Geum.ru

Особенности патологии пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких 14. 00. 43. пульмонология

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Хронический гастрит в сочетании с патологией печени
Общность и особенности патологии ПС при БА и ХОБЛ
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Наблюдалось заметное преобладание женщин и некоторое преобладание больных старше70 лет. 75% больных имели длительность заболевания в 5-15 лет. Более чем в 90% случаев констатировалось развитие патологии желчного пузыря до развития ХОБЛ. Анамнестические сведения о холецистите были скудными. Совпадение во времени обострений холецистита и ХОБЛ отмечено у 9,9% больных. Жалобы больных были типичными для холецистита, однако таких больных было не более 50,0%. Весьма скудной была и объективная симптоматика. УЗИ было выполнено у 66% больных. Выявлялись утолщение и уплотнение стенок, деформация желчного пузыря. Случаи гиперферментемии не превышали 15-22%.. То же относилось и к повышению уровня билирубина, глюкозы и фибриногена.

Применение средств коррекции использовалось лишь в 33%. Тем не менее, у значи-тельной части больных явления обострения бескаменного холецистита удавалось снять к моменту выписки. Средний балл патогенетической связи с ХОБЛ в исследованной группе составил – 2. О приоритете случаев, не имевших патогенетической связи с БА, свидетельствовали явное преобладание ситуаций, когда холецистит развивался до ХОБЛ (в 92,6%), редкость совместного обострения холецистита и ХОБЛ (10%), редкость обострений холецистита в период госпитализации (17%). Но определенную роль обострения ХОБЛ в обострении холецистита (увеличение медикаментозной нагрузки) исключить нельзя. У всех больных с бескаменным холециститом, находившихся в гастроэнтерологическом отделении (16 чел.) имелись и другие поражения ПС. (У больных ХОБЛ это наблюдалось в 90% случаев). Лечение холецистита в условиях гастроэнтерологического отделения было более комплексным и более эффективным.

Частота калькулезного холецистита при ХОБЛ составила 18,0% (121 из 672 больных), или 33,4% от всех случаев патологии ПС, существенно превышая частоту бескаменного холецистита. Соотношение с частотой бескаменного холецистита выглядело как 50: 121(1 к 2,42). ЖКБ нередко сочеталась с хроническим панкреатитом (48,8 %), гастритом (35,0%), СРК (10,0 %). То же можно было отметить и в отношении больных гастроэнтерологического отделения. Помимо больных с собственно калькулезным процессом в желчном пузыре, наблюдались больные с постхолецистэктомическим синдромом, составлявшие 4,7%. В стадии обострения обследовались 50 чел. из 67. Среди больных, как и при бескаменном холецистите, преобладали женщины, в возрасте более 70 лет. Длительность процесса достигала 15 и более лет, причем в 92,9% случаев развитие холецистита опережало возникновение ХОБЛ. Полнота анамнеза заметно отличалась в лучшую сторону по сравнению с бескаменным вариантом. Симптоматика калькулезного холецистита была типична. УЗИ было выполнено в 66%. Камни в желчном пузыре установлены во всех случаях.

Терапевтическая коррекция применялась лишь у 33% больных. Какой-либо динамики в течении холецистита (в отличие от его бескаменного варианта) в период лечения не наблюдалось. «Патогенетический балл» превысил в среднем – 5, что подтверждало, что калькулезный холецистит – заболевание, не имеющее патогенетической связи с ХОБЛ.

Частота хронического панкреатита составила 7,9%, или 14,8% из всех больных с патологией ПС при ХОБЛ (53 из 356 чел.). Сочетанность панкреатита с другими поражениями ПС оказалась частой, особенно с хроническим холециститом (75%), гастритом (50,0%), язвенной болезнью (12,5%). Изолированный вариант панкреатита имелся лишь в 5,4%. Преобладали мужчины в возрасте старше 70 лет. Продолжительность процесса достигала 5 - 20 лет. Панкреатит в 80,0% случаев предшествовал развитию ХОБЛ. Временная связь обострений панкреатита с обострением в течении ХОБЛ была редкой – 16,1%. Аллергологический анамнез был отмечен всего лишь в 3,6. Симптоматика панкреатита относительно четко выявлялась лишь в половине наблюдений. При УЗИ установлено увеличение размеров железы – в 10%, уплотнение ее – в 60%, то и другое – в 30%. Наблюдалась тенденция к гиперхолестеринемии, гиперфибриногенемии и гипогликемии.

Терапевтическая коррекция применялась у 55% больных. Купирование обострения отмечено лишь в 20% случаев, тогда как в гастроэнтерологическом стационаре эффект достигался в 70% случаев. Это контрастировало с положительной динамикой в течении основного заболевания, отмеченной у всех больных. Удельный вес больных с отсутствием патогенетической связи панкреатита с ХОБЛ(-2 - 5 баллов) составил 70%.

