«Патогенетические механизмы развития хронической обструктивной болезни лёгких»

Вид материала

Документы

Содержание Профессиональные вредности Генетическая предрасположенность Клетки воспаления Слабость дыхательной мускулатуры Гиперкапния при физической нагрузке Создание внутреннего положительного давления в конце выдоха Повышение эластической нагрузки на легкие. Снижение питательного статуса Дисфункция скелетных мышц Сердечно-сосудистые эффекты

Подобный материал:

• Клинико-патогенетические основы и комплексные программы реабилитации больных хронической, 680.05kb.
• Новые биомаркеры среднелетучие метаболиты в конденсате выдыхаемого воздуха при бронхиальной, 412.15kb.
• Аллергия, состояние противоинфекционной защиты и оптимизация лечения у больных бронхиальной, 327.27kb.
• Системные биомаркеры сыворотки крови у больных хронической обструктивной болезнью легких, 303.23kb.
• Клинико-функциональная характеристика и возможности восстановительного лечения больных, 382.92kb.
• Серебрякова Валентина Ивановна Ведущая организация: гоу пдо санкт-Петербургская Медицинская, 294.75kb.
• Гембицкая Татьяна Евгеньевна профессор доктор медицинских наук Луговская Светлана Алексеевна, 231.82kb.
• Методические указания для студентов Лечебный факультет Занятие №1 Тема: «Средства,, 863.62kb.
• Методические указания для студентов Педиатрический факультет Занятие №1 Тема: «Средства,, 940.3kb.
• Клинико-патогенетические механизмы развития внешне и внутрисекреторной недостаточности, 559.83kb.

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра терапии ФПК и ПП

Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»


Реферат

На тему

«Патогенетические механизмы развития хронической обструктивной болезни лёгких»


Исполнитель: Врач-терапевт МУЗ «Ирбитская Районная Больница им.Д.И.Мальгина.»

Олейник Оксана Анатольевна

Руководитель: д.м.н. А.И.Коряков


содержание


1 Определение

2 Эпидемиология

3 Этиология

3.1 Курение

3.2 Профессиональные вредности

3.3 Генетическая предрасположенность

4 Патогенез

4.1 Клетки воспаления

4.2 Медиаторы воспаления

4.3 Дисбаланс в системе протеиназы-антипротеиназы

4.4 Окислительный стресс

4.5 Течение патологического процесса

4.5.1 Гиперсекреция слизи

4.5.2 Дисфункция ресничек

4.5.3 Бронхиальная обструкция

4.5.4 Легочная гиперинфляция

4.5.5 Эмфизема легких

4.5.6 Расстройства газообмена

4.5.7 Легочная гипертензия

4.5.8 Легочное сердце

4.5.9 Системные проявления

4.6 Вирусные и бактериальные инфекции

5 Выводы


Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это прогрессирующее заболевание, которым страдают миллионы людей во всём мире. Понятие «ХОБЛ» объединяет такие заболевания как эмфизема и хронический бронхит. Уже около 20 лет эта терминология используется специалистами в области респираторной медицины во всё мире. У пациентов с ХОБЛ отмечают сужение (обструкцию) дыхательных путей. Наиболее частой (95% случаев) причиной ХОБЛ является курение.


ХОБЛ чаще возникает после 40 лет, а эпидемиологические данные свидетельствуют о большей распространенности ХОБЛ среди мужчин. Исследования Всемирной организации здравоохранения показали, что средние цифры распространенности ХОБЛ в мире составляют 9,34/1000 и 7,33/1000 среди мужчин и женщин соответственно. В среднем ежегодно на каждые 30-45 случаев ХОБЛ выявляется 5-7 новых. По подсчетам в России может быть не менее 11 миллионов больных ХОБЛ.


Как причина летальности ХОБЛ занимает 4-е место в мире в возрастной группе старше 45 лет и является единственным заболеванием, при котором летальность продолжает увеличиваться. Ожидается, что к 2020 г. заболеваемость ХОБЛ выйдет на 5 место, превосходя все болезни органов дыхания.


