Особенности патологии пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких 14. 00. 43. пульмонология

Вид материала

Автореферат

Содержание Таблица 7 Частота сочетаний хронического гастрита с другими заболеваниями ПС у больных ХОБЛ Группы больных Таблица 8 Частота сочетаний ЯБ с другими заболеваниями ПС у больных ХОБЛ Группы больных

Подобный материал:

• Аллергия, состояние противоинфекционной защиты и оптимизация лечения у больных бронхиальной, 327.27kb.
• Системные биомаркеры сыворотки крови у больных хронической обструктивной болезнью легких, 303.23kb.
• Новые биомаркеры среднелетучие метаболиты в конденсате выдыхаемого воздуха при бронхиальной, 412.15kb.
• Клинико-патогенетические основы и комплексные программы реабилитации больных хронической, 680.05kb.
• Клинико-функциональная характеристика и возможности восстановительного лечения больных, 382.92kb.
• Гембицкая Татьяна Евгеньевна профессор доктор медицинских наук Луговская Светлана Алексеевна, 231.82kb.
• Серебрякова Валентина Ивановна Ведущая организация: гоу пдо санкт-Петербургская Медицинская, 294.75kb.
• «Патогенетические механизмы развития хронической обструктивной болезни лёгких», 323.59kb.
• Название Ф. И. О, 1200.6kb.
• Оптимизация лечебно диагностических мероприятий при патологии верхних отделов пищеварительного, 260.7kb.

Среди всех больных ХОБЛ, сочетанной с заболеваниями ПС, были выделены 3 варианта такого сочетания: с патологией только ЖКТ (43 чел.), с патологией только ГБС (129 чел.) и с сочетанными формами патологии (184 чел).

Таким образом, основу группы больных ХОБЛ, отягощенной патологией ПС, составили мужчины, лица старше 60 лет, с длительностью легочного заболевания более 12 лет, средне-тяжелого и тяжелого течения, с длительным стажем курения. На долю этих больных пришлось более 40%. Альтернативная группа (женщины и мужчины моложе 40 лет, с непродолжительным (до 10 лет) легким или средне-тяжелым течением, не получающие ГКС, лица с небольшим стажем курения) не превышала 10%.

Выше уже приводились данные о влиянии длительности ХОБЛ, пола и возраста больных заболевания на частоту патологии ПС и ее конкретных форм. Указанные влияния могут рассматриваться в качестве факторов риска. Есть факторы риска самой ХОБЛ и факторы, традиционные для формирования патологии ПС. Среди легочных факторов риска развития патологии ЖКТ и ГБС наиболее значимыми являлись, эндогенная интоксикация, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, длительность курения, применение пероральных лекарственных средств.

Патология ПС у больных ХОБЛ отличается многообразием и, несомненно, различной степенью связи с патологией легких – временной и, тем более, патогенетической: от тесной, причинно-следственной, связи до ее отсутствия. Нами предложены и использованы следующие критерии степени патогенетической связи патологии ПС и ХОБЛ:

1. Развитие патологии ЖКТ и ГБС позже возникновения ХОБЛ или на ее фоне + 3 балла, «позже» необязательно означает, что «в связи», но предполагает такую вероятность;
   
2. Четкая (повторяющаяся во времени) связь активных проявлений патологии ПС с обострением ХОБЛ + 2 балла;
   
3. Несоответствие незначительного участия традиционных факторов риска патологии органов пищеварения значительному влиянию факторов риска развития собственно легочного заболевания и его обострения + 1 балл;
   
4. Обратимый, характер течения обострения патологических процессов в ПС, соответствующий динамике обострения ХОБЛ + 1 балл;
   
5. Соответствие остроты течения воспалительного, эрозивно-язвенного, гемор-рагического, рефлюксного процессов в ПС степени выраженности обострения ХОБЛ + 2 балла;
   
6. Интенсивный характер курения + 1 балл;
   
7. Отрицательный характер бронходилятационного теста + 1 балл;
   
8. Полицитемия + 1 балл.
   

