Особенности патологии пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких 14. 00. 43. пульмонология
| Вид материала | Автореферат |
- Аллергия, состояние противоинфекционной защиты и оптимизация лечения у больных бронхиальной, 327.27kb.
- Системные биомаркеры сыворотки крови у больных хронической обструктивной болезнью легких, 303.23kb.
- Новые биомаркеры среднелетучие метаболиты в конденсате выдыхаемого воздуха при бронхиальной, 412.15kb.
- Клинико-патогенетические основы и комплексные программы реабилитации больных хронической, 680.05kb.
- Клинико-функциональная характеристика и возможности восстановительного лечения больных, 382.92kb.
- Гембицкая Татьяна Евгеньевна профессор доктор медицинских наук Луговская Светлана Алексеевна, 231.82kb.
- Серебрякова Валентина Ивановна Ведущая организация: гоу пдо санкт-Петербургская Медицинская, 294.75kb.
- «Патогенетические механизмы развития хронической обструктивной болезни лёгких», 323.59kb.
- Название Ф. И. О, 1200.6kb.
- Оптимизация лечебно диагностических мероприятий при патологии верхних отделов пищеварительного, 260.7kb.
Соотношение больных по полу выявило равенство групп: 50,6 и 49,4%. 59,6% были в возрасте моложе 70 лет. Длительность течения заболевания превышала 5 лет. Формирование ЯБ до развития БА отмечено в 80% случаев. Частота внелегочных форм аллергии составила 47,2%. Пациенты, у которых обострения БА сочетались во времени с обострением ЯБ, встреч0ались относительно редко – в 20,2%. Симптоматика выраженных форм обострения ЯБ желудка и ДПК была достаточно типичной, однако случаи с малосимптомным течением заболеванием преобладали. Выраженное обострение характеризовалось болевым и диспептическим синдромами, запорами. Пилорические язвы протекали более тяжело. При сочетании обострения ЯБ с приступным периодом БА состояние больных заметно ухудшалось. Для сочетанного течения БА и ЯБ оказывалась менее характерной классическая сезонность течения язвенной болезни. При эндоскопии в 14,6% случаев язвы желудка и ДПК сочетались с множественными эрозиями. В 26 случаях были выполнена гастробиопсия. При исследовании в 83,3% обнаружен НР. В 70% случаев биохимические исследования у больных ЯБ не имели отклонений от нормы.
Терапевтическая коррекция обострений ЯБ была применена лишь в 56% случаев (при тяжелой астме – в 78,3% и, как правило, тогда, когда больные предъявляли соответствующие жалобы). Использовались диета, антациды, антисекреторные препараты. Динамику заболевания удалось проследить у половины больных. Если купирование БА наблюдалось к моменту выписки больных во всех случаях, то устранение проявлений обострения ЯБ лишь в 10,0%. Явное преобладание случаев язвенной болезни, развившейся до БА (более 80%), значительный % случаев ЯБ без обострения на фоне БА (72), низкий % сочетания по времени обострения ЯБ и обострения БА (20) свидетельствуют в целом об отсутствии патогенетической зависимости ЯБ от основного заболевания в большинстве случаев. Высокая степень такой зависимости была лишь у 19% больных. Приведенный анализ свидетельствует о неоднородности групп больных БА и ЯБ по характеру патогенетической общности этих заболеваний и, следовательно, о необходимости дифференцированного отноше-ния к лечению ЯБ в каждом конкретном случае. Относительно изолированные формы ЯБ среди легочных больных наблюдались даже реже, чем в группе больных гастроэнтерологического отделения (18 и 36% соответственно). Результаты лаборатор-ных, эндоскопических исследований в сравниваемых группах существенно не отличались.
Терапия обострений ЯБ у больных, находившихся в гастроэнтерологическом отделении, имела классический характер, существенно отличаясь от тех неполных мер коррекции, которые назначались в группе больных БА, причем далеко не у всех и, в частности не включали в себя эрадикацию НР. В связи с этим представляется естественной и разница в достигаемой эффективности лечения. В гастроэнтерологическом отделении процент достижения ремиссии составлял 94, в легочном отделении – 30. Все это свидетельствовало о существенных различиях в организации лечения ЯБ в этих стационарах.
У 23 больных БА, в основном с гормонозависимостью, отмечено развитие симптоматических гастродуоденальных язв (4,1% от всех больных БА или 8,0% от больных с сочетанной БА). Им изредка сопутствовали ГЭРБ, гастрит и ЯБ. В развитии симптоматического эрозивно-язвенного поражения могут иметь значение побочное ульцерогенное действие проводимой лекарственной терапии, стрессовые влияния (применительно к БА – тяжелые приступы удушья, эмоциональное напряжение)..
