Особенности патологии пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких 14. 00. 43. пульмонология

  1   2   3   4   5   6   7   8   9

Актуальность работы обусловлена нарастающим значением бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в пульмонологической практике в связи с учащением их тяжелых форм, в том числе сочетанных с внелегочной патологией (Чучалин А.Г., 1992; Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., 2006; Кириллов М.М. и др., 2005). БА и ХОБЛ – два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы – наиболее распространенные среди населения. БА страдают более 100 млн. человек в мире, в странах Европы – более 5% населения. Распространенность ХОБЛ среди мужчин и женщин составляет соответственно 9,3 и 7,3 на 1000 населения. Несмотря на большое число публикаций, касающихся БА и ХОБЛ, сохраняется нерешенность многих патогенетических, диагностических и терапевтических аспектов проблемы, в том числе о взаимоотношениях этих заболеваний. Несомненно, БА и ХОБЛ имеют сходные черты, но им присущи и характерные особенности (Шмелев Е.И.,2002). Дифференциальный диагноз между БА и ХОБЛ приобретает принципиальное значение, так как схемы лечения, особенно базисная терапия, отличаются. Большие трудности связаны с частым сочетанием этих заболеваний с заболеваниями других органов и систем. Одним из наиболее частых является сочетание БА и ХОБЛ с заболеваниями пищеварительной системы (ПС) (Гембицкий Е.В. с соавт., 1996, 2000; Федосеев Г.Б. с соавт., 2006). Роль патологии ПС (равно как и роль хронических легочных процессов) в формировании ситуации взаимного отягощения практически не исследована ни пульмонологами, ни гастроэнтерологами. В научном плане речь идет о конкретном прецеденте в изучении проблемы полиморбидности на примере заболеваний легких, об исследовании патогенетических связей одновременно протекающих процессов и на этой основе – о разработке комплексных вариантов терапии. Практические требования состоят в уточнении тактики диагностического, терапевтического и организационного ведения больных БА и больных ХОБЛ, сочетанных с патологией ПС, в условиях пульмонологического стационара. Новым является вопрос о степени общности и особенностях патологии ПС при БА и ХОБЛ.

Цель исследования:

Изучение структуры, частоты, факторов риска заболеваний органов пищеварения у больных БА и ХОБЛ, разработка клинико-патогенетической группировки патологических процессов в ПС у этих больных и сравнительная оценка степени их общности и особенностей, формирование на этой основе дифференцированной диагностической и терапевтической тактики ведения данных больных в условиях пульмонологического стационара.

^ Задачи исследования:

1. Изучение структуры и частоты заболеваний органов пищеварения у больных БА и ХОБЛ с учетом степени тяжести и динамики последних.

2. Нозологическая характеристика и оценка общности и особенностей клини-ческого течения, патогенеза и морфологии заболеваний органов пищеварения у больных БА и ХОБЛ.

3. Исследование влияния патогенных факторов хронических легочных заболева-ний (эндогенная интоксикация, нарушения гемодинамики, аллергия) и традиционных факторов риска на возникновение и течение гастроэнтерологических заболеваний.

4. Обоснование возможных принципов клинико-патогенетической группировки заболеваний органов пищеварения у больных БА и ХОБЛ.

5. Разработка рекомендаций, касающихся диагностической, лечебной и организа-ционной тактики ведения больных БА и ХОБЛ, сочетанных с патологией пищевари-тельной системы, в условиях пульмонологического стационара.

^ Положения, выносимые на защиту:

1. Заболевания органов пищеварения – один из наиболее частых видов внелегочной висцеральной патологии, сочетающейся с БА и ХОБЛ или осложняющей их течение, типичный пример формирования полиморбидной патологии, включая ситуации взаимного отягощения. Ее структура и частота зависят от клинико-патогенетической вариантности, степени тяжести, длительности и фазы течения заболеваний легких.

2. Патологические изменения в ПС у больных БА и ХОБЛ составляют две группы: патогенетически связанные с основными заболеваниями и не имеющие с ними патогенетической связи (предсуществующие – с обострением или без него и интеркуррентные).

3. Патология пищеварительной системы при БА и ХОБЛ характеризуется значительной общностью, что проявляется близкой частотой и структурой заболеваний, сходством демографических и нозологических характеристик, однозначностью критериев клинико-патогенетической группировки, сходством основных факторов риска и методологии диагностических и терапевтических подходов. Особенности патологии ПС отражают особенности БА и ХОБЛ и сводятся к большей роли аллергии, рефлюксных и эрозивно-язвенных процессов в гастродуоденальной зоне при БА, и, напротив, к большей роли длительного курения, эндогенной интоксикации, необратимой обструкции бронхов и легочного сердца в генезе заболеваний ПС при ХОБЛ.

