В. П. Бисярина детские болезни

Вид материала

Учебник

Содержание Д!зфтерия (dvphtheria) Дифтерия зева. Дифтерия носа. Дифтерийный круп. Редкие локализации дифтерии. Таблица 25 Дозы сыворотки при различных формах дифтерии Лечение носителей дифтерийных палочек.

Подобный материал:

• «Детские болезни», 221.72kb.
• Детские болезни. Опрелость, 66.95kb.
• Тесты к курсовому экзамену по дисциплине «детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия», 119.14kb.
• «Детские болезни», 2125.2kb.
• «Детские болезни», 61.78kb.
• «Детские болезни», 1442.43kb.
• «Детские болезни», 52.11kb.
• «Детские болезни», 2179.31kb.
• «Детские болезни», 3485.97kb.
• «Детские болезни», 100.12kb.

13 В, П. Бисярина ³⁸³

В профилактике сальмонеллезных заболеваний огромную роль играют профилактические мероприятия по линии ветери­нарной службы и торговой сети {правильные условия убоя ско­та, проверка мест хранения пищевых продуктов и их сбыта, контроль за термической обработкой). Особенно важны про­филактические мероприятия по надзору за мясными продуктами.

Важны также мероприятия, направленные на снижение ста­филококкового носительства среди работников, имеющих дело с пищевыми продуктами, и прежде всего отстранение от обра­ботки пищевых продуктов лиц с гнойничковыми заболеваниями кожи.

С целью повышения невосприимчивости детей к заболева­ниям вообще и желудочно-кишечным в частности важными ме­рами являются правильное вскармливание детей, назначение -витаминов, максимальное пребывание на воздухе, закаливаю­щие процедуры.

Большое место в борьбе с кишечными заболеваниями зани­мает санитарно-просветительная работа среди населения. Для этой цели надо использовать печать, радио, кино, телевидение, стенгазеты, санбюллетени, листовки, памятки.

^ Д!ЗФТЕРИЯ (DVPHTHERIA)

Возбудителем дифтерии является микроб, .выделенный Ф. Леффлером (1884) в чистой культуре. Дифтерийные микро­бы под действием прямого солнечного света гибнут в течение немногих часов, а под действием рассеянного света—в тече­ние нескольких дней.

Низкие температуры не убивают дифтерийные микробы длительное время. Следует отметить значительную устойчи­вость их на поверхности сухих предметов (детские игрушки, карандаши, ручки, книги и др.), бывших в употреблении у больных дифтерией или дифтерийных бактерионосителей. Диф­терийные микробы очень чувствительны к дезинфицирующим средствам.

Единственные источником дифтерийной инфекции в природе является человек—больной дифтерией, реконвалесцент, здоро­вый бациллоноситель.

В эпидемиологическом отношении наиболее опасен больной, особенно с легкой формой дифтерии. Здоровый носитель ин­фекции менее опасен по сравнению с больным и реконвалес-центом.

Носительство возбудителя обнаруживается в 1—10 % слу­чаев. Длительность носительства индивидуально различна и в среднем составляет 1—3 нед.

Передача инфекции в основном происходит через воздух, но возможно заражение также через предметы, которыми пользо­вался больной, и пищевые продукты (молоко).

386

Наибольшая заболеваемость дифтерией наблюдается в осен-не-зимние месяцы, наименьшая—летом.

Наиболее восприимчивы к дифтерии дети от 1 года до 5 лет. Высокие показатели заболеваемости сохраняются у де­тей в возрасте 5—10 лет, значительно ниже они у старших школьников и резко падают после 15 лет.

В нашей стране благодаря изменению социальных условий жизни населения и широкому применению средств специфиче­ской профилактики заболеваемость дифтерией резко снизилась, а в некоторых городах практически отсутствует.

Клиника. Дифтерия характеризуется местным воспа­лительным процессом с образованием фибринозного налета и явлениями общей интоксикации, причем типичен параллелизм между выраженностью местного процесса и общей интокси­кации.