В противоположность ЯБ, в этой группе больных 90% были моложе 70 лет. В 80% появление язв и эрозий представляло острый процесс. В 66% случаев их развитие происходило на фоне обострения БА. В 50% у больных имелись те или иные внелегочные аллергические процессы. У 23,5% отмечено повышение содержания Ig Е в крови. Клинические проявления чаще имели стертый характер, хотя эндоскопическая картина была типичной. Наблюдалась умеренная ферментемия: АСТ в среднем составила 50 Е/л, при норме 28,0±2,9, АЛТ была повышена в 33,3%. Наблюдалось некоторое учащение гиперхолестеринемии, фибриногенемии.
Терапевтическая коррекция назначалась 65% больных. Купирование обострения БА в течение месяца было достигнуто у всех больных, однако устранение язв и эрозий за этот период времени произошло лишь в половине случаев. Патогенетический балл в рассматриваемой группе был высоким (более +5) практически во всех случаях. Это свидетельствовало о неизменно высокой степени патогенетической связи данной патологии с БА, что существенно отличало ее от язвенной болезни.
Частота заболеваний кишечника, по данным клинических и клинико-инструментальных исследований, составила 4,3% (24 чел.), или 8,3% от всех случаев сочетанной астмы. Патология кишечника была представлена синдромом раздраженного кишечника во всех его проявлениях, дивертикулезом толстой кишки. Эта группа заболеваний отличалась высоким уровнем сочетанности с патологией других органов ПС. Мужчин в этой группе было 50,%. Лиц до 70 лет – тоже 50,%. Отмечено длительное течение СРК от 4 до 20 лет. Несмотря на доминанту сведений об астме как основном заболевании, анамнестические данные о патологии кишечника все же имелись. Это позволяло констатировать, что у основной массы больных патология кишечника была первичной по отношению к астме. Колоноскопия выполнялась в 46,2% случаев. В половине наблюдений слизистая оболочка выглядела чаще неизмененной, иногда отечной, гиперемированной, реже наблюдался субатрофический характер процесса, тонус кишки был снижен или повышен. При ирригоскопии выявлялось увеличение количества гаустр, признаки нарушения тонуса. ЭФГДС во всех случаях констатировала признаки хронического гастрита, реже дуоденита, в отдельных случаях ГЭРБ, рубцовой деформации 12 ДПК.
Терапевтическая коррекция патологии кишечника осуществлялась у 63,4% больных. Это сводилось к назначению диеты, лекарственных препаратов (в зависимости от варианта расстройства моторики кишки).
Среди больных преобладали те, изменения у которых не имели патогенетической связи с БА. Лица с числом баллов -5 - -2 составили 65%, противоположная тенденция (+2 - +4 баллов) отмечена в 35%. Однако, в целом было очевидно, что заболевания кишечника у больных БА не являются ее осложнением. Более того, у 60% больных с той или иной патологией кишечника в ходе обострения астмы сохранялась ремиссия.
Общая численность случаев патологии печени при БА, в том числе в сочетании с другими заболеваниями, по нашим наблюдениям, равнялась 8,7% (49 чел. из 562), а их удельный вес среди больных с патологией ПС -- 17,1%. Группа больных, взятых для анализа, составила 49 чел. Хронический гепатит имелся у 8 больных (1,4% от 562 больных), стеатоз печени у 41 (7,3%). Преобладали мужчины (80%), больные старше 70 лет составили 75%. У 42% больных процесс в печени был продолжительностью более 5 лет, причем до развития БА наблюдался у 80%. Весьма частыми в развитии этих заболеваний были такие факторы риска, как алкоголизм, ожирение, перенесенный острый гепатит и др. Случаи совпадения во времени обострения хронического гепатита с обострением БА наблюдались не чаще, чем в 10%. Внелегочные формы аллергии отмечены у 20% больных. Специфические жалобы предъявляли не более 20% больных. Объективные признаки гепатита отмечены лишь у 3-х больных. Ультразвуковое исследование гораздо чаще - в 60,0% - определяло увеличение размеров органа, усиление сосудистого рисунка, увеличение эхогенности, диффузные изменения обменного характера, признаки стеатоза. Повышение АСТ отмечено в 10 % определений, АЛТ - в 12 %. Гиперхолестеринемия была отмечена у 25% больных. Эффективность лечения гепатита (диета, гепатопротекторы) была низкой.
Отсутствие патогенетической зависимости изменений в печени от БА (-2--4 балла) было характерно для 80% случаев. Клиническое течение (как и в сравнительной группе) отличалось малосимптомностью и, вместе с тем, отчетливыми изменениями при УЗИ. Комплексность и эффективность терапии гепатита, обычные в практике гастроэнтерологического отделения, у больных БА не достигались.