У более чем 190 больных ХОБЛ наблюдалось сочетание различных форм патологии ПС, включавших одновременно заболевания и ЖКТ, и ГБС. Первые были представлены хроническим гастритом или язвенной болезнью ДПК, а патология ГБС – холециститом, хроническим панкреатитом, реже – гепатитом.

^ Хронический гастрит в сочетании с патологией печени наблюдался в 28 случаях (гепатит, стеатоз печени). В 14 случаях ХОБЛ имела легкое и средне-тяжелое течение, в 14 - тяжелое, гормонозависимое. Обе составляющих единого процесса имели примерно одинаковую продолжительность и распределение больных по срокам формирования относительно ХОБЛ, для обоих заболеваний было характерно предваряющее развитие. Для данной группы больных в связи с сочетанностью и, следовательно, как правило, большей тяжестью патологии ПС была характерна большая полнота анамнестических данных, в частности о возможных факторах. Совпадение во времени обострения патологического процесса в ПС и обострения ХОБЛ было весьма характерным для гепатита и менее характерным для гастрита. Частота жалоб увеличивалась, но их характер оставался типичным. В анализируемой группе чаще определялась гиперферментемия, гиперхолестеринемия, гипербилирубинемия и фибриногенемия. Несмотря на сравнительно большую выраженность клинической картины сочетанной патологии, терапевтическая коррекция последней в условиях пульмонологического стационара осуществлялась весьма редко и односторонне. Возможно в связи с этим положительная динамика в состоянии заболеваний желудка и печени в ходе лечения ХОБЛ достигалась редко. Суждение о степени патогенетической связи в рассматриваемой группе больных было затруднительно. Тем не менее, оказалось, что в целом для этой группы был характерен отрицательный вариант связи, несмотря на противоречивость влияний.

Сочетание хронического гастрита с бескаменным холециститом и панкреатитом наблюдалось, как правило, у больных с тяжелой формой ХОБЛ. Продолжительность обоих процессов составляла в большинстве случаев 10-20 лет. Соотношение больных по срокам развития компонентов сочетанной патологии было одинаково: в 80-83% они предшествовали ей. Обострение гастрита совпадало с обострением ХОБЛ в 20,5%, холецистита – в 10%, панкреатита - в 16%. Субъективная и объективная картина в каждом случае сочетания несколько отличались. Несмотря на применение средств терапевтической коррекции (у 40% больных это было сделано) положительная динамика была достигнута всего лишь в 15%. Распределение больных (и конкретных заболеваний) по характеру и степени патогенетической связи с ХОБЛ свидетельствовало о преобладании ее отрицательных вариантов.

Для сочетания хронического гастрита и калькулезного холецистита было характерно явное преобладание больных с заболеваниями, возникшими до ХОБЛ. Эта группа сочетанных процессов, как и предыдущие, характеризовалась более высокой полнотой анамнестических данных. Временная связь гастрита с обострением ХОБЛ отмечена в 20%, а обострения ЖКБ с обострением ХОБЛ – несколько реже - в 10%. Эти случаи характеризовались типичными жалобами. ФЭГДС подтверждала клинические данные о хроническом гастрите и дуодените. УЗИ в 100% выявляло присутствие камней в желчном пузыре. Терапевтическая коррекция указанной патологии ПС осуществлялась у 40 % больных. Положительная динамика в ее течении была редкой. Положительная патогенетическая связь с ХОБЛ не превышала 15% ..

Сочетание заболеваний кишечника и патологии печени наблюдалось в нескольких случаях, как правило, у лиц старше 70 лет, при большой длительности заболеваний, почти всегда превышавшей длительность ХОБЛ. Типичная симптоматика обычно подтверждалась УЗИ, ирригоскопией и колоноскопией. Коррекция сопутствующих заболеваний проводилась редко и без эффекта. Патогенетическая связь с заболеванием легких была нехарактерной.

Группа больных ХОБЛ с более сложным сочетанием заболеваний ПС, включавшем одновременно 4 – 6 нозологических форм, насчитывала 13 чел. (4,5% больных). Возраст обследованных всегда превышал 70 лет. Большинство относилось к тяжелой и крайне-тяжелой формам ХОБЛ. Соотношение по времени со сроками развития ХОБЛ сопутствующих компонентов было примерно одинаковым: и патология ЖКТ, и патология ГБС чаще предшествовали возникновению заболевания легких. Сочетание полиорганной патологии усугубляло состояние больных и сказывалось на формировании структуры жалоб и клинической картины в каждом конкретном случае, свидетельствуя о возникновении ситуации взаимного отягощения. Инструментальное и лабораторное обследование больных становилось более полным. Терапевтическая коррекция назначалась особенно по поводу ведущего компонента патологии, но ее эффективность была невысокой. Суждение о патогенетических взаимоотношениях исследуемых процессов оказалось весьма трудным. И все же удельный вес альтернативных групп составил соответственно 10% с положительной связью и 65% - с отсутствием таковой.