Этиология


Курение

Главный фактор риска (80-90 % случаев)— курение. Показатели смертности от ХОБЛ среди курильщиков максимальны, у них быстрее развивается обструкция дыхательных путей и одышка. Однако случаи возникновения и прогрессирования ХОБЛ отмечаются и у некурящих лиц. Одышка появляется приблизительно к 40 годам у курильщиков, и на 13-15 лет позже у некурящих. Вследствие увеличения числа курящих людей за последние годы, а также практически неограниченной рекламы табачных изделий и отсутствия реальных профилактических мероприятий на государственном уровне растет мировая заболеваемость, и в частности заболеваемость в России. РФ относиться к странам, в которых распространённость табакокурения достигает более 50%, у мужчин-63%, у женщин-30%. Высокой является распространённость потребление табачных изделий среди подростков, которое составляет 40,6% у мальчиков и 29,8 среди девочек, и среди молодежи (18-19лет) 40%. Активно курить начинают подростки с 11-12лет. Распространённость табакокурения возрастает в группах населения с низким социально-экономическим статусом. Длительные исследования показали ,что активное курение влияет на ОФВ,ФЖЕЛ,ПСВ. Уменьшение величины этих параметров напрямую связано с интенсивностью и длительностью стажа курения.

Профессиональные вредности

На развитие болезни и стадию патологического процесса оказывают прямое влияние стаж работы, характер пыли и её концентрация во вдыхаемом воздухе.

Наиболее вредоносные профессиональные факторы — пыли, содержащие кадмий и кремний, продукты сгорания дизельного топлива(диоксиды серы , азота и углерода , свинец ,угарный газ , бензипирен ), частицы почвенной пыли и многокомпонентная пыль при строительстве различных объектов. На первом месте по развитию ХОБЛ стоит горнодобывающая промышленность. Профессии повышенного риска развития заболевания — шахтеры , строители, контактирующие с цементом, рабочие металлургической (за счет испарений расплавленных металлов) и целлюлозно-бумажной промышленности, железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка.

Генетическая предрасположенность

В пользу роли наследственности указывает факт, что далеко не все длительные курильщики становятся больными ХОБЛ. К числу врожденных биологических дефектов , наличие которых предрасполагает к ХОБЛ, относят дефицит α-антитрипсина –основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов , других протеолитических ферментов ,нарушения в антиоксидантной системе , дефекты мукоцилиарного транспорта ,системного и местного иммунитета.


Патогенез

В патогенезе ХОБЛ наибольшую роль играют следующие процессы:

• воспалительный процесс
  
• дисбаланс протеиназ и антипротеиназ в легких
  
• окислительный стресс
  

Хроническое воспаление затрагивает все отделы дыхательных путей, паренхиму и сосуды легких. Со временем воспалительный процесс разрушает легкие и ведет к необратимым патологическим изменениям. Дисбаланс ферментов и окислительный стресс могут быть следствием воспаления, действия окружающей среды или генетических факторов

Клетки воспаления

При ХОБЛ происходит увеличение количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, преимущественно CD8+.

• Нейтрофилы. В мокроте, бронхоальвеолярном лаваже обнаруживается повышенное количество активированных нейтрофилов. Их роль при ХОБЛ ещё не ясна. У курильщиков без ХОБЛ также обнаруживается нейтрофилия мокроты. При исследовании индуцированной мокроты определяется повышенная концентрация миелопероксидазы и человеческого нейтрофильного липокаина, что свидетельствует об активации нейтрофилов. При обострении также растет число нейтрофилов в бронхоальвеолярном лаваже. Нейтрофилы секретируют протеиназы: нейтрофильную эластазу, нейтрофильный катепсин G и нейтрофильную протеиназу-3.
  

• Макрофаги обнаруживаются в крупных и мелких бронхах, паренхиме легких, а также в местах деструкции альвеолярной стенки при развитии эмфиземы, что выявляется при гистологическом исследовании мокроты и лаважа, биопсии бронха и исследовании индуцированной мокроты. Макрофаги выделяют фактор некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкин 8 (ИЛ-8), лейкотриен-В4 (ЛТВ4), что способствует хемотаксису нейтрофилов.
  

• T-лимфоциты. Клетки CD8+, обнаруживаемые при биопсии бронхов, выделяют перфорин, гранзим-В и ФНО-α, эти агенты вызывают цитолиз и апоптоз альвеолярных эпителиоцитов.
  

