В. П. Бисярина детские болезни

Вид материала

Учебник

Содержание Дизентерия (dysenteria) Таблица 23 Дифференциально-диагностические признаки токсикозов Дифференциально-диагностические признаки некоторых кишечных инфекций

Подобный материал:

• «Детские болезни», 221.72kb.
• Детские болезни. Опрелость, 66.95kb.
• Тесты к курсовому экзамену по дисциплине «детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия», 119.14kb.
• «Детские болезни», 2125.2kb.
• «Детские болезни», 61.78kb.
• «Детские болезни», 1442.43kb.
• «Детские болезни», 52.11kb.
• «Детские болезни», 2179.31kb.
• «Детские болезни», 3485.97kb.
• «Детские болезни», 100.12kb.

^ ДИЗЕНТЕРИЯ (DYSENTERIA)

Среди острых желудочно-кишечных заболеваний ведущее место занимают кишечные инфекции. За последние годы в струк­туре кишечных инфекций возросло значение сальмонеллеза, ста­филококковой инфекции (особенно у детей грудного возраста), энтеровирусных заболеваний и аденовирусных заболеваний и др. Однако по-прежнему главное место принадлежит дезенте-рии, удельный вес которой составляет 70 % и более.

В современных условиях основным возбудителем дизенте-|рии являются шигеллы Зонне, обусловливающие 80—85 % всех случаев бактериологически подтвержденной дизентерии, и лишь в небольшом проценте случаев регистрируются бактерии Флекс-нера, включающие подвиды Ныокестла и Бойда — Новгород­ской. Дизентерия Зонне приобрела некоторые эпидемиологиче­ские особенности: увеличилась активность пищевого пути переда­чи, дающего вспышки, связанные чаще всего с инфицированием молока и молочных продуктов; остается высокой заболе­ваемость детей в дошкольных учреждениях; произошло пере­мещение пика заболеваемости на осенний период; изменилась

367

возрастная структура болеющих детей (редко болеют дети груд­ного возраста, чаще дошкольного и младшего школьного воз­раста); отсутствует напряженный иммунитет. Важную роль в эпидемиологии дизентерии приобретают возбудители с лекарст­венной устойчивостью и повышенной выживаемостью в окру­жающей среде.

Для современной дизентерии характерны преобладание лег­ких форм болезни, резкое уменьшение летальности, наклонность к удлинению сроков очищения от возбудителя, повторное бакте-риовыделение. Эти сдвиги обусловлены не только воздействием шигеллы Зонне, но и в значительной степени состоянием реак­тивности организма.

Источниками инфекции при дизентерии являются больные и носители. Больной человек выделяет возбудителя в громад­ных количествах с фекальными массами.

Источником заражения могут быть так называемые здоро­вые носители, т. е. лица, выделяющие дизентерийные палочки, но не имеющие клинических проявлений болезни.

Возбудитель различными путями попадает в рот восприим­чивого ребенка — через загрязненные руки, посуду, игрушки, белье.

В последнее время возросло значение водного фактора в рас­пространении дизентерии. Наблюдается также заражение через пищу (молоко, молочные продукты и др.), В загрязнении пищи или посуды немалую роль играют мухи как механические пере­носчики инфекции.

Клиника. Инкубационный период при дизентерии колеб­лется от 1 до 7 дней (чаще 2—3 дня); при пищевом пути зара­жения он резко укорачивается.

Основными симптомами дизентерии является общая инток­сикация (повышение температуры, рвота, беспокойство, воз­буждение или вялость, сонливость, понижение аппетита) и на­рушение деятельности желудочно-кишечного тракта (боли в животе, учащенный жидкий стул со слизью, прожилками крови, редко с гноем, тенезмы, зияние ануса, вздутие живота у детей раннего возраста). В тяжелых случаях развивается синдром нейротоксикоза и кишечного токсикоза с обезвоживанием. Кли­нически он проявляется угнетением, адинамией или возбужде­нием, помрачением сознания, резким уменьшением массы тела', снижением тургора и эластичности тканей, сухостью слизистых оболочек, судорогами, рвотой (частой, неукротимой), падением сердечно-сосудистой деятельности, похолоданием конечностей, дыхание становится учащенным, глубоким или поверхностным.

Дифференциально-диагностические признаки нейротоксикоза и токсикоза с эксикозом (обезвоживанием) приведены в табл. 23. По степени выраженности симптомы общей интоксикации и местного поражения кишечника варьируют от легких до очень тяжелых.