Об отсутствии патогенетической связи исследуемой патологии с ХОБЛ свидетельствовали альтернативные признаки:

1. Заведомо предшествующий характер патологии ПС -3 балла;
   
2. Несовпадение во времени обострений патологии ПС и обострений
   

ХОБЛ -2 балла;

3. Выраженность (и сочетанность) традиционных факторов риска ПС при отсутствии значительного участия факторов риска ХОБЛ – 1 балл;
   
4. Отсутствие остроты течения заболеваний органов пищеварения при обострении ХОБЛ - 1 балл;
   
5. Положительный характер бронходилятационного теста - 1 балл;
   
6. Отсутствие интенсивного курения (в анамнезе) - 1 балл;
   
7. Несоответствие тяжести течения ХОБЛ более
   

значительной выраженности заболеваний ЖКТ и ГБС - 2 балла.

8. Отсутствие полицитемии - 1 балл.
   

Предложенные критерии положительного (подтверждение патогенетической связи с ХОБЛ) и отрицательного характера (отсутствие патогенетического единства) не одинаковы по значимости. Полярный характер выбора классификационного решения позволил с относительной надежностью констатировать две альтернативные группы изменений: изменения ЖКТ и ГБС, патогенетически связанные с ХОБЛ, и изменения, не имеющие с ней патогенетической связи, прежде всего предшествующие и сопутствующие ей, а также интеркуррентные. К числу патологических изменений с весьма вероятной патогенетической связью с ХОБЛ по типу ее осложнений в результате гипоксических, стрессорных, интоксикационных и других патогенных влияний нами были отнесены случаи с ГЭРБ, симптоматические язвы и эрозии желудка и ДПК, в части случаев хронический гастрит.

Клинико-анамнестическая манифестность патологии ПС являлась обычным условием соответствующего углубленного и эффективного обследования больных. Распределение больных с сочетанной ХОБЛ по выраженности нарушений ФВД четко соответствовало степени тяжести основного заболевания. Характер нарушений свидетельствовал о преимущественно обструктивных изменениях на уровне мелких бронхов. Изменениям, особенно при ХОБЛ III и IV ст., был свойственен необратимый или малообратимый характер. Бронходилятационный тест оказался положительным лишь у 12 из 80 больных ХОБЛ без патологии ПС (15%) и у 24 из 81 в сочетанных случаях ХОБЛ (29%).

Исследование Ра02 в артериализированной крови в периоде обострения ХОБЛ, а также показателей, характеризующих КОС, в группе больных с патологией ПС выявило изменения, закономерно отражавшие нарастание ДН по мере утяжеления течения основного заболевания. При ХОБЛ IV ст. они приобретали максимальную выраженность: РаО 2 составило 54,5мм рт.ст. (в норме 78,4 + 1,2), рН 7,1 (норма 7,41+ 0,06), РаСО 2 59,3 мм рт. ст. (норма 41,3 + 1,1, р <0,01) На фоне гипоксемии в большинстве случаев развивался метаболический ацидоз. Результаты лабораторных исследований свидетельствовали о выраженности общевоспалительного процесса у значительной части больных, особенно в группе, сочетанной с заболеваниями ПС. Очевидно и то, что частота его проявлений в периоде обострения увеличивалась по мере нарастания тяжести заболеваний. Особенно характерно это было для частоты лейкоцитоза, высоких показателей ЛИИ, фибриногена и С-РБ. Частота случаев полицитемии составила в целом 13,7 %, тогда как анемия наблюдалась в 7,0%. Нарушения обменных процессов и в периоде обострения, и в стадии ремиссии были отмечены достаточно часто (гипергликемия, гиперхолестеринемия). Однако, четкой зависимости в нарастании частоты изменений по мере утяжеления течения ХОБЛ установлено не было. Частота повышения уровней Ig А, М и G незначительно и незакономерно отличалась при различных степенях тяжести ХОБЛ. Показатели ЦИК в группах с сочетанной и не сочетанной ХОБЛ увеличивались по мере утяжеления заболевания. Что касается частоты повышения концентрации Ig Е, то можно было констатировать ее высокий уровень при всех степенях тяжести заболевания, в т.ч. в ремиссии, однако существенно меньший, чем при БА. Этот показатель сочетался с частотой эозинофилии мокроты.

