Особенности патологии пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких 14. 00. 43. пульмонология
| Вид материала | Автореферат |
- Аллергия, состояние противоинфекционной защиты и оптимизация лечения у больных бронхиальной, 327.27kb.
- Системные биомаркеры сыворотки крови у больных хронической обструктивной болезнью легких, 303.23kb.
- Новые биомаркеры среднелетучие метаболиты в конденсате выдыхаемого воздуха при бронхиальной, 412.15kb.
- Клинико-патогенетические основы и комплексные программы реабилитации больных хронической, 680.05kb.
- Клинико-функциональная характеристика и возможности восстановительного лечения больных, 382.92kb.
- Гембицкая Татьяна Евгеньевна профессор доктор медицинских наук Луговская Светлана Алексеевна, 231.82kb.
- Серебрякова Валентина Ивановна Ведущая организация: гоу пдо санкт-Петербургская Медицинская, 294.75kb.
- «Патогенетические механизмы развития хронической обструктивной болезни лёгких», 323.59kb.
- Название Ф. И. О, 1200.6kb.
- Оптимизация лечебно диагностических мероприятий при патологии верхних отделов пищеварительного, 260.7kb.
* разница показателей при БА и ХОБЛ статистически достоверна (р<0,01-0,0001)
Группа больных ХОБЛ, страдающих холециститом, характеризуется статистически значимым преобладанием женщин и лиц старше 70 лет, однако это вообще характерно для ХОБЛ у пожилых в сравнении с БА. И, напротив, в этой группе существенно реже отмечена аллергия, чем при астме, что вполне закономерно, но вряд ли имеет отношение к холециститу. Необходимо отметить большую частоту изолированного течения холецистита при ХОБЛ и редкость случаев холецистита, которые могли бы быть «осложнением» – и при БА, и при ХОБЛ.
^ Таблица 21
Результаты сопоставления клинико-диагностической картины панкреатита при БА и ХОБЛ (в %)
| Показатель | БА, п = 53 | ХОБЛ, п = 53 | Разница |
| Мужчины | 66,1 | 66,1 | - |
| Старше 70 лет | 26,1 | 57,1 | + 31,0, р=0,001* |
| Позже заболеваний легких | 3,2 | 10,7 | + 7,5 |
| По типу осложнения | 9,2 | 10,7 | + 1,5 |
| Без обострения | 86,1 | 76,7 | -9,4 |
| С обострением | 9,2 | 12,5 | +3,3 |
| Использование нструмент. диагностики | 86,1 | 94,6 | +8,5 |
| Моноорганность | 7,7 | 5,4 | -2,3 |
| Сочетание обострений | 10,8 | 16,1 | + 5,3 |
| Легочное сердце | 9,2 | 8,9 | -0,3 |
| Аллергия | 12,3 | 3,1 | - 9,2 |
| Лечение патологии ПС | 40,0 | 55,4 | +15,4, р=0,01* |
* разница показателей статистически достоверна (р<0,01- 0,001)
Разница в частоте показателей очевидна (более пожилой возраст больных ХОБЛ, большая частота случаев обострения панкреатита при ХОБЛ, большая частота проведенного лечения у этих больных), достигает даже статистически достоверной значимости (р < 0,01), но трудно объяснима и вряд ли закономерна. Возможно большая частота обострений течения панкреатита при ХОБЛ потребовала большей частоты его лечения.
^ Таблица 22
Результаты сопоставления клинико-диагностической картины заболеваний кишечника при БА и ХОБЛ, в %
| Показатели | БА, п = 24 | ХОБЛ, п = 59 | Разница, в % |
| Мужчины | 50,0 | 79,2 | +29,2, р=0,001* |
| Старше 70 лет | 48,0 | 62,3 | +5,3 |
| Позже заболеваний легких | 23,1 | 9,4 | - 13,7 |
| По типу осложнения | 11,5 | 18,9 | +7,4 |
| Без обострения | 61,5 | 69,8 | +8,3 |
| С обострением | 38,5 | 22,6 | -15,9,р=0,01* |
| Использование нструмент. диагностики | 84,6 | 98,1 | + 13,7 |
| Моноорганность | 11,5 | 7,3 | - 4,2 |
| Сочетание обострений | 26,9 | 24,5 | - 2,4 |
| Легочное сердце | 23,1 | 7,5 | - 15,6,р=0,001 |
| Аллергия | 38,5 | 1,9 | - 36,6,р=0,001* |
| Лечение патологии ПС | 46,2 | 43,4 | - 2,8 |
* разница показателей статистически достоверна ( р<001-0001)
Разница в частоте приведенных показателей между группами больных БА и ХОБЛ с патологией кишечника, как правило, незначительна. Однако, обращает внимание большая частота мужчин старше 70 лет среди больных ХОБЛ, большая редкость развития у них патологии кишечника на фоне ХОБЛ, большая редкость случаев легочного сердца и, особенно, аллергологического анамнеза.