В основу классификации дифтерии положены локализация процесса и его тяжесть. В зависимости от локализации разли­чают: 1) дифтерию зева; 2) дифтерию носа; 3) дифтерийный круп; 4) редкие локализации дифтерии (кожи, глаза, уха, по­ловых органов); 5) комбинированную форму (одновременное поражение различных органов),

Тяжесть каждой из этих форм определяется распространен­ностью воспалительного процесса и степенью специфической интоксикации.

^ Дифтерия зева. В настоящее время дифтерия зева состав­ляет большинство (95—97%) всех случаев заболевания диф­терией, она делится на локализованную, распространенную, субтоксическую, токсическую I, II, III степени, гипертоксиче­скую формы.

Локализованная форма дифтерии характеризуется незначи­тельными проявлениями интоксикации, умеренным повышением' температуры (чаще не выше 38,5 °С) и образованием налетов только на миндалинах. Налеты плотные, блестящие, сероватого цвета, с трудом снимаются, располагаются на умеренно отеч­ных миндалинах. Гиперемия зева умеренная (редко довольно яркая), болезненность при глотании небольшая, регионарные лимфатические узлы увеличены незначительно.

Локализованную дифтерию зева делят на пленчатую (нале­ты покрывают всю миндалину или ее значительную часть), островчатую и катаральную. Последняя проявляется только умеренным увеличением миндалин и слабой гиперемией их;

температура тела бывает субфебрильной, симптомы общей ин­токсикации отсутствуют. Распознают эту форму лишь с по­мощью бактериологического исследования в очагах дифтерии.

Клиническая диагностика локализованной дифтерии зева в настоящее время вызывает большие трудности, в связи с тем что у привитых детей заболевание чащ& проявляется недоста­точно выраженной симптоматикой. Так, ведущим симптомом

13*

387

является фибринозный налет (выпот) на миндалинах, но он может быть тонким, недостаточно гомогенным, свободно и без кровотечения сниматься, однако при дифтерии сохраняется соответствие между степенью отечности миндалин и размером налета.

Стертая форма дифтерии зева может быть заподозрена тогда, когда обнаруживают единичные точечные налеты или тонкий штрих налета н.а фоне несколько увеличенных и гипе-ремированных миндалин; больные при этом не предъявляют никаких жалоб, температура тела остается нормальной или субфебрильной.

При локализованной дифтерии и в настоящее время сохра­няется параллелизм между симптомами общей интоксикации и местным процессом, что должно учитываться при диагностике.

Необходимо подчеркнуть, что у привитых детей возможно расплавление налетов и очищение зева через 3—4 дня без спе­цифического лечения. Иногда такую дифтерию ошибочно трак­туют как ангина с сопутствующим бактерионосительством, в особенности если дифтерийные бактерии обнаруживают после очищения зева от налетов.

Необходимо учитывать фон, на котором возникает заболе­вание. Так, например, у детей с хроническим тонзиллитом при дифтерии налеты могут выглядеть нетипичными по располо­жению из-за изрытости миндалин, дольше держится гипере­мия зева и лихорадка, больше увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

Распространенная дифтерия характеризуется тем, что об­щая интоксикация более выражена, чем при локализованной форме. Налеты располагаются не только на миндалинах, но и на дужках, язычке и задней стенке глотки. Миндалины отеч­ны, но отеков мягкого неба и подкожной клетчатки шеи нет.

В настоящее время эта форма дифтерии встречается очень редко и распознают ее лучше, чем другие формы дифтерии зева.

Токсическая дифтерия зева характеризуется выраженными явлениями общей интоксикации, отеком зева и подкожной клетчатки. Возникает она в основном у непривитых или при нарушении сроков прививки.