Частота ГЭРБ при ХОБЛ составила 3,0% (20 из 672 чел.). Признаки ГЭРБ были подтверждены инструментально в 96%. Среди эндоскопических проявлений в 32,5% наблюдался катаральный эзофагит, в 40,5% - эрозивный. ГЭРБ в большинстве случаев сочеталась с хроническим гастритом (87%). В 21,7% отмечено сочетание патологии пищевода с язвенной болезнью желудка и ДПК. В 4,3% наряду с ГЭРБ у больных был установлен дуодено-гастральный рефлюкс. Легочно-сердечная недостаточность была отмечена лишь в тяжелых случаях - в 21% (чаще, чем при БА). Аллергический фон в отличие от астмы отсутствовал. Среди больных отмечено преобладание мужчин (73,9%). 56,5% их составили больные в возрасте до 70 лет.

Распределение больных по срокам формирования у них ГЭРБ относительно сроков возникновения самой ХОБЛ свидетельствует, что чем тяжелее и длительнее было заболевание легких, тем чаще ГЭРБ развивалась уже на фоне основного заболевания (в целом – в 52,2%). Давность ГЭРБ в среднем составляла 8 лет. Анамнестические сведения, как правило, были скупыми. Клиническая симптоматика ГЭРБ была типичной. Обострение ее в 26,1% по времени совпадало с периодами обострения ХОБЛ. В выраженных случаях жалобы носили более упорный характер. Применение средств терапевтической коррекции ГЭРБ сводилось к назначению больным диеты, анисекреторных средств, прокинетиков. Устанавливались более строгие схемы применения ГКС. В ходе лечения была отмечена четкая положительная динамика ХОБЛ и проявлений ГЭРБ, однако чаще последние, стихая, сохранялись и в периоде начинающейся ремиссии, в том числе и в случаях применения мер коррекции.

Весьма сложным оказалось распределение больных в соответствии с клинико-патогенетической группировкой. Больные с высокой степенью связи изменений составили 63%. Это относилось к случаям ГЭРБ, разившейся на фоне ХОБЛ, обострения которых сочетались во времени. Несколько менее четкий характер положительной патогенетической связи (+2 - +4 баллов) имелся еще у 15 - 20% больных. Альтернативная по характеру связи группа больных составила 15%. Сопоставление «полярных» групп больных (тех, у кого отмечена динамика в течении ГЭРБ, и тех, у кого такой динамики не было) показало, что если для первых были характерны: а) высокий патогенетический балл, б) применение средств коррекции, г) возможность обратимости процесса за время лечения в стационаре, то для второй, инертной по течению группы, по этим тестам были низкие показатели.

По данным клинико-эндоскопических исследований частота хронического гастрита составила 22,3% (150 из 672). Как изолированный вид патологии он был отмечен у 24 больных (14,4% от всех случаев гастрита при ХОБЛ).

^ Таблица 7

Частота сочетаний хронического гастрита с другими заболеваниями ПС у больных ХОБЛ, %

^ Группы больных	ГЭРБ	Язвенная болезнь	СРК	Холецистит	Панкреатит
Гастрит, п=150	17,0	10,0	11,2	48,2	36,1

Соотношение мужчин и женщин в группе анализа было таким же, как и во всей группе: 75,3 и 24,7% .Частота заболевания нарастала с возрастом больных, но тем не менее, 42% из них были моложе 70 лет. Среди обследованных преобладали больные с длительностью гастрита от 5 до 25 лет. Больные обследовались в стадии обострения в 114 случаях (76%) и в ремиссии – в 36 случаях (24%). Распределение больных по срокам формирования гастрита (до или после возникновения самой ХОБЛ) свидетельствовало о существенном преобладании группы с его возникновением до развития легочного заболевания (в 80,7%). Среди факторов риска гастрита было влияние длительного курения, воспалительной, иногда гнойной интоксикации, а также воздействие длительного перорального приема медикаментов (лечение ХОБЛ проводилось в 90%, а гастрита в 44%), в том числе ГКС. В процессе непосредственного наблюдения удалось установить временную связь обострения гастрита и ХОБЛ в 20,5% случаев.