4. Заболевания пищеварительного тракта у больных БА и ХОБЛ требуют соответствующей диагностической и прогностической оценки, терапевтической и профилактической коррекции, дифференцированных в зависимости от тяжести данной патологии и ее последствий. Оправдан широкий подход к оценке патологии ПС, сочетанной с БА и ХОБЛ, с дифференциацией степени ответственности пульмонолога и гастроэнтеролога в ведении больных с данной патологией. Это выдвигает дополнительные организационные требования к гастроэнтерологическому обеспечению пульмонологического стационара.

^ Научная новизна исследования:

1. Применен комплексный сравнительный подход к оценке всего спектра заболе-ваний пищеварительного тракта у больных БА и ХОБЛ.

2. Разработаны принципы и критерии группировки заболеваний пищеварительного тракта у больных БА и ХОБЛ на основе определения степени их клинико-патогенетической связи с основными заболеваниями.

3. Установлены степень общности и особенности структуры нозологических форм, клинического течения и морфологии заболеваний ПС при БА и ХОБЛ в зависимости от их формы и тяжести.

4. Дана оценка влияния патогенных факторов сопоставляемых заболеваний легких, а также традиционных факторов на течение патологических процессов в пищевари-тельной системе.

5. Представлены доказательства необходимости дифференцированной диагности-ческой, терапевтической и организационной тактики в ведении больных БА и ХОБЛ с патологией ПС с учетом степени выявленных различий между ними и складывающихся ситуаций взаимного отягощения основных и сопутствующих процессов.

^ Практическая значимость:

1.Определение контингентов больных БА и больных ХОБЛ с патологией органов пищеварения, требующих дополнительного (гастроэнтерологического) диагностического контроля в условиях пульмонологического стационара.

2.Определение дифференцированных комплексов диагностического контроля при основных формах патологии ПС, осложняющих БА и ХОБЛ или сопутствующих им.

3. Уточнение показаний к курсовому применению терапевтических средств при БА и ХОБЛ с учетом сочетанности их течения с патологией ПС.

4. Разработка организационных требований к ведению больных БА и ХОБЛ в усло-виях пульмонологического стационара при их сочетании с патологией ПС.

^ Апробация результатов исследования

Основные положения работы были доложены на межкафедральных совещаниях (СГМУ, г.Саратов, 1995, 1997 гг., СарВМИ, г. Саратов, 2006, 2007), на 4, 5, 6, 10, 11, 13, 14, 17 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1994, 1995 гг., Новосибирск, 1996г., Москва, 2002г., С-Петербург, 2003г. Казань, 2007г.), на международных симпозиумах по БА (Саратов, 1994г.; Иерусалим, Израиль, 1995 г.; Монпеллье, Франция, 1996 г.), на заседаниях Российской гастроэнтерологической недели (С-Петербург, 1995г., Москва, 2007г.).

Публикации: 39 научных работ, в том числе 9 в рецензируемой центральной печати, 2 в зарубежной и монография.

^ Реализация результатов работы

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Саратовского городского пульмонологического центра, кафедр терапии, терапии для усовершенствования врачей и военно-полевой терапии СарВМИ, пульмонологических отделений 3-го ЦВКГ им. А.А.Вишневского.

^ Структура работы:

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 260 работ отечествен-ных и иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 209 стр., иллюстрирован 37 таблицами, 2 рисунками и клиническим примером.

Общая характеристика обследованных, методы исследования

Обследовано 562 больных БА и 672 больных ХОБЛ, находившихся в клинике тера-пии Саратовского военно-медицинского института (пульмонологический центр г. Саратова) и в пульмонологических отделениях 3 ЦВКГ им.А.А. Вишневского в 1998 – 2007 гг.

Больные бронхиальной астмой. В соответствии с классификацией А.Д.Адо и П.К Булатова (1969), дополненной Г.Б.Федосеевым (1984, 1995, 2006), а также в соответствии с Международным консенсусом по БА (1992) у 223 больных (39,7%) была диагностирована атопическая, у 80 (14,2%) больных – инфекционно-зависимая, у 239 (42,5%) – смешанная и у 20 (3,6%) аспириновая формы заболевания. С легким персистирующим течением астмы было 96 чел. (17,2%), со средне-тяжелым – 388 (69,1%), с тяжелым – 78 (13,9%). Больных в стадии обострения БА было 437 (77,8%).

Мужчин было 446 чел. (79,4%), женщин - 116 (20,6%). Распределение больных по возрасту отражало особенности госпитализации больных (преобладали больные старше 60 лет). В возрасте до 40 лет было 78 чел. (15,1%), от 40 до 70 – 276 чел. (53,6%) и старше 70 – 161 (31,3%). Средний возраст больных БА составил 63,3 года. Средняя продолжительность БА у обследованных составила 9,2 года. ДН наблюдалась у 71,7% больных. Ее степень зависела как от степени тяжести астмы, так и от фонового бронхита. ФВД исследовалась у 549 больных (97,7%), в том числе у 30% в динамике. Нарушения носили обструктивный характер и, как правило, имели значительную или резкую степень. 30% больных БАлт были курящими. При БАст удельный вес курящих составил 29%. В группе БАст, принимавших системные ГКС, - 41%, среди больных БАтт - 21%. В лечении использовались общепринятые схемы, виды и комплексы медикаментозного воздействия.