^ Заболевания желчного пузыря представлены двумя группами: 1) бескаменным холециститом и дискинезиями желчевыводящих путей и 2) желчно-каменной болезнью (калькулезный холецистит). Частота бескаменного холецистита составила 14,4% (83 из 562 больных), или 28,3% от всех случаев патологии ПС, превышая частоту калькулезного холецистита. 55% больных с бескаменным холециститом обследовались в стадии обострения, больные с калькулезной формой – в 33,3%. В большинстве случаев холецистит сочетался с другими формами патологии ПС.
^ Таблица 5
Частота сочетаний холецистита с патологией других органов ПС у больных БА, %
| ^ Группа больных | ГЭРБ | Гастрит | Язвенная болезнь | СРК | Болезни печени | Панкреатит |
| Холецистит, п=124 | 4,9 | 41,1 | 22,1 | 10,4 | 22,7 | 43,5 |
Частота бескаменного холецистита и дискинетических расстройств при БАлт и БАст (без ГКС) и БАст и БАтт (ГКС) была примерно одинаковой. Наблюдалось некоторое преобладание женщин и больных моложе 70 лет. 75% из них имели длительность заболевания в 5-15 лет. Более чем в 90% случаев констатировалось преобладание случаев развития патологии желчного пузыря до развития БА. Анамнестические сведения о холецистите были скудными. Частота внелегочных проявлений аллергии составляла 43%, а повышение концентрации IgЕ в крови – 44,2%. Совпадение во времени обострений холецистита и БА отмечено всего лишь у 11% больных. Жалобы больных были типичными (монотонная тупая боль и дискомфорт в правом подреберье, провоцируемые обильной едой, жирной пищей), однако таких больных было не более половины. Весьма скудной была и объективная симптоматика. Приступы желчной колики были редкими. У части больных боль смещалась и в околосердечную область. Боль сочеталась с изжогой, горечью во рту, метеоризмом, неустойчивым стулом. УЗИ пузыря было выполнено у 88% больных. Выявлялись утолщение и уплотнение стенки, деформация желчного пузыря. Случаи гиперферментемии не превышали 15-22%.
Применение средств терапевтической коррекции (диета, спазмолитики, поли-ферменты, холеретики) использовалось лишь в 37%. Тем не менее у значительной части больных явления обострения холецистита удавалось снять.
Средний балл патогенетической связи с БА в исследованной группе составил -2. О приоритете случаев, не имевших патогенетической связи с БА, свидетельствовали явное преобладание ситуаций, когда холецистит развивался до астмы (в 92,6%), редкость совместного обострения холецистита и астмы (89%), редкость обострений холецистита в период госпитализации (14%).
Частота калькулезного холецистита при БА составила 7,3% (41 из 562 больных), или 15% от всех случаев патологии ПС при БА. Соотношение с частотой бескаменного холецистита выглядело как 1 к 2. ЖКБ нередко сочеталась с хроническим гастритом (41,1%), хроническим панкреатитом (38,8%), СРК (10,4%). То же можно было отметить и в отношении больных гастроэнтерологического отделения. Среди больных, как и при бескаменном холецистите, несколько преобладали женщины, в возрасте до 70 лет. Длительность процесса достигала 15 и более лет, причем в 93% случаев развитие холецистита опережало возникновение БА. Полнота анамнеза в этой группе больных заметно отличалась в лучшую сторону по сравнению с бескаменным вариантом. Внелегочные проявления аллергии наблюдались весьма часто – в 43%. По клиническому течению преобладали пациенты с бессимптомной формой заболевания. Имевшаяся в меньшем проценте симптоматика холецистита была достаточно типична.
УЗИ было выполнено в 88% случаев. Камни в желчном пузыре установлены у всех, отключение желчного пузыря – в 4-х. Отмечено увеличение концентрации АСТ и АЛТ. Привлекает внимание статистически достоверное увеличение уровня фибриногена в крови. Терапевтическая коррекция применялась лишь у 1/3 больных. Какой-либо динамики в течении холецистита (в отличие от его бескаменного варианта) в период лечения не наблюдалось. «Патогенетический балл» превысил в среднем – 5, что подтверждало, что хронический калькулезный холецистит – заболева-ние, не имеющее патогенетической связи с БА.