Эта форма дифтерии начинается остро, температура тела 39—40 °С, может быть повторная рвота, появляется возбужде­ние или адинамия, лимфатические узлы значительно увеличи­ваются, иногда очень болезненны, вокруг них появляется отек подкожной клетчатки. Отек зева—один из самых ранних и ха­рактерных признаков токсической дифтерии—в зависимости от тяжести заболевания может быть умеренным или очень резко выраженным. Гиперемия зева вначале может быть яркой, за­тем, она чаще приобретает застойный характер. Налет быстро распространяется аа пределы миндалин на мягкое, даже твер- '

38?:

дое небо и в тяжелых случаях на носоглотку. Изо рта ощуща­ется приторно-сладкий запах.

Токсическую дифтерию зева в зависимости от распростра­ненности отека подкожной клетчатки, обычно соответствующей силе интоксикации, делят по тяжести течения на субтоксиче­скую — небольшой отек вокруг лимфатических узлов, токсиче­скую дифтерию зева I степени—отек распространяется до вто­рой шейной складки, II степени—до ключицы и III степени— ниже ключицы.

Наиболее тяжелая форма—гипертоксическая—делится на молниеносную и геморрагическую, возникает почти исключи­тельно у непривитых детей. При геморрагической форме нале­ты пропитываются кровью, появляются кровоизлияния под кожу, кровотечения из слизистых оболочек носа, десен, желу-дочно-кищечного тракта. Молниеносная форма характеризу­ется чрезвычайно бурными и резкими явлениями интоксикации, по сравнению с которыми местные изменения выглядят отно­сительно умеренными.

^ Дифтерия носа. При дифтерии носа общая интоксикация, как правило, почти не выражена, температура тела нормаль­ная или субфебрильная. В начале заболевания довольно часто процесс бывает односторонним. Отмечается сужение носового хода из-за отека слизистой оболочки, появляется небольшое количество сукровичных или серозно-гнойных выделений, раз­дражающих кожу входа в нос и верхней губы. На носовой пе­регородке располагаются эрозии, язвочки, покрытые кровяни­стыми корками (при катарально-язвенной форме дифтерии носа), или фибринозная пленка (при пленчатой форме).

Дифтерию носа нередко диагностируют поздно из-за лег­кого течения и неправильной методики осмотра. Очень важно обращать внимание на состояние .перегородки носа, где наибо­лее выражен патологический процесс при дифтерии. Нужно учитывать, что сукровичные выделения при дифтерии носа скудны и заметны при осмотре отделяемого на платке или ват­ном фитильке, которым очищается нос ребенка.

^ Дифтерийный круп. В настоящее время дифтерийный круп встречается очень редко, почти исключительно у неиммунизи­рованных детей или привитых с большими дефектами. Дифте­рийный круп может протекать изолированно или в комбинации с дифтерией зева или носа. Общая интоксикация при дифте­рийном крупе выражена нерезко. В зависимости от распростра­нения процесса его делят на: 1) круп локализованный (дифте­рия гортани); 2) круп распространенный А (дифтерия гортани и трахеи), круп распространенный Б (дифтерия гортани, тра­хеи и бронхов).

Диагноз дифтерийного крупа ставят на основании следую­щих признаков: 1) стойкая потеря звучности голоса; 2) после­довательное развитие симптомов -крупа — вначале изменяется

38ft"

голое, и появляется грубый кашель, затем присоединяется сте-нотическое дыхание, которое возникает тем раньше, чем мень­ше ребенок (в раннем возрасте на 2—3-й день болезни, а у старших иногда даже в конце недели); 4) стенотическое дыха­ние, как правило, характеризуется неуклонным нарастанием, ему не свойственно ни монотонное, ни волнообразное течение;

5) самочувствие больного в начале болезни нарушается мало и температура невысокая.

Наиболее часто дифтерийный круп приходится дифферен­цировать с крупом при гриппе или при других острых респира­торных вирусных инфекциях.