368

^ Таблица 23 Дифференциально-диагностические признаки токсикозов

Признаки	Нсйротокснкоз	Токсикоз с эксикозом
Состояние сознания	Беспокойство, возбужде­	Чаще адинамия, сопор,
	ние, реже сопор и кома	кома
Неврологические нару­шения	Судороги, менингеаль-ные симптомы	Во многом зависят от степени обезвоживания
Эксикоз	Отсутствует или слабо	Имеется всегда
Кожа	выражен Горячая, иногда пастоз­	Холодная, сухая, дряб­
	ная	лая, серо-землистого
		цвета
Температура	Гипертермия	Резко повышена, может быть понижена
Дыхание Нарушение кровообра­	Частое, поверхностное По центральному типу	Глубокое токсическое Чаще по периферическо­
щения		му типу
Рвота и жидкий стул	Непостоянные признаки	Основные признаки забо­
		левания

В связи с многообразием клинических проявлений дизенте­рии целесообразно в практической работе пользоваться класси­фикацией клинических форм дизентерии по Колтыпину (с не­большими изменениями), в основу которой положено деление дизентерии по типу (типичная, атипичная), тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая) и течению (абортивная—2—3 дня, острая, затяжная, хроническая).

У большинства детей дизентерия протекает типично и рас­познавание такой формы дизентерии обычно не представляет затруднений.

Большие трудности представляет диагностика атипичных форм дизентерии, при которых ведущие симптомы болезни сгла­жены, колитический синдром слабо выражен или отсутствует (могут отсутствовать кровь, слизь в кале, тенезмы). В этих слу­чаях заболевание протекает по типу диспепсии, гастроэнтерита. Своеобразна клиника дизентерии при пищевом пути заражения, когда болезнь начинается бурно после очень короткого инкуба­ционного периода. У больных наблюдается повторная, много­кратная рвота и тяжелая общая интоксикация. Расстройство стула может запаздывать и носить энтеритнческий характер. Такая клиника дизентерии нередко наблюдается в летнее время в детских учреждениях, заболевание может давать вспышки.

Наиболее частым является острое течение дизентерии, когда через 2—3 нед клинические проявления болезни исчезают; при тяжелых формах болезни клиническое выздоровление наступает позже (до Г/г мес).

369

Примерно у 3—5 % больных дизентерия принимает затяжное (до 3 мес) и даже хроническое течение. Такой характер течения .чаще наблюдается у детей раннего возраста, отягощенных со­путствующими заболеваниями (гипотрофия, рахит, экссудатив-ный диатез, гельминтозы, анемия и др.). Очень часто такое те­чение дизентерии наблюдается при запоздалой диагностике и несвоевременном лечении, а также острой респираторной ви­русной инфекции.

Клинически затяжная и хроническая формы дизентерии ха­рактеризуются непрерывным или рецидивирующим течением. Для непрерывной хронической дизентерии характерно вялое те­чение (свыше 3 мес) с периодами ухудшений. Явления тяжелой интоксикации отсутствуют. Температура нормальная, отмеча­ются вялость, слабость, снижение аппетита, иногда боли в жи­воте. Стул жидкий или полужидкий, иногда со слизью, гноем и, гораздо реже, с прожилками крови.

При рецидивирующем течении хронической дизентерии пе­риодически возникают обострения заболевания, которые по кли­ническим проявлениям сходны с острой формой болезни. В меж­рецидивных периодах все явления исчезают или наблюдаются неустойчивость стула, анемия, вялость, пониженный аппетит, отсутствие нарастания массы тела.

Иногда затяжная и хроническая формы дизентерии проте­кают под видом упорного бактериовыделения при удовлетвори­тельном общем состоянии ребенка и оформленном стуле.

При дизентерии возможны осложнения. Такие осложнения, как энцефалиты, выпадение прямой кишки, в настоящее время встречаются редко, преимущественно при тяжелых формах бо­лезни.

Чаще, особенно у детей раннего возраста, наблюдаются пневмонии, стоматиты, отиты, гингивиты и др. Осложнения отя­гощают течение основного процесса, обусловливая возникнове­ние обострении и рецидивов.

