В. П. Бисярина детские болезни

Вид материала

Учебник

Содержание БОЛЕЗНИ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ Анемия Препараты желгзэ, применяемые для лечения анемий у детей раннего возраста (разовые дозы) Геморрагические диатезы Геморрагический васкулит. Тромбоцитопеническая пурпура

Подобный материал:

• «Детские болезни», 221.72kb.
• Детские болезни. Опрелость, 66.95kb.
• Тесты к курсовому экзамену по дисциплине «детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия», 119.14kb.
• «Детские болезни», 2125.2kb.
• «Детские болезни», 61.78kb.
• «Детские болезни», 1442.43kb.
• «Детские болезни», 52.11kb.
• «Детские болезни», 2179.31kb.
• «Детские болезни», 3485.97kb.
• «Детские болезни», 100.12kb.

^ БОЛЕЗНИ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ Анемия

Анемия — это состояние, характеризующееся уменьшением концентрации эритроцитов, снижением содержания гемогло­бина в единице объема крови и среднего содержания гемогло­бина в одном эритроците.

У детей старшего возраста анемия может развиться вслед­ствие кровопотерь, на почве гельминтоза и как проявление за­болеваний других систем и органов (лейкоз, нефрит, диффуз­ные поражения печени, инфекции, интоксикации, наследствен­ные заболевания и др.). У детей раннего возраста анемии в 90 % всех случаев имеют алиментарно-инфекционную природу, т. е. смешанную этиологию. Эти анемии с наибольшей частотой выявляются во втором полугодии или на втором году жизни;

инфекционно-алиментарные анемии чаще развиваются в возра­сте О—18 мес. Это объясняется функциональной лабильностью и легкой ранимостью кроветворного аппарата грудного ре­бенка.

В современных условиях наиболее частой причиной возник­новения алиментарно-инфекционных анемий у детей раннего возраста является недостаток железа, поэтому эти анемии и называют железодефицитными. Обычно заболевание развива­ется при одностороннем, чаще всего молочном вскармливании, при несвоевременном, нерациональном введении витаминов, прикорма, при частых заболеваниях, при нарушении режима, погрешностях в уходе и др.

10 В, П. Бисярина 289

Заболевание развивается постепенно. Ведущим симптомом является бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек различной выраженности. Нередко бледность кожи сочетается с одутловатостью лица, постозностью нижних ко­нечностей, иногда развиваются отеки. Как правило, у детей, больных анемией, легко охлаждаются кисти и стопы. К посто­янным симптомам анемий у детей раннего возраста относятся резкое снижение, отсутствие или извращение аппетита. Дли­тельное снижение аппетита или его отсутствие приводит к за­медленной прибавке массы тела.

Довольно часто у больных с анемией находят увеличение печени, реже — селезенки. С такой же частотой наблюдаются изменения центральной нервной системы в виде вялости, немо­тивированной раздражительности, плаксивости, апатии, нега­тивизма.

Нарушения сердечно-сосудистой системы проявляются тахи­кардией, появлением функционального систолического шума в сердечной области и сосудах шеи («шум волчка»).

К более редким проявлениям анемии относятся сухость кожи, ее шершавость, атрофия сосочков языка, тусклый отте­нок волос (иногда они выпадают, становятся тонкими, ломки­ми), изменения формы ногтей (в виде ложечки), полиадения, субфебрилитет.

Основными изменениями в крови являются снижение обще­го количества гемоглобина и уменьшение концентрации гемо­глобина в эритроцитах. Чаще всего уровень гемоглобина составляет 40—100 г/л (4—10 г%). У большинства больных количество эритроцитов умеренно снижено и только в редких случаях может быть меньше З-Ю^/л. Однако следует иметь в виду, что при анемиях у детей количество эритроцитов может соответствовать средним возрастным показателям.

Цветовой показатель крови у больных снижается (0,4— 0,6), причем у части из них значительно (0,3—0,4).

Изменения белой крови у большинства больных сводятся к умеренному повышению количества лейкоцитов с появлением молодых форм (палочкоядерные, юные и даже миелоциты). Может быть умеренная тромбоцитопения.

Характерным признаком железодефицитных анемий у детей раннего возраста является снижение уровня сывороточного железа. По сравнению с показателями здоровых детей (800—• 1100 мкг/л) содержание железа уменьшается в 2—3 раза, а иногда и больше, причем степень его снижения более значи­тельна у детей первых месяцев жизни.

Анемии у детей протекают неодинаково, встречаются лег­кие и тяжелые формы.

