В. П. Бисярина детские болезни

Вид материалаУчебник

Содержание


Паротит эпидемический (parotitis epidemica)
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ПОМОЩЬ ПРИ НИХ Острая дыхательная недостаточность
Острая сердечно-сосудистая недостаточность
Судорожный синдром
Гипертермический синдром
Подобный материал:
1   ...   37   38   39   40   41   42   43   44   45

^ ПАРОТИТ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ (PAROTITIS EPIDEMICA)

Паротит эпидемический (свинка, заушница)—вирусное за­болевание, встречается повсеместно у детей любого возраста, но максимум заболевания приходится на возраст от 5 до 15 лет и на холодное время года.

Источником инфекции является больной человек. Вирус об­наруживается в слюне в конце инкубационного периода и в пер­вые 3—5 дней болезни. Вирус передается воздушно-капельным путем, не исключена возможность заражения через предметы, инфицированные слюной больного.

Вирус эпидемического паротита сравнительно мало устойчив к действию ряда физических и химических факторов (высокая температура, ультрафиолетовое облучение, растворы формаль­дегида, лизола, спирта, эфира и др.).

Клиника. Инкубационный период продолжается от 11 до 23 дней в среднем 16 дней. В продромальном периоде отмеча­ются ухудшение аппетита, головная боль, познабливание, у де­тей раннего возраста могут отмечаться повторная рвота, судо­рожные подергивания, менингеальные явления. Затем повы-

412

шается температура тела, появляются чувство напряжения и тянущие боли в околоушной области, шум и звон в ушах, боли при жевании. Впереди уха появляется припухлость, которая быстро распространяется и достигает полного развития к 5— 6-му дню болезни. Кожа над пораженной железой растянута, лоснится; припухлость упруго-тестоватая, малоболезненная на ощупь. Больные с трудом раскрывают рот, говорят приглушен­ным голосом с носовым оттенком. Спустя 2—5 дней припух­лость нередко появляется и на противоположной стороне.

Кроме околоушных, могут поражаться и другие слюнные же­лезы — подчелюстные и подъязычные.

Со стороны внутренних органов выраженной патологии обычно не наблюдается.

В крови отмечаются лейкопения, иногда лейкоцитоз, относи­тельный лимфо- и моноцитоз, повышенная СОЭ.

Поражение слюнных желез является наиболее частым и ти­пичным проявлением болезни. Однако возможны и другие кли­нические варианты, которые могут быть и осложнениями типич­но протекающего паротита.

Нередко у детей наблюдаются серозные менингиты и менин-гоэнцефалиты, сопровождающиеся бредом, судорогами, резкими головными болями, ригидностью затылочных мышц, положи­тельным симптомом Кернига, брадикардией. При люмбальной пункции спинномозговая жидкость выходит под повышенным давлением, прозрачная, содержит умеренное количество лимфо­цитов (200—300 клеток) и белка (до 0,3 г/л). Более редким ва­риантом клинического течения является панкреатит, сопровож­дающийся резкими болями в подложечной области, рвотой, ме­теоризмом. В моче наблюдается повышение диастазы.

В очень редких случаях у мальчиков может наблюдаться тестикулярная форма, при которой на 5—6-й день после появ­ления припухлости в области слюнных желез возникают острые иррадиирующие боли в яичке с последующим увеличением его в 2—3 раза. Кожа мошонки гиперемирована, отечна, яичко резко болезненное на ощупь. После двустороннего орхита мо­жет развиться атрофия яичек, что приводит к аспермии.

Прогноз при эпидемическом паротите, как правило, благо­приятный.

Лечение. При легко протекающем паротите лечение огра­ничивается постельным режимом, местно применяют тепло в. виде сухой ватной повязки или соллюкса. В лихорадочный пе­риод назначают симптоматические средства. Антибиотики при­меняют лишь при наличии вторичной инфекции. При менингоэн-цефалите показана люмбальная пункция.

Профилактика. Больного подвергают изоляции на дому и только при тяжелом течении болезни—в боксированной па­лате инфекционного отделения. Соприкасавшихся с больными детей до 10 лет изолируют на 3 нед, при этом разобщение можно

413

проводить и с 10-го по 21-й день предполагаемой инкубации. Дезинфекцию в очагах не проводят.