^ Редкие локализации дифтерии. К редким локализациям дифтерии относится дифтерия глаз, кожи, половых органов. Обычно дифтерия такой локализации бывает вторичной, при­соединяется к дифтерии зева или носа. В настоящее время эти проявления дифтерии почти не встречаются. Иногда пленчатый конъюнктивит при аденовирусной инфекции ошибочно прини­мают за дифтерию глаза. Для аденовирусной инфекции харак­терны лихорадка, выраженный ринит, фарингит, сочность и ги­перемия зева, бронхит, иногда желудочно-кишечные расстрой­ства. В отличии от дифтерии отек век обычно бывает очень большим и не соответствует обширности пленчатого процесса на конъюнктиве век. Фибринозные пленки чаще отмечаются на коньюнктиве век одного глаза, никогда не переходят на конъ­юнктиву глазного яблока; нередко отмечается катаральный или фолликулярный конъюнктивит другого глаза.

Во многих случаях, главным образом при локализованной дифтерии зева, клинические симптомы, которые дают основа­ние заподозрить дифтерию, оказываются недостаточными для установления окончательного диагноза, поэтому при дифтерий следует различать предварительный и окончательный диагноз. Предварительный диагноз основывается главным образом на клинических данных и определяет условия изоляции больного (бокс, диагностическая палата), необходимость введения про­тиводифтерийной сыворотки или возможность наблюдения за больным без серотерапии.

Окончательный диагноз в большинстве случаев устанавли­вают в результате клинического наблюдения с учетом эпиде­миологических, бактериологических и других доступных вспо­могательных методов диагностики.

Бактериологическое исследование имеет очень большое зна­чение в диагностике дифтерии. Метод прямого посева матери­ала на чашку Петри с элективными средами практически обес­печивает почти 100 % бактериологическое подтверждение ди-аг-ноза дифтерии. Бактериологическое исследование рекоменду­ется производить до назначения антибиотиков тетрациклино-вого ряда и эритромицина, так как эти антибиотики оказывают быстрое бактериостатическое действие на дифтерийные микро­бы, что затрудняет исследование и искажает его резуль­таты.

Реакция Шика имеет весьма ограниченное значение в диаг­ностике. При обнаружении токсигенных дифтерийных микро­бов положительная реакция Шика свидетельствует в пользу дифтерии. Однако отрицательная реакция Шика не является доводом против дифтерии. Результаты реакции Шика могут быть приняты во внимание только у тех больных, которым не вводили противодифтерийную сыворотку. При выделении не-токеигенных дифтерийных бактерий результаты реакции »е имеют никакого значения в диагностике.

Осложнения. Миокардит, нефроз, полирадикулонев-рит являются последствиями дифтерийной интоксикации и возни­кают в настоящее время только при токсической дифтерия. При других формах дифтерии эти осложнения стали большой редкостью.

Л-ечение. Основны-м в лечении больных дифтерией явля­ется применение антитоксической противодифтерийной .сыво­ротки, эффективность которой тем выше, чем раньше начато лечение. Дозировка сыворотки зависит от формы болезни (табл.25).

^ Таблица 25 Дозы сыворотки при различных формах дифтерии

Форма дифтерии	Первая доза сыворотки, тыс. АЕ	Доза сыворотки на курс лечрния, тыс. АЕ
Локализованная форма дифтерии зева	10—20	10—20
Распространенная форма дифтерии зева Субтоксическая	15—20 20—30	30—40 40—50
Токсическая I степени	30—50	50—80
» II г	40—60	100—150
г III »	50—60	150—250
Гипертоксическая	50—60	200—250
Локализованны.й круп	10—20	10—40
Распространенный »	30—40	60—80
Дифтерия носа	10—20	TO—20
> половых органов	10—15	15—30
» кожи	10	JO—30

Сыворотку вводят внутримышечно в область верхней трети передней поверхности бедра или в верхний наружный квадрант ягодицы. Во избежание бурной анафилактической реакции сы­воротку следует вводить по методу Безредки. В настоящее вре­мя используют модификацию этого классического метода. Для выявления повышенной чувствительности к лошадиному бедку ставят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой, которую специально изготовляют для этой цели —«разведен­ная сыворотка для внутрикожпой пробы»»

W

- Инъекцию производят в сгибательную поверхность пред­плечья, внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной сыворотки и наблюдают за реакцией 20 мин.