В интересах более адекватной оценки, в том числе с позиции анализа случаев сочетания БА с сопутствующей патологией ПС и в еще большей мере с позиции сопоставления БА и ХОБЛ, группа больных БАСТ была разделена на две: без применения системных ГКС и с применением курсовой терапии ГКС. В результате были созданы 4 рабочие группы: 1) больные БАлт (96 чел., 17,2%), 2) больные БАст, не получавшие системных ГКС – 204 чел. (36,3%), 3) больные БАст, получавшие системные ГКС – 184 чел. (32,8%), 4) больные БАтт – 78 чел. (13, 9%).

В результате обследования патология ПС различного характера и генеза была установлена у 286 больных БА (50,9%). Эти больные составили основную группу. Больные без патологии ПС (276 чел., 49,1%) были отнесены к сравнительной группе.

Были выделены три варианта сочетания БА с патологией ПС: с патологией только ЖКТ - 71 чел. (24,8%), только ГБС - 77 чел. (26,9%) и с сочетанными формами изменений - 138 больных (48,3%). Распределение больных по срокам формирования патологии ПС в сопоставлении со временем развития БА свидетельствовало о преобладании тех из них, у кого это стало возможным до развития БА (продолжительность БА составила 8,5 лет, патологии ПС– 11,4 года).

В качестве сравнительной группы были обследованы 96 больных гастроэнтероло-гического отделения с патологией ПС, не страдавшие заболеваниями легких. Частота основных нозологических форм у данной группы больных была представлена следующим образом: язвенная болезнь желудка и ДПК 51%, хронический гастрит 42,7%, хронический панкреатит 31,2%, холециститы 27%, ГЭРБ 18,7%, заболевания кишечника 18,7%, заболевания печени 9,4%. В интересах сопоставления прижизненных и посмертных статистических показателей были проанализированы данные секционных наблюдений у 33 умерших от ХНЗЛ (в основном от БА), сочетанных с патологией ПС. Диагностика заболеваний ПС осуществлялась в соответствии со Стандартами диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения (М. 2002).

Больные ХОБЛ. Обследовано 672 больных. В соответствии с классификацией (Глобальная инициатива по ХОБЛ, М. 2003), у 133 из них диагностировалась I (легкая) ст. заболевания, у 185 – II (средняя) ст., у 240 -III (тяжелая) ст. и у 114 крайне-тяжелая степень (IV). Больных с обострением ХОБЛ было 499 из 672 (74,3%). Мужчин было 576 (85,7%), женщин 96 – 14,3%. Распределение по возрасту: до 40 лет 7,7%, 40-70 лет – 41,8%, старше 70 – 50,4. Средний возраст больных составил 73,3 года. Длительность ХОБЛ у больных в среднем составила 13 лет. Распределение больных по степени тяжести основывалось, также как и при БА, на функциональном критерии, а именно на оценке показателей ФВД (ЖЕЛ, ОФВ 1). Распределение (в %) было близким с аналогичной группировкой при астме. ФВД было исследовано у 653 больных, что составило 97,2%. Степень ДН зависела от степени тяжести ХОБЛ. ДН I ст.имелась у 188 чел. (28,0%), ДН II ст. – у 259 чел. (38,5%), ДН III ст. – у 102 чел. (5,2 %). Среди больных ХОБЛ легкой степени табак курили 2/3. При ХОБЛ II ст. курящие составили 88%. Все больные ХОБЛ III ст. курили. Все пациенты с ХОБЛ IV ст. относились к разряду «злостных курильщиков».

В интересах достижения условий сопоставления частоты данных при БА и ХОБЛ было сформировано следующее соотношение групп больных: легкая степень БА – ХОБЛ I ст., средняя степень тяжести БА (без применения системных ГКС) – ХОБЛ II ст., средняя степень тяжести БА (больные, получавшие системные ГКС) – ХОБЛ III ст. и, наконец, БА тяжелой степени – ХОБЛ крайне-тяжелой степени.

В лечении больных ХОБЛ использовались общепринятые современные схемы, виды и комплексы медикаментозного воздействия.

В результате обследования патология ПС различного характера и генеза была установлена у 356 больных ХОБЛ. Эти больные составили основную группу (53,0%). Больные ХОБЛ без патологии ПС были отнесены к сравнительной группе. Среди всех больных ХОБЛ, сочетанной с заболеваниями ПС, по аналогии с БА, были выделены 3 варианта такого сочетания: с патологией только ЖКТ (43 чел., 12,1%), с патологией только ГБС (129 чел., 36,2%) и с сочетанными формами патологии (189 чел., 51,7%). Распределение больных по срокам формирования патологии ПС в сопоставлении со временем развития ХОБЛ свидетельствовало о преобладании тех из них, у кого это стало возможным (как и при БА) до развития ХОБЛ (средняя продолжительность ХОБЛ у них составила 9,5 лет, а патологии ПС– 13 лет).