В настоящее время получена живая ослабленная вакцина эпидемического паротита. Детям в возрасте 15—18 мес вакцину вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл или в разведении 1 :5 под­кожно в дозе 0,5 мл.

^ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ПОМОЩЬ ПРИ НИХ Острая дыхательная недостаточность

Синдром острой дыхательной недостаточности (ОДН) мо­жет развиваться при ряде патологических состояний: пороках развития, врожденных заболеваниях, аспирации околоплодных вод, рвотных масс, инородных тел, острых пневмониях, остром подсвязочном отеке гортани, декомпенсированных пороках сердца, поражениях центральной нервной системы и др.

Различают три степени дыхательной недостаточности.

При I степени одышка и тахикардия появляются лишь при физической и эмоциональной нагрузке.

При дыхательной недостаточности II степени наблюдается одышка в покое, соотношение пульса и дыхания равно 2,5: 1 или 3:1, ребенок бледен, беспокоен, иногда появляется цианоз, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура (дви­жения крыльев носа, втяжение межреберий, грудины, запроки-дывание головы назад).

При дыхательной недостаточности и III степени дыхание становится коротким, частым, поверхностным, может приобре­тать патологический характер в виде дыхания Чейна — Стокса, Куссмауля или Биота. Отмечается выраженная тахикардия (до 200 уд/мин), соотношение пульса и дЫхания равно 2: 1, в тер­минальной стадии возможна брадикардия, аритмия. Наблю­даются постоянный цианоз кожи, слизистых оболочек, липкий пот, судороги клонико-тонического характера, потеря сознания, вначале сужение, а затем расширение зрачков.

Неотложная терапия дыхательной недостаточности начина­ется с восстановления свободной проходимости трахеобропхи-ального дерева: отсасывание слизи, мокроты из верхних дыха­тельных путей при помощи катетера с баллоном, при необходи­мости проводят ларингоскопию и санационную бронхоскопию с введением протеолитических ферментов (дезоксирибонукле-аза, хсмотрипсин в разовой дозе 2,5 мг в 3—5 мл изотонического раствора хлорида натрия).

Применяют бронхоспазмолитические средства: 5 % раствор эфедрина детям до 1 года 0,1—0,2 мл подкожно, 2—3 лет 0,3— 0,4 мл; 0,05 % раствор алупента внутримышечно и внутривенно в тех же дозах; 2,4 % раствор эуфилчина на 10 % растворе глю­козы внутривенно в дозе 0,5—1 мл на 1 год жизни.

414

Трахеотомию проводят по строгим показаниям в специали­зированном отделении.

При остановке дыхания начинают искусственное дыхание методом рот в рот или рот в нос (20—25 раз в минуту).

Применение стимуляторов дыхания должно быть строго до­зированным: кофеин-бензоат натрия 10%—0,1—0,3 мл под­кожно или внутримышечно; кордиамин—0,1—0,2 мл внутри­мышечно; этимизол 1,5%—0,3—0,5 мл подкожно или внутри­мышечно; бемегрид (0,5% раствор)—в разовой дозе 1 мг/кг внутривенно медленно.

Центральные аналептики (цититон, лобелпн) противопока­заны при наличии судорожной готовности, а также при угрозе отека мозга.

Оксигенотерапия показана во всех случаях дыхательной не­достаточности. Наиболее целесообразно вводить кислород через носовой катетер. Весьма ценен метод оксигенизации в кисло­родной палатке под повышенным давлением (гипербарическая оксигенизация).

Для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) применяют отечественные аппараты ДП-2, ДП-5 с электроприводом, РДА-1, «Вита-1», «Лада».

При метеоризме внутривенно вводят хлорид калия (1 мл 10% раствора), после этого — прозерин подкожно (0,05% рас­твор по 0,1 мл на 1 год жизни), затем делают гипертоническую клизму (10 % раствор натрия хлорида) и ставят газоотводную трубку.