При отрицательной внутрикожной пробе неразведенную противодифтерийную сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл, при отсутствии реакции через 30 мин—1 ч вводят всю назначенную дозу этой сыворотки внутримышечно.

Если ребенок в прошлом подвергался лечению сывороткой, то во избежание анафилактического шока следует вводить сы­воротку в 3—4 приема по 0,5 мл с интервалами в 30—40 мин. После этого вводят всю лечебную дозу.

В большинстве случаев при локализованных формах дифте­рии удается ограничиться однократным введением сыворотки. При задержке обратного развития налетов рекомендуется на следующий день или через 2 сут повторно ввести противодиф­терийную сыворотку.

Количество вводимой сыворотки при локализованной форме дифтерии зева стоит в прямой зависимости от степени тяжести болезни и величины налетов.

При токсических формах дифтерии в большинстве случаев является необходимым повторное введение сыворотки. При ток­сической дифтерии I, II и III степени сыворотку вводят еже­дневно; при гипертоксической и наиболее тяжело выраженной токсической дифтерии III степени сыворотку в первые 2 дня лечения вводят через каждые 12 ч.

Если первая доза, введенная на дому, меньше рекомендуе­мой, следует в стационаре дополнительно ввести сыво­ротку.

Лечение сывороткой прекращают к моменту исчезновения или резкого снижения общего токсикоза, значительного раз­рыхления и уменьшения налетов, уменьшения отека подкожной клетчатки и зева, а также других проявлений местного про­цесса.

При токсических формах дифтерии, когда имеются симпто­мы надпочечниковой недостаточности, проводят лечение кор-тикостероидами коротким курсом (7—8 дней) из расчета 1,0— 1,5 мг/кг в 1-е сутки с последующим быстрым снижением дозы.

При токсической дифтерии III степени в первые дни забо­левания целесообразно внутривенное введение плазмы и ее за­менителей (полиглюкина, неокомпенсана) в количестве 40— 60 мл ежедневно или через день 2—3 раза.

При всех формах токсической дифтерии показано примене­ние глюкозы (10—20—30 мл 25% раствора в зависимости от возраста) и витаминов (аскорбиновая кислота—по 0,1—0,3 г 2 раза в день, никотиновая кислота—по 0,015—0,03 г 2 раза в день). Лечение глюкозой и витаминами при токсической диф­терии продолжают не менее 2—3 нед, причем внутривенное

392

введение глюкозы рекомендуется лишь в течение первых дней болезни.

Больному крупом необходимо обеспечить спокойную обста­новку, максимально оберегать его от психических травм и вол­нений, создать условия для более длительного и глубокого фи­зиологического сна. Рекомендуется длительное пребывание ре­бенка в атмосфере прохладного свежего воздуха (во дворе, в саду, на террасе или в палате при открытых фрамугах и ок­нах). Применяют успокаивающие и снотворные средства (1— 2 % раствор брома по 1 чайной или десертной ложке 3—4 раза в день, 2 % раствор хлоралгидрата в клизме по 30—50 мл в зависимости от возраста).

Облегчение приносят горячие ванны (38—39°С), горчични­ки, ножные ванны с горчицей.

Если перечисленные мероприятия не достигают цели, прибе­гают-к оперативному вмешательству—интубации или трахео­томии.

Показанием к интубации является переход II стадии сте­ноза в III (втяжение яремной и надключичных ямюк и других податливых мест грудной клетки, аритмия, цианоз, холодный пот, сильное беспокойство). Трахеостомию производят в слу­чаях, когда больного привозят в состоянии асфиксии, с коллап­сом или когда интубация вызывает сильные спазмы гортани и каждая попытка проведения этой операции сопровождается рвотой.