Суммируя данные анализа сопоставления частных форм патологии ПС при БА и ХОБЛ, следует выделить три закономерности: 1) о доминанте влияния на формирование клинической картины у больных с патологией ПС заболеваний легких, со свойственными им клинико-патогенетическими особенностями; 2) о сходстве основных параметров самой патологии ПС у легочных больных и 3)об иерархии патогенетических связей различных форм патологии ПС по степени их тесноты с основными заболеваниями. Частный анализ подтверждает общие закономерности.
Одним из основных выводов является констатация значительного отставания темпа достижения ремиссии большинства случаев заболеваний ПС при БА и ХОБЛ по сравнению с темпом достижения ремиссии основного – легочного заболевания.. Вместе с тем, сравнение с характером течения аналогичных заболеваний в условиях гастроэнтерологического отделения при равных сроках пребывания больных на койке убеждает в возможностях достижения их лучшей динамики при организации полноценной диагностики и лечения.
Однако в реальной практике ведения этих больных в условиях пульмонологического отделения такие возможности оказываются существенно меньшими, чем в гастроэнтерологическом стационаре. Среди причин этого очевидны худшие диагностические возможности стационара, предназначенного для других целей, более ограниченный спектр медикаментозных средств и методов лечения патологии ПС у легочных больных, а главное, отсутствие необходимой мотивации у персонала и, в какой-то степени, у самих больных к лечению сопутствующей патологии, особенно при незначительных проявлениях последней. В меньшей степени это связано с ограничениями в диагностике и лечении, продиктованными тяжестью больных в периоде обострения БА и ХОБЛ. И тем не менее у определенной части больных с заболеваниями ПС, при активном участии консультанта-гастроэнтеролога, было проведено достаточно полное обследование и лечение с использованием современных методов. Результаты терапевтической коррекции в этой группе больных оказались в какой-то мере сопоставимы с результатами лечения соответствующих групп больных в условиях гастроэнтерологического отделения.
У части больных БА и ХОБЛ, сочетанных с патологией ПС, отмечены признаки выраженного обострения заболеваний ПС. Именно эти больные требовали активного наблюдения консультанта-гастроэнтеролога. Среди больных с патологией ЖКТ эти случаи составили около 40%, среди больных с патологией ГБС - 30%. У остальных больных проявления обострения сопутствующей патологии либо отсутствовали, либо были незначительными.
Выявление (или подтверждение) патологии ПС у больных БА и ХОБЛ обычно приходилось на 3-10 сутки после поступления в стационар, что сделало возможным своевременное применение средств терапевтической коррекции. Примерно в эти же сроки становилась возможной и оценка степени патогенетической связи диагностируемой патологии с основными заболеваниями - БА и ХОБЛ. Так или иначе, определяемая к 3-10 дням пребывания больных в стационаре, такая оценка, как правило, предполагала возможность достижения ремиссии в течении этих заболеваний при активном лечении самого заболевания легких и сопутствующей ему патологии. Чем ярче была клиника обострения этой патологии на фоне обострения основного заболевания, тем определеннее воспринималась патогенетическая связь между ними и тем большими становились возможности проводимой терапии. Ретроспективно было установлено, что у больных с положительной динамикой заболеваний ЖКТ и ГБС показатель степени патогенетической связи этих процессов с БА и ХОБЛ оказался более высоким, чем среди больных, где такая динамика не была достигнута. По - видимому, достижение ремиссии более реально в случаях, отличающихся более тесной патогенетической связью заболеваний
Определенное значение в формировании динамики сопутствующих процессов при БА и ХОБЛ имел характер программы лечения основного заболевания,. особенно гормонотерапии. Больные, получавшие ГКС в различных формах, составили 45 и 34 % от числа больных анализируемых групп при БА и ХОБЛ соответственно. Анализ показывает, что купирование обострения БА и ХОБЛ, в частности на фоне приема ГКС, опосредованно способствует положительной динамике в течении сопутствующих процессов, при обязательном осуществлении их терапевтической коррекции. Однако решающее значение в достижении положительной динамики (и даже ремиссии) в течении заболеваний ПС у больных БА и ХОБЛ приобретало проведение курсовых программ терапевтической коррекции этих заболеваний.