В комплекс лечебных мероприятий входит введение бикар­боната натрия (4 % раствор по 4 мл/кг в сутки), трисамина (2—3 мл внутривенно в растворе глюкозы), лактата натрия, кокарбоксилазы (10 мг/кг внутривенно), глутаминовой кислоты (1 % раствор по 0,1 г/кг в сутки), витаминов С и В, АТФ (по 0,5—1 мл внутримышечно), глюкозы с инсулином (1 ед. инсу­лина на 3—4 г сухого вещества глюкозы).

При отеке легких: восстановление проходимости верхних ды­хательных путей, ингаляция кислорода с парами 30 % спирта, введение сердечных гликозидов — 0,05 % строфантин или 0,06 % коргликон по 0,1 мл на 1 год жизни внутривенно; диуретиков— фуросемид внутривенно по 1—3 мг/кг в сутки, 10—15 % раствор маннитола из расчета 0,5—1,5 г/кг на 10 % глюкозе капельно внутривенно, сорбитол по 0,5 г/кг в сутки внутримышечно; кон­центрированной плазмы, альбумина в дозе 4—5 мл/кг, 10 % хло­рида или глюконата кальция по 1 мл на 1 год жизни внутри­венно, преднизолона в дозе от 1 до 3—5 мг/кг в сутки, анти-гистаминных препаратов (димедрол, дипразин, диазолин и др.).

Сильное, но непродолжительное действие оказывает арфо-над—разовая доза 0,001—0,002 мг/кг в виде 0,05—0,1 % рас­твора на 5 % растворе глюкозы или изотоническом растворе

415

хлорида натрия внутривенно капельно со скоростью 30—50 ка­пель в минуту.

При судорогах назначают ГОМК по 40—100 мг/кг 20 % рас­твора на 5—10 % растворе глюкозы внутривенно капельно или диазепам—0,5 % раствор из расчета 0,5 мг/кг в сутки на 3— 4 введения.

^ Острая сердечно-сосудистая недостаточность

Различают сердечную и сосудистую недостаточность крово­обращения, что имеет большое значение при лечении и оказа­нии неотложной помощи. У детей при различных заболеваниях часто развивается сердечно-сосудистая недостаточность с воз­можным преобладанием сердечной или сосудистой недостаточ­ности.

Острая сердечная недостаточность может наблюдаться при первичных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, когда имеется повреждение самого сердца (врожденные и приобретен­ные пороки сердца и сосудов, миокардит, фиброэластоз, врож­денные нарушения ритма и др.), и вторичных, когда нарушения гемодинамики обусловлены расстройством функции или анато­мическими изменениями в других органах и системах (энцефа-лопатия, пневмония, дизентерия, острая анемия, синдром гиали-новых мембран и др.).

Различают левожелудочковую, празожелудочковую и то­тальную недостаточность сердечного происхождения.

Клинически левожелудочковая недостаточность проявляется приступами сердечной астмы и отеком легких. Внезапно возни­кает одышка в виде приступов, чаще ночью, появляются блед­ность кожных покровов, холодный липкий пот, вначале в ниж­них отделах легких выслушиваются редкие хрипы, затем коли­чество их нарастает, усиливается звучность, дыхание становится шумным, клокочущим, может быть типа Чейна—Стокса, появ­ляется цианоз, он имеет тотальный характер и усиливается при беспокойстве и физической нагрузке.

При правожелудочковой недостаточности отмечаются одыш­ка, цианоз, набухание шейных вен, тахикардия, болезненное увеличение печени, отеки на ногах, в крестцовой области, жидкость может накапливаться в плевральной, перикардиаль-ной, брюшной полостях.

У детей раннего возраста сердечная недостаточность любой этиологии развивается, как правило, остро. Первые симптомы ее—учащение дыхания и пульса—оценить очень трудно, так как они легко возникают под влиянием различных факторов (беспокойство, кормление, метеоризм). Чаще диагноз ставят, когда имеются проявления нарушения кровообращения И сте­пени—ухудшение общего состояния, бледность, цианоз, беспо-

416

койство, одышка, тахикардия в покое, расширение границ серд­ца, увеличение размеров печени, пастозность ног.

Тяжелая недостаточность кровообращения III степени с вы­раженными периферическими и полостными отеками, олигурией у детей раннего возраста наблюдается относительно редко.