Частота хронического панкреатита составила 9,4%, или 18,8% из всех больных с патологией ПС при астме. Его сочетанность с другими поражениями ПС оказалась частой, особенно с хроническим холециститом (69%), гастритом (23%), язвенной болезнью (21,5%). Изолированный вариант панкреатита отмечен лишь в 7,7%. Преобладали мужчины в возрасте до 70 лет. Продолжительность процесса достигала 20 лет. Панкреатит в 96,9% случаев предшествовал развитию БА. Положительный аллергологический анамнез имелся лишь в 12,3%. Временная связь обострений панкреатита с обострением БА наблюдалась в 10,8% случаев. Больные обследовались в 92% случаев в стадии обострения панкреатита.
Несмотря на длительное, как правило, течение панкреатита, анамнестических данных об обследовании и лечении больных по этому поводу было немного. Симптоматика панкреатита относительно четко выявлялась лишь в половине наблюдений. В большинстве случаев боль в верхней половине живота была единственной жалобой больных. Нередким был и диспептический синдром. При УЗИ установлено увеличение размеров железы – в 10%, уплотнение ее – в 60%, то и другое – в 30%. Гиперамилаземия наблюдалась редко. Наблюдалась тенденция к гипер-холестеринемии, гиперфибриногенемии и гипергликемии.
Терапевтическая коррекция применялась у 40% больных. Купирование обострения отмечено лишь в 20% случаев, тогда как в гастроэнтерологическом стационаре эффект достигался в 70%. Это контрастировало с положительной динамикой БА, отмеченной у всех больных. Удельный вес больных с отсутствием патогенетической связи панкреатита с астмой (-2 - 5 баллов) составил 70%. Альтернативная группа была немногочисленной.
Для группы больных БА, отягощенной более сложным комплексом заболеваний ПС, оказались характерными некоторые особенности: преобладание тяжелых форм БА; более высокий (по сравнению с аналогичными группами больных, имевших изолированную патологию ЖКТ и ГБС) уровень обследованности больных и частоты госпитализаций по поводу сопутствующих процессов; увеличение частоты жалоб полиорганного характера, частоты и тяжести обострений до степени развития ситуации взаимного отягощения; большая частота и выраженность гиперферментемии; отсутствие синхронности и даже направленности в течении процессов (по срокам их формирования относительно астмы, по длительности течения, по временной связи обострений с обострениями БА, по характеру патогенетической связи).
Все это свидетельствовало о диссоциированном участии различных процессов в ПС и, вместе с тем, об их относительной взаимообусловленности в формировании и течении ситуации взаимного отягощения с БА. Это свидетельствовало и о различном характере их отношений с БА. Диссоциация была характерна и для оценки патогенетической связи БА и сопутствующих заболеваний: для патологии ЖКТ такая связь была несколько более характерной, для патологии ГБС, напротив, оказалась несвойственной. Все это предполагает необходимость в дифференцированной диагностической и терапевтической тактике при том или ином сочетании патологии.
^ Патология ПС при хронической обструктивной болезни легких.
Обследование 672 больных ХОБЛ различной степени тяжести, проведенное в динамике, позволило выявить патологические изменения ПС у 356 из них, или в 53,0%, среди них мужчины составили 76,7%, женщины 23,3% (в неотягощенной группе 83% и 17%). Основной контингент с ХОБЛ пришелся, как среди мужчин, так и среди женщин, на возраст от 40 до 70 лет и старше (в сумме - 91,8%, тогда как до 40 лет их насчитывалось всего 8,2%). В сравнительной группе – без патологии ПС - это соотношение было близким. Преобладание мужчин, как среди больных с сочетанной, так и с не сочетанной ХОБЛ, подтверждает не только значение возраста больных, но и такого фактора риска, как длительное курение. Чем значительнее был возраст больных, тем чаще наблюдалось у них сочетание основного заболевания с заболеваниями ПС (соответственно в 15,5% у больных в возрасте до 40 лет и в 71,4% в возрасте старше 70 лет, р<0,001). Частота патологии не зависела от степени тяжести ХОБЛ, однако увеличивалась при увеличении продолжительности основного заболевания. Частота основных заболеваний ПС при ХОБЛ приведена - в табл.6.
^ Таблица 6
Частота основных видов патологии ПС при ХОБЛ
| Заболевания ПС | ХОБЛ, п=672 | |
| Абс | % | |
| ГЭРБ | 20 | 3,0 |
| Хронический гастрит | 150 | 22,3 |
| Язвенная болезнь | 74 | 11,0 |
| Симптоматические язвы | 38 | 5,6 |
| Хронический панкреатит | 53 | 7,9 |
| Хронический холецистит | 171 | 25,4 |
| Хронический гепатит | 22 | 3,3 |
| Стеатоз печени | 86 | 12,8 |
| Заболевания кишечника | 59 | 8,8 |