Наряду с общеклиническими методами были использованы специальные методы исследований, как по профилю заболеваний легких, так и по профилю заболеваний пищеварительного тракта. Исследование ФВД осуществлялось на аппарате «Этон – 1», исследование газов крови и КОС – микрометодом Аструпа. У части больных использовались компьютерная томография органов грудной клетки, бронхоскопия. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определялся по общепринятой методике. Определение иммуноглобулинов А, М, G, Е проводилось по методу Mancini, исследовались ЦИК. У части больных ставились скарификационные пробы в условиях аллергологического центра. Критериями исключения из исследования являлись: злокачественные заболевания, ВИЧ-инфекция, туберкулез.

Больным, предъявлявшим диспептические жалобы, проводилась фиброэзофаго-гастродуоденоскопия (ФЭГДС), в части случаев с гастробиопсией. При эндоскопическом исследовании оценивали наличие, выраженность, распространенность и локализацию воспалительно-деструктивных, атрофических и эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки. При морфологической оценке хронического гастрита придерживaлись Сиднейской системы 1998 г. Выделялись неатрофический, атрофический и особые формы гастрита. Наличие Helicobacter pylori определяли бактериоскопически. Диагностические критерии заболеваний гастродуоденальной зоны, кишечника и гепатобилиарной системы основывались на положениях Римского консенсуса 1999 г.

У части больных проводились колоноскопия, ирригоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, гаммасцинтиграфия печени; компьютерная томография органов брюшной полости.

Проводились исследования содержания ферментов в крови (АЛТ, АСТ и др.), глюкозы крови, холестерина, триглицеридов, общего билирубина, общего белка, показателей коагулограммы, фибриногена, креатинина крови, электролитов в сыворотке крови, С-РБ и др. При лабораторных исследованиях использовались современные общепринятые методики (Медведев В.В., Волчек Ю.З., 2006).

Больные с обострением БА и ХОБЛ обследовались в динамике: в первые 3-5 сутки, в периоде затихающего обострения (7-12 сутки) и при выписке.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью персонального компьютера IBM PC AT – PENTIUM IV по методу Фишера и Стьюдента с вычислением среднеарифметической (М) и средней ошибки квадрата отклонения (m) по разработанным программам с использованием параметрических и непараметрических критериев статистической значимости различий (Дьяконов В.П., 1986; Трохименко Я.К.,1987; Гланц С., 1999). Для сравнения процентных величин использовался критерий хи-квадрат. Использовались корреляционный и регрессионный анализы.

Результаты исследования и их обсуждение


Патология пищеварительной системы при бронхиальной астме

Частота данной патологии у мужчин и женщин существенно отличалась: у мужчин она составила 61,1%, у женщин - 38,9 %. Основной контингент с патологией исследуемой сферы пришелся, как среди мужчин, так и среди женщин на возраст от 40 до 70 лет (в сумме 52,8%). В сравнительной группе – без патологии ПС – соотношение мужчин и женщин было сходным. Чем значительнее был возраст больных, тем чаще наблюдалось у них сочетание БА с заболеваниями ПС.

Клинико-патогенетическая вариантность БА сказывалась на формировании патологии ПС. Ее частота при атопической астме статистически достоверно отличалась от частоты при инфекционно-зависимой форме (53,3 и 42,2%, р <0,01).


^ Таблица 1

Частота патологии ПС в зависимости от степени тяжести БА

^ Группы больных	п	В том числе с патологией ПС
	абс	абс	%
БАлт	96	39	40,6
БАст (без ГКС)	204	107	52,4
БАст (с ГКС)	184	88	47,8
БАтт	78	48	61,5

Число больных с патологией ПС увеличивалось с нарастанием тяжести и продолжительности БА. Таким образом, основу группы больных БА, отягощенной патологией ПС, составляли мужчины, лица старше 60 лет, с атопической и смешанной формами заболевания, с длительностью течения процесса более 10 лет, средне-тяжелого и тяжелого течения, особенно с гормонозависимостью. На долю этих больных пришлось до 40%. Альтернативная группа больных была представлена 15%.

Частота основных видов патологии ПС у больных БА представлена в табл. 2.

^ Таблица 2

Частота основных форм патологии ПС при БА

Заболевания ПС	^ Бронхиальная астма, п=562
	Абс	%
ГЭРБ	33	5,6
Хронический гастрит	129	22,9
Язвенная болезнь	81	14,4
Симптоматические язвы	23	4,1
Хронический панкреатит	53	9,4
Хронический холецистит	124	22,1
Хронический гепатит	8	1,4
Стеатоз печени	41	7,3
Заболевания кишечника	24	4,3

Наиболее частыми являлись: хронический гастрит, хронические холециститы, ГЭРБ, эрозивно-язвенные поражения желудка и 12 ДПК, а также панкреатит. В целом эти формы составили почти 3/4 всей патологии.