Легкие формы анемий характеризуются тем, что общее со­стояние ребенка остается удовлетворительным, но в то же вре­мя отмечаются бледность кожных покровов, слизистых оболо-

290

чек, понижение аппетита, неуравновешенность в поведении, утрата чистого I тона на верхушке сердца, «шум волчка» на сосудах шеи, умеренное увеличение печени. В крови наблюда­ется снижение уровня гемоглобина до 80,3 г/л (8,03 г %). Число эритроцитов составляет менее З.б-Ю^/л, цветовой показатель 0,7-0,75.

При тяжелой форме анемии общее состояние ребенка зна­чительно нарушено. Наружные покровы бледны, кожа воско­вого или желтоватого оттенка, сухая; веки и стопы отечны, трещины в углах рта и на слизистой оболочке каймы губ могут быть точечными при наличии иногда более значительных кро­воизлияний на туловище, лице, конечностях. Отмечается дряб­лость мускулатуры. Выражена гиперплазия периферических лимфатических узлов и миндалин. Живот обычно вздут, печень и селезенка значительно увеличены. В покое у детей опреде­ляются тахикардия, одышка, систолический шум в сердце. Ап­петит резко снижен вплоть до анорексии. Могут быть рвота, жидкий стул.

Со стороны красной крови регистрируется снижение уров­ня гемоглобина ниже 60,6 г/л (6,06 г%), иногда до 20—30 г/л (2,0—3,0 г%), количество эритроцитов меньше 3-Ю¹²— 2,5•10¹²/л (3—2 млн/мм³), иногда 1,8-10¹²—1,5. Ю^/л, цвето­вой показатель 0,4—0,5.

Лечение. Терапия анемии должна включать комплекс­ные мероприятия по устранению этиологических факторов н сопутствующих состояний (рахит, гипотрофия, экссудативный диатез и др.), а также специальные методы противоанемиче-ского лечения. При осуществлении всех этих мероприятий не­обходим дифференцированный индивидуальный подход к каж­дому ребенку с учетом длительности заболевания и тяжести анемии.

Специфическим методом лечения железодефицитных анемий является назначение препаратов железа.

Наиболее употребительные препараты железа при анемиях назначают в следующих дозировках (табл. 16).

Во избежание возможных побочных явлений (тошнота, рвота, учащенный жидкий стул, запоры, боли в животе) пре­параты железа в течение первых нескольких дней назначают в половинной суточной дозе, а затем быстро переходят на пол­ную дозу соответственно возрасту.

Препараты железа необходимо принимать во время или после еды вместе с аскорбиновой кислотой.

Можно давать препараты железа с соками цитрусовых, ко­торые устраняют неприятные вкусовые ощущения и улучшают всасывание вводимого лекарства. Препараты железа прини­мают в течение 1—2 мес.

В комплекс антианемической терапии, учитывая поливи­таминную недостаточность при этих заболеваниях, вводят

10*

291

витамины. Вначале назначают витамины Bi и С ежедневно или через день; курс лечения состоит из 10—20 внутримышечных инъекций. Тиамина бромид в 5 % растворе дозируют по 0,3— 0,5 мл, аскорбиновую кислоту в 5 % растворе—по 1 мл. Этим достигается усиление желудочной секреции, нарастание аппе­тита ребенка и улучшение усвоения пищевого железа.

Таблица 16

^ Препараты желгзэ, применяемые для лечения анемий у детей раннего возраста (разовые дозы)

Препарат	Разовые дозы препаратов железа для детей
	до 1 год ч	2-5 лет
Perrum reductum
Aciclum ferro-as;o!'bii)i;uin	0,1 Г	0,15—0,25 г
Sirupus Aloes cum ferro Ferri glycerophosphas Ferrosi suite Ferri lactas	0,1 » i/2 чайной ложки 0,3—0,5 г 0,1—0,15 »	0,2—0,5 » 1 чайная ложка 0,5—1,0 г 0,2—0,3 »
Ferramidum	0,1—0,25 »	0,3—0,5 »
Tab. "Hacmostimulinum'' Tab. „Terrocalum" obductae	0,01 » 1/3 табл. 1/2——1 »	0,2 » 1/2—1 табл. 1—2 »

По мере появления аппетита с целью регуляции белкового обмена и благоприятного влияния на эритропоэз целесообраз­но применение витамина Be в виде 2,5 % раствора в дозе 0,5— 1 мл внутримышечно; курс лечения—10—20 инъекций.

В тех случаях, когда имеется неустойчивый стул, для луч­шего усвоения железа необходимо препараты железа прини­мать совместно с фолиевой кислотой. Детям 1-го года жизни назначают по 0,0005 г фолиевой кислоты 3 раза в день, детям в возрасте от 2 до 5 лет—по 0,002—0,004 г 2—3 раза в день.