В диагностике дизентерии большое значение имеют вспомо­гательные лабораторные методы, которые постоянно совершен­ствуются и расширяются. Ведущее место среди них занимает бактериологический метод исследования испражнений как наи­более доступный и достаточно достоверный. Высеваемость воз? будителя при дизентерии у детей колеблется в широких преде' лах—от 30 до 70% и больше. При заборе испражнений для исследования необходимо выполнение ряда правил: 1) посевы производить в первые дни заболевания до начала этиотропного лечения; 2) брать кал для посева сразу же после дефекаций,-. выбирая для этого участки, содержащие слизь, гной; 3) посевы кала лучше всего производить у постели больного.

Применяются и другие лабораторно-инструментальные ме­тоды исследования (копроскопия, кожно-аллергическая проба

370

.с, дизентерином Цуверкалова, ректороманоскопия, реакция не­прямой гемагглютинации и др.).

Следует еще раз подчеркнуть, что распознавание дизентерии у ребенка основывается на выявлении кишечных расстройств. Вследствие этого очень важна роль медицинской сестры, кото­рая должна следить за частотой стула, его характером и точно регистрировать результаты наблюдений. Необходимо также учитывать данные эпидемиологического анамнеза и подкреп­лять их результатами лабораторных и инструментальных мето­дов исследования.

Выписку больных из стационара производят следующим об­разом. Детей, не посещающих дошкольные детские учреждения, а также детей школьного возраста, переболевших дизентерией, выписывают из инфекционного отделения после клинического выздоровления, нормализации стула и двух бактериологических исследований кала с отрицательным результатом, проведенных не ранее чем через 2 дня после окончания лечения. Детей из детских домов и школ-интернатов выписывают после клини­ческого выздоровления и трех бактериологических исследова­ний с отрицательным результатом. Детей младших возрастов, реконвалесцентов, посещающих дошкольные детские учрежде­ния, переводят в отделение выздоравливающих (или при его отсутствии выписываются домой) после нормализации стула в течение 7—10 дней и трех отрицательных результатов бакте­риологического исследования, проведенного не ранее чем через 2 дня после прекращения лечения при удовлетворительном об­щем состоянии.

Детей дошкольного возраста, больных хронической дизенте­рией, после стихания обострения болезни и исчезновения токси­коза, при нормальном стуле в течение 2 нед и при наличии пяти отрицательных посевов кала переводят в специальные са­натории или выписывают домой, если такие санатории отсут­ствуют.

КОЛИ-ИНФЕКЦИЯ

Кишечная коли-инфекция—острое инфекционное заболева­ние, вызываемое почти исключительно у детей раннего возраста энтеропатогенными кишечными палочками ряда серологических типов. Число описанных возбудителей кишечной коли-инфекции превышает 40. Наиболее часто встречающимися являются:

0111 :К58(В4) :Н2, 0111 :К58(В4), 055 : К59(В5) : Н6, 026:

: К60(В6) : НИ и др. Установлена неодинаковая патогенность для детей не только отдельных серологических групп, но и неко­торых серологических типов внутри одной и той же серологи­ческой группы.

Наиболее восприимчивыми к коли-инфекции являются дети первых месяцев жизни. Дети старше 2 лет и взрослые практи-

371

чески не заболевают клинически выраженной формой болезни, за исключением коли-инфекции, вызванной энтеропатогенной кишечной палочкой 0124 : К72(В17). Особенно подвержены за­болеванию недоношенные дети, а также дети, ослабленные только что перенесенными заболеваниями.

Источником инфекции чаще всего бывают дети, больные лег­кой или стертой формой коли-инфекции, которых своевременно не госпитализируют или совсем не выделяют из детского кол­лектива.

Возбудитель может быть перенесен также от больного к здо­ровому на руках ухаживающего персонала, на пеленках, сосках, в питательных смесях, воде, молоке и т. д. Новорожденные могут быть инфицированы во время родового акта, если роже­ница является бактериовыделителем энетропатогенной кишеч­ной палочки.

Клиника. Инкубационный период коли-инфекции колеб­лется от 1 до 20 дней, составляя в среднем 3—6 дней. По клиническому течению острая типичная форма может быть тя­желой, среднетяжелой и легкой.