Сопоставление показало, что степень тяжести БА имеет значение в нарастании частоты отдельных патологических форм. Это относилось к частоте (при легкой и тяжелой формах соответственно) язвенной болезни желудка и ДПК (5,1% и 41,7%), хронического холецистита (30,7% и 54,2%), хронического панкреатита (2,6% и 20,8%). Среди больных с сочетанной БА, в отличие от неотягощенной БА, наблюдалось несколько большая частота случаев ее тяжелого течения: соответственно 17,0 и 10,7%.

У мужчин несколько выше был удельный вес патологии ЖКТ, у женщин – ГБС. В ранние сроки развития БА ситуация выраженного взаимного отягощения представляла редкость (до 10% от всех случаев). Максимум сочетанности форм ПС с БА (до 60%) приходился на сроки от 5 до 10 лет длительности астмы. Эта закономерность была особенно характерна для варианта БА + сочетанная патология ПС.

При атопической астме частота случаев с патологией ЖКТ (гастрит, ГЭРБ, симптоматические язвенные поражения) оказывалась на порядок выше, чем при астме инфекционно-зависимой. Почти половина «осложненной» атопической астмы была представлена именно заболеваниями желудка и пищевода.

Число случаев формирования гастродуоденальной патологии и патологии ГБС до возникновения БА по своей частоте (80,0%) превышает число случаев формирования этой патологии уже на фоне БА (20%). Совпадение по времени обострения БА и сопутствующих ей заболеваний ПС в целом отмечено в 13,4% случаев. Однако чаще периоду обострения астмы соответствовало состояние ремиссии патологии ПС

Анализ частоты патологии ПС у 33 больных ХНЗЛ (в основном БА тяжелого течения), умерших в клинике терапии в 1974 – 1994, то есть до настоящего исследования, констатировал морфологически выраженные патологические изменения ЖКТ у 30% умерших и изменения печени, поджелудочной железы, желчного пузыря более чем у 60% из них. Сопоставление этих наблюдений с данными прижизненной диагностики убеждает в вдвое меньшей частоте посмертной патологии желудка и, наоборот, в более значительной прижизненной гиподиагностике заболеваний печени, видимо за счет нераспознанных застойных и дистрофических изменений.

Выше уже приводились данные о влиянии длительности БА, пола и возраста больных, вариантности и тяжести течения заболевания на частоту патологии ПС и ее конкретных форм. Есть и другие факторы, потенциально способные вызвать изменения в ПС (обструкция бронхов, легочно-сердечная недостаточность, эндогенная интоксикация, внелегочные аллергические процессы, лекарственные факторы), а также традиционные факторы, в частности инфицированность НР.

Патология ПС у больных БА отличается многообразием и, несомненно, различной степенью связи с патологией легких – временной и, тем более, патогенетической: от тесной, причинно-следственной, связи до ее полного отсутствия. Попытка четко сгруппировать эти изменения по патогенетическому принципу встретила различные трудности не только вследствие дефицита данных, но и в силу спорности трактовки степени патогенетического единства БА и того или иного процесса в ПС. Наибольшие сложности связаны с разработкой критериев степеней такого единства. Ни один из критериев сам по себе не решал задачу такой дифференциации, но их сумма оказалась более информативной. Нами предложены и использованы следующие критерии:

1. Развитие патологии ЖКТ и ГБС позже возникновения БА или на ее фоне + 3 балла, «позже» необязательно означает, что «в связи», но предполагает такую вероятность;
   
2. Четкая (повторяющаяся во времени) связь активных проявлений патологии ПС с обострением БА + 2 балла;
   
3. Несоответствие незначительного участия традиционных факторов риска патологии органов пищеварения значительному влиянию факторов риска развития собственно астмы и ее обострения + 1 балл;
   
4. Обратимый характер обострения патологических процессов в ПС, соответствующий характеру регрессии БА + 1 балл;
   
5. Соответствие остроты течения воспалительного, эрозивно-язвенного, геморрагического, рефлюксного процессов в ПС степени выраженности обострения БА + 2 балла;
   
6. Высокая эозинофилия крови (более 10%) и особенно мокроты + 1 балл;
   
7. Проявления внелегочной аллергии (поллиноз, кожные аллергозы) + 1 балл;
   
8. Высокий показатель бронходилятационного теста + 1 балл.
   

Об отсутствии патогенетической связи исследуемой патологии с БА свидетельствовали альтернативные признаки:

1. Заведомо предшествующий астме характер патологии ПС -3 балла;
   
2. Несовпадение во времени обострений патологии ПС и обострений БА -2 балла;
   
3. Выраженность (и сочетанность) традиционных факторов риска ПС при отсутствии значительного участия факторов риска БА - 1 балл;
   
4. Отсутствие остроты течения заболеваний пищеварительной системы на фоне выраженного обострения астмы - 1 балл;
   
5. Отсутствие эозинофилии крови и мокроты - 1 балл;
   
6. Отсутствие проявлений внелегочной аллергии (поллинозы, кожные аллергозы) - 1 балл;
   
7. Низкий показатель бронходилятационного теста - 1 балл;
   
8. Несоответствие тяжести течения БА более значительной выраженности (тяжести течения) заболеваний ЖКТ и ГБС - 2 балла.
   