Терапевтический эффект наступает в короткие сроки и бо­лее выражен при совместном применении препаратов железа с витамином Biz (цианокобаламин). Его вводят в дозе 30— 50 мкг внутримышечно ежедневно или через 1—2 дня в зависи­мости от состояния больного. На курслечения 10—15 инъекций.

При тяжелых формах анемий и при наличии тяжелых со­путствующих заболеваний наряду с препаратами железа, ан-тиаиемическими витаминами показаны повторные переливания крови (цельная кровь, эритроцитарная масса, плазма крови и др.). Переливания производят из расчета 7—10 мл крови на 1 кг массы тела с промежутками в 5—7 дней, всего 6—8 транс­фузий.

Среди лечебных мероприятий важное место занимают ра­ционально построенная диета и правильный режим дня ребен­ка, страдающего малокровием.

292

Дети первого полугодия жизни при развитии анемии долж­ны получать грудное молоко, им своевременно вводят фрукто­вые или овощные соки и физиологический прикорм (овощное, фруктовое пюре, яичный желток, творог, каша); при искусст­венном вскармливании предпочтение отдают кефиру и его раз-ведениям.

В суточном рационе детей второго полугодия и второго года жизни необходимо увеличение белков на 10—15 % за счет дополнительного введения творога, мяса при одновременном ограничении жира на 10—15 %.

В рацион следует включать продукты, богатые железом, медью, кобальтом, никелем и марганцем: толокно, гречневая крупа, зеленый горошек, картофель, свекла, редис, капуста, орехи, черная смородина, сливы, груши, яблоки, сухофрукты.

Необходимо дополнительно включать в рацион такие про­дукты, как творог, яичный желток, печень, дрожжи, так как они богаты кобальтом, цианокобаламином, фолиевой кисло­той—веществами, необходимыми для построения стромы кро­вяных клеток и глобина.

При организации режима детей, больных малокровием, не­обходимо учитывать, что у них легко возникает утомление, по­этому дополнительный дневной сон и достаточная продолжи­тельность ночного сна являются необходимыми мероприятиями в комплексном лечении.

Большое внимание уделяют одежде таких больных, учиты­вая значительные нарушения процессов терморегуляции со склонностью к быстрому охлаждению. Одежда должна быть достаточно теплой, но не стеснять движений и не затруднять кровообращения. Дети непременно должны совершать прогул­ки, конечно, с учетом конкретных условий погоды. В зимнее время допускается пребывание детей на воздухе при темпера­туре не ниже —15 °С при отсутствии ветра. Температура воз­духа в комнате, палате должна быть в пределах 20—22 °С.

Во всем остальном мероприятия, направленные на усиление физического развития и повышение сопротивляемости орга­низма, необходимо осуществлять с учетом возрастных и инди­видуальных особенностей реактивности ребенка в каждом кон­кретном случае.

Лечение детей с легкими формами анемий можно прово­дить в домашних условиях, а также в детских яслях, садах, домах ребенка.

Детей с тяжелыми формами анемий обычно лечат в усло­виях стационара, по возможности госпитализируя их в отдель­ные маленькие палаты во избежание присоединения тех или иных заболеваний.

Профилактика алиментарно-инфекционных анемий должна осуществляться в антенатальном периоде. Сводится она к укреп­лению здоровья беременной женщины, к борьбе с токсикозами,

293

к мероприятиям по предупреждению недонашиваемости и пере-нашиваемости.

Ребенку необходимо с месячного возраста давать в посте­пенно возрастающих дозах (предельно 10 чайных ложек) соки (яблочный, виноградный, черносмородинный, апельсиновый) для своевременного пополнения организма микроэлементами, минеральными солями, витаминами. Очень важным моментом является своевременное введение полноценного прикорма, а также максимальное оберегание детей от острых инфекцион­ных заболеваний, особенно пневмоний, острых респираторных, желудочно-кишечных заболеваний, способствующих анемиза-ции организма.

Особого внимания при проведении профилактических меро­приятий требуют дети в возрасте 3—6 мес, склонные к возник­новению анемий. Детям от многоплодной беременности, недо­ношенным, переношенным, с внутриутробной гипотрофией, де­тям от матерей, болевших анемией во время беременности, от матерей с аномалией плаценты необходимо профилактически назначать препараты железа совместно с аскорбиновой кисло­той. Аскорбиновое железо, глюконат железа, ферроалоэ — наи­более употребительные препараты—назначают по '/з и Уз суточной лечебной дозы на протяжении 1—2 мес.