Диагностика и лечение непрофильной патологии в специализированных стационарах, в том числе в пульмонологическом отделении, представляет большую проблему. Сама эта патология имеет разнообразный характер, нередко, особенно у пожилых больных, сочетается между собой. В целом было бы неправомерно искусственно выделять вопросы именно гастроэнтерологического обеспечения больных заболеваниями легких. Однако рассмотреть такую возможность в качестве примера представляется полезным, учитывая высокую частоту патологии ПС у больных БА и ХОБЛ.
Значительность численности контингента легочных больных, страдающих заболева-ниями ЖКТ и ГБС, высокий удельный вес случаев, протекающих с их обострением на фоне обострения основного заболевания (до 40%), длительный пероральный характер приема терапевтических средств, высокоэффективных в лечении БА и ХОБЛ (ГКС, ксантины, бета-2 агонисты и др.), но агрессивных для слизистой желудка, недостаточная подготовка пульмонологов в частности в области гастроэнтерологии, низкие показатели эффективности в лечении сопутствующих заболеваний и, в связи с этим, отрицательное влияние последних на течение самого заболевания легких, - все это создает трудности в ведении данного контингента больных и требует дополнительных организационных решений.
Наш опыт позволил уточнить мало изученную роль консультанта-гастроэнтеролога в ведении легочных больных с патологией ПС. Среди его функций можно выделить решение вопросов диагностического характера, прогнозирование эффективности терапевтической коррекции и организацию самой этой коррекции.
Опыт показал, что среди контингентов больных БА (ХОБЛ), требующих гастроэнтерологического контроля, должны быть как те, у которых заболевание ЖКТ или ГБС установлено уже на догоспитальном этапе, так и те, у кого в связи с предъявляемыми жалобами данная патология устанавливается в стационаре в результате углубленного обследования. Практика показала, что в большинстве своем это больные с обострением хронического гастрита, симптоматическими гастродуоденальными язвами, ГЭРБ, реже с обострением хронического бескаменного холецистита, панкреатита. Опыт показал, что в диагностическом контроле, часто динамическом в ходе лечения в стационаре, нуждаются до 40% больных с патологией ЖКТ и до 30% с заболеваниями ГБС. Именно в этих случаях отмечены условия совмещения во времени обострения основной и сопутствующей патологии независимо от степени их патогенетического родства, т.е. условия для возникновения ситуации взаимного отягощения. Вероятность этого усиливается при увеличении тяжести и длительности течения легочного процесса, высокой аллергизации больных, высокой патогенетической общности заболевания легких и сопутствующей патологии.
Анализ полученного опыта позволил нам выделить два варианта алгоритма обследования больных с патологией ПС: первый, в тех случаях, когда ее характер известен к моменту госпитализации больных, и второй, в случаях, когда ранее, несмотря на неопределенные проявления заболевания, на догоспитальном этапе углубленное обследование не проводилось. Первый вариант предполагал только контрольное обследование, обычно уже в фазе начинающейся ремиссии легочного заболевания. Однако назначение соответствующих средств терапевтической коррекции с учетом данных догоспитального обследования производилось уже в первые дни после поступления в стационар. Второй вариант предполагал проведение углубленного обследования после купирования наиболее тяжелых приступов удушья на фоне начала курсовой программы лечения заболевания легких, т.е. на 3-7 дни. В основу назначения средств терапевтической коррекции была положена верификация характера патологии и степени ее обострения. В последующем, при участии консультанта-гастроэнтеролога, осуществлялся динамический контроль за состоянием больного с ориентацией, в основном на характер его жалоб. По мере устранения наиболее тяжелых проявлений заболевания легких становилось возмож-ным, с учетом данных первого исследования, дифференцированное осуществление повторного, контрольного, обследования. Последнее обычно проводилось за 5-7 дней до выписки больных. Наступление ремиссии в течении БА и ХОБЛ делало такое обследование приоритетным в этот период. При явной положительной динамике в течении патологии ПС этот этап обследования мог быть менее полным. Так, повторная ЭФГДС была необходима лишь в случаях язвообразования. В повторном проведении УЗИ, как правило, необходимости не возникало. Необходимыми и информативными являлись повторные исследования биохимического профиля крови, особенно при гепатите, панкреатите (трансаминазы, билирубин, амилаза, глюкоза, фибриноген и др.). От результатов повторного обследования больных зависело решение о продлении или завершении терапевтической коррекции и формировании рекомендаций для послегоспитального этапа.