Предложенные критерии положительного (подтверждение патогенетической связи с БА) и отрицательного характера (отсутствие патогенетического единства) не вполне одинаковы по значимости и могут быть измерены в баллах и иначе. Но они приемлемы как прецедент. Выявление критериев с соответствующим знаком, оцениваемых в сумме не менее чем 5-ю баллами (+ или -), было условием классификационного выбора в каждом случае. Менее доказательные суммы баллов не позволяли с несомненностью утверждать о патогенетическом единстве изменений ПС и БА.

Полярный характер выбора классификационного решения позволил с относительной надежностью констатировать две альтернативные группы изменений: изменения ЖКТ и ГБС, патогенетически связанные с БА, и изменения, не имеющие патогенетической связи с БА, прежде всего предшествующие и сопутствующие ей. Небольшое место в приведенной структуре принадлежало заболеваниям ПС, возникающим на фоне БА, но патогенетически независимо от нее, то есть интеркуррентным. К числу заболеваний органов пищеварения с весьма вероятной патогенетической связью с БА по типу ее осложнений в результате гипоксических, стрессорных, интоксикационных и других патогенных влияний нами были отнесены ГЭРБ, симптоматические язвы и эрозии желудка и 12-ти перстной кишки., в части случаев хронический гастрит.

Распределение больных по выраженности нарушений ФВД служило критерием их тяжести. Характер нарушений свидетельствовал о преимущественно обструктивных, в 55% значительных и резких, изменениях. Бронходилятационный тест оказался положительным в 97,6%. Исследование парциального давления кислорода в артериализированной крови, а также показателей КОС в группе больных с патологией ПС, выявило изменения, отражающие нарастание ДН по мере утяжеления БА. При БАтт они приобретали максимальную выраженность: РаО2 составило 50,9± 2,5 мм рт.ст. (в норме 78,4±1,2, p < 0,001). Показатель рН составил 7,27±0,1 (норма 7,41±0,06 ), РаСО2 – 54,0±2,1 мм рт.ст. (норма 41,3±1,1, р <0,01). На фоне гипоксемии развивался некомпенсированный дыхательный алкалоз или метаболический ацидоз. Изменения в группе больных неотягощенной астмой имели ту же направленность, но были менее значительными.

Признаки перегрузки правых отделов сердца, увеличение систолического давления в легочной артерии (выше 30-35 мм рт.ст), установленные соответственно при ЭКГ и эхокардиографии, были отмечены примерно с одинаковой частотой как при неотягощенной, так и отягощенной БА (в 26-30% наблюдений), в основном при тяжелой астме. Это было тесно связано с развитием легочно-сердечной недостаточности.

Частота лабораторных проявлений обще-воспалительного процесса в периоде обострения БА увеличивалась по мере нарастания тяжести заболевания. Особенно характерным это было для частоты лейкоцитоза, высоких показателей ЛИИ, фибриногена и С-РБ. В случаях БА без сопутствующего бронхита частота высокого ЛИИ снижалась. Частота случаев полицитемии составила в целом 17,2%.

Нарушения обменных процессов и в периоде обострения, и в стадии ремиссии БА были отмечены достаточно часто (гипергликемия, гиперхолестеринемия, ферментемия). Однако, четкой зависимости в нарастании частоты изменений по мере утяжеления течения БА установлено не было. Частота случаев гипопротеинемии оказалась незначительной (2,0-4,0%). Установлено, что по достижении стадии ремиссии нарушения ряда обменных процессов, особенно в случаях сочетанной астмы, существенно нарастают (АЛТ, АСТ, гиперхолестеринемия и др.). Это может быть отнесено к влиянию медикаментозной нагрузки и не купированной патологии ПС.

Частота повышения уровней Ig А, М и G незначительно и незакономерно отличалась при различных степенях тяжести БА, сводясь к умеренному росту антигенемии (IgА и IgG). Показатели IgМ и ЦИК в группе с сочетанной астмой отчетливо увеличивались по мере утяжеления заболевания. Что касается частоты повышения концентрации IgЕ, то можно было констатировать ее высокий уровень при БА при всех степенях тяжести, в т.ч. в ремиссии. При сочетанной астме этот показатель закономерно сочетался с большей частотой эозинофилии мокроты и с большей частотой положительных скарификационных аллергологических проб (84,6% против 45,6% при астме не сочетанной). Следует подчеркнуть, что эозинофилия крови и особенно мокроты, являясь показателями аллергии, чаще наблюдались при легкой, не сочетанной БА. По мере утяжеления астмы частота эозинофилии снижалась.