• Эозинофилы. Уровни эозинофильного катионного пептида и эозинофильной пероксидазы у больных ХОБЛ в индуцированной мокроте повышены. Это указывает на возможность их присутствия. Это может быть не связано с эозинофилией — увеличение активности нейтрофильной эластазы, может обусловливать дегрануляцию эозинофилов при их нормальном количестве.
  

• Эпителиальные клетки. Воздействие воздушных поллютантов, таких как диоксид азота (NO2), озон (O3), дизельные выхлопные газы на назальные и бронхиальные эпителиоциты, приводит к синтезу и высвобождению воспалительных медиаторов (эйкозаноиды, цитокины, [молекулы адгезии] и др). Происходит нарушение регуляции эпителиоцитами функционирования молекул адгезии Е-селектина, отвечающие за вовлечение в процесс нейтрофилов. При этом секреция культурой клеток бронхиального эпителия, полученная от больных ХОБЛ в эксперименте, вырабатывает более низкие количества воспалительных медиаторов, (ФНО-α или ИЛ-8), чем аналогичные культуры от некурящих или курящих, но без ХОБЛ.
  

Медиаторы воспаления

Наибольшую роль при ХОБЛ играют фактор некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкин 8 (ИЛ-8), лейкотриен-В4 (ЛТВ4). Они способны разрушать структуру легких и поддерживать нейтрофильное воспаление. Вызванное ими повреждение в дальнейшем стимулирует воспаление путем выброса хемотаксических пептидов из межклеточного матрикса.

• ЛТВ4 — мощный фактор хемотаксиса нейтрофилов. Его содержание в мокроте больных ХОБЛ повышено. Выработку ЛТВ4 приписывают альвеолярным макрофагам.
  

• ИЛ-8 участвует в избирательном вовлечении нейтрофилов и, возможно, синтезируется макрофагами, нейтрофилами и эпителиоцитами. Присутствует в высоких концентрациях в индуцированной мокроте и лаваже у больных ХОБЛ.
  

• ФНО-α активирует ядерный фактор-кВ фактора транскрипции (NF-кB), который, в свою очередь, активирует ген IL-8 эпителиоцитов и мактофагов. ФНО-α определяется в высоких концентрациях в мокроте, а также в биоптатах бронхов у пациентов ХОБЛ. У больных с выраженной потерей веса уровень сывороточного ФНО-α повышен, что говорит о возможности участия фактора в развитии кахексии.
  

Дисбаланс в системе протеиназы-антипротеиназы

В 1963 году Laurell и Eriksson привели наблюдение, что лица с дефицитом α1-антитрипсина, ингибирущим ряд сывороточных протеиназ, таких как нейтрофильная эластаза, имеют повышенный риск развития эмфиземы, так как нейтрофильная эластаза разрушает эластин, который является основным компонентом стенки альвеол. Помимо этого, фрагменты эластина, воздействуя на макрофаги и нейтрофилы, поддерживают воспаление. Хотя на сегодня дефицит α1-антитрипсина разграничен с понятием ХОБЛ, дисбаланс ферментной системы имеет место при ХОБЛ в настоящем понимании этого термина. Известно, что макрофаги, нейтрофилы и эпителиоциты выделяют комбинацию протеаз. Активность антипротеазной системы снижается из-за окислительного стресса, воздействия табачного дыма и других факторов. Вероятно нейтрофильная эластаза не имеет значения при ХОБЛ, в патогенезе которой из протеаз играют роль нейтрофильный катепсин G, нейтрофильная протеиназа-3, катепсины макрофагов (особенно катепсины B, L и S), и различные матриксные металлопротеиназы.


Окислительный стресс

О роли окислительного стресса свидетельствуют маркеры, обнаруживаемые в жидкости на поверхности эпителия, выдыхаемом воздухе и моче курильщиков и больных ХОБЛ — перекись водорода (Н2О2) и оксид азота (NO), образующиеся при курении или высвобождаемые из лейкоцитов и эпителиоцитов при воспалении. Н2О2 появляется в повышенном количестве в выдыхаемом воздухе у больных как в ремиссии, так и при обострении, а содержание NO повышается в выдыхаемом воздухе у при обострении. Концентрация изомера простагландина изопростана F2α-III — биомаркера окислительного стресса в легких in vivo, образующегося при свободнорадикальном окислении арахидоновой кислоты, повышается в конденсате выдыхаемого воздуха и моче у больных ХОБЛ в сравнении со здоровыми людьми и повышается ещё больше при обострении.