Этот же контингент детей нуждается в периодическом ис­следовании красной крови (в 3, 6 мес и в 1 год).

Необходим систематический контроль за состоянием крас­ной крови в детских коллективах (детских яслях, садах, домах ребенка) и при выявлении гематологических отклонений (со­держание гемоглобина ниже 108 г/л, количество эритроцитов менее 4,5•10¹²/л) следует проводить лечебно-профилактиче­ские мероприятия.

^ Геморрагические диатезы

Геморрагический диатез—собирательное понятие, объеди­няющее группу различных по своей природе заболеваний, от­личительным признаком которых является кровоточивость, т. е. временная или постоянная, приобретенная или врожденная наклонность организма к повторным кровотечениям, которые наступают как самопроизвольно, так и под влиянием незначи­тельных травм.

При геморрагических диатезах кровоточивость является основным симптомом, определяющим всю картину заболевания, а не случайным, временным признаком самых различных забо­леваний (лейкоз, уремия, сепсис и др.).

С давних пор к геморрагическим диатезам относят: 1) ге­моррагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха);

2) тромбоцитопеническую пурпуру (болезнь Верльгофа);

3) гемофилию,

Е94





Рис. 36. Кожные высыпания при геморрагическом васкулите (а, б),

Можно выделить две основные группы факторов, обусловли­вающих состояние кровоточивости; а) изменения сосудистой стенки; б) изменения свойств самой крови.

^ Геморрагический васкулит. Наиболее частой формой гемор­рагического диатеза у детей является геморрагический васку­лит (синонимы: болезнь Шенлейна—Геноха, капилляротокси-коз, анафилактоидная пурпура и др.). Это заболевание встре­чается во всех возрастных группах, но чаще болеют дети до­школьного и младшего школьного возраста.

Большинство исследователей относят геморрагический вас­кулит к иммуноаллергическим болезням, при которых имеется острая асептическая воспалительная реакция эндотелия сосу­дов на различного рода аллергены, среди которых основное значение имеет инфекция.

Клиника. Заболевание чаще всего начинается остро, про­должительность его различна — от 2—3 нед до нескольких месяцев. Основными симптомами его являются 1) высыпания на коже (наиболее часто); 2) боли в животе (реже); 3) при­пухлость и болезненность в суставах (реже). Высыпания на коже чаще всего пятнисто-папулезные, величиной от булавоч­ной головки до чечевичного зерна и располагаются симмет­рично на разгибательных и наружных поверхностях, преимуще­ственно на плечах, голенях, внутренней поверхности бедер, на ягодицах, около суставов (рис. 36,а, б), редко на лице и туло­вище. Сыпь может иметь также геморрагический и даже не­кротический характер. Отличительной особенностью кожных высыпаний является их склонность к рецидивам.

Изменения суставов выражаются в появлении болезненно­сти, отечности, ограничении активных и пассивных движений. Эти нарушения носят временный характер, держатся от

295

нескольких часов до нескольких дней, не оставляя после себя никаких последствий.

Боли в животе могут быть различной интенсивности, имеют схваткообразный характер, в тяжелых случаях сопровожда­ются рвотой с примесью крови, кровавым или черным стулом со слизью, отмечаются тенезмы.

Абдоминальный синдром, так же как и другие основные проявления, может рецидивировать, особенно при раннем вста­вании с постели, при нарушении диеты (злоупотребление мя­сом) .

Своеобразным проявлением геморрагического васкулита является поражение почек (от незначительной альбуминурии и гематурии до хронического диффузного нефрита), которое выявляется на 2—3-й неделе заболевания.

По клинической картине выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые формы, по течению—острые, подострые, хрониче­ские.

В составе периферической крови, в свертывающей системе существенных изменений не выявляется.

Осложнениями могут быть инвагинация, перитонит, аппен­дицит, редко — кровоизлияния в мозг.

Прогноз при неосложненных формах и современном лече­нии благоприятный. Он ухудшается при наличии нефрита и хирургических осложнениях.

Лечение. В питании первое время несколько ограничи­вают количество животных белков; при наличии абдоминаль­ного синдрома диета должна быть механически щадящей, полно­ценной, не следует давать горячие блюда. Широко применяют десенсибилизирующие средства: димедрол, супрастин, салицила-ты, амидопирин, анальгин в дозах соответственно возрасту на протяжении 3—4 нед.

Назначают преднизон по 10—15—20 мг/сут в течение 5— 7 дней, после чего дозу постепенно снижают.