Продолжительность наблюдения, объем и кратность диагностического обследо-вания могли быть увеличены при отсутствии эффекта от предложенного лечения, особенно в случаях, когда и течение заболевания легких не имело удовлетворительной динамики. Сравнительно невысокий процент охвата больных комплексным обследованием объясняется необходимостью в таком обследовании лишь примерно у 40% больных БА и ХОБЛ, сочетанных с патологией ПС (при отсутствии обострения в новом обследовании, как правило, нет необходимости).
Опыт показал, что степень активности консультанта-гастроэнтеролога в ведении больных различна (это касается всех его функций): от спорадических осмотров и назначений, до систематической диагностической и терапевтической работы совместно с лечащим врачом-пульмонологом в сложных случаях и даже совместного ведения таких больных при тяжелом обострении заболеваний ПС. По решению гастроэнтеролога в отдельных случаях возможен перевод больных в гастроэнтерологический стационар.
Определение степени патогенетической связи заболеваний ЖКТ и ГБС с заболеванием легких (с использованием разработанной методики), выполненное в ранние сроки, как указывалось выше, приобретает практическое значение, так как служит дополнительным основанием для предложения терапевтической и диагностической тактики в отношении сопутствующей патологии. Чем теснее степень связи, тем в большей мере можно рассматривать возникновение патологии как прямое следствие основного заболевания и влияния его конкретных патогенных факторов. Тем актуальнее становится проблема терапевтической коррекции. Чем меньше выраженность этой связи и независимей сопоставляемые звенья патологии, чем менее активны проявления сопутствующей патологии ЖКТ и ГБС в периоде обострения БА или ХОБЛ, тем меньше необходимость в их диагностике и лечении.
Тактика терапевтической коррекции заболеваний ЖКТ и ГБС, согласованная с консультантом-гастроэнтерологом, имела различные варианты: 1)с назначением минимальной по объему и профилактической по значению коррекции в случаях ремиссии в течении сопутствующих заболеваний, как правило, при применении системных ГКС, 2)с курсовым применением симптоматической терапии при умеренном обострении процессов с использованием диетических ограничений и 3)с проведением курсовой терапии, включающей полный комплекс методов лечения, общепринятых в практике гастроэнтерологических стационаров.
Лечение заболеваний желудка и ГБС, являющихся следствием БА и ХОБЛ или сопутствующих им, проводилось по традиционным схемам. В ряде случаев важное значение приобретает коррекция курсовой терапии основного заболевания: уменьшение дозы ГКС, снижение дозы или отмена ксантинов, в том числе пролонгированного действия. Иногда только при этом условии становился возможным положительный эффект препаратов, назначенных для коррекции заболеваний ПС. Опыт показывает, что рано назначенная и полно проведенная курсовая терапия оказывается достаточной для купирования обострения заболеваний ПС в рамках времени, требующегося для лечения основного заболевания. В связи с указанным значением терапевтической коррекции при всех вариантах диагностического контроля с ее началом не следует медлить. Противопоказаний к ее применению практически нет, если не считать временно неуместным эти назначения при купировании рецидивирующих тяжелых приступов удушья. Сравнительно невысокий процент курсового применения средств терапевтической коррекции у больных с заболеваниями легких, сочетанных с патологией ПС, объясняется тем, что в значительной части случаев в их течении наблюдалась ремиссия. Применение медикаментов из серии средств терапевтической коррекции заболеваний ПС (у 20-40% больных БА и ХОБЛ) требует планирования закупки непрофильных для пульмонологического стационара препаратов.
Выводы
1. Заболевания органов пищеварения – один из наиболее частых видов внелегоч-ной висцеральной патологии, сочетающейся с БА и ХОБЛ и осложняющей их течение, типичный пример формирования полиморбидной патологии, включая ситуации взаимного отягощения. Структура и частота патологии ПС, в значительной части наблюдений, зависят от клинико-патогенетической вариантности, степени тяжести, длительности и фазы течения заболеваний легких. Больные БА и ХОБЛ с заболеваниями ПС, составляют соответственно 50,9 и 53,0% от общего числа наблюдений.
2. Три четверти всей патологии ПС и при астме, и при ХОБЛ представлены ГЭРБ, хроническими формами гастрита, дуоденита, холецистита, панкреатита, язвенной болезнью желудка и ДПК, симптоматическими язвами. Их статистически достоверными факторами риска являются длительность и тяжесть течения легочных заболеваний, выраженность дыхательной недостаточности, проявления аллергии, применение системных глюкокортикостероидов, интенсивность курения, эндогенная интоксикация, необратимость обструкции бронхов и легочное сердце.