Оксиданты разрушают биологические молекулы: белки, жиры, нуклеиновые кислоты, что приводит к дисфункции и смерти клеток, разрушению внеклеточного матрикса. Также благодаря окислительному стресссу усугубляется дисбаланс протеиназы-антипротеиназы за счет инактивации антипротеиназ и путем активации протеиназ, таких как металлопротеиназы. Оксиданты усиливают воспаление благодаря активации фактора NF-кВ, который способствует экспрессии воспалительных генов, таких как ИЛ-8 и ФНО-α. Наконец оксидативный стресс может вызывать обратимую обструкцию бронхов: Н2О2 приводит к сокращению гладкомышечных клеток in vitro, а изопростан F2α-III у человека является агентом, вызывающим выраженную бронхиальную обструкцию.


Патофизиологические изменения при ХОБЛ включают следующие патологические изменения:

• гиперсекреция слизи
  
• дисфункция ресничек
  
• бронхиальная обструкция
  
• гиперинфляция легких
  
• деструкция паренхимы и эмфизема легких
  
• расстройства газообмена
  
• легочная гипертензия
  
• легочное сердце
  
• системные проявления
  

Гиперсекреция слизи

Гиперсекреция слизи вызвана стимуляцией секретирующих желез и бокаловидных клеток лейкотриенами, протеиназами и нейропептидами.


Дисфункция ресничек

Реснитчатый эпителий подвергается плоскоклеточная метаплазия, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса (нарушению эвакуации мокроты из легких). Эти начальные проявления ХОБЛ могут сохраняться в течение многих лет не прогрессируя.


Бронхиальная обструкция Выделяют следующие причины бронхиальной обструкции:


Необратимые

• Ремоделирование и фиброз дыхательных путей
  
• Потеря эластической тяги легкого в результате разрушения альвеол
  
• Разрушение альвеолярной поддержки просвета мелких дыхательных путей
  

Обратимые

• Накопление клеток воспаления, слизи и экссудата плазмы в бронхах
  
• Сокращение гладкой мускулатуры бронхов
  
• Динамическая гиперинфляция при физической нагрузке
  
• Обструкция при ХОБЛ в основном формируется на уровне мелких и мельчайших бронхов. Ввиду большого количества мелких бронхов, при их сужении примерно вдвое возрастает общее сопротивление нижних отделов респираторного тракта.
  

Спазм бронхиальной гладкой мускулатуры, воспалительный процесс и гиперсекреция слизи могут формировать небольшую часть обструкции, обратимую под влиянием лечения. Воспаление и экссудация особенно важны при обострении.


Легочная гиперинфляция

Легочная гиперинфляция (ЛГИ) — повышение воздушности легочной ткани, образование и увеличение «воздушной подушки» в легких. В зависимости от причины возникновения подразделяется на два вида:


статическая ЛГИ: вследствие неполного опорожнения альвеол на выдохе вследствие снижения эластической тяги легких

динамическая ЛГИ: вследствие уменьшения времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока

С точки зрения патофизиологии, ЛГИ является адаптационным механизмом, так как приводит к снижению сопротивления воздушных путей, улучшению распределения воздуха и повышению минутной вентиляции в покое. Однако ЛГИ приводит к следующим неблагоприятным последствиям:

• Слабость дыхательной мускулатуры. Происходит укорочение и уплощение диафрагмы, что делает её сокращения малоэффективными.
  

• Ограничение нарастания дыхательного объёма при физической нагрузке. У здоровых людей при нагрузке происходит увеличение минутного объёма дыхания за счет увеличения частоты и глубины дыхания. У больных ХОБЛ во время нагрузки увеличивается легочная гиперинфляция, так как увеличение ЧДД при ХОБЛ ведет к укорочению выдоха, и ещё большая часть воздуха задерживается в альвеолах. Увеличение «воздушной подушки» не позволяет значительно увеличить глубину дыхания.
  