Тяжелое течение чаще всего наблюдается у детей первых месяцев жизни, а также у детей, находящихся на искусственном вскармливании, перенесших соматические заболевания, осо­бенно вирусные заболевания верхних дыхательных путей, стра­дающих гипотрофией, рахитом, сопровождаясь высоким подъе­мом температуры, бурным развитием токсикоза, реже посте­пенно нарастающей интоксикацией. У большинства детей раз­вивается эксикоз, но преобладающим симптомом является ток­сикоз. Стул, как правило, очень частый, обильный, брызжущий, состоящий из большого количества жидкости и комочков оран­жево-желтых каловых масс. Отдельные порции испражнений могут быть зеленоватыми и содержать хлопья слизи. Эта фор­ма заболевания часто и рано осложняется пневмонией, средним отитом и др.

Среднетяжелое течение кишечной коли-инфекции характери­зуется наличием выраженных местных проявлений болезни и слабых симптомов интоксикации (температура 37,5—38,5 °С, повторная, но нечастая рвота, срыгиванне, снижение аппетита). Стул 8—12 раз в сутки, жидкий, кал ярко-желтого цвета у де­тей первых месяцев жизни или со слизью зеленого цвета, у детей 2-го года жизни.

Легкое течение характеризуется отсутствием или минималь­ной выраженностью общих явлений (небольшое повышение температуры) и наличием нечастого жидкого стула, иногда с примесью слизи. Отдельные порции испражнений имеют вид ярко-желтых хлопьев.

Наряду с типичными встречаются атипичные формы кишеч­ной коли-инфекции, при которых отсутствуют характерные сим-

372

птомы. Стул при лечении или даже без лечения быстро ноома-лизуется. Заболевание чаще всего трактуется как простая дис­пепсия, и только эпидемиологические (появление новых случаев коли-энтерита в окружении) или бактериологические данные (высевание возбудителя) уточняют диагноз.

Помимо острой формы кишечной коли-инфекции, встречается и затяжная форма, которая продолжается более 1'/2—2 мес и часто протекает как рецидивирующее заболевание. После ко­роткого периода улучшения стул учащается, испражнения опять становятся жидкими, брызжущими, вновь могут появиться рвота и лихорадка. При обострении вновь необходимо бактериологи­ческое исследование.

Кишечная коли-инфекция, дизентерия и в некоторых случаях сальмонеллезная инфекция дают сходные клинические проявле­ния, довольно часто приходится проводить дифференциальную диагностику между ними (табл. 24).

Таблица 24

^ Дифференциально-диагностические признаки некоторых кишечных инфекций

Симптомы	Кишечная коли-инфекция	Дизентерия	Сальмопсллез
Стул	Водянистый, оран­жевый с примесью прозрачной слизи	Слизистый, часто с кровью, малыми порциями	Жидкий, обиль­ный, пенистый, с примесями зелени
Тенезмы и их эк­виваленты (зия­ние ануса, плач при позывах на стул, покраснение кожи лица)	Нет	Есть	Нет
Рвота	Нечастая, упор­ная, длительная	Обычно в начале болезни	В начале болезни частая
Лихорадка	! —2 мед волно­образного харак­тера	1—3 дня в начале болезни	5—7 дней

Основным методом лабораторного подтверждения диагноза кишечной коли-инфекции является бактериологическое исследо­вание испражнений. Желательно посевы производить в первые дни болезни и до применения антибиотиков. Весьма важно пра­вильно собрать испражнения для бактериологического исследо^ вания. Следует брать 1—2 мл жидкой части испражнении ил наиболее высоко расположенных отделов кишечника, к тому же брать последнюю, а не первые порции из толстого кишеч-

При кишечной коли-инфекции детей с полным ^{клиничес}^ выздоровлением разрешается выписывать после не ме

373

трехкратного бактериологического исследования кала с отри­цательным результатом при интервале в 2—3 дня, 10-дневного наблюдения в палате и отделении выздоравливающих и 14-днев­ной обсервации на дому.

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ

Сальмонеллезные заболевания—группа разнообразных по клиническому проявлению и тяжести течения паратифозных за­болеваний, вызываемых микробами из рода сальмонелл.

Удельный вес сальмонеллезных больных в группе острых ки­шечных заболеваний нарастает.

В настоящее время число микробов Salmonella, выделенных у людей, домашних и диких животных, птиц, насекомых, состав­ляет свыше 2000. Среди возбудителей сальмонеллезов у детей описаны сальмонеллы паратифа В, мышиного тифа (Бреслау), •Гейдельберг, паратифа С типа Кундендорф, Ньюпорт, энтерити-дис (Гертнера), свиной чумы, паратифа n[, Nz и ряд других.