Лечение. Ребенка укладывают в положение с приподнятой верхней половиной туловища, грудная клетка и руки должны быть свободны, недопустимо тугое пеленание.

Назначают следующие глнкознды: строфанчин (0,05% рас­твор в ампулах по 1 мл), корглпкон (0,06% раствор в ампулах по 1 мл), изолаппд (0,02 % раствор в ампулах по 1 мл, в таблет­ках по 0,25 мг), днгоксин (0,025% раствор в ампулах по 2 мл, в таблетках по 0,25 мл), дигитоксин (в таблетках по 0,1 мг, в свечах по 0,15 мг), ацедоксин (0,01 % раствор в ампулах по 1 мл, в таблетках по 0,2 мг). При неотложных состояниях чаще применяют строфантин и коргликон. Строфантин по действию сильнее корглнкопа, по последний вызывает меньше осложне­ний, обладает менее выраженными кумулятивными свойст­вами.

При острой сердечной недостаточности применяют метод бы­строго насыщения: вводят гликозиды в максимальный суточной дозе, разделенной на 2—3 инъекции. Детям раннего возраста обычно вводят сразу '/г и через 6—8 ч '/4 дозы насыщения.

Строфантнн вводят внутривенно струйно и капельно. Струй­ное введение осуществляют медленно в течение 5—6 мин, в 10—20 мл 5—20 % раствора глюкозы. При капельном введении строфантин разводят в 50 мл раствора глюкозы н вводят со скоростью 20—30 капель в минуту, чаще 1—2 раза (через 12ч), при тяжелых состояниях 3 раза в сутки (через 8 ч).

Коргликон вводят струйно н капельно: струйно в 10—20 мл

5—10 % раствора глюкозы медленно, в течение 5—6 мни, ка­пельно со скоростью 15—20 капель в минуту.

Дигоксин вводят внутривенно в 10—20 мл изотопического раствора хлорида натрия или 20—40 % раствора глюкозы мед­ленно, в течение 3—5 мин, повторная инъекция возможна через

6—8ч.

Терапию сердечными гликозндами всегда проводят на фоне применения растворов калия хлорида.

Одновременно с сердечными глпкозидами не следует при­менять препараты кальция.

Мероприятия по борьбе с отеком легких—см. «Острая дыха­тельная недостаточность».

Проводят постоянную окспгепотерапию увлажненным кис­лородом через носовой катетер, в легких случаях можно поме­стить ребенка в кислородную палатку.

Большое значение имеет правильное пптаппе ребенка. Опти­мальным является вскармливание грудного ребенка материнским молоком. Молоко дают в количестве, на '/з и '/2 меньше

417

положенного по возрасту, в тяжелых случаях — в сцеженном виде. У более старших детей пища должна быть калорийной и небольшого объема.

Острая сосудистая недостаточность клинически проявляется обмороком, коллапсом, шоком.

Коллапс—остро развивающееся нарушение кровообраще­ния — может возникать у детей при тяжелом течении острых инфекционных или гнойно-септических заболеваний. Появляют­ся резкая слабость, адинамия, озноб, резкая бледность кожных покровов, чувство жажды, черты лица заострены, конечности холодные, тело покрыто холодным липким потом^ температура тела снижается, дыхание частое, поверхностное, пульс частый, слабого наполнения, напряжения, артериальное давление сни­жается.

При лечении коллапса ребенка укладывают в горизонталь­ное положение с приподнятыми ногами, обкладывают его грел­ками, согревают. Можно применить растирание тела камфор-ным или разведенным этиловым спиртом.

Вводят 0,1 или 0,2% раствор норадреналина либо 0,1 % раствор адреналина внутривенно, внутримышечно или под­кожно детям раннего возраста по 0,3—0,5 мл/сут. Мезатон (1 % раствор в ампулах по 1 мл и в таблетках по 10мг) почти в 20 раз слабее норадреналина, но действует длительнее (Г/з—2 ч), вво­дят его внутривенно, внутримышечно, подкожно и внутрь.