• Гиперкапния при физической нагрузке. Вследствие снижения отношения ООЛ к ЖЕЛ за счет уменьшения ЖЕЛ вследствие ЛГИ происходит увеличение PaCO2 в артериальной крови.
  
• Создание внутреннего положительного давления в конце выдоха (intrinsic positive end-expiratory pressure, PEEPi). Вследствие роста «воздушной подушки» возникает давление эластической отдачи легких. В норме PEEPi равно нулю, у тяжелых больных ХОБЛ вне обострения — не более 7—9 см вод. ст., а при острой дыхательной недостаточности достигает 20—22 см вод. ст. Это приводит к увеличению нагрузки на дыхательные мышцы, начало сокращения дыхательных мышц не совпадает с началом дыхательного потока, он начинается только тогда, когда давление, развиваемое мышцами, превышает PEEPi, когда альвеолярное давление становится отрицательным, что необходимо для вдоха.
  
• Повышение эластической нагрузки на легкие.
  
• Легочная гипертензия. В конечном итоге ЛГИ приводит к легочной гипертензии. Scharf и соавт. были получены данные о высокой частоте легочной гипертензии у больных с тяжелой ХОБЛ эмфизематозного типа. В исследовании участвовало 120 пациентов, среднее ОФВ1 составляет 27 %, ООЛ — 225 %. При проведении катетеризации центральных вен среднее давление в легочной артерии превышало 20 мм рт. ст. у 90,8 % больных, давление заклинивания более 12 мм рт. ст. было отмечено у 61,4 % больных. Развитие легочной гипертензии связано с компрессией сердца и внутригрудных сосудов вследствие ЛГИ.
  

Эмфизема легких

Деструкция паренхимы ведет к снижению эластической тяги легких, и поэтому имеет прямое отношение к ограничению скорости воздушного потока и увеличению сопротивления воздух легких. Мелкие бронхи, теряя связь с альвеолами, до этого находившимися в расправленном состоянии, спадаются и перестают быть проходимыми. Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участках легочной ткани, не способных к газообмену. В результате этого кровоток перераспределяется в сохранившихся участках легочной ткани, возникают выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения. Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений является одним из важных элементов патогенеза ХОБЛ. Перфузия плохо вентилируемых зон ведет к снижению артериальной оксигенации, избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон приводит к росту вентиляции мертвого пространства и задержке выделения СО2 . Все это создает условия для повышения давления в бассейне легочной артерии. В этой стадии формируется легочная гипертензия с дальнейшим развитием легочного сердца


Расстройства газообмена

Обструкция дыхательных путей, деструкция паренхимы и расстройства легочного кровотока уменьшают легочную способность к газообмену, что приводит сначала к гипоксемии, а затем к гиперкапнии. Корреляция между значениями функции легких и уровнем газов артериальной крови слабо определяется, но при ОФВ1 более 1 л редко возникают существенные изменения газового состава крови. На начальных стадиях гипоксемия возникает только при физической нагрузке, а по мере прогрессирования болезни — и в состоянии покоя.


Легочная гипертензия

Легочная гипертензия развивается на IV стадии — крайне тяжелое течение ХОБЛ (см стадии ХОБЛ), при гипоксемии (РаО2 менее 8 кПа или 60 мм рт. ст.) и часто также гиперкапнии.


Это основное сердечно-сосудистое осложнение ХОБЛ связано с плохим прогнозом. Обычно у больных с тяжелой формой ХОБЛ давление в легочной артерии в покое повышено умеренно, хотя может увеличиваться при нагрузке. Осложнение прогрессирует медленно, даже без лечения.


К развитию легочной гипертензии имеют отношение сужение сосудов легких и утолщение сосудистой стенки вследствие ремоделирования легочных артерий, деструкция легочных капилляров при эмфиземе, которая ещё больше увеличивает давление, необходимое для прохождения крови через легкие. Сужение сосудов может возникать из-за гипоксии, которая вызывает сокращение гладкой мускулатуры легочных артерий, нарушения механизмов эндотелийзависимой вазодилатации (снижение продукции NO), патологической секреции вазоконстрикторных пептидов (таких как ET-1 — продукта клеток воспаления). Ремоделирование сосудов — одна из главных причин развития легочной гипертензии в свою очередь происходит за счет выделения факторов роста или вследствие механического стресса при гипоксической вазоконстрикции.