Сальмонеллы обладают высокой устойчивостью к воздейст­вию различных факторов внешней среды, они длительное время сохраняются в почве, воде, различных пищевых продуктах.

Основными резервуарами сальмонеллезной инфекции явля­ются различные виды животных, а также больной человек и бактерионоситель.

В организм человека сальмонеллы проникают с инфициро­ванными пищевыми продуктами—мясом, молоком, овощами, рыбой и др.

При спорадических случаях сальмонеллеза в отличие от пи­щевых токсикоинфекций основным путем заражения является фекально-оральный.

Установлен также и контактно-бытовой путь передачи ин­фекции, когда источником заражения могут быть больные, осо­бенно со стертыми и нераспознанными формами заболевания, бациллоносители, предметы ухода, игрушки, руки обслуживаю­щего персонала. Доказана внутрибольничная передача инфек­ции в детских отделениях. Контактная форма сальмонеллезов наблюдается чаще среди новорожденных и детей раннего воз­раста.

Сальмонеллезы выявляются у детей всех возрастных групп, но чаще заболевают дети в возрасте до 3 лет. Эти заболевания регистрируются в течение всего года, но максимальный подъем наблюдается в летние месяцы.

Клиника сальмонеллезов у детей характеризуется большим полиморфизмом, что выражается в различной (})0рме и тяжести течения, степени поражения отдельных органов и систем, в воз­никновении осложнений, в разных сроках выздоровления.

Клиника пищевых токсикоинфекций сальмонеллезной этио­логии может быть весьма разнообразной и сходна с симптомами

374

.токсических форм дизентерии и других острых кишечных забо­леваний. Инкубационный период очень короткий—6—24 ч после приема инфицированной пищи. Нарушается общее состояние, появляются тошнота, повторная рвота, боли в животе, повыша­ется температура тела, появляется жидкий стул, напоминающий рисовый отвар, иногда с примесью небольшого количества слизи. Развиваются симптомы резкого обезвоживания. При групповых заболеваниях у большинства больных сальмонеллез-ная инфекция протекает легко—быстро проходящая тошнота, нечастый жидкий стул, общее состояние заметно не нарушается. На 2—3-й день лечения полностью восстанавливаются нару­шенные функции. Пищевые токсикоинфекций возникают чаще всего у детей старшего возраста, однако они могут наблюдаться и у новорожденных.

Тифоподобная форма чаще отмечается у детей старшего воз­раста. Длительность инкубационного периода 3—10 дней. У большинства больных заболевание начинается остро, с по­вышения температуры до 38—39 °С, головных болей, иногда озноба, реже рвоты, тошноты. Отмечается вялость, анорексия, мышечные и суставные боли. Лихорадочный период продолжа­ется около 2 нед, иногда до 3—4 нед. Довольно часто наблю­даются признаки менингнзма, затемнение сознания, бред. По­являются боли в животе, стул жидкий, водянистый, нечастый, без патологических примесей, язык густо обложен. У большин­ства больных наблюдается умеренная гепатоспленомегалия. С 3—5-го дня заболевания у некоторых больных может по­явиться плохо выраженная сыпь в виде единичных розеол, пе-техий, эритемы. В тяжелых случаях отмечаются глухость то­нов сердца, брадикардия, снижение артериального давления. Чаще наблюдаются лейкопения, анэозинофилия, увеличенная

соэ.

Септическая форма сальмонеллеза встречается редко, пре­имущественно у грудных детей с неблагоприятным прсморбид-ным фоном. Она характеризуется длительной лихорадкой, вы­раженными признаками интоксикации. Могут наблюдаться жел­туха, явления геморрагического синдрома в виде гематурин, кровотечений, кровоизлияний в конъюнктиву, петехиально-ге-моррагических сыпей на коже. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия, глухость сердечных тонов, редко—расширение границ сердца, появление систолического шума. Отмечается увеличение печени и селезенки. Стул нечас­тый, жидкий, иногда с примесью слизи, редко крови, могут наблюдаться анорексия, повторная рвота, метеоризм. Отмеча­ется нарушение деятельности почек с различными формами по­ражения почечной паренхимы. Характерны множественные ос­ложнения—пневмонии, плеврит, отит, пиелонефрит, менингит, перикардит. В крови—лейкоцитоз, анэозино41илия, анемия, уве­личенная СОЭ.