Целесообразно вводить кордиамин (внутривенно, внутримы­шечно, подкожно детям раннего возраста по 0,15—0,2 мл, внутрь 1—2 капли на прием), кофеин (10 %. раствор внутривенно, под­кожно детям раннего возраста по 0,1—2 мл, внутрь 1 % раствор по чайной ложке), коразол (10 % раствор внутривенно, внутри­мышечно, подкожно детям раннего возраста по 0,2—0,3 мл, внутрь по 1—2 капли на прием).

Необходимо введение преднизолона из расчета 3—4—5 мг/кг в сутки. Препарат внутривенно вводят в изотоническом раство­ре хлорида натрия или глюкозы (5 % раствор) одномоментно или капельно. Затем переходят на внутримышечное введение и прием внутрь.

Для поддержания гомеостаза и при кровопотерях внутри­венно вводят кровь, плазму, кровезаменители, изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера, 5—10 % раствор глюкозы.

Необходимо внутривенное капельное введение 4 % раствора гидрокарбоната натрия, приблизительную дозировку его рассчи­тывают, умножая 4 мл 4 % раствора на массу тела, выражен­ную в килограммах.

Шок у детей раннего возраста наиболее часто обусловлен внутриутробной гипоксией, внутричерепными кровоизлияниями, кровотечениями различного генеза, острой надпочечниковой не­достаточностью, нарушениями водно-электролитного обмена,

418

Шок проявляется очень тяжелым общим состоянием, блед­ностью с цианотичиым оттенком кожных покровов, снижением мышечного тонуса, аритмичным поверхностным дыханием, глу-хостью сердечных тонов, тахикардией, сменяющейся брадикар-дией, проявлениями сердечно-сосудистой недостаточности, оте­ком легких, олиго- или анурией.

Комплекс лечебных мероприятий направлен на устранение причины шока и нормализацию объема циркуляции крови. После остановки кровотечения и снятия болевой реакции необ­ходимо внутривенное введение жидкости. В первые дни жизни жидкость чаще вводят в вену или артерию пуповины, старшим детям — в вену головы. Используют подкожную вену или кате­теризируют центральные вены. Сначала жидкость вливают струйно в дозе 10—15 мл/кг, затем капельно. Количество вво­димой жидкости можно определить по средней суточной потреб­ности. Доношенным и переношенным детям назначают в 1-й день 65 мл/кг, во 2-й 80—100, в 3-й 120, в 4-й 120, с 6—7-го дня 150 мл/кг жидкости, недоношенным детям—в 1-й день 40 мл/кг, во 2-й 65, в 3-й 80—100, в 4—5-й 120, в 10-й день 150 мл/кг.

Если шок обусловлен кровопотерей, показано переливание крови. В других случаях можно вводить плазму, полиглюкин, желатиноль, 10 % раствор глюкозы, реополиглюкин. Показано внутривенное введение 4—5 % раствора гидрокарбоната натрия.

При симптомах сердечной недостаточности назначают глико-зиды. Применяют гидрокортизон, преднизолон внутривенно, внутримышечно, внутрь.

Важно обеспечить проходимость верхних дыхательных пу­тей, вводить кислород через носовой катетер. При резком нару­шении дыхания показаны интубация и аппаратное дыхание.

При подозрении на инфекционную природу шока назначают антибиотики широкого спектра действия.

^ Судорожный синдром

Судорожный синдром часто встречается у детей раннего воз­раста при самых различных заболеваниях. Судороги могут быть локализованными и общими, однократными и рецидивирую-щимн, по характеру—клоническими, тоническими и клонико-тоническими. Наиболее часто судороги наблюдаются при энце-фалопатии различного генеза, пневмониях, сепсисе, бактериаль­ных, вирусных, паразитарных заболеваниях, аллергических ре­акциях, поражениях нервной системы (менингиты, энцефалиты, эпилепсии, врожденные аномалии, пороки развития сосудов и др.), спазмофилии и др.

Для судорожного синдрома новорожденного характерно вне­запное начало, двигательное возбуждение, нарушение сознания. У них могут встречаться так называемые малые формы, прояв-

419

ляющиеся кратковременной остановкой дыхания, парезом взора вверх, мелким тремором, автоматическими жевательными дви­жениями, подергиванием мускулатуры кистей по типу атетоз-ного гиперкинеза.