Легочное сердце

Легочная гипертензия определяется как «гипертрофия правого желудочка в результате заболеваний, поражающих функцию и/или структуру легких, за исключением тех расстройств легких, которые являются результатом заболеваний, первично поражающих левые отделы сердца, как при врожденных заболеваниях сердца». Распространенность и течение легочного сердца при ХОБЛ до сих пор неясны. Легочная гипертензия и редукция сосудистого ложа вследствие эмфиземы ведут к гипертрофии правого желудочка и его недостаточности лишь у части больных.


Системные проявления

К основным системным проявлениям ХОБЛ относятся: снижение питательного статуса, дисфункция скелетных мышц (ДСМ), остеопороз, анемия и сердечно-сосудистые эффекты. Механизмы, лежащие в основе данных системных проявлений, достаточно многообразны и пока изучены недостаточно. Важное место среди них занимают гипоксемия, курение, малоподвижный образ жизни и системное воспаление.

• Снижение питательного статуса
  

Снижение питательного статуса (кахексия) — частый спутник больных ХОБЛ. «Необъяснимое» снижение массы тела встречается у 10—15% больных с легкими и среднетяжелыми стадиями ХОБЛ и у 50% больных — с тяжелыми (т.е. при наличии хронической гипоксемии). Основная причина этого — потеря мышечной массы, в то время как уменьшение жировой массы имеет меньшее значение. Считается, что в развитии кахексии недостаточное потребление пищи играет относительно небольшую роль (за исключением эпизодов обострения заболевания). Более важное значение имеет увеличение базального метаболического уровня, т.е. повышенное «сжигание топлива» организмом. Причиной повышенного базального метаболического уровня может быть увеличение потребления кислорода (VO2) дыхательными мышцами вследствие возрастания работы дыхания. Однако и другие, «нереспираторные», скелетные мышцы также характеризуются высоким VO2. Среди причин высокого VO2 обсуждается роль системного воспаления, гипоксии, некоторых лекарственных препаратов, которые часто принимают больные ХОБЛ (β2-агонисты).

• Дисфункция скелетных мышц
  

ДСМ часто встречается у больных ХОБЛ, особенно при эмфизематозном варианте ХОБЛ. ДСМ характеризуется функциональными (снижение силы и выносливости мышц, изменение активности ферментных систем) и анатомическими (атрофия, нарушение соотношения миофибрилл) изменениями, которые приводят к снижению физической работоспособности.


Традиционно считается, что главной причиной нарушения толерантности к физическим нагрузкам при ХОБЛ является развитие одышки, однако в ряде случаев больные ХОБЛ прекращают выполнять нагрузки из-за утомления мышц ног, в основе чего лежит ДСМ. ДСМ слагается из 2 феноменов: атрофии мышц (митохондриальные нарушения, потеря сократительных белков); нарушения функции «оставшейся» мускулатуры.

• Остеопороз
  

. Распространенность остеопороза довольно высока у больных ХОБЛ, принимающих системные стероиды и высокие дозы ингаляционных стероидов. Однако даже у больных ХОБЛ, не принимавших ингаляционные или системные стероиды, частота развития остепороза составляет около 50%, что вдвое выше, чем у лиц той же возрастной категории, не страдающих ХОБЛ. C.E. McEvoy и соавт. обнаруживали переломы тел позвонков у 50% пожилых больных ХОБЛ, никогда не принимавших никаких стероидов (средний возраст — 68±8 лет, средний ОФВ1 — 57±19%).


D. D. Sin и соавт. проанализировали частоту развития остеопороза (снижение плотности костной ткани на величину более 2,5 стандартного отклонения — SD — от средней нормальной минеральной плотности кости) и остеопении (снижение плотности костной ткани на величину более 1 SD) у больных ХОБЛ — участников исследования National Health and Nutrition Examination Survey III (общее число участников — 9502). Оказалось, что частота развития остеопении и остепороза у больных ХОБЛ прогрессивно увеличивалась параллельно нарастанию тяжести бронхиальной обструкции. Обструкция дыхательных путей (ОФВ1 <80%) повышала относительный риск остеопороза в 1,9 раза (95% ДИ: 1,4—2,5), а тяжелая обструкция (ОФВ1 <50%) — в 2,4 раза (95% ДИ: 1,3—4,4), причем поправки с учетом возраста, курения, ИМТ, приема лекарственных препаратов (среди которых — системные и ингаляционные стероиды, эстрогены, бронходилататоры) не изменили результаты исследования.