^ Общность и особенности патологии ПС при БА и ХОБЛ

Структурные характеристики БА и ХОБЛ, не сочетанных с патологией ПС (табл. 10), свидетельствуют об особенностях этих заболеваний, но в целом предполагают как основную тенденцию – представление об их общности.

Таблица 10

Сопоставление общих и общеклинических показателей при БА и ХОБЛ, не сочетанных с патологией пищеварительной системы

Показатели
БА, п =280
ХОБЛ, п =316
Разница,

в %

абс
%
абс
%

Мужчины
194
69,3
254
80,4
+11,1, р=0,018

Старше 70 лет
88
31,4
167
52,9
+ 21,5, р=0,0001*

Обострение заболевания легких
214
76,4
271
74,2
- 2,2

Продолжительность

заболевания легких (лет)
10, 1
-
13,9
-
+ 3,8

ДН П-Ш ст.
168
60,0
167
52,8
- 7,2

Легочно-сердечная недосточность
29
10,4
60
16,4
+ 6,0

Положительный бронхо-

дилятационный тест
86
93,5
12
15,0
- 78,5, р=0,0001*

Алергологический анамнез
109
38,9
19
5,2
- 33,7, р=0,0001*

Эозинофилия крови
21
18,8
15
8,2
- 10,6

Эозинофилия мокроты
48
37,2
18
9,9
- 27,3, р=0,0001*

Процент курящих
90
32,0
284
90,0
+58,0, р=0,0001*

% получающих ГКС

(в т.ч. в знаменателе системных ГКС)
126/ 40
45,0/14,0
120/ 11
34,0/3,5
- 11, р=0,006*

/11,5, р=0,0001*

* разница в показателях между БА и ХОБЛ статистически достоверна

Особенности несомненны: более старший возраст больных ХОБЛ в сопоставлении с БА, редкость алергологического анамнеза, свидетельства необратимости бронхиальной обструкции в подавляющем большинстве случаев, меньшая частота эозинофилии мокроты и крови, а также более чем вдвое больший удельный вес курящих и вдвое меньший процент применения системных ГКС. К этому следует добавить применение при ХОБЛ в стадии обострения антибиотиков. Особенности, повторяющие хорошо известные этиологические и патогенетические отличия астмы и ХОБЛ, лишь подтверждаются нами на достаточно большом материале. Представляет интерес сопоставление данных лабораторных исследований.

Таблица 11

Результаты сопоставления выраженности лабораторных нарушений при БА и ХОБЛ, не сочетанных с патологией пищеварительной системы

Показатели
БА, п =280
ХОБЛ, п=316
Разница

в %

Абс
%
абс
%

ЛИИ (>2,1)
51/127
40,2
63/162
38,9
- 1,3

Глюкоза (>6,23 ммоль/л)
69/252
27,4
101/325
31,1
+3,7

Билирубин (>29 мкмоль/л)
10/219
4,6
11/246
4,5
- 0,1

Общий белок (>85 ммоль/л)
14/199
7,0
18/221
8,1
+ 1,1

Холестерин (>6,2ммоль/л)
43/119
36,1
34/95
35,8
- 0,3

АЛТ (>40 е/л)
37/270
13,7
39/347
11,2
- 2,5

АСТ (>(38 е/л)
35/270
12,9
43/347
12,4
- 0,5

Фибриноген (>4,0 г/л)
14/74
18,9
34/120
28,3
+9, 6, р=0,007*

Ig A (>3,4 г/л)
7/68
10,3
5/66
7,6
- 2,7

Ig M (>2,15 г/л)
5/68
7,4
10/66
15,2
+ 7.8, р=0,03

Ig G (>19 г/л)
1/68
1,5
10/66
3,0
+ 1,5

Ig E (>200 г/л)
38/59
64,4
7/27
25,9
- 38,5,р=0,00001*

ЦИК (>90 ед)
11/64
17,2
16/61
26,2
+ 9,0, р=0,008*

Креатинин (>146 г/л)
10/242
4,1
22/314
7,0
+ 2,9

К сыворотки (>4,6 ммоль/л)
5/7
71,4
4/8
50,0
- 21,4, р=0,01

Триглицериды (>2,57ммоль/л)
3/24
12,5
7/30
23,3
+ 10,8,р=0,009*

Эозинофилы (>6%)
15/127
11,8
12/162
7,4
- 4,4

С- РБ(>8 ед.)
1/8
12,5
9/15
60,0
+ 47,5, р=0,001*