Таким образом, по целому ряду показателей (клинические особенности, выраженность ДН, уровень эндогенной интоксикации, нарушения ряда обменных процессов, сдвиги в иммунограмме) БА, сочетанная с патологией ПС, характе-ризовалась особенностями, свидетельствовавшими о более глубоком вовлечении указанных патогенных факторов и процессов, чем это наблюдалось в случаях неотягощенной астмы. Важной представляется и направленность изменений в динамике заболевания. Рассмотрение частных форм патологии ПС подтверждает общие закономерности.

ГЭРБ была отмечена в 33 случаев при БА. Это было подтверждено инструментально. У каждого третьего больного ГЭРБ проявлялась, как правило, острыми эрозиями слизистой пищевода. Патология пищевода практически всегда являлась частью более широкого поражения ЖКТ. В 18% наряду с ГЭРБ у больных был установлен дуодено-гастральный рефлюкс. Аллергический фон (поллинозы, нейродермиты, высокая эозинофилия крови и мокроты) имелся у 45,5% больных ГЭРБ (чаще, чем в случаях не сочетанной астмы). Среди больных отмечено преобладание мужчин (51,5%), но значительно меньшее, чем среди всех больных с патологией ПС. 69,7% их составили больные в возрасте до 70 лет. У 48% больных ГЭРБ имелось сочетание с гормонозависимой БА.

Чем тяжелее и длительнее была астма, тем чаще ГЭРБ развивалась уже на фоне основного заболевания (при БАст в 75%, в целом – в 45,5%). Давность патологии пищевода в среднем составляла 6 лет. Клиническая симптоматика ГЭРБ была типичной. Обострение ее в 66,7% по времени совпадало с периодами обострения БА. В выраженных случаях жалобы носили более упорный характер, нарушения возникали в ночное время, провоцируя приступы удушья и болей за грудиной. Эндоскопически в 23,7% наблюдался катаральный, а в 43,3% эрозивный эзофагит.

Применение средств терапевтической коррекции ГЭРБ сводилось к назначению больным диеты, антацидных и антисекреторных препаратов, прокинетиков, рекомендациям не ложится 1-2 часа после еды, сон с приподнятым изголовьем (во избежание ночного рефлюкса). Устанавливались более строгие схемы применения ГКС. В ходе лечения, по мере купирования приступов удушья у 38,5% больных была отмечена четкая положительная динамика проявлений ГЭРБ, однако чаще последние, стихая, сохранялись и в периоде начинающейся ремиссии БА.

Весьма сложным оказалось распределение больных с ГЭРБ в соответствии с клинико-патогенетической группировкой по отношению к БА. Больные с высокой степенью связи изменений с БА составили 55,5%. Несколько менее четкий характер положительной патогенетической связи (+2 - +4 балла) имелся еще у 20% больных. Альтернативная группа больных (- 4 - -2 балла) составила 25%.. Сопоставление «полярных» групп больных (тех, у кого на фоне устранения приступов астмы отмечена динамика в течении ГЭРБ, и тех, у кого такой динамики не было) показало, что если для первых были характерны: а) высокий патогенетический балл, б) уменьшение жалоб в ходе лечения, в) применение средств коррекции, г) принципиальная возможность обратимости процесса за время лечения в стационаре, то для второй, более инертной по течению, группы, по этим тестам были констатированы отрицательные или низкие показатели. Сопоставление характеристик клинического течения ГЭРБ у больных БА с традиционным течением этого заболевания (по наблюдениям в гастроэнтерологическом отделении) не выявило особых различий. Для легочной группы были характерны рецидивы удушья или кашля в ночное время, меньшая полнота обследования в динамике, меньшая комплексность лечения и увеличение сроков достижения ремиссии.

По данным клинико-эндоскопических исследований частота хронического гастрита составила 23% (129 из 562 или 45,1% от больных с патологией ПС). В 117 случаях гастрит наблюдался в стадии обострения.

^ Таблица 3

Частота сочетаний хр. гастрита с другими заболеваниями ПС у больных БА, %

^ Группы больных	ГЭРБ	Язвенная болезнь	СРК	Холецистит	Панкреатит
Хр.гастрит, п= 129	18,5	21,5	12,6	32,6	11,9

Как изолированный вид патологии органов пищеварения он был отмечен у 23 больных (17%). Частота заболевания нарастала с возрастом больных. 82% из них были моложе 70 лет. Преобладали больные с длительностью гастрита до 15 лет. Распределение больных по срокам формирования гастрита свидетельствовало об определенном преобладании группы с его возникновением до развития БА (в 74,8%).