Причинами развития остеопении и остеопороза у больных ХОБЛ, кроме приема стероидов, могут быть: низкая физическая активность, курение, снижение уровня половых гормонов, гиперкапния, снижение массы тела. С. Е. Bolton и соавт. показали, что у больных ХОБЛ потеря нежировой массы тела и плотности костной ткани идут параллельно друг другу и коррелируют с тяжестью заболевания, т.е. данные процессы по своей природе очень близки, в их основе лежит разрушение белка в клеточном и экстраклеточном матриксе. У больных ХОБЛ с остеопенией были обнаружены повышенные уровни ФНОα в сыворотке крови. В экспериментальных работах in vitro показано, что провоспалительные цитокины ФНОα и ИЛ 6 могут стимулировать остеокласты и усиливать резорбцию костной ткани. Таким образом, есть основания считать, что системное воcпаление влияет на развитие остеопороза у больных ХОБЛ.

• Анемия
  

ХОБЛ традиционно рассматривается как одна из важнейших причин полицитемии, однако в ряде недавно выполненных исследований показано, что анемия также нередко встречается у больных ХОБЛ. По своему генезу анемия у больных ХОБЛ относится к так называемым анемиям хронических заболеваний, т.е. основной ее причиной является системное воспаление. Сывороточные цитокины и хемокины могут нарушать основные этапы гемопоэза, возможными механизмами анемии при ХОБЛ являются укорочение времени жизни эритроцитов, нарушение мобилизации и утилизации железа, нарушение ответа костного мозга на эритропоэтин. Кроме воспаления, свой вклад в развитие анемии у больных ХОБЛ могут вносить сопутствующие заболевания (эрозии и язвы желудка), курение, прием некоторых лекарственных препаратов (теофиллин может снижать пролиферацию эритроцитов).

• Сердечно-сосудистые эффекты
  

Крупные эпидемиологические исследования продемонстрировали, что ведущей причиной летальности больных ХОБЛ является не дыхательная недостаточность, как традиционно принято считать, а сердечно-сосудистые события. Сердечно-сосудистые заболевания обнаруживают не менее чем у 50% больных ХОБЛ. Наличие ХОБЛ у больного повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2—3 раза.


Причиной частой ассоциации ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний могут быть общие факторы риска — курение, дисфункция сосудистого эндотелия, а также прием некоторых лекарственных средств, повышающих симпатическую активность нервной системы (β2-агонисты и др.). В настоящее время накапливается все больше данных о том, что персистирующее системное воспаление, присутствующее при ХОБЛ, вносит свой вклад в патогенез атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний у больных ХОБЛ.


Вирусные и бактериальные инфекции Вирусные и бактериальные инфекции вносят ощутимый в патогенез и прогрессирование ХОБЛ. Пациенты с ХОБЛ переносят от 1 до 4 инфекционных обострений в течение года, однако, по мнению врачей, за медицинской помощью обращается только половина больных, нуждающихся в ней. Частота обострений относится к важным факторам, определяющим экономические затраты и снижение качества жизни пациента.


Ключевое место в развитии инфекционных обострений ХОБЛ занимают бактериальные возбудители, которые согласно результатам многочисленных исследований выделяются из мокроты/бронхиального секрета в 40-50% случаев инфекционно-зависимых обострений заболевания .

Доминирующими микроорганизмами при бактериологическом исследовании образцов мокроты у данной категории пациентов и наиболее вероятными возбудителями являются нетипируемая Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis, Реже выделяются Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и представители семейства Enterobacteriaceae. Основными "виновниками" ухудшения состояния больных ХОБЛ являются вирусы гриппа А и В, парагриппа, риновирусы, коронавирус, аденовирус- до 30% случаев.


ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить и лечить Исходя из понимания механизмов развития ХОБЛ можно определить основные пути лечения и профилактики заболевания. Целью лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни. Эпидемиологические исследования демонстрируют определенную связь развития ХОБЛ с социально-экономическим положением человека, его образованностью, что в значительной мере определяет возможность личности осознавать известные факторы риска и иметь материальную и психологическую готовность избегать их патогенного действия. Подавляющее большинство больных должно лечиться амбулаторно, по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом. Обучение пациентов - ответственный этап индивидуальной работы с больным. Пациент должен быть хорошо осведомлен о сущности заболевания, особенностях его течения, являться активным, сознательным участником лечебного процесса. На этом этапе врач при участии больного разрабатывает индивидуальный план лечения. Прекращение курения - первый обязательный шаг. Отказ от курения, как от основного фактора риска ХОБЛ и механизма прогрессирования болезни, - шаг совершенно необходимый. Пациент должен четко осознавать вредоносное действие табачного дыма на его дыхательную систему. Составляется конкретная программа ограничения и прекращения курения. Однако в российских условиях число больных, отказавшихся от курения, невелико. В случаях никотиновой зависимости целесообразно применение никотинзамещающих препаратов. Поддержка прекращения курения является важным элементом всех профессиональных консультаций. Профессионалы-медики не должны курить. Наглядная агитация, запрет на курение в больницах и общественных местах, предупреждение о вреде здоровью, а также личный пример - вот эффективные пути противодействия курению.

Контроль загрязнения атмосферы на производстве Профессиональный контакт с ирритантами может вызвать симптомы ХОБЛ. Длительный контакт ведет к ускоренному снижению ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ. Использование защитных масок, а также правильная организация рабочего места имеют важное значение при работе с производственными вредностями. Специфический профессиональный риск должен тщательно регулироваться.

Сильное загрязнение атмосферы может привести к обострению симптомов и ухудшению состояния пациентов с ХОБЛ. Качество воздуха внутри и вне помещения может быть улучшено при соблюдении требований к качеству воздуха.


Вакцинация против пневмонии и гриппа


Пневмококковая вакцина (содержащая полисахариды 23 наиболее вирулентных серотипов) применяется во многих странах. В настоящее время нет достаточных оснований, чтобы рекомендовать повсеместное ее применение. В случае использования вакцины вакцинацию необходимо повторять через каждые 5 - 10 лет.

Рекомендуется противогриппозная вакцина; ее следует вводить парентерально 1 раз каждую осень. В большинстве вакцин содержится вирус с химически разорванной оболочкой. Они обычно тривалентны, содержат два подтипа вируса гриппа А и один подтип вируса гриппа В. Штаммы ежегодно выверяются для лучшей эффективности. У людей старшего возраста защитный эффект ниже, чем у людей более молодого возраста, но частота тяжелых заболеваний и смертность снижаются примерно на 50%. Живые вакцины оказывают такое же защитное действие, как и инактивированные вакцины, когда они подобраны в соответствии с антигенным профилем.

Другие иммуномодуляторы для продолжительного применения при ХОБЛ в настоящее время исследуются, поэтому пока не могут быть даны какие-либо рекомендации.


Литература:


1.Журнал «Терапевтический Архив»2008 год №11.(Б. И. Гельцер, Т. А. Бродская, В. А. Невзорова.)

Ст. Артериальная ригидность и хроническая обструктивная болезнь легких: патофизиологические взаимосвязи и клиническое значение.


2.Журнал «Терапевтический Архив»2009 год №3.(Г. Б. Федосеев, В. И. Трофимов, Е. И. Ровкина, В. К. Яковлева.)

Ст. Роль инфекции органов дыхания при возникновении и развитии хронических обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы.


3.Журнал «Терапевтический Архив»2009 год №3.(Н. С. Антонов, Г. М. Сахарова)

Ст. Хроническая обструктивная болезнь легких у курящих: ранняя стадия болезни.


Сайты, задействованные при создании реферата:

1. ссылка скрыта
   
2. ссылка скрыта
   
3. ссылка скрыта
   
4. ссылка скрыта
   
5. ссылка скрыта
   
6. ссылка скрыта
   
7. ссылка скрыта