Послеоперационный уход за интубированными и трахеото-мированными больными требует большого внимания. Необхо­димо следить за дыханием через трубку, не допускать заку­порки ее слизью или пленкой, своевременно их удалять, сле­дить за тем, чтобы трахеотомическая трубка была правильно фиксирована на шее тесемками, менять салфеточку, прикры­вающую трубку, и систематически очищать последнюю от слизи. Интубированных и трахеотомированных больных лучше кормить не жидкой, а полужидкой пищей, так как они иногда захлебываются при глотании жидкости, что может повести к аспирационной пневмонии.

Интубационную трубку и трахеотомическую канюлю извле­кают из гортани на 3-и сутки после операции; при наличии пневмонии приходится трубку оставлять в гортани на более длительные сроки.

Больным назначают строгий постельный режим: не разре­шают подниматься в кровати, кормят в положении лежа; они должны пользоваться подкладным судном. В случаях, проте­кающих без осложнений, постельный режим назначают на 20— 25 дней при субтоксической и токсической дифтерии I степени и до 30—40 дней при более тяжелых формах.

Больных с субтоксической и токсической формой дифтерии I степени необходимо даже при отсутствии осложнений содержать

393

в больнице не менее 21—28 дней от начала заболевания, больных токсической дифтерией II степени—не менее 40 дней и токсической дифтерией III степени — не менее 50 дней.

Дети, перенесшие токсическую форму дифтерии, после выписки из стационара должны быть взяты в поликлинике под особое наблюдение.

^ Лечение носителей дифтерийных палочек. Продолжительное носительство, как правило, отмечается среди ослабленных де­тей и в особенности среди страдающих хроническими пораже­ниями носоглотки, поэтому необходимо обращать внимание на общеукрепляющую терапию и санацию носоглотки. Кратковре­менное носнтельство не требует особого лечения. При затяж­ном и стойком носительстве рекомендуется применение анти­биотиков тетрациклинового ряда внутрь 3—4 раза в сутки в те­чение 6—7 дней в дозе 20 000—30 000 ЕД/кг в сутки. При во­зобновлении носительства после лечения можно провести повторный цикл лечения.

Профилактика. В борьбе с дифтерией решающая роль принадлежит специфической профилактике. Для активной им­мунизации применяют адсорбированную коклюшно-дифтер-ий-ио-столбнячную вакцину (АКДС), дифтерийно-коклюшную вак-дину (ДК) и очищенный адсорбированный анатоксин.

АКДС прививают детей в возрасте от 3 мес до 6 лет, кроме детей, переболевших коклюшем. Первичный курс имму­низации АКДС-вакциной состоит из трех инъекций по 0,5 мл с интервалом в 30—40 дней. Допускается в отдельных случаях удлинение интервала до 2'/2 мес.

Первую ревакцинацию АКДС-вакциной проводят однократ­но в дозе 0,5 мл через Г/2—2 года после законченной троекрат­ной вакцинации. Вторую и третью ревакцинацию АДС-М-ана-токсином проводят в возрасте 6 и 11 лет также в дозе 0,5 мл.

Необходимо помнить, что вакцинация без последующей ре­вакцинации создает недостаточно прочный иммунитет. Вслед­ствие этого удлинение интервала между вакцинацией и после­дующей ревакцинацией допускается только в тех случаях, когда по уважительным причинам ребенок не мог быть ревак-цинирован своевременно.

Дети, получившие прививку против какой-либо инфекции, могут быть привиты против другой инфекции не ранее чем че­рез 2 мес. Прививки против полиомиелита живой вакциной можно проводить одновременно с прививками против других инфекций, если они совпадают по срокам с плановыми привив­ками.

Во время карантина по поводу какой-либо инфекции, кроме дифтерии .и коклюша, в детских учреждениях, коммунальных квартирах, общежитиях прививки детям, не перенесшим дан­ную инфекцию, не проводят.

Клинические противопоказания;