3. Заболевания ПС и при БА, и особенно при ХОБЛ наиболее характерны для мужчин, больных старше 60 лет, с длительностью заболевания легких более 10 лет, средне-тяжелого и тяжелого течения, с гормонозависимостью. У больных атопической БА патология желудочно-кишечного тракта наблюдается в 1,3 раза чаще, чем при инфекционно-зависимой форме заболевания, что косвенно подтверждает роль аллергии в их генезе. Сочетание патологии бронхов и ПС способствует формированию ситуаций взаимного отягощения, различной степени выраженности, с разным участием составляющих сторон.
4. Клиническое течение заболеваний ПС у больных БА и ХОБЛ (в большинстве случаев) отличается малосимптомностью, умеренным характером функциональных и обменных нарушений, сочетанностью и каскадностью вовлечения в процесс изменений различных отделов ПС, инертностью течения, соподчинённостью с основным заболеванием, либо автономностью. Имеются три варианта сочетания БА и ХОБЛ и заболеваний пищеварительной системы: с патологией только желудочно-кишечного тракта, с патологией только гепато-билиарной системы и с сочетанной патологией этих систем. Для первого варианта характерны большее представительство мужчин, меньшая комплексность поражения различных отделов, большая выраженность патогенетической связи основных заболеваний и сопутствующей патологии, большая вероятность развития ситуации взаимного отягощения; для второго варианта эти особенности менее характерны; третьему варианту свойственны большая суммарная тяжесть и длительность процессов, больший возраст больных, диссоциация в направленности и темпе течения заболеваний ПС, сочетающихся между собой.
5. Заболевания органов пищеварения по признаку их связи с БА и ХОБЛ могут быть разделены на две группы: патогенетически связанные с легочным заболеванием и не имеющие с ним патогенетической связи (предшествующие и интеркуррентные). К числу первых относятся ГЭРБ, симптоматические гастродуоденальные язвы, в части случаев хронический гастрит. К предшествующим – язвенная болезнь желудка и ДПК, холециститы, заболевания печени, поджелудочной железы, кишечника. К интеркуррентным - редкие случаи лекарственных поражений. Первая группа в общей структуре патологии составляет 20%, вторая - 70%.
6. Патология ПС при БА и ХОБЛ характеризуется значительной общностью, проявляясь близкой структурой и частотой заболеваний, сходством демографических и нозологических характеристик, однозначностью критериев клинико-патогенетической группировки, сходством основных факторов риска и методологии диагностических и терапевтических подходов. Особенности патологии ПС отражают, прежде всего, особенности основных заболеваний - БА и ХОБЛ - и сводятся к статистически большей роли аллергии, к большей частоте рефлюксных и эрозивно-язвенных процессов в гастродуоденальной зоне - при БА, и к достоверно большей роли длительного курения, эндогенной интоксикации, необратимой обструкции и легочного сердца, обменных нарушений (гиперфибриногенемия, гипертриглицеридемия) и к большей частоте желчно-каменной болезни - при ХОБЛ.
7. Среди критериев патогенетической связи патологии пищеварительной системы и при БА, и при ХОБЛ наибольшее значение имеют соотношение сроков их развития относительно друг друга, соотношение времени обострения этих заболеваний, преобладающее значение факторов риска легочных заболеваний, соответствие остроты течения патологии ПС и легких. Преобладание положительных признаков свидетельствует в пользу связи процессов, отрицательных - об ее отсутствии. Чем выше степень связи, тем в большей мере возникновение патологии ЖКТ и ГБС можно рассматривать как осложнение легочного заболевания и тем актуальней задачи их диагностики и лечения.
8. Возможны два алгоритма гастроэнтерологического обследования больных БА и ХОБЛ. Первый, при предварительном обследовании в поликлинике, преследует лишь контрольные цели, второй, при отсутствии предварительного обследования, предполагает его проведение после устранения тяжких проявлений обострения БА и ХОБЛ с последующим контролем перед выпиской. Тактика терапевтической коррекции заболеваний ПС при БА и ХОБЛ имеет три варианта: с проведением минимальной по объему и профилактической по назначению коррекции в случаях ремиссии; с курсовым применением симптоматической терапии при умеренном обострении процессов и с проведением курсовой терапии, включающей полный комплекс методов лечения. В применении максимального варианта коррекции нуждаются до 40% больных.
9. Выявленные особенности заболеваний ПС у больных БА и ХОБЛ требуют от пульмонолога дифференцированной диагностики и коррекции в случаях сочетанной патологии. Необходимы решения задач организационно-медицинского характера, включающих выделение соответствующих контингентов больных, активную работу консультанта-гастроэнтеролога, подготовку пульмонологов и среднего медицинского персонала в области гастроэнтерологии, обеспечение проведения соответствующих диагностических и терапевтических мероприятий.