Среди факторов риска хронического гастрита могло быть влияние стрессовых ситуаций, связанных с тяжелыми приступами удушья, с воспалительной, иногда гнойной, интоксикацией фонового хронического бронхита, а также воздействие длительного перорального приема медикаментов (лечение астмы проводилось в 90%, а гастрита в 57%), в том числе ГКС (системные ГКС получали 35 больных). Вероятно, в генезе гастрита играла роль и нередкая аллергизация организма больных астмой. Косвенно об этом свидетельствовала значительная частота случаев внелегочных проявлений аллергии - 56,3% и превышение концентрации Ig Е в крови (60,9%)

В процессе непосредственного наблюдения удалось установить временную связь обострения гастрита и астмы в 26,9% случаев. Жалобы больных имели в основном типичный характер. Их предъявляли до 55% больных. Клиника обострения проявлялась умеренным болевым синдромом, традиционно связанным с приемом пищи. В половине случаев обострение было малосимптомным. Наряду с болью наблюдались и диспептические явления. Симптомы гастрита нередко сочетались с признаками поражения желчных путей и кишечника. В половине случаев (судя по данным ЭФГДС) гастриту сопутствовали и явления дуоденита. Приоритетное значение приобретало эндоскопическое исследование. Поверхностный гастрит характеризовался традиционной картиной. Атрофический (субатрофический) гастрит характеризовался сглаженностью рельефа и истончением слизистой оболочки очагового или диффузного характера. Наблюдались эрозивные формы, а также смешанный гастрит на фоне дуодено-гастрального рефлюкса. Гастробиопсия (12 наблюдений) выявила характерную для атрофии перестройку тканей и другие изменения ткани. При исследовании на НР в 72,9% результат был положительным.

Эндоскопические признаки дуоденита чаще свидетельствовали о поверхностном варианте изменений, реже об атрофии. Примерно в 1/3 случаев УЗИ брюшной полости выявляло признаки сопутствующих калькулезного или бескаменного холецистита и панкреатита. При колоноскопии и ирригоскопии в 12% случаев определялись признаки патологии кишечника.

Применение средств терапевтической коррекции патологии желудка использовало-сь в целом в 57% случаев, или в половине случаев с обострением гастрита (в группе с тяжелой астмой – в 84%). Тактика коррекции была обычной, однако почти половине больных гастритом, получавших перорально системные ГКС, коррегирующая терапия не назначалась. В большинстве случаев, особенно с гормональной астмой, обострение гастрита не имело тенденцию к купированию и продолжение лечения назначалось при выписке больных. Сопоставление с частотой положительной динамики БА, равной 95%, выявляло инертность течения сопутствующего ей процесса в желудке.

Больные с высокой степенью патогенетической связи изменений в желудке с астмой (+ 5 и более баллов) при легких вариантах заболевания составили 30%, при БАст и БАтт – 26,3%. Это относилось к случаям гастрита, развившегося на фоне астмы, с обострениями, синхронными обострениям основного заболевания, на фоне высокой эозинофилии крови и мокроты и часто вследствие длительного перорального приема ГКС. Менее четкий характер положительной связи (+2 - +4 балла) был свойственен еще 10-15% больных. Таким образом, более 40% случаев хронического гастрита у больных, обнаруживало определенную степень патогенетической связи с БА. Но 40% больных имело признаки патогенетической независимости гастрита от основного заболевания.

Сравнение с течением хронического гастрита в гастроэнтерологическом отделении позволило оттенить некоторые особенности, характерные для больных гастритом при БА: меньшую степень сочетанности и малосимптомность. При этом нужно учесть не-

полноту и меньшую динамичность гастроэнтерологического обследования у легочных больных. В целом, проведенный анализ показывает, что одно из наиболее частых при БА заболеваний ЖКТ – хронический гастрит – проявляет определенную времен-ную и - в части наблюдений – патогенетическую связь с основным заболеванием, обладает клиническими особенностями по сравнению с самостоятельной формой гастрита. Вместе с тем, это заболевание на фоне, как правило, эффективного лечения обострения БА, отличается гораздо большей инерцией в своем течении. По-видимому, это зависит как от недостаточно энергичного лечения патологии желудка в пульмо-нологическом стационаре, так и от повреждающего влияния медикаментозной терапии, применяемой при БА, на состояние желудка при отсутствии достаточной протекции.

Частота язвенной болезни желудка и ДПК. у больных БА составила в целом 14,4% (81 из 562). Язвенная болезнь желудка имелась у 26 больных (4,6% от общего числа больных БА), язвенная болезнь ДПК – у 50 чел. (8,8%), у 5 больных наблюдалась язвенная болезнь желудка и ДПК (0,8%). Двукратное преобладание язв с локализацией в 12-ти п.к., судя по литературе, характерно и для общей гастроэнтерологической практики. В 72 случаях больные обследовались в стадии обострения ЯБ, в 9 – в стадии ремиссии. О значительной частоте сочетанности язвенной болезни с другими заболеваниями ПС свидетельствуют данные табл. 4.

^ Таблица 4

Частота сочетаний язвенной болезни с другими заболеваниями ПС у больных БА,%

^ Группы больных	ГЭРБ	Гастрит	СРК	Холецистит	Панкреатит
ЯБ, п=81	12,4	44,9	4,5	37,1	16,9