Неотложная терапия судорожного синдрома независимо от вызвавшей его причины начинается с общих мероприятий. Ре­бенка нужно освободить от стесняющей одежды, обеспечить до­ступ свежего воздуха, отсосать слизь из верхних дыхательных путей.

Внутримышечно вводят 25 % раствор сульфата магния (сер­нокислая магнезия) по 0,2 мл/кг, одновременно больному дают фенобарбитал по 5 мг/кг. При отсутствии эффекта внутривенно медленно вводят диазепам (седуксен) в дозе 0,001 г/сут в 3— 5 мл 10 % раствора глюкозы. Эф41ективно введение оксибути-рата натрия по 100—150 мг/кг капельно или струйно в 5—10 % растворе глюкозы. Производят люмбальную пункцию с выве­дением 5—10 мл ликвора.

Для уменьшения отека мозга назначают внутривенное вве­дение плазмы (5—7 мл/кг), альбумина (20% раствор по 5--10 мл/кг), фуросемида (1—2 мг/кг), глюкозы (20% раствор по 3—5 мл/кг). Выраженным диуретическим действием обладают маннитол (10 % раствор по 5 мл/кг внутривенно), мочевина (30 % раствор, по 5—10 мл внутривенно капельно).

При наличии гипертермии вводят 1 % раствор амидопирина по 0,5 мл/кг, 50 % раствор анальгина по 0,1 мл на 1 год жизни, используют физические методы охлаждения (холод к голове и на крупные сосуды шеи и бедер, охлажденный до +4°С 20 % раствор глюкозы в-нутривенно, обертывание пеленками, смочен­ными водой комнатной температуры).

При сердечно-сосудистой недостаточности назначают стро-фантин, коргликон, кокарбоксилазу, АТФ (см. соответствующий раздел).

При эпилептическом статусе одновременно с перечислен­ными противосудорожными средс1вами вводят хлоралгидрат в клнзме (20 % раствор по 10—50 мл), если больной глотает, пе-рорально дают фенобарбитал или дифенин.

При затяжном течении статуса вводят литическую смесь (0.25 % раствор аминазина и 0,25 % раствор дипразина) в до­зах. соответствующих возрасту.

Если указанные мероприятия не дают эффекта, показано применение гекспналового или ингаляционного наркоза.

^ Гипертермический синдром

У детей раннего возраста гппертсрмпческий синдром разви-врстся чаще, чем у взрослых, вследствие несовершенной иепро-эндокринпой регуляции. Причины повышения температуры тела у детей весьма разнообразны: инфекции, интоксикации, перипа-

420

тальные энцефалопатии, эксикоз любой этиологии, нарушение теплообмена и электролитного баланса.

Гипертермик сопутствуют адинамия, тахикардия, одышка, снижение артериального давления, могут наблюдаться тремор, судороги, нарушение сознания.

Лечить гипертермию следует, если она превышает 38,0— 38,5°С. При инфекционных заболеваниях вводят антибиотики, при эксикозе — жидкости. Если температура не снижается, то прибегают к действию физических и медикаментозных средств. К физическим методам относятся воздушные ванны, обдуванис тела ребенка вентилятором, обтирание кожи спиртом, охлажде­ние головы с помощью пузыря со льдом, подвешенным на рас­стоянии 10 см от головы, на крупные сосуды шеи и в паховые складки—пузырьки с охлажденной водой. К медикаментозным средствам относятся анальгетики: ацетилсалициловая кислота по 0,1—0,2 г па 1 год жизни на прием, 50'% раствор анальгина по 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно пли 4 % раствор ами­допирина по 0,5—1,0 мл на 1 год жизни внутримышечно. Часто эти вещества сочетают с назначением 1 % раствора димедрола по 0,1 мл на 1 год жизни. При отсутствии снижения темпера­туры назначают 2,5 % раствор аминазина по 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно. С целью противодействия токсическим проявлениям гнпертермии назначают стерондные гормоны в до­зе 1—2 мг/кг. Если гипертермия сочетается с судорогами, то проводят протпвосудорожную терапию (см. соответствующий раздел).