветривают и подвергают влажной уборке.