Для уменьшения проницаемости сосудов применяют хлорид кальция (10% раствор), глюконат кальция (0,3—0,5 г), вита­мины С (300—500 мг/сут), Bi (10—15 мг/сут), Р (0,05— 0,1 г/сут).

При развитии выраженной вторичной анемии показано пе­реливание (с осторожностью) одногруппной крови по общим правилам. Эффективным при тяжелых формах болезни счи­тается гепарин.

При данном заболевании проводят и симптоматическое ле­чение. При болях в животе показаны атропин, белладонна, промедол, пантопон, бром, при резкой болезненности в суста­вах — сухое тепло, соллюкс.

Профилактика. В профилактике геморрагического ва­скулита наряду с общими методами укрепления детского орга­низма большое значение для предупреждения аллергизации

296



Рис. 37. Изменения кожи при тромбоцитопеиической пурпуре (а, б).

имеет оберегание ребенка от острых инфекционных заболева­ний и санация местных очагов инфекции (хронический тонзил­лит, аденоиды, кариес зубов, холецистит и др.). Если в анам­незе имеются указания на наличие пищевой или медикаментоз­ной аллергии то необходимо проводить соответствующие мероприятия.

^ Тромбоцитопеническая пурпура, или болезнь Верльгофа,— заболевание, встречающееся у детей всех возрастов, но и с наибольшой частотой в дошкольном и младшем школьном возрасте. Этиология этого заболевания, несмотря на много­численные поиски, остается до настоящего времени неиз­вестной.

Клиника. Основным проявлением заболевания являются подкожные кровоизлияния и кровоизлияния из слизистых обо­лочек в естественные полости.

Кровоизлияния в кожу имеют самый различный характер по величине (начиная с величины булавочной головки), по окраске (от свежих пурпурных до всех стадий синяков) и по количеству (от единичных до множественных). Располагаются они, как правило, на передней поверхности туловища и конеч­ностей (рис. 37). Часто наблюдаются носовые кровотечения, иногда профузные, кровотечения из десен и вообще из слизи­стой оболочки полости рта. Особенно опасны в таких случаях экстракция зуба и тонзиллэктомия.

297

Реже наблюдаются желудочно-кишечные, легочные, почеч­ные кровотечения или кровоизлияния в полости (в плевру, брюшную полость), а также в мозг, склеру и сетчатку глаза. У девушек могут быть маточные кровотечения. Увеличение пе­чени и селезенки — непостоянные симптомы; со стороны других внутренних органов изменений почти не наблюдается.

Основным гсмагологпческпм признаком являются количе­ственные и качественные изменения тромбоцитов. Количество тромбоцитов резко уменьшено и колеблется от 0 до 7-10¹⁰— 8 • 10'%i. Качественные изменения сводятся к появлению ги­гантских тромбоцитов причудливой формы (в виде цепочек). Помимо изменения тромбоцитов, значительно увеличено время кровотечения (при норме 2—3 мин, может быть 15—30 мин и более) и снижена или отсутствует ретракция кровяного сгу­стка.

В зависимости от клинических проявлений и результатов лабораторных исследований различают легкие, средней тяже­сти и тяжелые формы тромбоцитопенической пурпуры, а по течению — острые и хронические.

Течение болезни характеризуется цикличностью, т. с. сме­ной рецидивов и ремиссий, последние возникают обычно после обильных кровотечений.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. В редких случаях возможны смертельные исходы от кровопотери и кро­воизлияний в жизненно важные органы — в головной мозг и в надпочечники.

Лечение. При возникшем кровотечении должны быть ис­пользованы все средства, способствующие остановке кровоте­чения, в том числе и местные кровоостанавливающие, наряду с тампонадой и другими хирургическими мероприятиями. В ка­честве местных кровоостанавливающих средств применяют тромбин, гемостатическую губку, тампоны, смоченные женским молоком, свежей плазмой или сывороткой, раствором адрена­лина.

Из средств общего действия назначают внутривенное вве­дение 10 мл 10 % раствора хлорида кальция или глюконата кальция либо 10 % раствора хлорида натрия, внутривенное введение больших доз аскорбиновой кислоты (300—500 мг).

Применяют стероидные гормоны—преднизолон в дозе 1,5— 2 мг/кг в сутки до получения клинико-гематологической ремис­сии.

При данном заболевании, особенно при хронических фор­мах его, по определенным показаниям с осторожностью прово­дят переливание крови. Для переливания применяют цитрат-ную кровь, эритроцитную массу, плазму, сыворотку крови, тромбоцитную массу.

При всех формах болезни показаны витамины А, С и ком­плекса В.