Жалобы больных имели в основном типичный характер. Их предъявляли до 43% больных. Клиника обострения проявлялась умеренным болевым синдромом. В половине случаев обострение было малосимптомным или даже бессимптомным. Наряду с болью наблюдались и диспептические явления. Симптомы гастрита нередко сочетались с признаками патологии желчных путей и кишечника. Приоритетное значение приобретало эндоскопическое исследование, выполненное в 79%. Поверхностный гастрит характеризовался традиционной картиной. Атрофический (субатрофический) гастрит характеризовался сглаженностью рельефа и истончением слизистой оболочки очагового или диффузного характера. Наблюдались эрозивные формы, а также смешанный гастрит. Гастробиопсия (13 случаев) выявляли характерную перестройку тканей и другие изменения. В 46,1%, (реже, чем при БА) при исследовании выявлен НР. Примерно в половине случаев УЗИ брюшной полости выявляло признаки сопутствующих калькулезного или бескаменного холецистита и панкреатита. При колоноскопии и ирригоскопии в 11% случаев определялись признаки СРК и других изменений кишечника.

Чем длительнее был пероральный прием лекарств, тем эффективнее шло купиро-вание ХОБЛ и тем большим оказывалось побочное влиияние на состояние слизистой оболочки желудка. Почти половине больных гастритом, получавших перорально системные ГКС, корригирующая терапия не назначалась. Применение средств терапевтической коррекции патологии желудка использовалось в целом в 44% случаев, или в половине случаев с обострением гастрита. Тактика коррекции была обычной. Однако, в большинстве случаев, обострение гастрита не имело тенденции к регрессии и лечение продолжалось на амбулаторном этапе.

Больные с высокой степенью патогенетической связи изменений в желудке с ХОБЛ (+ 5 и более баллов) при легких вариантах заболевания составили 30%, при тяжелых – 20,3%. Это относилось к случаям гастрита с обострениями, синхронными обострениям основного заболевания, и в ряде случаев возникшими вследствие длительного перорального приема ГКС. Менее четкий характер положительной связи (+2 - +4 балла) был свойственен еще 10-15% больных. Таким образом, более 40% случаев хронического гастрита у больных ХОБЛ, обнаруживало определенную степень патогенетической связи.

Сравнение с характером течения хронического гастрита у больных гастроэнтерологического отделения позволило оттенить некоторые особенности. Первая из них – меньшая степень сочетанности с другими заболеваниями ПС, вторая – малосимптомность. При этом нужно учесть неполноту и меньшую динамичность обследования у легочных больных. Более комплексным и результативным было и лечение гастрита при одинаковых сроках: клинико-эндоскопическая ремиссия достигалась втрое чаще, чем у легочных больных.

Частота язвенной болезни желудка и ДПК у больных ХОБЛ составила в целом 11% (74 из 672). Язвенная болезнь желудка имелась у 24 больных (3,6% от общего числа больных ХОБЛ), язвенная болезнь ДПК – у 45 чел. (6,7%), у 3-х больных язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки (0,45%). В 71% случаев выявлено обострение ЯБ. В 14 случаях язвенная болезнь являлась изолированным поражением (19%), в остальных случаях она сочеталась (табл. 8).

^ Таблица 8

Частота сочетаний ЯБ с другими заболеваниями ПС у больных ХОБЛ, %

^ Группы больных	ГЭРБ	Гастрит	СРК	Холецистит	Панкреатит
ЯБ, п=74	6,8	49,3	8,2	24,7	16,1